Skill

1 หัตถการจำาเป็นทางตาสำาหรับแพทย์เวชปฎิบัติทัว ่ ไป

. .

ผศ นพ สุเรนทร์ วิริยะเสถียรกุล

หัตถการที ่

1 : Technique

the lacrimal system

for diagnostic probing and irrigation of

การล้างท่อนำา ้ ตามีประโยชน์ในกรณีเมือ ่ เกิดอุบัติเหตุต่อเปลือกตา

โดยเฉพาะบริเวณหัวตา

เพือ ่ ทดสอบว่ามีการฉีกขาดของท่อนำา ้ ตาหรือไม่และจะนำาไปส่่การรักษาทีถ ่ ่กต้องต่อไป

ร่ปที ่

1

แสดงถึงโครงสร้างของท่อนำา ้ ตา

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

2

(คัดลอกจาก Basic and Clinical Science Course Section 7. San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1999-2000 ; 226.)

ร่ปที ่

2

แสดงถึงการใช้เข็มสอดเข้า

lower canaliculi

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

3 อุปกรณ์

1. ยาชาหยอดตา 2. Syringe

ขนาด

2 ml.

3. นำา้ เกลือ 4. เข็มเบอร์ 23-25 เซนติเมตร

ทีฝ ่ นปลายและดัดส่วนปลายเข็มเป็นมุม

45

องศา ยาวประมาณ

1

(irrigation canula)

5. สำาลีแห้ง 6.Punctum dilator ขัน ้ ตอนการปฎิบัติ

1.

หยอดยาชาในตาข้างทีจ ่ ะตรวจ

2.

อาจต้องขยายร่เปิ ด

3.

ใช้กระบอกฉีดยาทีม ่ ีนำา ้ เกลือพร้อมเข็มทีเ่ ตรียมไว้ค่อย ๆ สอดผ่าน

แนวตัง้

2

(punctum)

ด้วย

punctum dilator

มม. แล้วหักมุมฉากในแนวนอนอีกประมาณ

8

มิลลิเมตร

punctum

ใน

(ด่ร่ป 1, 2)

4.

ก่อนจะฉีดนำา ้ เกลือเพือ ่ ทดสอบให้ใช้สำาลีแห้งซับนำา ้ ตาบริเวณหัวตาให้แห้งก่อน

5.

การแปลผล เมือ ่ ฉีดนำา ้ เกลือแล้ว ถ้ามีนำา ้ เกลือพุ่งขึน ้ มาบริเวณหัวตา แสดงว่ามีการ

ฉีกขาดของท่อนำา ้ ตา แต่ถ้าปกติจะมีนำา ้ เกลือลงคอและมีรสเค็ม

หัตถการที ่

2 : Corneal and conjunctival foreign bodies removal

เมือ ่ มีเศษสิง่ ของทีป ่ ลิวเข้าตา จะทำาให้เกิดอาการเจ็บ เคืองตา นำา ้ ตาไหลมาก แพทย์จะต้อง พิจารณาแยกแยะเป็นประเด็นดังนี ้

1.

มีเศษขยะอย่่ทีก ่ ระจกตาหรือเยือ ่ บุตาหรืออย่่ใต้เปลือกตาบน

2.

เศษโลหะทะลุล่กตาหรือไม่

3.

มีการติดเชือ ้ หรือไม่

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

4

ร่ปที ่ อุปกรณ์

1.

3

Corneal foreign body

ยาชาหยอดตา

2. Forceps 3.

แสดงการเขีย ่

เข็มเบอร์

ปลายแหลม

25

4. Ophthalmic drill

สำาหรับ

removed rust ring

ขัน ้ ตอนการปฎิบัติ

1.

หยอดยาชาในตาข้างทีเ่ ศษขยะเข้าตา

2.

กรณีเศษขยะมีหลายชิน ้ และติดไม่แน่นให้ล้างตาด้วยนำา ้ เกลือหรือเช็ดออกด้วยไม้พัน

สำาลี

3.

กรณีเศษขยะทีเ่ ยือ ่ บุตามักจะรักษาได้ผลด้วยวิธีที ่

2

แต่ถ้าติดอย่่ใต้เปลือกตาจะต้อง

พลิกหนังตาบนด่ทุกครัง้ แล้วเขีย ่ ออกด้วยเข็มหรือคีบออกด้วย

4.

กรณีเศษเหล็กฝั งทีก ่ ระจกตาให้เขีย ่ ออกด้วยเข็มเบอร์

ร่วมด้วย

5.

(rust ring)

ให้ใช้เข็มเขีย ่ ออกหรือใช้

ถ้าไม่มีการติดเชือ ้ ให้รักษาเช่นเดียวกับ

ให้รักษาเช่นเดียวกับ

25

forceps

ปลายแหลม

ต่อกับไซริงค์

ophthalmic drill

corneal abrasion

ถ้ามีสนิม ข่ดออก

แต่ถ้ามีการติดเชือ ้

corneal ulcer

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

5 หัตถการที ่

3 : Applying pressure patches

เป็นการปิ ดตาทีค ่ ่อนข้างแน่น เพือ ่ รักษาภาวะ

corneal abrasion

ซึง่ อาจจะเกิดจากมี

เศษขยะเข้าตาหรือถ่กขีดข่วนด้วยของปลายแหลม จะมีอาการปวดเคืองตามาก ส้่แสงไม่ได้ นำา ้ ตาไหล มาก ถ้าส่องไฟไปทีก ่ ระจกตา จะตรวจพบมี สี

irregular corneal light reflex

หรือย้อมติด

fluorescein

ร่ปที ่

4

แสดงการปิ ด

Pressure

patching

อุปกรณ์

1.

ยาชาหยอดตา

2. eye pad 1-2

2

ชิน ้

3.

ผ้าก๊อซ

4.

พลาสเตอร์ชนิดเหนียว กว้างขนาด

5.

ยาปฎิชีวนะชนิดขีผ ้ ึง้

ชิน ้ นิว้ ยาว

5-6

นิว้ จำานวน

6

ชิน ้

(antibiotic eye ointment)

ขัน ้ ตอนการปฎิบัติ

1.

1

หยอดยาชาในตาข้างทีม ่ ี

corneal abrasion Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

6 2.

ให้ผ้่ป่วยหลับตาให้สนิท

แล้วเช็ดทำาความสะอาดรอบ

ๆ

70

ตาด้วย

%

alcohol 3.

ป้ายยา

ประมาณ

lens

antibiotic eye ointment

1

เซนติเมตร ยกเว้นกรณีเกิด

4.

เริม ่ ต้นปิ ด

2

ใช้พลาสเตอร์ชนิดเหนียว

eye pad

6

ปิ ดระหว่างหน้าผากและกระด่ก เพือ ่ ป้องกันไม่ให้กระพริบตา

6.

นัดติดตามผล

ก็ให้ปิด

24

ชัว ่ โมง ถ้า

pressure patching

1. โรคก้งุ ยิง

โดยทัว ่ ไปโรคก้งุ ยิง

aureus

บริเวณ

corneal abrasion ต่อไปและนัดอีก

incision

(hordeolum)

2-3

or Moll

บริเวณโคนขนตา ส่วน

meibomian gland

ใน

ชิน ้ บนตาทีห ่ ลับ ชิน ้ ที ่

1

พับครึง่

eye pad

โดย

2

โรคคือ

staphylococcus

eyelids

ซึง่ มีการติดเชือ ้ บริเวณ

จะแบ่งเป็น

glands of Zeis

internal hordeolum

tarsal plate

ถ้าเกิด

corneal ulcer

บ่อย ๆ มี

ของ

ลดลงและไม่มีการติดเชือ ้

วัน จนกระทัง่ หาย

จะเกิดจากเชือ ้

sebaceous glands

external hordeolum (stye)

ชัว ่ โมงแทน

ด้านข้าง ต้องปิ ดให้ตึงและเกิดแรงกดบนตา

4 : Incision and curettage

โรคบริเวณเปลือกตาทีม ่ ักจะได้รับการทำา

แต่จะ

2

ชิน ้ ที ่

การติดเชือ ้ แทรกซ้อน ก็ให้เปิ ดตาและรักษาต่อไปแบบ

หัตถการที ่

eye pad

ชิน ้ ทีต ่ ัดเตรียมไว้แล้วมาปิ ดทับบน

zygoma

2-4

eye pad 1

โดยวาง

ชิน ้ ทีข ่ ยุ้มเป็นก้อนหรืออาจใช้

วางลงบนหนังตาแล้วปิ ดทับด้วย

ทุก

ยาว

contact

จาก

pressure patching

pseudomonas

pressure patching

สนิท แล้วตามด้วยก๊อซ

5.

corneal abrasion

หรือวัสดุทีป ่ นเปื้ อนสกปรกมาก จะไม่ปิด

หยอดหรือป้ายยาปฎิชีวนะทีค ่ รอบคลุมเชือ ้

lower fornix

เข้าตา บริเวณ

เป็นการติดเชือ ้ บริเวณ

จึงอย่ด ่ ้านในและตำาแหน่งจะส่งขึน ้ ไป

จากขอบตา โดยส่วนใหญ่โรคนีจ ้ ะหายได้เองหรือตอบสนองดีต่อการประคบนำา ้ อุ่น จะทำา

incision

เมือ ่ มีขนาดใหญ่ขึน ้ Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

7 2. Chalazion ของ

meibomian granuloma

meibomian glands

soft tissue กับ

หรือ

เกิดจากมี

obstruction

ทำาให้มีการแทรกซึมของไขมัน เข้าไปส่่

tarsus

และ

ของเปลือกตาโดยรอบเกิดการอักเสบเฉพาะทีค ่ ลำาได้เป็ นเม็ดตำาแหน่งเดียว

Internal hordeolum

compression

ร่วมกับ

ภาวะนีมั ้ กจะเรือ ้ รังและไม่หายโดยการทำา

lid scrubbing

hot

การรักษาทีไ่ ด้ผลคือการทำา

Incision

and curettage ร่ปที ่

5

แสดงถึงโครงสร้างของเปลือกตา

(คัดลอกจาก Practical ophthalmology. 4 edition. San francisco th

: American academy of ophthalmology, 1996 ; 234) อุปกรณ์

1.

ยาชาหยอดตา

2. 2 % xylocaine with adrenalin 3. Syringe

และเข็มฉีดยาเบอร์

4. Eyelid clamp

หรือ

20, 27

chalazion clamp

5. Blade No.11 Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

8

6. Curette

ร่ปที ่

6

แสดงการใช้

Chalazion clamp

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

9

ร่ปที ่

7

แสดงการทำา

Vertical incision

กรณี

internal hordeolum

ขัน ้ ตอนการปฎิบัติ

1.

ให้ผ้่ป่วยนอนราบบนเตียง

2.

หยอดยาชาในตาข้างทีจ ่ ะเจาะ ถ้าเป็นเด็กเล็กต้องดมยาสลบ

3.

ฉีด

2 % xylocaine with adrenalin

external hordeolum hordeolum 4.

การทำา

incision

ตามแนว

5.

ใส่

จะทำา

กรณี

conjunctiva chalazion

ผ่าน

lid margin 2-3 ให้ตรงกับ

chalazion clamp

conjunctiva

horizontal หรือ

การลง

มิลลิเมตร

ส่วนของ

แล้วเจาะผ่านผิวหนังด้านบน ส่วนกรณี

plate

internal

conjunctiva

hordeolum

external hordeolum

จะทำา

กรณี

internal hordeolum

ส่วนกรณี

vertical Incision

ส่วนของ

ส่วนกรณี

external hordeolum

chalazion clamp

lesion

จะต้องพลิกหนังตาแล้วฉีดผ่าน

skin crease

จะทำาห่างจาก

แน่นพอสมควร กรณี

หรือ

จะฉีดผ่านผิวหนังโดยตรง

chalazion

Incision

chalazion Incision

หรือ

รอบ ๆ

แล้วล๊อค

clamp

plate

จะอย่่ด้านใต้

ให้

internal hordeolum

จะอย่่ด้านบนผิวหนัง ต้องพลิกหนังตาพร้อมกับ

แล้วจึงเจาะผ่าน

conjunctiva (ด่ร่ป 6)

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

10 6.

ใช้

blade

curettle 7.

เมือ ่

เบอร์

ข่ด (ด่รป ่

11

เจาะโดยทำา

incision

ดังทีได้ ่ อธิบายไว้ในข้อ

1.

แล้วจึงใช้

7)

curettage

เสร็จ ให้คลายล็อคและนำา

chalazion clamp

ต้องเย็บปิ ดแผลแต่ให้กดห้ามเลือดจนหยุด บางครัง้ อาจต้องกดต่ออีก

หัตถการที ่

4

1

ออกไม่

ชัว ่ โมง

5 : Fundus examination with direct ophthalmoscope

ส่วนประกอบของ

direct ophthalmoscope

1.1 Battery handle recharge battery

เป็นด้ามมือจับมี มีทัง้ ชนิด

battery

2.4 V

และ

ในด้าม

3.6 V

ปัจจุบันจะนิยมใช้

นอกจากนีย ้ ังมีชนิดใช้

ไฟฟ้าด้วย

1.2

Head of ophthalmoscope

1.2.1 Viewing aperture filter

ประกอบด้วย

บางรุ่นอาจมี

dust cover

ช่วยลดแสงสะท้อนจากกระจกตาได้ถึง

1.2.2 Lens selection disc dial up lens

หรือ

rekoss disk

-25 diopter

ภาพเสมือนหัวตัง้ มี

minus lens

+40 diopter

เพือ ่ ทีจ ่ ะปรับโฟกัสได้

15

เท่า

(เป็น

ซึง่ เปรียบเทียบทีร ่ ะยะ

25

ซม.)

เป็น

field of view

ต้องการก็จะแสดงตัวเลขให้เห็นโดย

built-in

จะให้ภาพทีข ่ ยาย

เมือ ่ มองผ่านเลนส์ทีต ่ ัง้ ทีศ ่ ่นย์

angular magnification

เป็น

ในคนสายตายาว จะต้อง

ปรับไปทางบวก ส่วนคนสายตาสัน ้ จะต้องปรับไปทางลบ ชัดเจน

polaroid

95 %

สามารถปรับไปทางบวกจากศ่นย์ จนถึง

และปรับไปทางลบจากศ่นย์จนถึง

เป็น

ประมาณ

plus lens

5

องศา เมือ ่ เลือกเลนส์ที ่ จะเป็นตัวเลขสีดำา

และ

จะเป็นตัวเลขสีแดง

1.2.3 Aperture selection disc

สามารถปรับเปลีย ่ นได้ตามความต้องการ

ซึง่ จะมีหลายแบบเช่น

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

11

• Full spot

aperture

จะเป็น

ใหญ่

• Small spot

จะใช้ด่ผ่าน

• Red-free filter spectrum

แตกต่างกัน

ขนาดเล็ก

filter

สีเขียวตัดแสงสีแดงออกจาก

microaneurysm

เพือ ่ ด่ว่าพยาธิสภาพบนจอประสาทตาน่นหรือบุุมลงไป

3 diopter

จะเท่ากับ

และ

• Fixation target

1

ความ

มิลลิเมตร

จะใช้ช่วยวัดขนาดหรือเส้นผ่าศ่นย์กลาง

ของเส้นเลือด โดยจะเพิม ่ ขีดละ

หรือ

pupil

ได้ดี

• Reticule or grid

central

pupil

ของแสง จะด่เส้นเลือด,

nerve fiber layer • Slit

จะใช้

มาตรฐาน ใช้ด่ผ่าน

0.2

มิลลิเมตร

ใช้เพือ ่ ตรวจการมองภาพของผ้่ป่วยว่าเป็น

eccentric fixation

1.2.4 On/off switch and rheostat control

เป็นป่ ุมใช้ปิด-เปิ ดและ

สามารถปรับความเข้มของแสงได้

ข้อจำากัดของ

2.

direct ophthalmoscope

ขัน ้ ตอนการตรวจ

1.

ด่ได้เฉพาะ

2.

ไม่มี

posterior pole

stereopsis,

โดยจะใช้ยาร่วมกันระหว่าง

phenylephrine tropicamide) dilation

eye จะมี

ประมาณ

dept of focus

Direct ophthalmoscope

การช่วยให้ตรวจง่ายขึน ้ วิธีหนึง่ คือ

dilation)

ไม่มี

45

drop)

(pupillary

การใช้ยาหยอดตาขยายม่านตา

sympathomimetic drug (2.5-10 % และ

parasympatholytic

rapid onset, short duration นาที กลับส่่ปกติใน

4-8

และ

drug

(1%

adequate

ชัว ่ โมง ข้อห้ามในการขยายม่านตา คือหลีก Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

12 เลีย ่ งในกรณีทีม ่ ี

anterior

intraocular lens

chamber

หรือกรณีทีก ่ ำาลัง

ตืน ้ มาก,

observe

Iris-supported

กรณีใช้

อาการทางระบบประสาทอย่่

ขัน ้ ตอนทีค ่ วรปฏิบัติมีดังนี ้

1.

ควรอธิบายให้ผ้่ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือ ไม่ควรใช้เวลาตรวจนานเกินไป

2.

ควรจะตรวจในห้องมืด หรือค่อนข้างมืด ผ้่ป่วยและผ้่ตรวจควรจะอย่่ในระดับเดียวกัน

3.

ให้ผ้่ป่วยนัง่ หรือนอน

มองตรงไปข้างหน้า โดยผ้่ตรวจจะต้องใช้ตาข้างทีม ่ องผ่าน

direct ophthalmoscope ของผ้่ตรวจมองผ่าน

aperture

ตรวจตาข้างเดียวกันของผ้่ป่วยเสมอ เช่น ใช้ตาขวา ของ

direct ophthalmoscope

เพือ ่ ตรวจตา

ขวาของผ้่ป่วย ส่วนตาซ้ายก็ปฎิบัติทำานองเดียวกัน

4.

ใช้มือข้างทีจ ่ ะตรวจจับด้ามของเครือ ่ งมือ โดยใช้นิว้ ชีเ้ ลือก ใช้นิว้ ชีป ้ รับ

5.

lens selection disc

ระยะไกลมากกว่า

15

ให้เปิ ดไฟ แล้วมองผ่าน

ซม. ซึง่ ถ้าถ่กต้องจะเห็น

ค่อย ๆ เลื่อน

2-3 ไม่

8.

ไปทีต ่ ำาแหน่งเลขศ่นย์

direct

aperture

เล็งหา

red reflex

จาก

pupil

เต็ม

aperture

pupil

ของเครือ ่ งมือ ไปส่่

ให้อย่่ในแนวเดียวกันเสมอไม่ว่าจะตรวจบริเวณใดของจอประสาทตา

ก็ตาม ต้องเคลือ ่ นไหวในลักษณะทีเ่ ป็น หลังจากเห็น

ทีต ่ ้องการและ

ส่วนมือทีถ ่ ือด้ามของ

พยายามรักษาแนวของแสงจากร่ม่านตาของผ้่ตรวจไปส่่ ร่ม่านตาของผ้่ป่วย

7.

rekoss disk

ใช้มืออีกข้างทีว ่ ่างช่วยดึงหนังตาบนขึน ้

ophthalmoscope 6.

หรือ

aperture

red reflex

ของ

axis

pupil

เดียวกันเสมอ และรักษาแนว

direct ophthalmoscope

ซม. โดยที ย ่ ังคงให้ผ้่ ป่วยมองไปที ่

accommodate

focusing lens refractive error

ที ่

เราจะเริม ่ เห็น

distance

retina

lens selection disc ของผ้่ตรวจหรือผ้่ป่วย(ถ้ามี),

ของผ้่ตรวจ หรือเพือ ่ ชดเชยความลึก-หนาของ

ให้คงที แ ่ ล้ว จะต้อง

เข้าใกล้ตาของผ้่ ป่วยในระยะประมาณ

distance target

โดยนึกว่าเป็ นการด่ไปที ่

เมือ ่ เข้าใกล้ตาของผ้่ป่วย

axis

และผ้่ ตรวจก็พยายาม

ด้วย

แต่ยังไม่ชัด

จะต้องเริม ่ ปรับ

โดยใช้นิว้ ชี ้ สามารถจะชดเชย ป้องกัน

accommodation

retinal lesion

ทีต ่ รวจพบ

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

13

9.

การลด

corneal light reflex

สามารถทำาได้โดย

9.1

polaroid

การใช้

aperture 9.2

ใช้

จะช่วยลด

ก็จะช่วยทำาให้ตรวจจอประสาทตาได้ดีขึน ้ ซึง่

filter

dust

ตรงตำาแหน่ง

corneal reflection

small spot aperture

ของ

95 %

ได้ถึง

แต่ขณะเดียวกัน

cover

วิธีนีจ ้ ะทำาให้แสงส่องไป

ทีจ ่ อประสาทตาลดลงด้วย

9.3

พยายามส่องลำาแสงไปทีขอบ ่

อาศัยการฝึ กฝน

10. Fundus evaluation

pupil

มากกว่า

center

ของ

pupil

ซึงจะต้ ่ อง

เป็นขัน ้ ตอนทีส ่ ำาคัญก่อนจะนำาไปส่่ความถ่ก-ผิดของการ

วินิจฉัยโรค มีข้อควร ปฎิบัติดังนี ้

10.1

เริม ่ จากการตรวจ

optic disc, peripapillary, retinal blood

vessels 10.2

blood vessel

ส่วน

superonasal,

จะด่ไปพร้อมกับ

inferonasal,

background

เริม ่ จาก

inferotemporal

และ

superotemporal quadrant 10.3

จะด่

macula

ไกลมา

fix

เป็นลำาดับสุดท้าย โดยอาจให้ผ้่ป่วยเปลีย ่ นจากการ

แสงหรือผ้่ป่วยยังคง

ด้านข้างมาตรงกับแนว

10.4

layer 10.5

หรือความผิดปกติของ

การใช้

10.6

การใช้

reflex

vascular wall

หรือ

nerve fiber

ได้

จะช่วยบอก

distortion

ของ

ได้

fixation target

สังเกตุว่าจุด

ของผ้่ป่วยก็ได้

จะช่วยบอกความผิดปกติของ

Slit beam aperture

retinal lesion

ที ่

ทีไ่ กล แต่ผ้่ตรวจเลือ ่ นเครือ ่ งมือจาก

distance axis

red-free filter

การใช้

fix

fix

central

ของ

ให้ผ้่ป่วยมองแสงจากเครือ ่ งมือ แล้วผ้่ตรวจ

target

ตรงกับ

central foveal

eccentric location

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

14

11. Fundus record

ขัน ้ ตอนนีจ ้ ำาเป็นต้องมีมาตรฐานทีเ่ หมือนกัน เพือ ่ ทีจ ่ ะได้สือ ่ กัน

เข้าใจและด่แลผ้่ป่วยอย่างต่อเนือ ่ งได้ ของ

retina

และ

โดยเฉพาะ

diagram

optic disc

จักษุแพทย์จะมีการเขียน โดยกำาหนด

drawing chart

color code

แทนสิง่ ทีต ่ รวจพบ

แต่ในระดับของแพทย์ทัว ่ ไปจะเน้นเฉพาะการเขียนสิง่ ทีต ่ รวจพบลงบน

ร่ป

fundus

อย่างง่าย ๆ

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------เอกสารอ้างอิง

1.

A

guide

to

the

use

of

Ophthalmoscope

in

the

eye

examination. New York : Welch Allyn Inc. (Booklet Distributed with Direct Ophthalmoscope). 2. Basic and Clinical

Science Course Section 7. San

Francisco : American Academy of Ophthalmology, 19992000 ; 140-142, 226. 3. Douglas JR, Mark FP, eds. The Wills Eye Manual. 3

rd

ed.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999 ; 23-26, 515-516. 4.

Fraufelder FT. Hordeolum (Stye). In : Fraunfelder FT, Roy FH, Meyer SM, eds. Philadelphid : W.B Saunders Company, 1980; 424-425.

5.

Fred MW II, ed. Practical Ophthalmology. 4 edition. San th

Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1996 ; 234-236, 297-352,375-377.

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

15

6.

Herbert JG. Chalazion. In : Roy FH, ed. Master Techniques in Ophthalmic Surgery. USA : Williams & Wilkins, 1995 ; 370-373.

7.

ปรีชา เมฆานันท์. การใช้

Direct Ophthalmoscope.

กรุงเทพ

:

เรือนแก้วการพิมพ์,

2530.

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46