Semua Cover

RESUME KEPAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.J DENGAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI UNIT GAWAT DARURATAN RS EMANUEL KLAMPOK

Nama Pengkaji

: Erna Nur Hasanah

NIM

: P1337420216025

Tanggal Pengkajian

: 04 Maret 2019

Waktu Pengkajian

: 09.00 WIB

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Usia Jenis kelamin Pendidikan Suku bangsa Alamat Agama Diagnosa medis NO RM

: Tn.T : 61 tahun : Laki-laki : SD : Jawa : Banjarnegara : Islam : SNH : 00532264

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama : Ny. A b. Umur : 40 tahun c. Agama : Islam d. Alamat : Banjarnegara e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga f. Hubungan dengan pasien : Anak Kandung 3. Pengkajian Primer a. Airway : Terdapat sumbatan, suara nafas ronkhi b. Breathing : Normal, RR : 26x/menit, penggunaan jalan nafas terpasang kanul Circulation : Akral hangat, tidak sianosis, teraba nadi detik, S : 36ºC TD : 165/106 mmHg RR : 26x/menit N: 100x/menit SpO2: 99% c. Disability : Kesadaran semi-coma, GCS : E4M4V3, pupil isokor d. Exposure : Tidak terdapat jejas/luka, trauma (-)

4. Pengkajian Sekunder a. Keluhan utama

:

DS : Pasien sudah 2 bulan susah jalan, tidak nafsu makan, pusing, bicara pelo DO : Pasien tampak lemah b. Riwayat kesehatan : Sebelumnya pasien sakit demam, batuk, dan sudah diperisakan dilayanan kesehatan terdekat c. Riwayat Penyakit Dahulu: pasien memiliki riwayat hipertensi, tapi tidak mengonsumsi obat secara rutin d. Riwayat Penyakit Keluarga: 5. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran TTV

: Lemah : composmentis : - TD : 165/100mmHg - RR : 26x/menit - N : 100x/menit - S : 36,ºC

6. Head to toe Kepala : Bentuk meshocepal, rambut cukup bersih Mata : Isokor, ukuran 2mm, ada reflex cahaya konjungtiva Hidung : Simetris, tidak ada polip Telinga: Tidak ada benda asing, simetris Mukosa : lembab Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe Dada : Bagian kanan dan kiri simetris Abdomen : Tidak ada nyeri tekan Kulit : Turgor kulit baik Ekstermitas : Anggota gerak lemah 7. Pemeriksaan Laboratorium Hasil laborat: 05/03/2019 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12 L

14-18 g/d

Leokosit

1763 M

4.8-10.8 ribu/mm3

Eritrosit

3.9 L

47-61 juta/mm3

Hematokrit

34.8 L

42-52 %

MCV

89.2

79.0-99.0 fL

MCH

30.8

27.0-31.0 pg

MCHC

34.5

33.0-37-0g/dL

RDW

43.7

35-47 fL

Trombosit

187

150-450 ribu/mm3

PDW

12.7

9.0-13.0 fL

P-LCR

29.6 H

15.0-25.0 %

MPV

10.8

7.2 – 11.1 fL

Nautrofil segmen %

89.7 H

50-70 %

Eosinofil %

0.2 L

2-4 %

Basofil %

0.1

0-1 %

Limfosil %

63 L

25-40 %

Monosit %

37

2-8%

KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu

102-70

82 – 112 Mg/dL

SGPT

46 H

13-40 IU/L

Catatan Darah

170 H

08-13 mg/dL

EKG HR: 96 Irama : Normal/regular Sinus ritme 8. Terapi - O2 3 LMP , DC-NGT - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj perdipine 7,5 cc/jam - Inj citicolin

B. ANALISA DATA No DATA FOKUS 1. DS : Pasien mengatakan tubuh sebelah kanan susah bergerak DO : Pasien tampak lemah, bicara pelo

PROBLEM Gangguan perfusi jaringan serebral

ETIOLOGI Stroke

2.

DS : Keluarga pasien mengatakan belum dapat bergerak DO : pasien terlihat masih terbaring dan susah menggerakan tubuh sebelah kanan

Penurunan kekuatan otot

Hambatan mobilitas fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan stroke 2. Hambatan mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunana kekuatan otot D. INTERVENSI KEPERAWATAN DX Gangguan perfusi jaringan serebral b.d stroke

NOC NOC : Perfusi jaringan : perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan anggota gerak pasien dalam batas normal dengan kriteria hasil : Indikator Awal Tujuan Pengisian kapiler jari 1 5 kaki Tekanan darah 1 5 sistolik 1 5 Tekanan darah diastolic 1 5 Kelemahan otot

NIC NIC : Perawatan sirkulasi insufisiensi vena  Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali  Dukung latihan ROM pasif dan aktif pada ekstermitas  Berikan obat dengan kolaborasi tim medis NIC : Terapi oksigen  Lakukan pemasangan infus

Keterangan : 1 : Deviasi berat dari kisaran normal 2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3 : Deviasi sedang dari kisaran normal 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan oto

NOC : Perfusi jaringan : perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan anggota gerak pasien dalam batas normal dengan kriteria hasil : Indikator Awal Tujuan

NIC : Perawatan tirah baring  miringkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam, sesuai dengan

Gerakan otot Gerakan sendi keseimbangan bergerak dengan mudah

1

5

1 1

5 5

1

5

Keterangan : 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup tergangu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

 

 

jadwal yang spesifik bantu menjaga kebersihan ajarkan latihan ditempat tidur, dengan cara yang tepat monitor komplikasi dari tirah baring monitor kondisi kulit

E. IMPLEMENTASI Dx Implementasi Gangguan - Melakukan anamnesa perfusi - Melakukan jaringan pemasangan infus serebral - Memantau keadaan b.d stroke umum pasien - Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali - Melakukan gerakan ROM aktif dan pada ekstermitas - Memberikan obat injeksi - Memberikan pemasangan NGT

Respon pasien - Pasien dan keluarga pasien kooperatif -

Pasien dan keluarga pasien kooperatif

-

Pasien mau bekerja sama dalam mengubah posisi

-

Pasien mau bekerjasama dalam melakukan ROM

-

Pasien dan keluarga pasien kooperatif

-

Pasien merespon dan mau bekerjasama

Paraf

F. EVALUASI Hari/tanggal Dx Selasa, 04 Maret 2019 Gangguan perfusi jaringan serebral b.d stroke

Catatan Perkembangan S : Pasien masih susah menggerakan tubuhnya secara mandiri O : Pasien tampak lemah

TD: 173/119 mmHg, N 93x/menit, S: 37°c, RR: 25x/menit A : Masalah belum teratasi Indikator Pengisian kapiler jari kaki Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolic Kelemahan otot

Awal Tujuan Akhir 1 5 1 1

5

1

1

5

1

1

5

1

P : Lanjutkan intervensi - Pantau keadaan umum pasien - Kolaborasi dengan dokter