Semkas Maternitas Poli Hamil.docx

PROPOSAL SEMINAR KASUS DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS: G1P000 31/32 Mg+Letkep+ ASD Sekundum L to R Shunt +DHT Ringan+ Primimuda+ Anemia (Hb: 8,9)+TBJ 1100 DI RUANG POLI HAMIL, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun oleh : Angkatan A14 Periode III 1. Retno Dewi Anggraini, S.Kep

131813143034

2. Sacharisa Agape Sudiani, S.Kep

131813143068

3. Siti Sholihah, S.Kep

131813143007

4. Titin Paramida, S.Kep

131813143063

5. Yeni Rahayu, S.Kep

131813143039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STASE MATERNITAS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2018

Lembar Pengesahan Laporan Seminar Kasus Stase Keperawatan Maternitas Poli Hamil RSUD Dr. Soetomo Surabaya Periode 07 Januari – 18 Januari 2019

Pembimbing Akademik

Mira Triharini, S.Kp., M.Kep NIP. 197904242006042002

Pembimbing Klinik

Sri Ratnawati., S.KM., M.Kes., MH

Kepala Ruangan

Nuriyati, S.Kep.Ns NIP. 196904151991032008

ii

LEMBAR PENGESAHAN Laporan seminar kasus Keperawatan Maternitas Program Profesi Pendidikan Ners (P3N) angkatan A2014 Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya di Ruang Poli Hamil Universitas Airlangga Surabaya yang dilaksanakan pada tanggal 7 – 18 Januari 2019 telah dilaksanakan sebagai laporan praktik atas nama:

1. Retno Dewi Anggraini, S.Kep

131813143034

2. Sacharisa Agape Sudiani, S.Kep

131813143068

3. Siti Sholihah, S.Kep

131813143007

4. Titin Paramida, S.Kep

131813143063

5. Yeni Rahayu, S.Kep

131813143039

Surabaya, 14 Januari 2019 Mengetahui, Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik Poli Hamil

Mira Triharini, S.Kp., M.Kep NIP. 197904242006042002

Nurul Kamariyah., S., S.Kep.Ns NIP. 198806292012122002

iii

DAFTAR ISI

(Lic, maaf ternyata aku juga lupa cara otomatis bikin daftar isi, kamu bikin secara manual aja yaa)

iv

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi, jenis anemia yang pengobatannya relatif mudah, bahkan murah. Anemia pada kehamilan merupakan masalah nasional karena mencerminkan nilai kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat, dan pengaruhnya sangat besar terhadap kualitas sumber daya manusia. Anemia hamil disebut “potentia danger to mother and child” (potensial membahayakan ibu dan anak), karena itulah anemia memerlukan perhatian serius dari semua pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan pada lini terdepan. (Manuaba 1998) Menurut WHO kejadian anemia hamil berkisar antara 20% sampai 87% dengan menetapkan Hb 11gr% sebagai dasarnya. Angka anemia kehamilan di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi. Hoo Swie Tjiong menemukan angka anemia kehamilan 3,8% pada trimester I, 13,6% trimester II, dan 24,8% pada trimester III. Pada pengamatan ebih lanjut menunjukkan bahwa kebanyakan anema yang diderita masyarakat adalah karena kekurangan zat besi yang dapat diatasi melalui pemberian zat besi secara teratur dan peningkatan gizi. Selain itu didaerah pendesaan banya dijumpai ibu hamildengan malnutrisi atau kekurangan gizi., kehamilan dan persalinan dengan jarak yang berdekatan dan ibu hamil dnegan pendidikan dan tingkat sosial ekonomi rendah. (Manuaba 1998). Data World Health Organization (WHO) 2010, 40% kematian ibu di negara berkembang beraitan dengan anemia dalam kehamilan. Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi zat besi, dan perdaraahan akut, bahkan jarak keduanya saling berinteraksi. Anemia dalam kehamilan merupakan masalah kesehatan yang utama di negara berkembang dengan tingkat morbiditas tinggi pada ibu hamil. Ratarata kehamilan yang disebabkan karena anemia di Asia diperkirakan sebesar 72,6%. Tingginya pravelensinya anemia pada ibu hamil merupakan masalah yang tengah dihadapi pemerintah indonesia (Adawiyani, 2013). Data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2010 menyebutkan bahwa angka ematian ibu (AKI) di Indonesia sebesar 220 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut masih jauh dari target Rancangan Pembangunan Jangka Menengah (RPJMN) tahun 2014 sebesar 118 per 100.000 kelahiran hidup dan

1

targt Milenium Developmen Goals(MDG’s) sebesa 102 per 100.000 kelahiran hidup tahun 2015 (Kemenes RI, 2011). Pravelensi anemia ibu hamil di Indonesia adalah 70% atau 7 dari 10 wanita hamil menderita anemia. Anemia defisiensi besi dijumpai pada ibu hamil 40%. Ikatan Bidan Indonesia (2000) untuk mendetesi anemia pada kehamilan dilakukan pemeriksaan kadar Hb ibu hamil. Pemeriksaan dilakukan pertama sebelum minggu ke 12 dalam kehamilan dan minggu e 28. Bila kadar Hb kurang dari 11gr% pada kehamilan dinyatakan anemia dan harus diberi suplemen tablet zat besi (Fe) secara teratur 1 tablet/hari selama 90 hari.

1.2 Rumusan Masalah Rumusan masalah yang penulis rumuskan dari proposal seminar kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Apa definisi dari anemia pada ibu hamil? 2. Apa saja etiologi dari anemia pada ibu hamil? 3. Bagaimana psikopatologi dari anemia pada ibu hamil? 4. Apa manifestasi klinis dari anemia pada ibu hamil? 5. Bagaimana pencegahan dan penatalaksanaan anemia pada ibu hamil? 6. Bagaimana konsep asuhan keperawatan anemia pada ibu hamil? 1.3 Tujuan Tujuan dari penulisan proposal seminar ini adalah sebagai berikut: 1. Tujuan Umum Mengetahui secara menyeluruh konsep teori dan konsep asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan anemia 2. Tujuan Khusus a. Memahami kajian teoritis tentang anemia pada ibu hamil b. Menganalisa pengkajian pada ibu hamil dengan anemia c. Menganalisa intervensi dan evaluasi keperawatan pada ibu hamil dengan anemia d. Mengetahui asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan anemia 2

BAB 2 TINJAUAN TEORI 2.1

Definisi Anemia Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935). Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II (Saifuddin, 2002). Anemia yang paling sering dijumpai dalam kehamilan adalah anemia akibat kekurangan zat besi karena kurangnya asupan unsur besi dalam maanan. Gangguan penyerapan, peningkatan ebutuhan zat besi atau karena terlampau banyaknya zat besi yang keluar dari tubuh, misalnya pada perdarahan. Wanita hamil butuh zatbesi sekitar 40 mg perhari atau 2 kali lipat kebutuhan kondisi tidak hamil. Jarak kehamilan sangat berpengaruh terhadap kejadian anemia saat kehamilan. Kehamilan yang berulang dalam waktu singkat akan menguras cadangan zat besi ibu. Pengaturan jarak kehamilan yang bai minimal dua tahun menjadi penting untuk diperhatikan sehingga badan ibu siap untuk menerima janin kembali tanpa harus menghabiskan cadangan zat besinya (Mardliyanti, 2006).

2.2

Penyebab Anemia Penyebab anemia umumnya adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan penyakit-penyakit kronik (Mochtar, 2004). Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian anemia pada ibu hamil adalah: 1. Umur ibu Ibu hamil yang berumur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun yaitu 74% menderita anemia dan ibu hamil yang berumur 20-35 tahun yaitu 50,5% menderita anemia. Faktor umur merupakan faktor kejadian anemia pada ibu hamil.umur seorang ibu berkaitan dengan alat-alat reproduksi wanita. Umur reproduksi yang sehat dan aman adalah umur 20-35 tahun. Kehamilan diusia <20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan diusia <20 tahun secara biologis 3

belum optimal emosinya cendrung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang mengakibatan kurangnnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat-zat gizi selama kehamilannya. Sedangkan pada usia >35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang seing menimpa diusi ini. Hasil penelitian didapatkan bahwa umur ibu pada saat hamil sangat berpengaruh terhadap kejadian anemia (Amirudin dan Wahyuddin, 2004) 2. Paritas Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahiran oleh seorang ibu baik lahir hidup maupun lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai resiko mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan kebutuhan nutrisi. Karena selama hamil zat-zat gizi akan terbai untuk ibu dan untuk janin yang dikandungnya. (Djalimus dan Herlina, 2008) 3. Jarak kehamilan Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang dikandung. ( Wiknjosastro, 2005) 4. Pendidikan Pada beberapa pengamatan menunjukkan bahwa kebanyakan anemia yang diderita masyarakat adalah karena kekurangan gizi banyak di jumpai daerah pedesaan dengan malnutrisi atau kekurangan gizi. Kehamilan dan persalinan dengan jarak yanng berdekatan, dan ibu hamil dengan pendidikan dan tingkat sosial ekonomi rendah. ( Amirudin dan Herlina 2004).

2.3

Klasifikasi Anemia Pembagian anemia menurut Marmi (2011) : 1. Hb 11 gr/dl : Normal 2. Hb 9 - 10 gr/dl : Anemia ringan 3. Hb 7 – 8 gr/dl : Anemia sedang 4. Hb <7 gr/dl : Anemia berat

4

Anemia juga dapat digolongkan menjadi : a. Anemia defisiensi besi (kekurangan zat besi) Anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Pengobatannya yaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah pemberian tablet besi. b. Anemia megaloblastik (kekurangan vitamin B12) Anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karena kekurangan vitamin B12. Pengobatannya: a. Asam folik 15 – 30 mg per hari b. Vitamin B12 3 X 1 tablet per hari c. Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari d. Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan transfusi darah. c. Anemia hemolitik (pemecah sel-sel darah lebih cepat dari pembentukan) Anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ - organ vital.Pengobatannya tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga transfusi darah berulang dapat membantu penderita ini. d. Anemia hipoplastik (gangguan pembentukan sel-sel darah). Anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosi.

2.4

Tanda dan Gejala Anemia 1. Anemia Ringan : biasanya tidak menimbulkan tanda dan gejala apapun, jika anemia kronis tubuh dapat beradaptasi dan mengimbangi perubahan, dalam hal ini mungkin tidak ada gejala apapun sampai anemia menjadi berat (Proverawati, 2011).

5

2. Anemia Sedang : kelelahan, penurunan energi, kelemahan, sesak nafas ringan, tampak pucat karena kekurangan oksigendalam jaringn tubuh (Atikah, 2011) 3. Anemia Berat : perubahan warna tinja, denyut nadi cepat, penurunan tekanan darah, frekuensi nafas cepat, pucat / kulit dingin, pusing, sakit kepala dan nyeri dada, sembeli, daya konsentrasinya menurun, rambut rontok dan memburuknya masalah jantung (Proverawati, 2011). Gejala yang khas pada anemia adalah kuku menjadi rapuhdan cekung mirip sendok (koilorika) permukaan lidah menjadi licin karena peradangan pada sudut mulut dan nyeri menelan. Gejala anemia pada ibu hamil yang paling sering dijumpai yaitu mata berkunang – kunang, malasie. Di masyarakat gejala anemia dikenal 5 L yaitu Letih, Lesu, Lemah, lelah dan lunglai 2.5

Pemeriksaan Penunjang Anemia 1. Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun 2. Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia (aplastik). 3. Jumlah retikulosit : bervariasi, misal : menurun (AP), meningkat (respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).

4. Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia). 5. LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi. 6. Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal: pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek. 7. Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB). 8. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik). 9. Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat (DB); normal atau tinggi (hemolitik) 10. Hemoglobin Bilirubin

elektroforesis serum

(tak

:

mengidentifikasi

terkonjugasi):

6

tipe

meningkat

struktur

hemoglobin.

(AP,

hemolitik).

Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi 11. Besi serum : tak ada (DB); tinggi (hemolitik) 12. TBC serum : meningkat (DB) 13. Feritin serum : meningkat (DB) 14. Masa perdarahan : memanjang (aplastik) 15. LDH serum : menurun (DB) 16. Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP) 17. Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik bebas (AP). 18. Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik). 19. Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI.

2.6

Penatalaksanaan Anemia 1. Anemia Ringan a. Kehamilan dengan kadar Hb 9 – 10 gr/dl masih dianggap ringan sehingga hanya perlu kombinasi 60 mg/hari zat besi dan 500 mg asam folat peroral sehari sekali (Arsman, 2004) b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang makanan yang baik dikonsumsi selama hamil misal : daging, sayur hijau seperti baya, daun singkong, kangkung, kacang – kacangandan buah – buahan (Pudiastuti, 2010). 2. Anemia Sedang a. Preparat besi seros 600 – 1000 mg/hari seperti sulfat feroas atau glukosa ferous (Winjusastra, 2005). b. Meningkatkan konsumsi tablet besi secara rutin dan mengkonsumsi makanan bergizi serta banyak mengandung zat besi (Manuaba, 2010) c. Memberikan tablet tambah darah sehari1 tablet / 90 tablet selama hamil (Ratna, 2011). 3. Anemia Berat a. Preparat besi 60 mg dan asam folat 400 mg 6 bulan selama hmil dilanjutkan sampai 3 bulan setelah melahirkan(Arisman, 2004). 4. Pemberian tablet Fe. 7

Ketentuan pemberian tablet Fe untuk ibu hamil, yaitu: a. Sehari 1 tablet selama minimal 90 tablet. b. Dimulai pada waktu pertama kali pemeriksaan hamil. c. Diberikan tanpa pemeriksaan Hb. d. Bila bumil telah melahirkan tapi Fe yang dimakan belum mencukupi 90 tablet, maka harus diteruskan sampai selesai. Efek samping pemberian tablet Fe, yaitu: Menimbulkan gejala antara lain: mual – muntah, kadang diare / sulit BAB. Tinja akan berwarna kehitaman (tapi tidak berbahaya). Cara makan obat: Minum tablet tambah darah setelah makan malam / menghindari gejala efek samping. Dianjurkan untuk tidak minum bersama dengan susu, teh, kopi dan tablet kalk.

2.7

KOMPLIKASI Anemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karena itulah kejadian ini harus selalu diwaspadai. a. Anemia yang terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat mengakibatkan : abortus, missed abortus dan kelainan kongenital. b. Anemia pada kehamilan trimester II dapat menyebabkan : persalinan prematur, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia aintrauterin sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkena infeksi, IQ rendah dan bahkan bisa mengakibatkan kematian. c. Saat inpartu, anemia dapat menimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan anemia, dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu cepat lelah. Saat post partum anemia dapat menyebabkan: tonia uteri, rtensio placenta, pelukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan gangguan involusio uteri. d. Pada bayi : IQ rendah, stunting, gangguan tumbuh kembang, GDD (Global Development Delay)

2.8

DIET UNTUK MENCEGAH ANEMIAPADA IBU HAMIL 1. Mengkomsumsi buah yang tinggi vitamin C : Jeruk, Jambu biji, Pepaya, Kiwi, Stroberi, Nanas, Mangga. 2. Mengkonsumsi cukup kalori 8

3. Mengkonsumsi makanan tinggi zat besi : Bayam, Daging merah, Kacang merah, Tomat, Telur. 4. Mengkonsumsi makanan tinggi protein : Telur, Kacang almond, Dada ayam, Gandum, Keju cottage, Yogurt, Susu, Daging sapi, Ikan tuna, Udang. BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN UMUM 3.1 Pengkajian 1. Identitas Klien Nama, umur, (<20 tahun atau >35 tahun), jenis kelamin (perempuan), agama, pendidikan (pendidikan rendah), suku bangsa (orang kulit hitam), pekerjaan (wanita bekerja), alamat (daerah pertambangan/ beriklim hangat 2. Keluhan Utama Merasa letih, mengantuk, kelelahan, pusing, kadang pinsan, nafsu makan berkurang, perubahan kebiasaan tidur 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Penyakit jantung, terlalu sering melahirkan, infeksi kolera, penyakit ginjal, infeksi malaria. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Hiperemesis gravidarum, perdarahan aktif, kurang gizi, infeksi malaria, penyakit ginjal kronis, infeksi cacing tambang. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Faktor keturnan atau genetic berupa sel darah merah yang kecil sehingga tubuh kekurangan sel darah merah (thalassemia) 6. Riwayat Obstetrikus a) Riwayat Menstruasi Menstruasi dapat menambah kehilangan darah setiap bulannya b) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu Sering melahirkan dan hamil maka makin besar kehilangan zat besi c) Riwayat Kehamilan Sekarang G (Gravida) – jumlah kehamilan P (Para) – jumlah kelahiran bayi atau bayi telah mencapai titik mampu bertahan hidup

9

A (Abortus) – bayi lahir sebelum usia kehamilan 20 minggu dengan berat 500 gram d) HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) – Taksiran partus e) Gerakan janin – ada pada kehamilan 16-20 minggu f) Keluhan selama kehamilan: nyeri kepala, pusing, lemah, pucat, edema, konstipasi, perdarahan, tidak nafsu makan g) Obat-obatan yang digunakan selama kehamilan h) Pendidikan kesehatan yang telah diterima 7. Riwayat Perkawinan Berapa kali menikah, berapa lama menikah, status menikah sah atau tidak karena mempengaruhi psikologis 8. Riwayat KB a) Pil – dianjurkan untuk penderita anemia karena menstruasi lebih pendek dan darah keluar sedikit b) Suntik – dianjurkan karena menyebabkan amenore c) Implant – menyebabkan perdarahan, menstruasi tidak teratur sampai berkepanjangan serta nyeri kepala d) AKDR – komplikasinya yaitu perdarahan atau gangguan mestruasi 9. Pola Kebutuhan Sehari-Hari a) Nutrisi – makanan yang disukai dan tidak, seberapa banyak dan sering dikonsumsi b) Eliminasi – frekuensi, jumlah, konsistensi BAB dan BAK sebelum hamil dan selama hamil c) Aktivitas – dianjurkan jalan waktu pagi d) Istirahat – dianjurkan untuk meningkatkan istirahat e) Personal hygiene – bagaimana kebiasaan dalam perawatan diri f) Seksual – apakah ada aktivitas seksual yang cukup menggangu g) Ibadah – bagaimana aktivitas keagamaan 10. Psikososial, Kultural, dan Ekonomi –

a) Psikososial

respons

seluruh

keluarga

terhadap

kehamilan

yang

mempengaruhi pola makan dan asupan nutrisi b) Kultural – menentukan cara pemilihan tempat dan penolong persalinan c) Ekonomi

–

pendidikan dan tingkat

mempengaruhi anemia 10

sosial ekonomi

yang rendah

11. Pengetahuan Ibu tentang bagaimana kehamilannya 12. Lingkungan yang berpengaruh – fasilitas MCK, wanita tinggal di dataran tinggi cenderung Hb dan Hct meningkat, kamar yang sehat

3.2 Pemeriksaan Fisik 1. Keadaaan Umum – lemah, pucat, keletihan, mengantuk, pusing, nafsu makan menurun, perubahan kebiasaan tidur 2. Tingkat Kesadaran Ibu – composmentis sampai koma 3. Tanda Tanda Vital a) Tekanan darah naik b) Suhu normal ibu 36,2-37,6oC, adanya peningkatan suhu menandakan infeksi c) Nadi 10-15 denyut permenit lebih cepat daripada wanita yang tidak hamil, meningkat dari sekitar 75-90 denyut permenit d) Respirasi 16-24 kali permenit jika napas ibu pendek atau cepat >24x/menitmenandakan preeklamsia 4. Berat Badan – nilai gizi ditentukan dengan bertambahnya berat badan sekitar 6,515 kg selama hamil, kenaikan berat badan tidak boleh lebih daro 0,5 kg/minggu 5. LILA – standartnya 23,5 cm 6. Status Present a) Kulit kepala – bersih atau tidak, berketombe atau tidak b) Rambut – rapuh atau rontok c) Muka – pucat, ada edema atau tidak d) Mata – konjungtiva anemis e) Mulut – bibir pucat f) Telinga – kesimestrisan dan kelainan telinga g) Hidung – ada polip atau tidak h) Leher – ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan bendungan vena jugular i) Dada atau axila – ada retraksi dada atau tidak j) Abdomen – ada bekas luka operasi atau tidak k) Genetalia – ada oedem dan varices atau tidak l) Ekstremitas – ada oedem, varices, sianosis atau tidak 7. Status Obstetrikus a) Palpasi Abdomen 11

TFU pada ibu hamil dengan anemia akan lebih kecil dari umur kehamilannya Leopold I – tinggi fundus uteri dan menentukan bagian janin yang terletak pada fundus uteri Leopold II – mengetahui bagian kiri dan kanan janin, bila punggung teraba keras memanjang seperti papan, bila ekstremtas teraba bagian kecil janin Leopold III – bagian terbawah janin Leopold IV – Bagian terbawah janin dan sudah masuk pintu atas panggul seberapa jauh b) Auskultasi Denyut Jantung Jnin – minggu 17-18 (stetoskop laenec), minggu ke 12 (stetoskop ultrasonic/ doppler).

3.3 Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kelainan jantung (ASD Sekundum L to R shunt) 2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan anemia 3. Deficit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (penurunan nafsu makan) 4. Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis (tablet Fe) 5. Keletihan berhubungan dengan anemia 6. Ketidakpatuhan berhubungan dengan ketidakadekuatan pemahaman 7. Resiko cedera pada janin berhubungan dengan penyakit penyerta (kelainan jantung dan anemia) 3.4 Intervensi No. 1.

Diagnosa Penurunan

curah

NIC

NOC

jantung Tujuan: Setelah dilakukan 1. Observasi adanya nyeri

berhubungan dengan kelainan tindakan

keperawatan

jantung (ASD Sekundum L to selama 1x8 jam kondisi R shunt)

klien stabil saat aktivitas Kriteria Hasil:

dada (intensitas, lokasi, durasi) 2. Observasi

adanya

disritmia jantung

 Tekanan darah noemal 3. Observasi tanda dan gejala (120/80 mmHg)  Nadi

normal

100x/menit) 12

penurunan cardiac output (60- 4. Monitor status pernapasan yang menandakan gagal

 RR

normal

(16-

jantung 5. Monitor abdomen sebagai

20x/menit)  Tidak tampak kelelahan

indicator

 Peningkatan

perfusi

toleransi

penurunan

6. Monitor adanya dyspnea,

aktivitas sehari hari  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada

fatigue,

takipneu

dan

orthopneu 7. Monitor balance cairan

asites  Tidak

penurunan 8. Monito TTV 9. Atur periode latihan dan

ada

kesadaran

istirahat

untuk

menghindari kelelahan 10. Anjurkan

untuk

menurunan stres 2.

Perfusi perifer tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan 1. Observasi sirkulasi perifer berhubungan dengan anemia

tindakan

keperawatan

selama 1x8 jam perfusi perifer kembali fektif

kulit, dan temperature) 2. Observasi

Kriteria Hasil:

3. Observasi

 Tidak ada kelemahan,

dan

derajat

ketidaknyamanan/nyeri, paratese, kebas dank ram

kebas, pucat  Membrane

mukosa

otot

konjungtiva 4. Monitor

merah,

TTV

membrane mukosa

 CRT <2detik

ananemis, akral hangat  Suhu (36,5-37,5oC)

cairan

(intake dan output)

adekuat 6. Kolaborasi

(120/80 mmHg) normal

status

5. Pertahankan hidrasi yang

 Tekanan darah normal  Nadi

(nasi, edema, CRT, warna

(60-

pemberian

oksigen dan prosuk darah.

100x/menit) 3.

Deficit nutrisi berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan 1. Observasi riwayat nutrisi dengan

faktor

psikologis tindakan

(penurunan nafsu makan)

selama

1x8 13

keperawatan

termasuk makanan yang

jam

disukai

nutrisi

terpenuhi

2. Observasi adanya alergi

Kriteria Hasil:  Asupan

makanan, makanan

 Ada peningkatan berat

mulut,

intake dan kalori 3. Observasi aktivitas yang

badan

pengecapan

mukosa

badan

turgor kulit, konjuntiva,

adekuat

 Peningkatan

klien,

berat

fungsi

biasa dilakukan

dan 4. Observasi kadar protein

menelan

total, albumi, Hb, Hct

 Konjungtiva

dan 5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi membrane mukosa tidak 6. Anjurkan untuk pucat meningkatkan asupan  Tidak ada tanda nutrisi malnutrisi laboraturium, 7. Berikan lingkungan yang nyaman protein total 6-8 gr/dL, Albumin 3,5-5,3 gr/dL, 8. Berikan makan sedikit tapi

 Nilai

Globulin 1,8-3,6 gr/dL, Hb ≥ 10 gr/dL

sering 9. Berikan dan bantu oral hygiene 10. Kolaborasi

pemberian

vitamin

suplemen

dan

mineral serta Fe atau besi

14

15

WOC ANEMIA PADA KEHAMILAN Kehamilan Adanya kelainan jantung

Kekurangan zat besi, vitamin B12, asam folat

ASD SEKUNDUM L TO R SHUNT

Produksi sel darah merah menurun

↓ aliran darah ke jantung sebelah kanan

Hemoglobin menurun

Pompa darah ke seluruh tubuh ↓

ANEMIA

MK. Penurunan Curah Jantung

Transport O2 menurun

Penumpukan asam laktat pada jaringan Kelelahan MK. Keletihan

Aliran O2 ke jaringan menurun MK. Perfusi Perifer Tidak Efektif

Penanganan

Metabolisme anaerob

Farmakologis

Hipoksia jaringan disekitar konsepsi janin Nekrosis jaringan disekitar konsepsi Terdeteksi sebagai benda asing

Penanganan Pengaruh budaya/ kepercayaan yang tidak benar MK. Ketidakpatuhan

Kontraksi uterus Pemberian tablet Fe Efek samping mual

MK. Nausea

Nafsu makan ↓ Nutrisi tidak adekuat

Vasokontriksi pembuluh darah ke janin Hipoksia janin

16

MK. Defisit Nutrisi

MK. Resiko Cedera Pada Janin

BAB 4 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS (KASUS OBSTETRI) PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal : 10 Januari 2019 Jam

: 09.00

Tanggal Datang

: 10 Januari 2019

No. RM

:12.04.34x.xx

Ruang/Kelas

: Poli Hamil

Identitas

Dx. Medis :G1P0000 31/32minggu+letkep+ASD Sekundum Lto R Shunt+ DHT ringan +Primimuda+Anemia (HB 8,9)+TBJ 1100

Nama Ibu:Ny S

Nama Suami: Tn.R

Umur:

Umur:

16 th

21th

Agama: Islam

Agama:

Pendidikan: SD

Pendidikan:SD

Pekerjaan:IRT

Pekerjaan:Swasta

Suku/Bangsa: Jawa/indonesia

Suku/Bangsa:Jawa

Alamat: Surabaya

Alamat: Surabaya

17

Islam

Ke: 1

Keluhan Utama:

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Perut kenceg-kenceng dan mules diarea perut Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini: Riwayat jantung bocor sejak lahir tetapi ketahuan saat kelas 2 sd Penyakit/operasi yang pernah diderita: tidak ada riwayat operasi Penyakit yang pernah diderita keluarga: ibu klien menderita hipertensi Riwayat alergi: O ya

O tidak

Keterangan: tidak ada alergi

Riwayat Menstruasi

Lain-lain: Tidak ada Menarche: 12th

Siklus:28-30 hari

Banyaknya: sedang

Lama:5-7 har

HPHT: 6-6-2018

Dismenorhea: ada

Usia Kehamilan: 31/32minggu

Taksiran Partus: 13-9-2019

Lain-lain: Tidak ada

Riwayat Obstetri

G1P000 Hamil Usia Jenis Penolong Penyulit BB/PB kekehamilan persalinan HAMIL INI

18

Usia anak saat ini

KB/ Jenis/ Lama

Keterangan: : Laki-laki

Genogram

: Perempuan : Klien : Berhubungan :Tinggal serumah

Observasi

Keadaan umum: Tampak lemah dan pucat Kesadaran: Composmetis Berat badan:42 kg ;

Tinggi badan: 148 cm

Tanda Vital: TD:96/81mmHg ; Nadi: 84 x/mnt ; Suhu: 360C ; RR: 20x/mnt CRT: 3detik ; Akral: dingin, kering, pucat ; GCS: E 4 - M:5 - V:6 Lain-lain: Tidak ada Rambut: mudah rontok dan bersih Mata: konjungtiva Anemis_; Sklera :Anikterik_ ; Pupil Isokor O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: Tidak ada

Kepala dan leher

Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: Tidak ada Mulut: mukosa bibir Kering__ ; lidah ___bersih__ ; gigi: Tidak ada caries gigi Kebersihan mulut: bersih ; lain-lain: Tidak ada Telinga: gangguan pendengaran:Tidak ada ; O Otorhea ; O otalgia ; O tinitus ; kebersihan: bersih ; lain-lain: Tidak ada Cloasma: tidak ada ; Jerawat: __tidak ada O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis Lain-lain: klien mengeluhkan mual Masalah keperawatan: Nausea

19

Jantung: Irama: reguler ; S1/S2: tunggal Nyeri dada:Tidak ada Bunyi: normal / murmur / gallop ; tidak ada

Dada (Thoraks)

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: Batuk: Tidak ada ; Sputum:Tidak ada ; Nyeri: tidak ada Payudara: konsistensi kenyal ; areola :Hitam ; papilla menonjol keluar Simetris/asimetris ; Produksi ASI:sudah ada ; Nyeri: Tidak ada Lain-lain: tidak ada

Perut (Abdomen)

Masalah keperawatan:Penurunan curah jantung  Ginekologi: Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: tidak ada Ascites: ada / tidak ; Peristaltik:Tidak ada ; Nyeri tekan:Tidak ada Luka:tidak ada ; Lain-lain: tidak ada  Prenatal dan Intranatal: Inspeksi: Striae: ada ; Línea: línea nigra Palpasi: Leopold I : TFU: 22cm Leopold II :Punggung berada disebelah kiri dan sebelah kanan tangan janin Leopold III: Bagian bawah berisi kepala janin, belum konvergen Leopold IV: DJJ:148x/menit Lain-lain: Pasien mengeluhkan perut terasa kenceng-kenceng  Postpartum: Fundus uteri:- ; kontraksi uterus: Luka: -; Lain-lain:Masalah keperawatan: Resiko cedera janin

Genitalia

Keputihan: tidak ada ; Perdarahan: tidak ada; VT: Ø tidak ada pembukaan; eff: Miksi: _8-10x/hari ; Defekasi:setiap 2 hari sekali Lain-lain: tidak ada Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

20

Tangan dan kaki

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot: 5-5-5-5 Refleks: Patella : Ada ; Tricep: Ada; Biceps : Ada ; Babinsky: Tidak ada Brudzinsky: Tidak ada ; Kernig: Tidak ada .Keterangan: normal Edema: tidak ada Luka:tidak ada Lain-lain:CRT : 3 detik Masalah keperawatan:Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Aspek

Perubhan

Nutrisi

Sebelum hamil*/melahirkan*/sakit*

Sesudah hamil*/melahirkan*/sakit*

Makan 3x/sehari, nafsu makan

makan 2x/hari, nafsu makan

baik

berkurang

Eliminasi

Bak 8-10x/hari

BAK lebih sering >10x/hari

Istirahat/tidur

tidur 6-8 jam/hari

sering bangun dimalam hari

Aktivitas

aktivitas tidak boleh berat

aktivitas tidak boleh berat

Seksual

Aktif berhubungan seksual

hubungan seksual menurun

Kebersihan Diri

mandi 3x/hari

mandi 3x/hari

Koping

Koping baik

Koping baik

Ibadah

Aktif beribadah

Aktif beribadah

Konsep diri

tidak ada gangguan konsep

tidak ada gangguan konsep

diri

diri

*) coret yang tidak perlu

21

Pengetahuan dan Perilaku Kesehatan

Kontrasepsi:belum KB Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):sudah mengerti Merokok: tidak merokok tapi suami merokok Obat-obatan/Jamu:tidak ada Lain-lain: pasien mengatakan tidak minum obat karena adanya kepercayaan tidak dibolehkan minum obat saat hamil Masalah keperawatan:Ketidakpatuhan

4.1 PEMERIKSAAN PENUNJANG A. HASIL PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP: 2/01/19 1. RBC: 3,81 x106 /UL(3,60-5,46) 2. HGB: 8,9 g/dl (P:11,0-14,7) 3. HCT: 28% (P:35,2-46,7) 4. MCV: 73,5 fl (86,7-102,3) 5. MCH: 23,4 pg (27,1-32,4) 6. RDW-SD :45,4 fl (41,2-53,6) 7. MCHC :31,8 g/dl (29,7-33,1) 8. RDW-CV:17,2% (12,2-14,8) 9. WBC: 10,95 x 103/UL (3,37-10) 10. Neu: 75,2% (39,8-70,5%) 11. Lymph: 16,7% (23,1-49,9%) 12. Baso%: 0,3% (0,3-1,4%) 13. PLT : 314 x 103/UL (150-450) 14. PPW: 8,3 fl (9,6-15,2) 15. MPV : 8,8 fl (9,2-12,0) 16. PCT: 0,28% (0,19-0,39) B. LAPORAN HASIL ECHOCARDIOGRAFI: 04/01/2019 1. Sinus Solitus 2. Katup-katup TR Trivial 3. Dimensi ruang-ruang jantung a. LA normal b. Small LV c. RA dilatasi d. RV dilatasi e. tidak tampak thrombus/ vegetasi intra kardiak 4. Fungsi sistolik LV normal, fungsi diastolic LV normal, fungsi sistolik RV normal 5. Analisis segmentasi LV normokinetik 6. LV kosentrik remodelling 22

7. AV-VA concordance 8. Drainase vena pulmonalis normal 9. Tampak defek IAS (ASD DIAM 3,4 cm) dengan RIM Posterior 0,3 cm, RIM anterior 0,8 cm dengan flow L to R Shunt (Qp/Qs 2,62) 10. Arkus aorta normal dikiri Kesimpulan: ASD sekundium dengan flow L to R shunt C. Konsul TS Kardiologi : 01/01/02019 1. Pasien perlu dilakukan evaluasi PHT 3 bulan sebaiknya menghindari mengejan (Painless labor) 2. Furosemid 40 mg-0-0 D. Konsul TS IPD : 01/01/02019 Anemia mikrositik hipokrom yang terkait kehamilan atau defisiensi besi saran: Tablet Fe 3x1 (Cek retikulosit, HDT, FL,FOBT) E. Hasil USG FM : 02/01/02019 1. BPD : 6,8 (27/28 mgg) 2. HC: 24,78 (27/28 mgg) 3. AC : 28,58 (27/28 mgg) 4. FL :5,10 ( 27/28 mgg) 5. EFW : 677 g 6. DV A.Umb MCA 7. RI 0,66 0,99 8. PI 1,07 2,49 9. S/D 2,94 10,45 Keterangan : Placenta fundus/gr I-II/ Cukup F.

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK : 03/01/2019 1. SGOT : 12,0 U/L (0-35) 2. SGPT: 12,0 U/L (0-35) 3. BUN 4,0 mg/dl (7-18) 4. Kreatinin serum 0,49 mg/dl (0,6-1,3) 5. Serum iron : 85 mg/l (35-150) 6. Total iron binding capacity 511 ug/dl (250-450) 7. Transferin : 365 (202-364)

G. PEMERIKSAAN TTGO 5O :18/12/2018 Hasil glukosa 104 mg/dl

23

H. PEMERIKSAAN URINE LENGKAP : 18/12/2012 1. Berat jenis 1,003 (1,003-1,030) 2. pH 7,0 (4,5-8,0) 3. Leukosit (-), Nitrit (-), Protein (-), Glukosa (-), Keton (-), Bilirubin (-), Eritrosit (-) 4. Urobilinogen : 0,2 mg/dl ( < 1,0) I.

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK : 18/12/2018 1. Albumin : 3,8 g/dl (3,4-5,0) 2. Kalium : 4,5 mmol/l (3,5-5,1) 3. Natrium 139,0 mmol/l (136-145) 4. Klorida 103,0 mmol/l (98-107)

J.

Hasil EKG 1. Normal sinus rhythm 2. Left axis deviation 3. T wave abnormality, consider anterior ischemia 4. Abnormal ECG  Terapi : 1. SF 2. Aspilet 3. Kalk 4. Asam folat 2x 400mg 5. Furosemide 4mg-0-0 4.2 ANALISIS DATA TANGGAL DATA 10 Januari DS: Ibu mengatakan merasa 2019 lelah jika berakivitas yang berat DO: 1. Riwayat jantung bocor sejak kecil 2. Hasil ECO: ASD Sekundum dengan L to R Shunt 3. Bunyi jantung murmur

ETIOLOGI Kehamilan ↓ Adanya kelainan jantung ↓ ASD Sekundum L to R shunt ↓ ↑Aliran darah ke jantung sebelah kanan ↓ Pompa darah keseluruh tubuh ↓ ↓ Penurunan curah jantung

24

MASALAH Penurunan curah jantung

10 Januari 2019

DS : Ibu mengatakan merasa lemas DO : 1. TD:96/81 mmHg 2. N: 84x/menit 3. Turgor kulit baik, Nampak pucat di konjungtiva, kuku 4. CRT: 3 detik 5. Akral teraba dingin, kering dan pucat 6. Hb : 8,9 g/dl

10 Januari 2019

Ds: Ibu mengatakan mual minum tablet Fe Do: 1. Nafsu makan baik 2. Nampak Pucat 3. Mual tanpa muntah

10 Januari 2019

Ds: Pasien mengatakan tidak minum obat karena adanya kepercayaan tidak dibolehkan minum obat saat hamil Do:-Gejala penyakit semakin memburuk ditandai adanya HIS di kehamilan 31/32 mg - Ibu Nampak pucat

Kehamilan ↓ Adanya kekurangan zat besi, vit B12 dan asam folat ↓ Anemia ↓ Trasport O2 menurun ↓ Aliran O2 ke jaringan ↓ ↓ Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Perfusi perifer tidak efektif

Kehamilan ↓ Adanya kekurangan zat besi, vit B12 dan asam folat ↓ Anemia ↓ Penanganan ↓ Pemberian tablet Fe ↓ Efek samping: Mual ↓ Mual

Nausea

Kehamilan Ketidakpatuhan ↓ Adanya kelainan jantung ↓ ASD Sekundum L to R shunt ↓ Penanganan: Farmakologis ↓ Pengaruh budaya/kepercayaan yang tidak benar ↓ Ketidakpatuhan

25

10 Januari 2019

Ds:Do: 1. DJJ: 148x/menit 2. Konjungtiva anemis 3. TD: 96/81 mmHg

Anemia dan Kelainan jantung ↓ Transport O2 menurun ↓ Hipoksia jaringan disekitar konsepsi janin ↓ Nekrosis jaringan disekitar konsepsi ↓ Terdeteksi sebagai benda asing ↓ Kontraksi uterus ↓ Vasokontriksi pembuluh darah ke janin ↓ Hipoksia janin ↓ Resiko cedera janin

Resiko cedera janin

4.3 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL: 10 Januari 2019 1.Penurunan curah jantung berhubungan dengan kelainan jantung (ASD Sekundum L to R shunt) 2.Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb 3.Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis: tablet Fe 4.Ketidakpatuhan berhubungan dengan ketidakadekuatan pemahaman 5.Resiko cedera janin berhubungan dengan penyakit penyerta: Anemia dan kelainan jantung

26

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RENCANA INTERVENSI HARI/ TANGGAL Kamis/ 10 Januari 2019

WAKTU 09.00

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Tujuan. Kriteria Hasil) Diagnosa: Penurunan curah jantung berhubungan dengan kelainan jantung (ASD Sekundum L to R shunt) Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam penurunan curah jantung dapat diatasi Kriteria Hasil : 1. Status sirkulasi : TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) dan nadi dalam rentang normal ( 60-100x/menit) 2. CRT <2 detik 3. Tingkat kesadaran: Kesadaran composmetis 4. TTV dalam batas normal

Kamis/ 10 Januari 2019

09.00

TD: 120/80 mmHg N: 60-100 x /menit RR: 16-20x/menit Suhu: 36,5-37,5’C Diagnosa: Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam masalah perfusi perifer tidak efektif dapat diatasi 27

INTERVENSI 1. Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam 2. Anjurkan untuk tidak beraktifitas berlebihan dan cukup tidur kurang lebih 8jam/hari 3. Observasi: status sirkulasi, CRT, tingkat kesadaran, dan Tanda-tanda vital 4. Edukasi terkait tindakan yang diberikan 5. Kolaborasi pemberian obat

1. Anjurkan untuk diet CKTP (cukup kalori tinggi protein), tinggi vitamin C, dan tinggi zat besi 2. Observasi: sirkulasi perifer (CRT, kondisi kulit), dan tanda-tanda vital, hasil lab Hb 3. Edukasi terkait cara minum tablet Fe dan SF

Kriteria hasil: 1.Status sirkulasi perifer: CRT <2detik, konjungtiva ananemis, kuku tidak pucat 2.TTV dalam batas normal

(Sulfat Fosforus) 4. Kolaborasi tindakan tranfusi darah jika diperlukan

TD: 120/80 mmHg N: 60-100 x /menit RR: 16-20x/menit Suhu: 36,5-37,5’C 3. Hb dalam rentang normal (11,0-14,7g/dl) Kamis/ 10 Januari 2019

Kamis/10 januari 2019

09.00

Diagnosa: Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis ( Tablet Fe)

09.00

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam mual mulai berkurang Kriteria Hasil : 1. Frekuensi mual menurun 2. Tidak ada muntah 3. Porsi makan habis Diagnosa: Ketidakpatuhan berhubungan dengan kondisi penyakit kronis Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam masalah ketidakpatuhan dapat diatas Kriteria hasil: Perilaku pasien dapat mengikuti pengobatan

28

1. Ajarkan pasien menelan secara sadar dan nafas dalam untuk menekan refleks muntah 2. Anjurkan minum tablet Fe dengan air jeruk 3. Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan 3. Observasi : rasa mual, muntah 4. Edukasi terkait fungsi obat dan penyebab mual 5. Kolaborasi pemberian obat jika terjadi muntah berlebihan 1. Edukasi terkait pengobatan yang diberikan 2.Berikan dukungan emosi dan perasaan aman terhadap pengobatan yang diberikan 3. Berikan penguatan positif terhadap kepatuhan untuk mendukung pengobatan yang diberikan

Kamis/ 10 Januari 2019

09.00

Diagnosa: Resiko cedera janin berhubungan dengan kelelahan Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam tidak ada cedera janin Kriteria Hasil : 1. DJJ normal (120-160x/menit) 2. TTV ibu dalam batas normal TD: 120/80 mmHg N: 60-100 x /menit RR: 16-20x/menit Suhu: 36,5-37,5’C 3. Hb dalam rentang normal (11,0-14,7g/dl)

29

1.Anjurkan untuk mengkonsumsi tablet Fe dengan teratur 2.Observasi: DJJ, Tanda-tanda vital ibu, tanda-tanda anemia, hasil lab HB 3. Berikan edukasi terkait penanganan anemia, pencegahan, cara mengkonsumsi tablet Fe, dan tanda bahaya kehamilan 4.Kolaborasi dengan ahli gizi terkait nutrisi selama kehamilan dan USG

FORMAT IMPLMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung berhubungan dengan kelainan jantung (ASD Sekundum L to R shunt)

Tanggal dan Jam

Implementasi

Tanggal dan Jam

10/01/2019

1. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam 2. Menganjurkan untuk tidak beraktifitas berlebihan dan cukup tidur kurang lebih 8jam/hari 3. Melakukan Observasi: status sirkulasi, tingkat kesadaran, dan Tanda-tanda vital Hasil observasi (10.05) -Status sirkulasi: CRT: 3 detik, konjungtiva anemis, kuku pucat, wajah pucat, TD : 96/81mmHg, Nadi: 84x/menit - Tanda tanda vital: TD: 96/81 mmHg, N: 84x/menit, suhu : 36’, RR: 20x/menit 4. Memberikan edukasi terkait tindakan yang diberikan

11/01/2019

(10.20) (10.25) (10.05)

(10.30)

08.05

Evaluasi (SOAP) S: Ibu mengatakan merasa lelah jika beraktifitas berat O: 1. TTV:TD: 116/81 mmHg, N:88x/menit, S; 36,8’, RR: 20xmenit 2. Tingkat kesadaran: Composmetis 3. Status sirkulasi: CRT 3 detik, pasien nampak pucat, konjungtiva anemis, kuku pucat, wajah pucat, TD : 116/81 mmHg, Nadi: 88x/menit 4. Tingkat kesadaran: Composmetis A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian P: - Ajarkan teknik relaksasi tarik

30

Paraf

nafas dalam - Anjurkan untuk tidak beraktifitas berlebihan dan cukup tidur kurang lebih 8jam/hari

Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb

10/01/2019 (10.10) (10.15)

(10.05)

(10.20)

1. Menganjurkan untuk diet CKTP (cukup kalori tinggi protein), tinggi vitamin C, dan tinggi zat besi 2. Melakukan Observasi:status sirkulasi perifer dan tanda-tanda vital Hasil observasi (10.05): -Status sirkulasi perifer: CRT: 3 detik, konjungtiva anemis, kuku pucat, wajah pucat - Tanda tanda vital: TD: 96/81 mmHg, N: 84x/menit, suhu : 36’, RR: 20x/menit 3. Memberikan edukasi terkait cara minum tablet Fe dan SF (Sulfat Fosforus)

31

11/01/2019 08.05

S: Ibu mengatakan badanya lemas O: 1. Status sirkulasi perifer: CRT: 3 detik, konjungtiva anemis, kuku pucat, wajah pucat 2. TTV : TD: 116/81 mmHg, N:88x/menit, S; 36,8’, RR: 20xmenit A: Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian P: - Anjurkan untuk diet CKTP (cukup kalori tinggi protein), tinggi vitamin C, dan tinggi zat besi -Berikan edukasi terkait cara minum tablet Fe dan SF (Sulfat Fosforus)

Nausea berhubungan dengan efek agen farmakologis

10/01/2019 (10.05) (10.20)

(10.25)

1.Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering 2. Menganjurkan minum tablet Fe dengan air jeruk 3. Mengobservasi : rasa mual, muntah 4. Memberikan edukasi terkait fungsi obat

11/01/2019 08.05

S; Ibu mengatakan masih merasa mual O: 1. Tidak ada muntah A: Masalah nausea belum teratsi P: - Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering -Anjurkan minum dengan air jeruk

Ketidakpatuhan berhubungan dengan kondisi penyakit kronis

Resiko cedera janin berhubungan dengan kelelahan

10/01/2019 11.00

10/01/2019 (10.05) (10.30) (10.35)

1. Memberikan edukasi terkait pengobatan yang diberikan 2.Memberikan dukungan emosi dan perasaan aman terhadap pengobatan yang diberikan 3. Memberikan penguatan positif terhadap kepatuhan untuk mendukung pengobatan yang diberikan

11/01/2019

1.Menganjurkan untuk mengkonsumsi tablet Fe dengan teratur 2.Melakukan observasi: DJJ, Tanda-tanda vital ibu Hasil observasi; -DJJ: 145x/menit

11/01/2019

S:-

08.05

O:

32

08.05

tablet

Fe

S; Klien mengatakan akan patuh terhadap pengobatan yang diberikan O: A: Masalah ketidakpatuhan teratasi P: -

1. TTV: TD: 116/81 mmHg, N:88x/menit, S; 36,8’, RR: 20xmenit

- Tanda tanda vital: TD: 96/81 mmHg, N: 84x/menit, suhu : 36’, RR: 20x/menit 3.Memberikan edukasi terkait penanganan anemia, pencegahan, cara mengkonsumsi tablet Fe, dan tanda bahaya kehamilan 4.Melakukan kolaborasi untuk USG

33

2. DJJ: 143x/menit A: Masalah resiko cedera pada janin teratasi sebagian P:-Anjurkan untuk mengkonsumsi tablet Fe dengan teratur - Berikan edukasi terkait penanganan anemia, pencegahan, cara mengkonsumsi tablet Fe, dan tanda bahaya kehamilan

BAB 5 PEMBAHASAN 5.1 Pengkajian Keperawatan Pengkajian dimulai dari identitas pada klien yang bernama Ny. S (perempuan) berusia 16 tahun tahun dengan diagnosa masuk Anemia (HB 8,9). Ny. S datang ke poli hamil RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 10 Januari 2019 dengan keluhan perut terasa kencang-kencang dan diare. Ny. S memiliki riwayat jantung bocor sejak lahir tetapi baru diketahui saat kelas 2 SD. Saat dikaji pasien terlihat lemah, pucat, konjungtiva anemis, dan mukosa bibir kering. Klien menyatakan merasakan mual. Saat dilakukan pemeriksaan leopold fundus teraba bulat lunak dengan TFU 22cm. Perut ibu sebelah kiri teraba panjang keras menandakan punggung janin, sedangkan sebelah kanan teraba bagian kecil janian atau ekstremitas. Bagian bawah perut ibu teraba bulat keras melingkar menandakan belum masuk PAP. 5.2 Intervensi 5.2.1 Penurunan curah jantung Definisi: diagnosa keperawatan penurunan curah jantung menurut SDKI didefinisikan sebagai ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Masalah Keperawatan Kasus: Berdasarkan pengkajian, masalah penurunan curah jantung muncul dikarenakan riwayat jantung bocor klien ASD. Atrium Septal Defect menyebabkan darah artenal dari atrium kiri dapat masuk ke atrium kanan melalui defek sekat ini sehingga terjadi perbedaan tekanan pada atrium kiri dan kanan. Adanya aliran darah menyebabkan penambahan beban pada ventrikel kanan, arteri pulmonalis, kapiler paru-paru dan atrium kiri. Bila shunt besar, maka volume darah yang melalui arteri pulmonalis dapat 3-5 kali dari darah yang melalui aorta. Dengan bertambahnya volume cairan darah pada ventrikel kanan dan arteri pulmonalis, maka tekanan pada alat-alat tersebut naik. Dengan adanya kenaikan tekanan maka tahanan katup arteri pulmonalis naik. Akibat adanya perbedaan tekanan ini, timbul suatu bising sistolik. Pada valvula trikuspidalis ada perbedaan tekanan, sehingga disini juga terjadi stenosis relative katup trikuspidalis sehingga terdengar bising diastolik. Hal ini didukung dengan DS klien mengatakan merasa lelah jika beraktivitas berat dan memiliki riwayat jantung bocor sejak kecil. DO: suara jantung murmur, hasil ECO terdapat ASD sekundum dengan L to R shunt. 34

Intervensi yang harus diimplementasikan pada Ny. S yaitu 1) Anjurkan untuk painless labor, 2) Ajarkan teknik relaksasi, 3) Atur periode aktivitas dan istirahat 4) Observasi: adanya nyeri dada, bunyi jantung, irama jantung, dan tanda-tanda vital, balance cairan, 5) Edukasi terkait tindakan yang diberikan, 6) Kolaborasi pemberian obat. 5.2.2 Perfusi perifer tidak efektif Definisi: diagnosa keperawatan perfusi perifer tidaak efektif menurut SDKI didefinisikan sebagai penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh. Masalah Keperawatan Kasus: berdasarkan pengkajian, masalah perfusi perifer tidak efektif timbul dikarenakan proses penyakit Anemia yang menyebabkan jaringan kekurangan O2. Hal ini didukung dengan DS Ibu merasa lemas. DO : TD 96/81 mmHg, Nadi 84x/menit, CRT 3 detik, Akral dingin kering pucat, Hb 8,9 g/dl. Intervensi yang harus diimplementasikan pada Ny. S yaitu 1) Anjurkan klien untuk diet CKTP (cukup kalori tinggi protein), tinggi vitamin C, dan tinggi zat besi. 2) Observasi: sirkulasi perifer (CRT, kondisi kulit), dan tanda-tanda vital, hasil lab Hb. 3) Edukasi terkait cara minum tablet Fe. 4) Kolaborasi tindakan tranfusi darah jika diperlukan. 5.2.3 Nyeri akut Definisi: diagnosa keperawatan nyeri akut menurut SDKI didefinisikan sebagai pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Masalah Keperawatan Kasus: berdasarkan pengkajian, masalah perfusi perifer tidak efektif timbul dikarenakan kondisi klien yang hamil sehingga terjadi kontraksi uterus yang menyebabkan klien merasa kencang-kencang pada perut. Hal ini didukung dengan DS Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng kenceng dan mules. DO : Tampak menahan nyeri, P: Nyeri karena kontraksi kehamilan, Q: Semua area perut terasa kencang, R: Area perut, S: Skala nyeri 3, T: kadang-kadang, TD:96/81 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit. Intervensi: yang harus diimplementasikan pada Ny. S yaitu 1) Ajarkan teknik tarik nafas dalam pada klien untuk mengurangi rasa nyeri. 2) Observasi : Skala nyeri, 3) Edukasi penyebab nyeri. 4) Kolaborasi untuk tindakan persiapan persalinan.

35

5.2.4 Nausea Definisi: diagnosa keperawatan Nausea menurut SDKI didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapa mengakibatkan muntah. Masalah Keperawatan Kasus: berdasarkan pengkajian, masalah mual muncul dikarenakan efek dari agen farmakologis. Kehamilan klien menyebabkan peningkatan hormon HCG sehingga terjadi peningkatan tekanan gaster yang membuat klien merasa mual saat meminum obat. Hal ini didukung dengan DS Ibu mengatakan mual tiap kali setelah makan dan minum obat. DO : mual tanpa muntah Intervensi yang harus diimplementasikan pada Ny. S yaitu 1) Anjurkan minum tablet Fe dengan air jeruk. 2) Observasi : rasa mual, muntah. 3) Edukasi terkait fungsi obat. 4) Kolaborasi pemberian obat jika terjadi muntah berlebihan. 5) Anjurkan pasien untuk makan pelan-pelan dengan porsi sedikit tapi sering. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan hangat dengan porsi sedikit tapi sering. 5.2.5 Resiko cedera janin Definisi: diagnosa keperawatan Resiko cedera janin menurut SDKI didefinisikan sebagai keadaan yang beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama proses kehamilan dan persalinan. Masalah Keperawatan Kasus: berdasarkan pengkajian, masalah resiko cedera janin dapat terjadi karena ibu memiliki kelainan jantung dan anemia. Hal ini didukung dengan DO : DJJ 148x/menit, Konjungtiva anemis, dan TD: 96/81 mmHg Intervensi yang harus diimplementasikan pada Ny. S yaitu 1) Anjurkan klien untuk mengkonsumsi tablet Fe dengan teratur 2) Observasi: DJJ, Tanda-tanda vital ibu, tanda-tanda anemia, hasil lab HB untuk memantau keadaan janin dan ibu. 3) Edukasi terkait penanganan anemia, pencegahan, dan cara mengkonsumsi tablet Fe. 4) Kolaborasi dengan ahli gizi terkait nutrisi selama kehamilan dan USG

36

BAB 6 PENUTUP

37