Skenario E Blok 22 Tahun 2019.docx

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO E BLOK 22 TAHUN 2019

DISUSUN OLEH: KELOMPOK A4 Tutor: dr. Mutiara Budi Azhar, SU.M.MedSc

Anggota: Dwi Putri Tania

04011181621024

M. Khairul Kahfi Pasaribu

04011181621035

Utami Dian Rana

04011181621041

Rifka Purnama Sari

04011181621044

Novia Rachmawati

04011281621101

Awrel Sevtia

04011281621111

Yuana Tiara Khumairah

04011281621130

Nur Haura Zhafirah Lubis

04011281621138

Syakina

04011281621142

Adinda Amalia

04011281621160

Tania Ayu Marcelina

04011281621225

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2019

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kehadirat Allah Yang Maha Esa atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat meyusun laporan tutorial ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Laporan ini merupakan tugas hasil kegiatan tutorial skenario E dalam blok 22 Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya tahun 2019. Laporan ini membahas sebuah kasus yang kemudian dipecahkan secara sistematis yang mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran. Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok dan bahan ajar dari dosen-dosen pembimbing. Akhir kata, kami mengucapkan terimakasih kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan.Oleh karena itu, kami mohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang.Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Palembang, 07 Maret 2019

Kelompok A4

2

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ........................................................................................................

2

DAFTAR ISI.......................................................................................................................

3

KEGIATAN TUTORIAL ...................................................................................................

4

HASIL TUTORIAL DAN BELAJAR MANDIRI Klarifikasi Istilah ................................................................................................................ Identifikasi Masalah ............................................................................................................ Analisis Masalah.................................................................................................................... Hipotesis................................................................................................................................ Keterbatasan Ilmu Pengetahuan .......................................................................................... Sintesis/Learning Issue ....................................................................................................... Kerangka Konsep ................................................................................................................ Kesimpulan………………………………………………………………..........................

6 7 8 23 23 24 49 50

DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................................

50

3

KEGIATAN TUTORIAL Moderator Sekretaris I Sekretaris II Presentan

: M. Khairul Kahfi : Utami Dian Rana : Adinda Amalia : Yuana Tiara Khumairah

Peraturan selama tutorial: 1. Jika ingin berbicara, angkat tangan terlebih dahulu. 2. Diperbolehkan minum selama tutorial berlangsung. 5. Diperbolehkan membuka gadget selama masih berhubungan dengan tutorial. Prosedur tutorial: - Tutorial tahap 1 a. Semua anggota kelompok masuk ruang tutorial dan duduk di kursi yang telah disediakan. b.Moderator memimpin doa sebelum tutorial. c. Sekretaris papan mengetik ide selama tutorial. d. Moderator membacakan skenario. e. Anggota mengklarifikasi istilah dalam scenario dan menentukan fakta dan masalah dalam skenario, lalu menentukan prioritas masalahnya disertai dengan alasan yang logis. h. Anggota saling mengajukan pertanyaan pada analisis masalah. . j. Anggota menentukan Learning issues - Belajar mandiri - Tutorial tahap 2 a. Semua anggota kelompok masuk ruang tutorial dan duduk di kursi yang telah disediakan. b. Moderator memimpin doa sebelum tutorial. c. Sekretaris papan mengetik ide selama tutorial. d. Moderator mempersilahkan kepada masing-masing anggota untuk memaparkan hasil belajarnya serta mempersilahkan anggota lainuntuk menambahkan ide dan sesi tanya-jawab. e. Anggota menjawab pertanyaan yang ada di analisis masalah. f. Anggota merancang kerangka konsep bersama-sama dan membuat resume dari kerangka konsep. g. Anggota menarik kesimpulan dari LI dan skenario yang ada. h. Tutorial ditutup oleh moderator. - Penyusunan laporan pleno

4

Skenario E Blok 22 Tahun 2019

Mrs. Melinda, a pregnant woman (34 years old), come to the public health center with complains malaise and dizzy. She is G6P4A1 and 32 weeks gestational age. In this pregnancy, she experience poor dietary intake. She is a housewife and her husband only a welder. They are a very poor family. The youngest child age is 2 years old. You act as the doctor in public health center and be pleased analyze this case. In the examination findings: Upon admission, Height: 155 cm; weight: 48 kg; Sense: compos mentis BP: 100/60 mmHg. HR: 96 x/min, RR: 20 x/min. Palpebral conjungtival looked pale. Obstetric examination External examination

: Normal presentation, FHR 140 x/min, there is no uterine contraction

Laboratory examination

: Hb 8,6 g/dL; DPL (CBC); MCV: 70fl; MCH: 23pg; MCHC: 29g/dL; Ferritin: 12 mg/mL menurun, TIBC: 400ug/dL meningkat, SI: 260 ug/L

Peripheral blood smear

: Hypochromic microcytic anemia

5

I. KLARIFIKASI ISTILAH No 1.

Istilah Dizzy

Klarifikasi Having or involving a sensation of spinning around and losing ones balance.

2.

3.

Palpebral

A clear and thin membrane that covers the inner surface of

conjungtival

both the upper and lower eyelids.

DPL

Darah perifer lengkap. A blood count that includes separate count for red and white blood cell.

4.

Normal

Cephalic presentation with head enter birth canal first, face is

presentation

backward toward the mother's spine, arm are crossed, chin and neck are bent forward, down toward chest.

5.

MCV

Mean corpuscular volume. The volume of the average of red blood cells in the given blood sample. Indeks untuk menentukan ukuran sel darah merah. MCV menunjukkan ukuran sel darah merah apakah sebagai normositik (ukuran normal), mikrositik (ukuran kecil < 80 fL), atau makrositik (ukuran besar > 100 fL).

6.

MCH

Mean corpucular hemoglobin. The average mass of hemoglobin per red blood cell in a sample of blood.

7.

MCHC

Mean corpuscular hemoglobin Concentration. Measure of the average concentration of hemoglobin inside a single red blood cell.

8.

Hypochromic

The type of anemia in which the circulating of RBC have

microcytic anemia

decreased red color.

6

II. IDENTIFIKASI MASALAH No 1.

Identifikasi Masalah

Keterangan

Mrs. Melinda, 34 years old, G6P4A1 and 32 weeks Keluhan utama gestational age, come to the public health center with complains malaise and dizzy.

2.

In this pregnancy, she experience poor dietary Riwayat kebiasaan intake.

3.

She is a housewife and her husband only a welder. Informasi tambahan They are a very poor family. The youngest child age is 2 years old.

4.

Pemeriksaan fisik

In the examination findings: Upon admission, Height: 155 cm; weight: 48 kg; Sense: compos mentis BP: 100/60 mmHg. HR: 96 x/min, RR: 20 x/min. Palpebral conjungtival looked pale.

5.

Pemeriksaan obstetri

Obstetric examination External examination: normal presentation, FHR 140 x/min, there is no uterine concentration

Laboratory examination: Hb 8,6 g/dL; DPL (CBC); MCV: 70fl; MCH: 23pg; MCHC: 29g/dL; Ferritin: 12 mg/mL, TIBC: 400ug/dL, SI: 260 ug/L

Peripheral blood smear: Hypochromic microcytic anemia

7

III. ANALISIS MASALAH 1. Mrs. Melinda, 34 years old, G6P4A1 and 32 weeks gestational age, come to the public health center with complains malaise and dizzy. a. Apa etiologi dari malaise (lemas) dan dizzy (pusing) pada kasus? Jawab: Keluhan lemas dan pusing pada kasus dapat disebabkan oleh kurangnya kadar oksigen atau nutrisi pada jaringan yang disebabkan karena kurangnya asupan nutrisi atau gangguan pada sistem transportasinya. Pada ibu hamil kebutuhan nutrisi meningkat untuk pertumbuhan jaringan-jaringan janin yang baru terutama pada trimester kedua dan ketiga. Pada kasus asupan makanan mrs. Melinda kurang baik sehingga untuk pertumbuhan janin akan diambil dari cadangan dan jaringan tubuh ibu.Kurangnya asupan berbagai macam nutrisi termasuk besi ini mengakibatkan cadangan besi di dalam tubuh akan lebih cepat habis sehingga produksi sel darah merah akan terganggu dan bisa menyebabkan anemia.

b. Apa hubungan usia ibu dan usia gestasi dengan keluhan pada kasus? Jawab: Besarnya angka kejadian anemia ibu hamil pada trimester I kehamilan adalah 20%, trimester II sebesar 70%, dan trimester III sebesar 70%. Hal ini disebabkan karena pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Menginjak trimester kedua hingga ketiga, volume darah dalam tubuh wanita akan meningkat sampai 35%, ini ekuivalen dengan 450 mg zat besi untuk memproduksi sel-sel darah merah. Sel darah merah harus mengangkut oksigen lebih banyak untuk janin. Sedangkan saat melahirkan, perlu tambahan besi 300 – 350 mg akibat kehilangan darah. Sampai saat melahirkan, wanita hamil butuh zat besi sekitar 40 mg per hari atau dua kali lipat kebutuhan kondisi tidak hamil.

c. Apa hubungan status paritas ibu dengan keluhan yang timbul pada kasus? Jawab:  Semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan akan makin banyak kehilangan zat besi dan makin anemis.

8

 Menurut Puji Rochyati (2003), grandemulti merupakan ibu yang pernah hamil atau melahirkan anak 4 kali atau lebih, karena ibu sering melahirkan maka kemungkinan akan banyak ditemui keadaan kesehatan ibu terganggu, salah satunya ialah anemia yang dapat menyebabkan persalinan lama, perdarahan pascapersalinan. Sedangkan menurut pendapat Manuaba IBG (1998:29) bahwa makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan kelahiran akan makin banyak kehilangan zat besi dan menjadi anemis. Jika persediaa zat besi minimal, maka setiap kehamilan akan menguras persediaan zat besi tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya.  Abortus akan membuat ibu kehilangan banyak darah. Biasanya ibu setelah abortus diberi tablet tambah darah untuk mengganti darah yang hilang. Proporsi anemia lebih besar pada ibu hamil yang pernah mempunya riwayat

abortus.

Namun kondisi ini tidak akan berpengaruh jika ibu memiliki status

gizi

baik walaupun pernah mengalami abortus.

d. Bagaimana mekanisme lemas dan pusing pada kasus? Jawab: Asupan nutrisi yang kurang dan asupan Fe ↓

Pada ibu hamil kebutuhan Fe ↑

Cadangan besi ↓ Gangguan sintesis Hb ↓

Pusing

Kadar Hb ↓

Suplai Oksigen ke otak ↓

Ikatan Hb dan oksigen berkurang

Oksigen dalam darah berkurang

Suplai oksigen ke seluruh tubuh berkurang

Lemas

9

yang

e. Bagaimana tatalaksana awal keluhan pada kasus? Jawab: Kebutuhan besi pada ibu hamil dapat diketahui dengan mengukur kadar hemoglobin. Kadar Hb < 11 mg/dL sudah termasuk kategori anemia defisiensi besi. Namun pengukuran yang lebih spesifik dapat dilakukan dengan mengukur kadar feritin, karena walaupun kadar Hb normal belum tentu kadar feritin tubuh dalam keadaan normal. Kadar feritin memberikan gambaran cadangan besi dalam tubuh. Beberapa hal yang bisa dipakai sebagai pedoman untuk mencukupi kebutuhan besi antara lain 1. Pemberian suplement Fe untuk anemia berat dosisnya adalah 4-6mg/Kg BB/hari dalam 3 dosis terbagi. Untuk anemia ringan-sedang : 3 mg/kg BB/hari dalam 3 dosis terbagi. Pemberian tablet besi yang bisa dilakukan berbagai cara yaitu: a. Terapi oral adalah dengan cara memberikan preparat besi yaitu ferosulfat, feroglukonat atau Na-ferobisirat, Pemberian preparat 60mg/hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Pemberian terapi zat besi oral tidak boleh dihentikan setelah hemoglobin mencapai nilai normal, tetapi harus dilanjutkan selama 2-3 bulan lagi untuk memperbaiki cadangan besi, efek samping : konstipasi, berak hitam, mual dan muntah. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksi anemia. b. Terapi parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat besi peroral, dan adanya gangguan penyerapan, penayakit saluran pencernaan. Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 g%. Dosis pemberian zat besi parenteral dapat dihitung dengan mudah dengan memakai rumus: zat besi yang dibutuhkan (mg) = (15-Hb) x BB x 3. Efek sampingnya berupa nyeri, inflamasi, demam dan hipotensi. (Soebroto, 2009). 2. Mengatur pola diet seimbang berdasarkan piramida makanan sehingga kebutuhan makronutrien dan mikronutrien dapat terpenuhi. 3. Meningkatkan konsumsi bahan makanan sumber besi terutama dari protein hewani seperti daging, sehingga walaupun tetap mengkonsumsi protein nabati diharapkan persentase konsumsi protein hewani lebih besar dibandingkan protein nabati. 10

4. Meningkatkan konsumsi bahan makanan yang dapat meningkatkan kelarutan dan bioavailabilitas besi seperti vitamin C yang berasal dari buah-buahan bersamasama dengan protein hewani. 5. Membatasi konsumsi bahan makanan yang dapat menghambat absorpsi besi seperti bahan makanan yang mengandung polifenol atau pitat. 6. Mengkonsumsi suplemen besi ferro sebelum kehamilan direncanakan minimal tiga bulan sebelumnya apabila diketahui kadar feritin rendah. Semua pedoman di atas dilakukan secara berkesinambungan karena proses terjadinya defisiensi besi terjadi dalam jangka waktu lama, sehingga untuk dapat mencukupi cadangan besi tubuh harus dilakukan dalam jangka waktu lama pula.

f. Apa dampak anemia yang terjadi pada trimester 3? Jawab: Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia seperti berikut : 1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan a) Abortus (keguguran) b) Persalinan prematur c) Gangguan pertumbuhan janin d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%) e) Mudah terjadi infeksi f) Hyperemesis gravidarum g) Perdarahan sebelum persalinan h) Ketuban pecah dini. 2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan a) Gangguan his b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama c) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan kelemahan his. 3) Pengaruh Anemia pada saat Nifas a) Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum b) Memudahkan infeksi puerpuerium c) Pengeluaran ASI berkurang d) Terjadinya dekompensasi kordis. 11

4) Pengaruh Anemia terhadap Janin a) Kematian janin dalam kandungan b) Berat bayi lahir rendah c) Kelahiran dengan anemia d) Cacat bawaan e) Mudah terinfeksi hingga kematian perinatal f) Inteligensi yang rendah.

g. Bagaimana fisiologi kehamilan trimester 3 pada pertumbuhan janin? Jawab: 1.

25-28 minggu: saat ini disebut permulaan trisemester ke-3, dimana terdapat perkembangan otak yang cepat. Sistem saaraf mengendalikan gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir

2.

29-32 minggu: bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah reguler, suhu relatif stabil.

3.

33-36 minggu: berat janin 1500-2500 gram. Bulu kulit janin (lanugo) mulai berkurang, pada saat 35 minggu paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa kesulitan.

4.

38-40 minggu: sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm, dimana bayi akan meliputi seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih dalam batas normal.

2. In this pregnancy, she experience poor dietary intake. a. Apa hubungan riwayat asupan nutrisi yang buruk pada ibu dengan keluhan pada kasus? Jawab: Kurangnya asupan nutrisi akan mengakibatkan malnutrisi yang akan mempengaruhi kecepatan pembentukan hemoglobin dan konsentrasi dalam darah menurun sehingga menyebabkan anemia. Kurangnya zat besi bagi ibu hamil akan mengakibatkan kecepatan pembentukan hemoglobin dan konsentrasinya dalam peredaran darah menurun sehingga akan terjadi anemia. Wanita hamil dengan sosial ekonomi rendah cenderung akan mengalami kekurangan gizi pada kehamilan. Dengan asupan gizi 12

yang kurang, maka akan berakibat terjadinya anemia pada kehamilan, hal tersebut akan berpengaruh pada kemampuan untuk konsumsi makanan dan zat gizi kerena konsumsi bahan pangan kaya zat besi sangat membantu penderita anemia gizi besi, perlu diperhatikan juga konsumsi bahan pangan sumber vitamin C dan protein yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi didalam tubuh.

b. Bagaimana asupan nutrisi yang baik untuk ibu hamil? Jawab: Trimester

Apa yang terjadi?

Nutrisi yang dibutuhkan



Massa blastosis



Energi



Perkembangan embrio



Asam folat



Pembentukan plasenta



Zat besi



Pembentukan organ utama



protein



Janin mulai bergerak dan



Energi

bernapas



Kalsium



Perkembangan organ utama



Vitamin D



Pembentukan



DHA

pendukung



Protein



Kesiapan organ



Energi



Peningkatan lemak dan otot



DHA



Penyimpanan



Kalsium



Vitamin D

nutrisi

organ

cadangan

c. Apa dampak dari asupan nutrisi yang buruk bagi ibu dan janin? Jawab: Dampak dari asupan nutrisi buruk bagi ibu itu terutama dapat menyebabkan timbulnya gejala anemia pada masa kehamilan karena ibu hamil memerlukan 2x lebih banyak asupan nutrisi dibanding tidak hamil yang berfungsi untuk sediaan nutrisi tidak hanya untuk ibu melainkan juga untuk janin, kemudian apabila janin mendapat nutrisi yang buruk akibat ibu tidak mendapat cukup nutrisi baik menyebabkan nutrisi uteroplasenta berkurang sehingga terjadilah keadaan hipoksia, oligohidramnion serta yang paling ditakutkan adalah terjadi IUFD dan apabila bayi

13

berhasil lahir maka akan rentan terjadi BBLR yang berdampak buruk untuk pertumbuhan anak nantinya.

3. She is a housewife and her husband only a welder. They are a very poor family. The youngest child age is 2 years old. a. Apa hubungan status sosial ekonomi dengan keluhan pada kasus? Jawab: Status sosial ekonomi merupakan salah satu faktor risiko dari keadaan yang dialami oleh pasien (dihubungkan dengan asupan nutrisi yang kurang).

b. Apa pengaruh jarak kehamilan yang dekat dengan keluhan pada kasus? Jawab: Jarak kehamilan yang dekat seringkali menyebabkan gangguan tumbuh kembang pada anak karena ibu lebih berkonsentrasi terhadap kehamilan berikutnya, serta perhatian dan kasih sayang ibu juga akan berkurang, kecerdasan anak juga akan lebih rendah karena kurangnya stimulasi mental dari Ibu. Pengaturan jarak kehamilan akan meningkatkan kecukupan nutrisi dan kebutuhan anak sehingga anak bisa berkembang secara optimal. Berdasarkan hasil penelitian jarak kelahiran antara 27 sampai 32 bulan memiliki tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi dibanding jarak antara 9-14 bulan.

4. In the examination findings: Upon admission, Height: 155 cm; weight: 48 kg; Sense: compos mentis BP: 100/60 mmHg. HR: 96 x/min, RR: 20 x/min. Palpebral conjungtival looked pale.

14

a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik dan bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan yang abnormal? Jawab: No.

Hasil Pemeriksaan

1.

Height: 155 cm;

2.

Interpretasi Rendah

Mekanisme Abnormalitas Kurangnya asupan nutrisi yang

weight: 48 kg;

bergizi selama dan sebelum masa

IMT: 19,97

kehamilan undeweight

Sense: compos

Normal

---

mentis 3.

BP: 100/60 mmHg

Rendah

Asupan nutrisi yang buruk terutama zat besi pada masa kehamilan diikuti dengan kurangnya asupan protein juga  gangguan dari pembentukan hemoglobin  ketidakmampuan Oksigen berikatan dengan Hb untuk dibawa ke jaringan melalui pembuluh darah  volume darah berkurang  hipotensi

4.

HR: 96 x/min

Normal

---

5.

RR: 20 x/min.

Normal

---

6.

Palpebral

Tidak

Asupan nutrisi yang buruk terutama

conjungtival

normal

zat besi pada masa kehamilan diikuti

looked pale.

dengan kurangnya asupan protein juga  gangguan dari pembentukan hemoglobin  ketidakmampuan Oksigen berikatan dengan Hb untuk dibawa ke jaringan Gangguan oksigenisasi ke mata Palpebral

15

b. Berapa pertambahan berat badan normal bagi ibu hamil? Jawab: Total kenaikan berat badan yang disarankan selama kehamilan IMT (kg/m²). Kurus (IMT <18,5)

12,7-18,1 kg 0,5 kg/minggu

Normal (IMT 18,5-22,9)

11,3-15,9 kg 0,4 kg/minggu

Overweight (IMT 23-29,9)

6,8-11,3 kg 0,4 kg/minggu

Obesitas (IMT >30)

0,2 kg minggu

Bayi kembar 15,9-20

15,9-20,4 0,7 kg/minggu

Sumber : RISKESDAS (2010)

5. Obstetric examination External examination : Normal presentation, FHR 140 x/min, there is no uterine contraction Laboratory examination

: Hb 8,6 g/dL; DPL (CBC); MCV: 70fl; MCH: 23pg;

MCHC: 29g/dL; Ferritin: 12 mg/mL, TIBC: 400ug/dL, SI: 260 ug/L Peripheral blood smear : Hypochromic microcytic anemia a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan obstetri eksternal dan bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan yang abnormal? Jawab: No 1.

Pemeriksaan

Nilai Normal

Interpretasi

External Examination: a.Normal presentation b. FHR 140 x/m

a. normal ;cephalic

a. Normal

c. No uterine contraction

b. 120-160 x/min

b. Normal c. Normal ( menunjukkan tidak ada tanda-tanda inlabour)

16

b. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium dan bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan yang abnormal? Jawab: No.

Pemeriksaan Nilai normal

1.

Hb: 8,6 g/dL

>

11g/dL Anemia

(WHO) >

Interpretasi

10

sedang

Mekanisme abnormalitas Poor dietary intake (asupan zat besi tidak adekuat)  ↓ Kadar nutrisi (zat besi) dalam tubuh  ↓

g/dL

(Hematologi

Simpanan besi untuk mencukupi

Klinik EGC)

kebutuhan  ↓ Kadar zat besi 

fungsional

Gangguan

pembentukan heme  Gangguan pembentukan hemoglobin  Hb ↓ 2.

CBC/DPL

3.

- MCV: 70 fL 81 – 99 fl -MCH: 23 pg

28 – 32 pg

Mikrositer

Wanita hamil cenderung terkena

Hipokrom

anemia pada triwulan III karena pada masa ini janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama

setelah

lahir.

Proses

eritropoesis memerlukan cadangan besi untuk memproduksi eritrosit karena

sel

"eritroblas"

dalam

sumsum tulang hanya memiliki "reseptor" untuk feritin. Gangguan dalam pengikatan besi untuk

membentuk

mengakibatkan

Hb

akan

terbentuknya

eritrosit dengan sitoplasma yang kecil (mikrositer / nilai MCV rendah) dan kurang mengandung Hb di dalamnya (hipokrom / nilai MCH rendah).

17

4.

- MCHC: 29 32-37 g/dL

MCHC

g/dL

menunjukkan

rata-rata

konsentrasi hemoglobin pada tiap eritrosit dalam bentuk persentase. MCHC

rendah

menunjukkan

eritrosit hipokrom, dalam kasus ini disebabkan oleh anemia defisiensi besi 5.

- Ferritin: 12 13-400 ng/mL

Menurun

ng/mL

Pada kehamilan, kebutuhan O2 meningkat

sehingga ↑

eritropoietin

produksi

menyebabkan

peningkatan volume plasma yang lebih banyak dari ↑ jumlah eritrosit dan terjadilah hemodilusi. Pada keadaan hemodilusi, konsentrasi hemoglobin (relatif), kadar ht, dan hitung eritrosit menurun. Pada

ibu

hamil

juga

terjadi

pengalihan besi maternal ke janin untuk proses hematopoiesis dan meningkatkan kebutuhan besi. Apabila hal ini tidak diimbangi dengan peningkatan intake zat besi dalam

tubuh

menggunakan

maka

tubuh

simpanan zat besi

(ferritin)  ferritin menurun 6.

- TIBC: 400 112-346 µg/dL

Meningkat

µg/dL

Kurangnya intake zat besi  berkurangnya

jumlah

zat

besi

dalam tubuh  protein pengikat zat besi dalam tubuh akan banyak beredar bebas  untuk

berikatan

kemampuan dengan

besi

meningkat  TIBC meningkat. 7.

-

SI:

260 - Trimester 1: Menurun

18

Kurang intake besi  cadangan

µg/L atau 72-143 µg/dL

besi menurun  feritin serum

26 µg/dL

- trimester 2:

menurun (stadium deplesi besi) 

44-178 µg/dL

Serum

- trimester 3:

meningkat (stadium eritropoesis).

iron

menurun,

TIBC

30-193 µg/dL

c. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan apusan darah tepi dan bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan yang abnormal? Jawab: Pemeriksaan

Hasil

Interpretasi

Keterangan

Apusan darah Hypochromic Abnormal

Cadangan besi kosong  enzim

tepi

microcytic

feroketalase

anemia

sintesis

(untuk

heme)

menghentikan

yang

terbentuk

berkurang  pembelahan sel tetap berlanjut  eritrosit lebih kecil (mikrositik).

Besi kurang dan kebutuhan yang meningkat

(masa

kehamilan)



cadangan besi menurun  besi yang bisa diikat protoforfirin hanya sedikit  heme yang terbentuk hanya sedikit 

hemoglobin

yang

terbentuk

berkurang  hipokrom

d. Bagaimana prosedur dari pemeriksaan obstetri eksternal? Jawab: Cara menentukan Presentasi Janin : a. Inspeksi : Gambaran bentuk perut ibu secara umum. Apakah memanjang secara sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu. b. Palpasi : dengan teknik pemeriksaan leopold  jangan lupa cuci tangan dan lutut ibu ditekuk Leopold 1(fundal grip):

19

 Pemeriksa mengahadap kea rah muka ibu hamil  Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bentuk, konsistensi dan mobilitas bagian janin yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut  bila teraba lunak/ lembut, tidak simetris atau kurang bundar, tidak melenting  bokong, bila teraba bulat, keras, melenting, seperti mudah digerakkan kepala) fundus terasa kosong  melintang  Pada usia kehamilan diatas 24 minggu dapat digunakan “meteran” untuk menentukan usia kehamilan berdasarkan TFU dalam cm dan taksiran berat badan janin dengan menghitung TFU x Lingkar perut dalam cm. Caranya letakkan alat pengukur “meteran” diatas sympisis ossis pubis sampai setinggi fundus uteri, kemudian ukur lingkaran perut melalui umbilicus. Dari hasil perkalian akan didapatkan TBJ dalam gram. Leopold 2 (umbilical grip):  Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama.  Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan kiri dan kanan, kemudian geser ke arah bawah dan rasakan bagian bagian janin pada daerah tersebut. Hasilnya apabila yang terba bagian punggung maka akan teraba : jelas, rata dan memanjang, cembung, kaku dan tidak dapat digerakkan. Sedangkan jika teraba ekstremitas maka pemeriksa akan merasakan bagian-bagian kecil, bentuk dan posisinya tidak jelas dan menonjol dan kemungkinan teraba gerakan kaki janin. Leopold 3 (pawlick”s grip):  Letakkan ujung telapak tangan kanan pada dinding lateral bawah perut ibu.  Tekan secara lembut untuk menentukan bagian terbawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir rata, adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris, adalah bokong).  Apabila bagian terbawah janin sudah masuk jalan lahir, maka saat bagian bawah digoyangkan sudah tidak bisa digoyangkan lagi.

20

Leopold 4 (pelvic grip):  Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu. Dengan posisi kaki ibu lurus.  Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis.  Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jarijari tangan yang meraba dinding bawah uterus.  Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan, lalu tentukan apakah bagian terbawah janin itu telah memasuki jalan ahir atau belum.  Apabila kedua tangan pemeriksa bertemu/ sudut yang dibentuk konvergen berarti bagian bawah janin belum memasuki jalan lahir/ panggul. Sedangkan jika mambentuk jarak/ divergen berarti bagian bawah janin telah memasuki jalan lahir.

 Setelah itu, cuci tangan dan beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu

c. Auskultasi : 1. Angkat kedua tangan dari dinding perut ibu kemudian ambil stetoskop monoaural dengan tangan kiri, kemudian tempelkan ujungnya pada dinding

21

perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang memanjang dan rata). 2. Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan titik dengar apabila pada titik pertama, bunyi jantung tersebut kurang jelas, upayakan untuk mendapatkan punctum maksimum). Apabila dinding perut cukup tebal sehingga sulit untuk mendengarkan bunyi jantung bayi, pindahkan ujung stetoskop pada dinding perut yang relatif tipis yaitu sekitar 3 sentimeter di bawah pusat (sub-umbilikus) 3. Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi dalam 60 detik (1 menit ) penuh (normal 120 – 160 kali / menit) 4. Letakkan semua peralatan yang telah digunakan pada tempat semula 5. Lakukan pemeriksaan tambahan bila diperlukan (laboratorium dan USG) 6. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan kembali pakaian ibu. 7. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan kembali pakaian ibu. Persilahkan ibu untuk duduk kembali dan catat hasil pemeriksaan pada lembar yang telah tersedia di dalaam status pasien.

22

IV.

HIPOTESIS Ibu Melinda, 34 tahun, G6P4A1, usia gestasi 32 minggu, mengalami anemia defisiensi besi karena asupan nutrisi yang buruk selama kehamilan.

V. No.

KETERBATASAN ILMU PENGETAHUAN Learning Issues

What I Know

What I

What I

How Will I

Don’t Know

Have to

Learn

Prove 1.

Anemia Defisiensi Definisi,

Patofisiologi,

Patofisiologi,

Buku, jurnal,

Besi

Tatalaksana,

Tatalaksana,

website

Prognosis,

Prognosis,

Komplikasi,

Komplikasi,

SKDI

SKDI

pada klasifikasi, faktor

kehamilan

2.

3.

Nutrisi Ibu Hamil

Pemeriksaan Obstetri Eksternal

resiko, gejala

Definisi

Definisi

Nutrisi yang Nutrisi yang Buku, jurnal, dibutuhkan

dibutuhkan

selama

selama

kehamilan

kehamilan

Prosedur

Prosedur

Buku, jurnal,

pemeriksaan

pemeriksaan

website

23

website

VI.

SINTESIS

1. Anemia defisiensi besi pada ibu hamil a. Definisi Anemia defisiensi besi adalah Suatu bentuk umum dari gangguan nutrisi karena kekurangan zat besi yag dapat menghasilkan gejala anemia karena zat besi diperlukan untuk membuat hemoglobin, molekul kunci dalam sel darah merah yang bertanggung jawab untuk transportasi oksigen. Pada anemia defisiensi besi, sel-sel merah tampak abnormal dan kecil (mikrositik), pucat (hipokromik). Pucat pada sel darah merah merah mencerminkan kadar hemoglobin yang rendah. Menurut WHO, anemia pada ibu hamil ditandai dengan kadar Hb <11 g/dl (7,45 mmol/L) dan hematokrit < 33%.

b. Etiologi  Kurang Gizi (Malnutrisi) Disebabkan karena kurang nutrisi kemungkinan menderita anemia.  Kurang Zat Besi dalam diet Diet berpantang telur, daging, hati atau ikan dapat membuka kemungkinan menderita anemia karena diet.  Malabsorbsi Penderita gangguan penyerapan zat besi dalam usus dapat menderita anemia. Bisa terjadi karena gangguan pencernaan atau dikonsumsinya substansi penghambat seperti kopi, teh atau serat makanan tertentu tanpa asupan zat besi yang cukup.  Kehilangan banyak darah Semakin sering seorang anemia mengalami kehamilan dan melahirkan akan semakin banyak kehilangan zat besi dan akan menjadi anemia. Jika cadangan zat besi minimal, maka setiap kehamian akan menguras persediaan zat besi tubuh dan akan menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya.  Penyakit-penyakit Kronis Penyakit-penyakit kronis seperti: TBC Paru, Cacing usus, dan Malaria dapat menyebabkan anemia.

c. Epidemiologi Menurut WHO 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia dalam kehamilan. Di Indonesia prevalensi anemia pada kehamilan relatif tinggi, yaitu 38%24

71.5% dengan rata-rata 63,5%, sedangkan di Amerika Serikat hanya 6%. Masalah yang dihadapi pemerintah Indonesia adalah masih tingginya prevalensi anemia pada ibu hamil dan sebagian besar penyebabnya adalah kekurangan zat besi untuk pembentukan haemoglobin. Keadaan kekurangan zat besi pada ibu hamil akan menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan baik sel tubuh maupun sel otak janin (Depkes , 2009).

d. Faktor resiko 1. Usia Ibu Hamil Ibu hamil yang berumur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun yaitu 74,1% menderita anemia dan ibu hamil yang berumur 20-35 tahun yaitu 50,5% menderita anemia. Wanita yang kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, mempunyai resiko yang tinggi untuk hamil, karena akan membahayakan kesehatan ibu hamil maupun janinnya beresiko mengalami perdarahan dan dapat menyebabkan ibu mengalami anemia. 2. Usia Kehamilan Umur ibu kurang dari 20 tahun menunjukkan rahim dan panggul ibu belum berkembang secara sempurna karena wanita pada usia ini masih dalam masa pertumbuhan sehingga rahim dan panggul masih kecil. Disamping itu, usia diatas 35 tahun cenderung mengakibatkan timbulnya masalah-masalah kesehatan seperti preeklamsi, eklamsi, DM, dapat menimbulkan persalinan lama dan perdarahan pada saat persalinan serta resiko terjadinya cacat bawaan pada janin. 3. Jarak Kehamilan Salah satu penyebab yang dapat mempercepat terjadinya anemia pada ibu hamil adalah jarak kelahiran pendek. Hal ini disebabkan kekurangan nutrisi yang merupakan mekanisme biologis dan pemulihan faktor hormonal dan adanya kecenderungan bahwa semakin dekat jarak kehamilan, maka akan semakin tinggi angka

kejadian

anemia.

Banyaknya

anak

yang

dilahirkan

seorang

ibu

akanmempengaruhi kesehatan dan merupakan faktor resiko terjadinya BBLR, tumbuh kembang bayi lebih lambat, pendidikan anak lebih rendah dan nutrisi kurang (Depkes, 2003). 4. Tingkat Pendidikan Tingkat pendidikan sangat berpengaruh terhadap perubahan sikap dan perilaku hidup sehat. Ada hubungan yang signifikan antara pendidikan dengan status anemia, karena dengan tingkat pendidikan ibu yang 25

rendah diasumsikan pengetahuannya

tentang gizi rendah, sehingga berpeluang untuk terjadinya anemia sebaliknya jika ibu hamil berpendidikan tinggi, maka kemungkinan besar pengetahuannya tentang gizi juga tinggi, sehingga diasumsikan kecil peluangnya untuk terjadi anemia. 5. Jenis Pekerjaan Tingkatan anemia gizi besi adalah hilangnya zat besi ditandai dengan adanya pengurangan jumlah cadangan zat besi dalam hati yang berakibat pada rendahnya nilai konsentrasi serum feritin, walaupun proses transport hemoglobin masih normal. Pengurangan zat besi salah satu penyebabnya adalah beban kerja atau seberapa berat aktivitas fisik yang dilakukan oleh ibu selama kehamilannya, semakin berat aktivitas fisik yang dilakukan ibu hamil mempunyai kemungkinan lebih besar terjadi pengurangan cadangan zat besi. 6. Tingkat Pendapatan Kemiskinan sebagai penyebab gizi kurang menduduki posisi pertama pada kondisi yang umum. Hal ini harus mendapat perhatian serius karena keadaan ekonomi ini berpengaruh terhadap ketersediaan pangan dirumah tangga. Pertumbuhan ekonomi akan dapat meningkatkan pendapatan, dengan meningkatnya pendapatan maka persoalan gizi terutama pada ibu hamil akan teratasi. Tingkat pendapatan juga menentukan jenis pangan apa yang dibeli. Semakin tinggi pendapatan semakin besar pula persentasi perbelanjaan termasuk untuk buah-buahan, sayur sayuran dan jenis makanan lain, tetapi walaupun makanan yang berkualitas tinggi masuk ke dalam suatu rumah tangga tidak ada jaminan apakah makanan ini akan sampai kepada mereka yang sangat membutuhkan terutama pada ibu hamil.

e. Klasifikasi WHO menggolongkan hasil pemeriksaan hemoglobin menurut derajat keparahan anemia pada kehamilan. Kriteria anemia berdasarkan kadar hemoglobin Kriteria anemia

Kadar hemoglobin

Anemia ringan

10-11 gr/dL

Anemia sedang

7-10 gr/dL

Anemia berat

< 7 gr/dL

26

f. Patofisiologi Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron. Volume sel darah merah total dan massa hemoglobin meningkat sekitar 20-30 %, dimulai pada bulan ke 6 dan mencapai puncak pada aterem, kembali normal 6 bulan setelah partus. Stimulasi peningkatan 300-350 ml massa sel merah ini dapat disebabkan oleh hubungan antara hormon maternal dan peningkatan eritropoitin selama kehamilan. Peningkatan massa sel darah merah tidak cukup memadai untuk mengimbangi peningkatan volume plasma yang sangat menyolok. Peningkatan volume plasma menyebabkan terjadinya hidremia kehamilan atau hemodilusi, yang menyebabkan terjadinya penurunan hematokrit ( 20-30%), sehingga hemoglobin dari hematokrit lebih rendah secara nyata dari pada keadaan tidak hamil. Hemoglobin dari hematokrit mulai menurun pada bulan ke 3 -5 kehamilan, dan mencapai nilai terendah pada bulan ke 5-8 dan selanjutnya sedikit meningkat pada aterem serta kembali normal pada 6 minggu setelah partus. Besi serum menurun namun tetap berada dalam batas normal selama kehamilan, TIBC meningkat 15 % pada wanita hamil. Cadangan besi wanita dewasa mengandung 2 gram, sekitar 60-70 % berada dalam sel darah merah yang bersirkulasi, dan 10-30 % adalah besi cadangan yang terutama terletak didalam hati, empedu, dan sumsum tulang. Kehamilan membutuhkan tambahan zat besi sekitar 800-1000 mg untuk mencukupi kebutuhan yang terdiri dari: 1. Terjadinya peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat besi dan mencapai puncak pada 32 minggu kehamilan. 2. Janin membutuhkan zat besi 100-200 mg. 3. Pertumbuhan Plasenta membutuhkan zat besi 100-200 mg. 4. Sekitar 190 mg hilang selama melahirkan. Selama periode setelah melahirkan 0,5-1 mg besi perhari dibutuhkan untuk laktasi, dengan demikian jika cadangan pada awalnya direduksi, maka pasien hamil dengan mudah bisa mengalami kekurangan besi, dimana janin bisa mengakumulasi besi bahkan dari ibu yang kekurangan besi. Kebutuhan besi yang meningkat tersebut tidak terpenuhi oleh kebiasaan diet normal, walaupun ada penyerapan besi yang meningkat selama kehamilan

27

yaitu 1,3-2,6 mg perhari. Setiap wanita hamil membutuhkan sampai 2 tahun makan normal untuk mengisi kembali cadangan besi yang telah hilang selama hamil. Adapun perubahan pertama yang terjadi selama perkembangan kekurangan besi adalah deplesi cadangan zat besi pada hati, empedu dan sumsum tulang, diikuti dengan menurunnya besi serum dan peningkatan TIBC, sehingga anemia berkembang. Sel darah merah secara klasik digambarkan sebagai hipokromikmikrositer, tetapi perubahan morfologi karakteristik ini tidak terjadi sampai nitro hematokrit jatuh dibawah nilai normal. Mikrositik mendahului hipokromik, dan angkaretikulosit rendah pada anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi merupakan manifestasi dari gangguan keseimbanganzat besi yang negatif, Jumlah zat besi yang diabsorbsi tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Pertama tama keseimbangan yang negatip ini oleh tubuh diusahakan untuk mengatasinya dengan cara mengunakan cadangan besidalam jaringan depot. Pada saat cadangan besi itu habis baru anemia defisiensi besi menjadi manifes. Perjalanan keadaan kekurangan zat besi mulai dari terjadinya anemia sampai dengan timbulnya gejala-gejala yang klasik melalui beberapa tahapan yaitu : 1. Cadangan besi habis diikuti oleh serum feritin menurun tapi belum ada anemia. Serum transferin meningkat. 2. Besi serum menurun. 3. Perkembangan normositik, diikuti oleh anemia normokromik. 4. Perkembangan mikrositik dan anemia hipokromik.

g. Patogenesis Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif, yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai 28

menurun. Akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia).

h. Manifestasi klinis Gejala-gejala yang menyertai anemia defisiensi besi bergantung pada seberapa cepat perkembangan anemia. Dalam kasus kehilangan darah yang bersifat kronik, tubuh beradapatasi terhadap peningkatan anemia dan pasien dapat mentoleransi kadar konsentrasi haemoglobin yang ekstrim, sebagai contoh < 7,0 g/dL, dengan beberapa gejala. Sebagian besar pasien mengeluh letargi dan dispneu. Gejala-gejala lain yang tidak biasa antara lain sakit kepala, tinnitus, dan gangguan pengecapan.

Gambar 1. Perubahan kuku pada anemia defisiensi besi (koilonychia) 

Pada pemeriksaaan, beberapa perubahan kulit, kuku, dan epithelial dapat terlihat pada defisiensi besi yang kronik. Atrofi pada kulit dapat terlihat pada sepertiga pasien dan perubahan kuku seperti koilonikia (spoon-shaped nails) mengakibatkan kuku menjadi rapuh dan rata. Pasien juga mengeluhkan angular stomatitis, dimana terdapat celah yang nyeri pada sudut mulut, terkadang disertai dengan glossitis. Takikardia dan gagal jantung dapat terjadi pada anemia berat apaapun penyebabnya, dan dalam kasus ini, usaha perbaikan segera harus dilakukan.

29

i. Algoritma penegakan diagnosis Hb < 11 g% Tr I/III Hb < 10,5 g% Tr II

Ferritin < 15 mg

Ferritin N - ↑ CRP ↑

Ferritin > 30 mg

Makrositosis

Mikrositosis Infeksi, demam, leukositosis

ADB

Vit B12 atau defisiensi asam folat

Terapi

Thalassaemia

Tes

Tes terapi infeksi ulang pemeriksaan ferritin

Tes

j. Diagnosis banding Anemia

Anemia

Defisiensi Besi

Kronis

Thalasemia

Ringan

Ringan

Derajat

Ringan

anemia

berat 

Mikrositik

normokrom



Anisisitosis



Poikilositosis

(sering)  Mikrositik

Anemia Sideroblastik Ringan sampai berat Mikrositik

 Normositik

hipokrom

Morfologi RBC

sampai

Penyakit Trait

hipokrom Mikrositik

berdampingan

hipokrom

dengan normositik

hipokrom (jarang)

normokrom

MCV

↓

↓/Normal

↓

↓/Normal

MCH

↓

↓/Normal

↓

↓/Normal

Besi Serum

↓

↓

↑/Normal

↑/Normal

TIBC

↑

↓

↓/Normal

↓/Normal

30

Saturasi Transferin Besi Sumsum Tulang Feritin Serum Protoporfirin Eritrosit Elektroforesis Hb

↓

↓/Normal

↑

↑

-

+

+ kuat

↓

↑/Normal

↑/Normal

↑/Normal

↑

↑

Normal

Normal

Normal

Normal

HbA2 ↑

Normal

+ dengan ring sideroblast

k. Pemeriksaan fisik 

Keadaan umum dan tanda vital



Keadaan spesifik:



HEENT: facies cooley, alopesia, konjungtiva pucat, sklera ikterik, malar rash, bibir pucat, stomatitis angularis, glossitis/atrofi papil lidah, ulkus pada palatum/mukosa bukal, hipertrofi gingiva



KGB: limfadenopati



Thoraks: dbn, dapat juga ditemukan kelainan pada bunyi jantung dan ronki pada paru pada anemia kronik yang berat (CHF)



Abdomen: hepatosplenomegali



Ekstrimitas: sianosis/pucat/eritema, bercak perdarahan, palmar pucat, kuku sendok, edema pretibial

l. Pemeriksaan penunjang a. Hitung darah lengkap/Complete blood count: - Hb, ertitrosit, Ht: menurun - MCV, MCH, MCHC: menurun - RDW: meningkat (anisositosis) - Leukosit, trombosit, diff count: dbn, namun jika terdapat infeksi cacing tambang dapat ditemukan eosinofilia b. Apusan darah tepi: anemia mikrositik hipokrom, poikilositosis (> sel pensil) c. Kimia darah 31

- Albumin, globulin - Fe serum, TIBC, Saturasi transferin, Ferritin Kadar ferritin kurang dari 10-15 mg/L memastikan diagnosis anemia defisiensi besi. (American College of Obstetricians and Gyneocologist, 2013a) d. Urin rutin -

Laju endap darah

-

Diff. Count

-

Hitung retikulosit

e. Pemeriksaan sumsum tulang f. Pemeriksaan laboratorium non hematologi Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri. g. Pemeriksaan penunjang lainnya USG

m. Komplikasi Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia seperti berikut : 1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan a) Abortus (keguguran) b) Persalinan prematur c) Gangguan pertumbuhan janin d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%) e) Mudah terjadi infeksi f) Hyperemesis gravidarum g) Perdarahan sebelum persalinan h) Ketuban pecah dini. 2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan a) Gangguan his b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama c) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan kelemahan his. 3) Pengaruh Anemia pada saat Nifas a) Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum b) Memudahkan infeksi puerpuerium 32

c) Pengeluaran ASI berkurang d) Terjadinya dekompensasi kordis. 4) Pengaruh Anemia terhadap Janin a) Kematian janin dalam kandungan b) Berat bayi lahir rendah c) Kelahiran dengan anemia d) Cacat bawaan e) Mudah terinfeksi hingga kematian perinatal f) Inteligensi yang rendah.

n. Tatalaksana 1. Terapi nonmedikamentosa 

Konsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi seperti hati,daging merah, sayuran hijau.Selain itu meningkatkan konsumsi enhancer penyerapan besi: buahbuahan dan sayuran (vitamin C).



Menghindari penghambat penyerapan besi seperti kopi dan teh.

2. Terapi medikamentosa 

Pemberian preparat besi oral: ferrosulfat, ferrofumarat, ferroglukonat. Frekuensi pemberian 1 kali sehari dilanjutkan sampai 3 bulan setelah melahirkan untuk mengembalikan cadangan besi.



Apabila preparat oral tidak bisa ditoleransi dapat diberikan secara intravena (IV): ferosukrosa atau ferrodekstran. preparat intravena juga diberikan pada pasien anemia berat (Hb dibawah 8 DL)



Pemberian tablet vitamin C



Who menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis selama kehamilan. Namun,banyak literatur menganjurkan dosis 100 mg besi setiap hari Selama 16 minggu atau lebih pada kehamilan. Di wilayahwilayah prevalensi anemia yang tinggi dianjurkan untuk memberikan suplementasi sampai 3 bulan postpartum.

33

o. Edukasi dan Pencegahan Pemberian Suplemen Besi o WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologik kehamilan. o Namun, banyak literatur yang menganjurkan 100 mg besi setiap hari selama 16 bulan atau lebih. o Untuk hamil dengan anemia defisiensi besi dapat diberikan suplemen sulfat 325 mg 12 kali sehari. Diet o Mengkonsumsi pangan lebih banyak dan beragam, contoh sayuran hijau (kangkung, bayam), kacang – kacangan (tahu, tempe, oncom), protein hewani (telur, susu, ikan, daging terutama hati). o Mengkonsumsi makanan yang kaya akan vitamin C seperti jeruk, tomat, mangga dan lain – lain yang dapat meningkatkan penyerapan zat besi o Mengindari makanan yang dapat menghambat penyerapan zat besi yaitu kopi dan teh.

p. Prognosis Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan pada umumnya baik bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak atau adanya komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun cadangan zat besinya kurang sehingga baru beberapa bulan kemudian akan tampak sebagai anemia infantum. Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan asam folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak, kebutuhan asam folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang tidak diobati mempunyai prognosis buruk.

q. SKDI 4A

34

2. Nutrisi Ibu Hamil Nutrisi adalah factor penting yang mempengaruhi tumbuh kembang si kecil sejak awal kehidupan, karena nutrisi yang tepat dan seimbang mendukung perkembangan otak, system daya tahan tubuh dan pertumbuhan si kecil sejak dalam kandungan agar tetap optimal. Nutrisi yang dibutuhkan tubuh manusia terbagi dua jenis:

Adalah zat gizi yang memberikan energi bagi tubuh dan diperlukan dalam jumlah besar untuk bertahan hidup.

Makronutrien / Zat gizi makro

Makronutrien bisa ibu dapatkan dari sumber makanan utama seperti nasi, pasta dan roti Adalah zat gizi yang diperlukan oleh tubuh manusia dalam jumlah kecil untuk melaksanakan fungsi-fungsi fisiologis

Mikronutrien / Zat gizi mikro

Mikronutrien terdiri dari vitamin dan mineral yang tidak dapat diproduksi oleh tubuh tetapi dapat diperoleh dari makanan; dan membutuhkan variasi pada menu karena sumber makanannya berbeda-beda.

Berbagai mikronutrien penting yang perlu ibu perhatikan di masa kehamilan : Sumber kalsium: susu, sayuran dengan warna daun hijau gelap, tofu, kacang almond, roti dan sereal Manfaat kalsium untuk: Bayi : - Pembentukan tulang dan gigi - Pembentukan jantung, saraf dan otot Ibu : - Mengurangi risiko osteoporosis - mengurangi risiko pre-eklampsia selama kehamilan Sumber zat besi: daging merah dan bayam Manfaat zat besi untuk: Bayi : - Perkembangan dan fungsi otak yang baik - Tumbuh kembang yang optimal Ibu : - Menjaga kualitas kesehatan sel darah merah - Mencegah anemia - Mengurangi risiko melahirkan prematur 35

Sumber asam folat: Alpukat dan sayuran berdaun hijau Manfaat asam folat untuk Bayi : - Mengurangi risiko terjadinya neural tube defect Ibu : - Mencegah kelahiran prematur - Membantu produksi DNA dan sel-sel tubuh - Mencegah risiko penyakit jantung dan stroke

Sumber seng: Kerang, daging merah, kacang-kacangan Manfaat seng untuk: Bayi dan ibu : - Menjaga kualitas kesehatan sel darah merah - Mencegah anemia - Mengurangi risiko melahirkan prematur

Asupan nutrisi yang dibutuhkan ibu tiap trimesternya berbeda-beda, karena bergantung pada perkembangan tubuh ibu dan janin : Trimester

Apa yang terjadi?

Nutrisi yang dibutuhkan



Massa blastosis



Energi



Perkembangan embrio



Asam folat



Pembentukan plasenta



Zat besi



Pembentukan organ utama



protein



Janin mulai bergerak dan



Energi

bernapas



Kalsium



Perkembangan organ utama



Vitamin D



Pembentukan



DHA

pendukung



Protein



Kesiapan organ



Energi



Peningkatan lemak dan otot



DHA



Penyimpanan



Kalsium



Vitamin D

nutrisi

organ

cadangan

1. Energi Menurut Almatsier (2009), seorang wanita selama kehamilan memiliki kebutuhan energi yang meningkat. Energi ini digunakan untuk pertumbuhan janin, pembentukan 36

plasenta, pembuluh darah, dan jaringan yang baru. Selain itu, menurut Mitayani (2010), tambahan kalori dibutuhkan sebagai cadangan lemak serta untuk proses metabolisme jaringan baru. Menurut Arisman (2004) ibu hamil memerlukan sekitar 80.000 tambahan kalori pada kehamilan. Dari jumlah tersebut, berarti setiap harinya tambahan kalori yang dibutuhkan ibu hamil adalah sekitar 300 kkal/hari. Menurut Almatsier (2009), kebutuhan energi yang tinggi paling banyak diperoleh dari bahan makanan sumber lemak, seperti lemak dan minyak, kacang-kacangan, dan biji-bijian. Setelah itu bahan makanan sumber karbohidrat seperti padi-padian, umbi-umbian, dan gula murni. 2. Protein Menurut Aritonang (2010), pada saat hamil terjadi peningkatan kebutuhan protein yang disebabkan oleh peningkatan volume darah dan pertumbuhan jaringan baru. Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan adalah sebanyak 925 gr yang tertimbun dalam jaringan ibu, plasenta, serta janin. Widyakarya Pangan dan Gizi VIII 2004 menganjurkan penambahan sebanyak 17 gram untuk kehamilan pada trimester ketiga atau sekitar 1,3 g/kg/hr. Dengan demikian, dalam satu hari asupan protein dapat mencapai 67-100 gr. Perkiraan faktorial protein terhadap komponen-komponen pertambahan pada kehamilan normal cukup bulan dapat dilihat dalam tabel. Tabel Perkiraan Faktorial Protein Terhadap Komponen-Komponen Pertambahan Pada Kehamilan Normal Cukup Bulan Komponen Pertambahan

Berat (gr)

Protein (gr)

3400

440

Plasenta

650

100

Cairan amnion

800

3

Rahim

970

166

Darah

1250

81

Cairan Ekstrasellular

1680

135

Total

8750

925

Janin

37

Menurut Almatsier (2009) bahan makanan hewani merupakan sumber protein yang baik dalam hal jumlah maupun mutu, seperti telur, susu, daging, unggas, dan kerang. Selain sumber hewani, ada juga yang berasal dari nabati seperti tempe, tahu, serta kacang-kacangan. 3. Vitamin dan Mineral Menurut Almatsier (2009), bagi pertumbuhan janin yang baik dibutuhkan berbagai vitamin dan mineral seperti vitamin C, asam folat, zat besi, kalsium, dan zink. Angka kecukupan gizi yang dianjurkan oleh Widyakarya Pangan dan Gizi 2004 untuk tambahan gizi ibu hamil pada trimester ketiga adalah vitamin A +300 RE, vitamin C +10 mg, tiamin +0,3 mg, riboflavin +0,3 mg, niasin +4 mg, asam folat +200 µg, vitamin B12 +0,2 µg, kalsium +150 mg, magnesium +40 mg, zat besi +13 mg, zink +10,2 mg,serta iodium +50 µg. 4. Zat Besi Menurut Almatsier (2009), selama hamil, zat besi banyak dibutuhkan untuk mensuplai pertumbuhan janin dan plasenta serta meningkatkan jumlah sel darah merah ibu. Zat besi merupakan senyawa yang digunakan untuk memproduksi hemoglobin yang berfungsi untuk : 

Mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh



Sintesis enzim yang terkait besi



Penggunaan oksigen untuk produksi energi sel (Aritonang, 2010). Menurut Arisman (2004), total besi yang diperlukan selama hamil adalah 1040 mg.

Dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300 mg ditransfer ke janin dengan rincian 50-75 mg untuk pembentukan plasenta, 450 mg untuk menambah jumlah sel darah merah, dan 200 mg lenyap ketika melahirkan. Menurut Aritonang (2010), ada dua bentuk besi yang terdapat dalam pangan, yaitu besi heme yang terdapat dalam produk-produk hewani dan besi nonheme yang terdapat dalam produk-produk nabati. Makanan dari produk hewani seperti hati, ikan dan daging yang harganya relatif mahal dan belum sepenuhnya terjangkau oleh kebanyakan masyarakat Indonesia. Selain sumber hewani, ada juga makanan nabati yang kaya akan zat besi seperti singkong, kangkung, dan sayuran berwarna hijau lainnya. Namun, zat besi dalam makanan tersebut lebih sulit penyerapannya. Dibutuhkan porsi besar sumber nabati untuk mencukupi kebutuhan besi sehari.

38

Adapun makanan-makanan yang dapat meningkatkan absorpsi besi selama hamil diantaranya sebagai berikut : 

Konsumsi makanan yang dapat meningkatkan absorpsi besi, yaitu daging, sayur, dan buah yang kaya vitamin C.



Menghindari penghambat (inhibitor) absorpsi besi seperti teh dan kopi (Aritonang, 2010). Tambahan vitamin dan mineral bagi ibu hamil tidak melebihi 100% terkecuali zat besi. Jumlah sebanyak ini tidak akan mungkin tercukupi hanya melalui diet. Oleh karena itu, suplementasi zat besi sangat penting sekali, bahkan kepada ibu hamil status gizinya sudah baik.

5. Vitamin dan Mineral Menurut Almatsier (2009), bagi pertumbuhan janin yang baik dibutuhkan berbagai vitamin dan mineral seperti vitamin C, asam folat, zat besi, kalsium, dan zink. Angka kecukupan gizi yang dianjurkan oleh Widyakarya Pangan dan Gizi 2004 untuk tambahan gizi ibu hamil pada trimester ketiga adalah vitamin A +300 RE, vitamin C +10 mg, tiamin +0,3 mg, riboflavin +0,3 mg, niasin +4 mg, asam folat +200 µg, vitamin B12 +0,2 µg, kalsium +150 mg, magnesium +40 mg, zat besi +13 mg, zink +10,2 mg,serta iodium +50 µg. 6. Vitamin B12 Vitamin B12 merupakan vitamin larut air yang berperan penting dalam berfungsi normalnya otak dan sistem saraf, serta dalam pembentukan darah. Vitamin ini terlibat dalam metabolisme setiap sel dalam tubuh, terutama pengaruhnya pada sintesis dan regulasi DNA serta pada sintesis asam lemak dan produksi energi . Vitamin B12 merupakan kebutuhan pokok manusia dalam jumlah yang sangat kecil yaitu 2 mikro-gram per hari. Vitamin B12 hanya ditemukan di dalam daging hewan dan produk-produk hewani. Orang yang hanya makan sayuran (vegetarian) dapat melindungi diri sendiri melawan defisiensi (kekurangan) dengan menambah konsumsi susu, keju dan telur. Hal ini berarti sekitar satu cangkir susu atau satu butir telur untuk satu harinya. Untuk seorang vegetarian yang tidak memakan semua produk dari hewan dapat memperoleh sumber vitamin B12 dari susu kedelai atau ragi yang sudah ditumbuhkan dalam lingkungan yang kaya akan vitamin B12.

39

Pengaruh gizi pada kehamilan mencakup: 1. Gizi pra hamil (Prenatal): Gizi yang baik akan membuat kehamilan minim komplikasi dan sedikit bayi prematur. 2. Gizi Pranatal: Kurangnya gizi mempengaruhi terjadinya bayi premature, gangguan kongenital, bayi lahir mati. Penilaian Status Gizi Ibu Hamil bisa diketahui dengan: 1. Perubahan berat badan selama kehamilan berlangsung. Pada akhir kehamilan kenaikan berat badan hendaknya 12,5-18 kg untuk ibu yang kurus. Sementara untuk berat badan ideal cukup 10-12 kg dan untuk ibu yang tergolong gemuk cukup naik < 10 kg. 2. Hemoglobin merupakan parameter untuk prevelensi anemia. 3. Lingkar Lengan Atas (LILA) dilakukan untuk menegtahui resiko kekurangan energi protein. Ambang Batas LILA adalah 23,5 cm, yang artinya wanita tersebut beresiko melahirkan bayi BBLR. 4. Relative Body Weight (RBW) yaitu standar penilaian kecukupan kalori. Cara mendapatkan gizi seimbang saat kehamilan: 1. Makanlah dengan pola gizi seimbang dan bervariasi, 1 porsi lebih banyak dari sebelum hamil 2. Tidak ada pantangan makanan selama hamil 3. Cukupi kebutuhan air minum pada saat hamil (10 gelas / hari) 4. Jika mual, muntah dan tidak nafsu makan maka pilihlah makanan yang tidak berlemak dalam porsi kecil tapi sering. Seperti buah, roti, singkong dan biskuit

40

41

3. Pemeriksaan Obstetri Eksternal Pemeriksaan obstetri meliputi banyak prosedur yang masing-masing berkaitan dengan tujuan pemeriksaan yang dilakukan. Untuk pemeriksaan dasar obstetri, pada umumnya diperlukan pemeriksaan antenatal, pemeriksaan fisik ibu hamil meliputi inpeksi, palpasi dan auskultasi. Pemeriksaan antenatal hanya memfokuskan pada hal-hal penting yang harus segera dikenali dan bagaimana kondisi-kondisi tertentu berubah sesuai dengan berlanjutnya usia kehamilan. Pemeriksaan fisik berupa palpasi dan auskultasi bertujuan untuk mengetahui usia kehamilan, letak, presentasi, jumlah janin, kondisi janin dan kesesuaian muatan dengan jalan lahir. Indikasi pelaksanaan pemeriksaan obstetric: a. Asuhan antenatal b. Deteksi dini suatu kondisi patologik dalam kehamilan c. Merencanakan persalinan d. Persiapan penyelesaian persalinan e. Kemajuan perkembangan kehamilan f. Mengetahui letak, posisi, presentasi dan kondisi bayi. g. Menatalaksana masalah yang ditemukan dalam suatu kehamilan

Cara menentukan Presentasi Janin : d. Inspeksi : Gambaran bentuk perut ibu secara umum. Apakah memanjang secara sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu. e. Palpasi : dengan teknik pemeriksaan leopold  jangan lupa cuci tangan dan lutut ibu ditekuk Leopold 1(fundal grip) :  Pemeriksa mengahadap kea rah muka ibu hamil  Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan bentuk, konsistensi dan mobilitas bagian janin yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara lembut  bila teraba lunak/ lembut, tidak simetris atau kurang bundar, tidak melenting  bokong, bila teraba bulat, keras, melenting, seperti mudah digerakkan  kepala) fundus terasa kosong  melintang  Pada usia kehamilan diatas 24 minggu dapat digunakan “meteran” untuk menentukan usia kehamilan berdasarkan TFU dalam cm dan taksiran berat badan janin dengan 42

menghitung TFU x Lingkar perut dalam cm. Caranya letakkan alat pengukur “meteran” diatas sympisis ossis pubis sampai setinggi fundus uteri, kemudian ukur lingkaran perut melalui umbilicus. Dari hasil perkalian akan didapatkan TBJ dalam gram.

Leopold 2 (umbilical grip) :  Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama.  Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan kiri dan kanan, kemudian geser ke arah bawah dan rasakan bagian bagian janin pada daerah tersebut. Hasilnya apabila yang terba bagian punggung maka akan teraba : jelas, rata dan memanjang, cembung, kaku dan tidak dapat digerakkan. Sedangkan jika teraba ekstremitas maka pemeriksa akan merasakan bagian-bagian kecil, bentuk dan posisinya tidak jelas dan menonjol dan kemungkinan teraba gerakan kaki janin. Leopold 3 (pawlick”s grip):  Letakkan ujung telapak tangan kanan pada dinding lateral bawah perut ibu.  Tekan secara lembut untuk menentukan bagian terbawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir rata, adalah kepala sedangkan tonjolan yang lunak dan kurang simetris, adalah bokong).  Apabila bagian terbawah janin sudah masuk jalan lahir, maka saat bagian bawah digoyangkan sudah tidak bisa digoyangkan lagi.

Leopold 4 (pelvic grip): Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap ke bagian kaki ibu. Dengan posisi kaki ibu lurus.  Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas simfisis.  Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jarijari tangan yang meraba dinding bawah uterus.  Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan, lalu tentukan apakah bagian terbawah janin itu telah memasuki jalan ahir atau belum.  Apabila kedua tangan pemeriksa bertemu/ sudut yang dibentuk konvergen berarti bagian bawah janin belum memasuki jalan lahir/ panggul. Sedangkan jika mambentuk jarak/ divergen berarti bagian bawah janin telah memasuki jalan lahir. 43

 Setelah itu, cuci tangan dan beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu

f. Auskultasi : 1. Angkat kedua tangan dari dinding perut ibu kemudian ambil stetoskop monoaural dengan tangan kiri, kemudian tempelkan ujungnya pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang memanjang dan rata). 2. Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan titik dengar apabila pada titik pertama, bunyi jantung tersebut kurang jelas, upayakan untuk mendapatkan punctum maksimum). Apabila dinding perut cukup tebal sehingga sulit untuk mendengarkan bunyi jantung bayi, pindahkan ujung stetoskop pada dinding perut yang relatif tipis yaitu sekitar 3 sentimeter di bawah pusat (sub-umbilikus) 3. Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi dalam 60 detik (1 menit ) penuh (normal 120 – 160 kali / menit) 4. Letakkan semua peralatan yang telah digunakan pada tempat semula 5. Lakukan pemeriksaan tambahan bila diperlukan (laboratorium dan USG) 6. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan kembali pakaian ibu. 7. Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain penutup dan rapikan kembali pakaian ibu.

44

8. Persilahkan ibu untuk duduk kembali dan catat hasil pemeriksaan pada lembar yang telah tersedia di dalaam status pasien.

Cara Menghitung Detak Jantung Janin (DJJ) Cara menghitung detak jantung janin (DJJ) wajib dikuasai oleh petugas kesehatan yang melakukan pertolongan persalinan. Pemeriksaan denyut jantung janin dilakukan sebagai acuan untuk mengetahui kesehatan ibu dan perkembangan janin khususnya denyut jantung janin dalam rahim. Seseorang dikatakan pasti mengalami kehamilan disaat pemeriksaan menunjukkan adanya gerakan janin dan denyut jantung janin. 1. Menggunakan Ultrasonografi atau USG Digunakan pada usia kehamilan menginjak 8 minggu (perkembangan janin 2 bulan) untuk mengetahui kesehatan janin secara sistematik. Agar dapat diketahui tentang perubahan bentuk janin, kecepatan denyut jantung bayi dan posisi tubuh bayi ketika sedang diperiksa. Dapat digunakan dengan menggunakan gelombang ultrasonik 2 atau 3 dimensi.

2. Menggunakan alat Doppler Digunakan untuk pemeriksaan janin pada kehamilan 10 sampai 12 minggu (perkembangan janin 3 bulan). Untuk mengetahui posisi janin, usia kehamilan yang akurat dan untuk mengetahui kesehatan ibu termasuk berat badannya. Alat doppler dapat digunakan dengan diimbangi cara mengoles gel di perut sang ibu, menggeser ke kiri dan kanan atau turun naik untuk diketahui detak jantung bayi secara pasti. Alat yang digunakan dalam pemeriksaan doppler diantaranya adalah doppler dan jelly.

Sedangkan

untuk

langkah-langkah

pemeriksaan

diantaranya

adalah

dengan

membaringkan ibu hamil dengan posisi telentang dan memberikan jelly pada doppler yang digunakan. Bahkan dapat menempelkan doppler pada perut ibu hamil di daerah punggung janin. Kemudian meletakan jantung janin dengan mendengar detak jantung janin kurang lebih selama satu menit.Selanjutnya dilanjutkan dengan mengetahui detak jantun janin dan memberikan hasil dari pemeriksaan.

3. Menggunakan Stetoskop Laennec Digunakan secara manual dan sederhana namun dapat memeriksa dan mendengar detak jantung bayi secara akurat termasuk dapat memeriksa letak plasenta.

45

4. Menggunakan Kardiotokografi Digunakan untuk pemeriksaan posisi janin dan detak jantungnya pada usia kehamilan 32 minggu (perkembangan janin 8 bulan). Untuk mengetahui kesehatan ibu dan bayinya menjelang proses persalinan atau beberapa minggu sebelum masa persalinan tiba. Adapun cara menilai dan melakukan persiapan test ini adalah sebagai berikut: 

Pemeriksaan dilakukan pada saat pagi hari setelah sarapan. Sedangkan prosedurnya sendiri dimana ibu hamil tidur santai dalam kondisi miring 45 derajat kekiri. Kemudian tekanan

darah

diukur

dalam

10

menit

sekali,dipasang

kardio

dan

juga

tokodinamometer.Kemudian frekuensi jantung dicatat dan pemantauan dilakukan selama 30 menit.Pemeriksaan ini dapat dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara individual. Hasil akan dibagi berdasarkan dari catatan pengamatan yang dilakukan yaitu reaktif, tidak reaktif dan juga sinusoidal.Sedangkan untuk hasil pemeriksaan NST yang abnormal apabila ditemukan terjadinya bradikardi atau deselerasi 40 atau baseline dimana detak jantung janin 90 dpm yang lamanya 60 detik bahkan lebih.

5. Menggunakan Fetoskop (fetoscope) Alat fetoskop terbuat dari logam dan plastik dan merupakan penggabungan antara stetoskop dan pinard horn. Menggunakan fetoskop menggunakan teknologi dari manfaat USG kehamilan, tetapi memerlukan kejelian dan ketelitian dalam mendengarkan detak jantung yang sangat halus.

Pemeriksaan janin menggunakan lynex Denyut jantung janin ini dapat dideteksi melalui alat yang bernama linex. Namun linex ini digunakan ketika usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam cara menghitung detak jantung janin (DJJ): 

Detak jantung janin normal permenit yaitu 120 sampai dengan 160 kali per menit.



Bila denyut jantung janin kurang dari 80 kali per menit maka janin mengalami bradikardia berat



Bila denyut jantung janin antara 80 sampai dengan 99 kali per menit maka janin mengalami bradikardia sedang



Bila denyut jantung jantung janin antara 100 sampai dengan 119 kali per menit maka jani mengalami bradikardia ringan



Bila denyut jantung janin antara 161 sampai dengan 180 kali per menit maka janin mengalami takikardia ringan 46



Bila denyut jantung janin lebih dari 180 kali per menit maka janin mengalami takikardia berat.

Cara Menghitung Detak Jantung Janin (DJJ) Menggunakan Linex 1. Baringkan ibu hamil dengan posisi telentang. Perhatikan keadaan umum dan kenyamanan ibu. Usahakan ibu tidak terlentang terlalu lama karena dapat mengakibatkan supine hypotensive syndrome (sebuah sindrom hipotensi yang seringkali ditandai dengan berkeringat, mual, dan takikardia, kondisi ini terjadi pada beberapa wanita hamil di posisi terlentang dan berhubungan dengan obstruksi vena balik oleh uterus). 2. Pemeriksa melakukan pemeriksaan disebelah kanan ibu. 3. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk mencari posisi punggung janin. Leopold untuk mencari posisi punggung janin adalah leopold 2. Leopold 2 ini menghasilkan posisi punggung janin disebelah kanan atau disebelah kiri ibu. Leopold asalah suatau cara untuk mengetahui posisi dan letak janin dalam rahim ibu. Terdapat 4 teknik leopold yaitu leopold 1 digunakan untuk mengetahui bagian yang ada di fundus, leopold 2 digunakan untuk mengetahui posisi punggung janin, leopold 3 digunakan untuk mengetahui bagian terendah janin dan leopold 4 digunakan untuk mengetahui seberapa jauh bagian terandah janin masuk kedalam pintu atas panggul.

4. Letakkan linex pada daerah sekitar punggung janin. Bila presentasi janin adalah kepala biasanya linex ditempatkan dibawah umbilikus atau pusar ibu dan sesuai dengan posisi punggung janin. Tetapi bila presentasinya bokong maka linex diletakkan diatas umbilikus atau pusar ibu dan sesuai dengan posisi punggung janin.

47

5. Pegang bagian nadi di tangan ibu. Hal ini dilakukan untuk membedakan antara denyut jantung janin dengan pembuluh darah aorta. Wajah pemeriksa menghadap kepada wajah ibu agar terdapat kontak yang dapat mengidentifikasi perasaan ibu saat pemeriksaan. 6. Hitung total detak jantung janin selama satu menit penuh. 7. Catat hasil dan beritahu hasil pada ibu, apakah denyut jantung bayi dalam keadaan normal atau tidak. Bila denyut jantung bayi tidak dalam keadaan normal maka perlu dilakukan intervensi terhadap janin. Denyut jantung janin yang tidak normal menandakan bahwa bayi mengalami gawat janin. Gawat janin menunjukkan suatu keadaan bahaya yang relatif serius, dapat mengancam kesehatan bahkan jiwa janin. Istilah gawat janin (fetal distress) terlalu luas dan kurang tepat menggambarkan situasi klinis. Gawat janin umum digunakan untuk menjelaskan kondisi hipoksia. Bila tidak dilakukan penyelamatan maka akan berakibat buruk yaitu menyebabkan kerusakan atau kematian janin. Untuk mendeteksi hal tersebut maka dianjurkan kepada ibu hamil untuk melakukan pemeriksaan kehamilan terutama pemeeriksaan denyut jantung janin.

48

KERANGKA KONSEP

Sosioekonomi rendah

Asupan makanan yang kurang

↓ Suplemental besi dari luar tubuh

Mrs. Melinda G6P4A1

Hamil Trisemester III

Ekspansi volume plasma > peningkatan produksi eritrosit

Underweight

Hemodilusi ↓ serum iron

TIBC ↑

Hb ↓ ↓ cadangan besi / feritin dalam tubuh

Anemia Defisiensi Besi

Gangguan pembentukan heme

Hipotensi

MCV ↓ MCH ↓ MCHC

Anemia hipokromik mikrositer

Gangguan oksigenisasi

↓ oksigenasi ke otak

Dizzy

↓ oksigenasi ke mata

↓ oksigenasi jaringan dalam tubuh

Malaise

Palpebral conjungtiva pucat

49

KESIMPULAN Ibu Melinda, 34 tahun, G6P4A1, usia gestasi 32 minggu, mengalami anemia defisiensi besi karena kekurangan asupan nutrisi.

DAFTAR PUSTAKA Abdulmuthalib. Kelainan Hematologik. Dalam: Saifuddin, A. B., Rachimhadhi, T., Wiknjosastro, G.H., penyunting. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Ed. 4, Cet. 2.Jakarta : PT Bina Pustaka; 2009: 774-780. Almatsier, S., 2010. Penuntun Diet, Edisi Baru, Jakarta, PT Gramedia Pustaka Utama. Arisman. 2004. Gizi Dalam Daur Kehidupan : Buku Ajar Ilmu Gizi. Jakarta : EGC Aritonang, E. 2010. Kebutuhan Gizi Ibu Hamil. Bogor : IPB Press Atmarita, Fallah. 2004. Analisis situasi gizi dan kesehatan masyarakat. Dalam Soekirman et al., editor. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII “Ketahanan Pangan dan Gizi di Era Otonomi Daerah dan Globalisasi”; Jakarta 17-19 Mei 2004. Jakarta : LIPI. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC. Breymaan,dkk. 2015. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy. Diakses dari : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26404445 Cunningham FG, Hauth JC, Bloom SL, et al. Hematological disorders. In: William obstetrics. 22nd ed. New York: Mc-Graw Hill Medical Publishing Division, 2005; p. 1143, 1145, 1148. Departemen Kesehatan R.I. Program Penanggulangan Anemia Gizi pada Wanita Usia Subur (WUS); (Safe Motherhood Project: A Partnership and Family Approach). Direktorat Gizi Masyarakat. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Depkes, 2001 Dewi, A.B.F.K., Pujiastuti, N., Fajar, I., 2013. Ilmu Gizi untuk Praktisi Kesehatan, Edisi Pertama, Yogyakarta, Graha Ilmu. Fairley DH. Diseases in pregnancy. In: Lecture notes obstetrics and gynaecology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2004; p. 140-2. Hanretty KP. Systemic diseases in pregnancy. In: Hanretty KP, Ramsden I, Callander R, eds. Obstetrics illustrated. 6th ed. London: Churchill Livingstone, 2003; p. 137-8, 141. Hasanah, D.N., Febrianti dan Minsarnawati. Kebiasaan Makanan Menjadi Salah Satu Penyebab Kekurangan Energi Koronis (KEK) pada Ibu Hamil di Poli Kebidanan RSI&A Lestari Cirendeu Tangerang Selatan. Jurnal Kesehatan Masyarakat, 2012, 3(3): 91-104. Kemeterian Kesehatan RI. 2013. Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas Kesehatan Dasar Dan Rujukan. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. Kementrian Kesehatan RI. 2014. Pedoman Gizi Seimbang, Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA, Jakarta, hal. 24-26. Kumar, dkk. 2015. Robbin and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier. Kusmiyati, Y. 2009. Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta : Fitramaya Miyata, S.M.I. dan Proverawati, A., 2010. Nutrisi Janin & Ibu Hamil; Cara Membuat Otak Janin Cerdas, Yogyakarta, Nuha Medika.

50

Muthalib A. Kelainan hematologik. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011; p. 775-80. Prawiroardjo, Sarwono. 2016. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Pernoll ML. Medical and surgical complications during pregnancy: Hematologic disorders. In: Benson & Pernoll’s: handbook of obstetrics & gynecology. 10th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2001; p. 435-8. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Anemia in pregnancy. In: Obstetrics and gynaecology, an illustrated colour text. 1st ed. London: Churchill Livingstone, 2003; p. 32-3. RISKESDAS (Riset Kesehatan Dasar). 2007. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan, Republik Indonesia. Samuels P. Hematologic complications of pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al, eds. Obstetrics normal and problem pregnancies. 5th ed. Tennessee: Mosby Elsevier, 2007; p. 1050, 1052. Sulistyoningsih, H., 2011. Gizi untuk Kesehatan Ibu dan Anak, Edisi Pertama, Yogyakarta, Graha Ilmu. Sutkin G, Isada NB, Stewart M, Powell S. Hematologic complications. In: Evans A.T, Seigafuse S, Shaw R. et al, eds. Manual of Obstetrics. 7th ed. Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; p. 328, 330-1. Szymanski LM, Mumuney AA. Hematologic disorders of pregnancy. In: Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, et al, eds. The Johns Hopkins: manual of gynecology and obstetrics. 3rd ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; p. 216. Tanto,Chris.2014.Anemia pada kehamilan Kapita Selekta Ed.4.jakarta: Media Aesculapius:157-158 Tambunan V. 2004. Angka kecukupan energi, protein, lemak dan serat makanan. Prosiding Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII. Jakarta, 17-19 Mei 2004. Jakarta: LIPI. Traci C. Johnson, MD.2018. Anemia in Pregnancy. Diakses dari : https://www.webmd.com/baby/guide/anemia-in-pregnancy. Weiner CP, Oh C. Coagulation and hematological disorders of pregnancy. In: Reece EA, Hobbins JC, Gant NF, eds. Clinical obstetrics, the fetus & mother. 3rd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2007; p. 849-51.

51