Seminario 3 2006

Seminario 3 Parasitosis producidas por larvas de cestodes

Seminario Módulo 3

Helmintosis Tisulares I Larvas de cestodes y nematodes

Cisticercosis Hidatidosis

CESTODES TISULARES Taenia solium

T E N I A S I S

Echinococcus granulosus

QUISTE HIDATIDICO CISTICERCO HUEVOS

HIDATIDOSIS

PROGLOTIDES / HUEVOS

CISTICERCOSIS

Hombre: Hospedero intermediario accidental

Hidatidosis..Conceptos básicos Hospedero definitivo

Hospedero intermediario

Fecalismo Parásito adulto (Intestino delgado)

Ingesta de vísceras

(Parásito estadio larvario) Visceras

Hidatidosis: Un problema argentino

¾

Area hiperendémica 2000 nuevos casos/ año

Daños que genera Hidatidosis Ganadería: Pérdidas por vísceras decomisadas, producción de lana, leche y carne Sistemas de Salud: altos costos de internación y tratamiento

En Argentina la distribución es cosmopolita en áreas rurales. La región patagónica es el área endémica más importante. Factores de riesgo para infección humana:

cría de lanares + tenencia de perros + faena casera + niños

HIDATIDOSIS: ciclo de vida de E. granulosus Escólex se adhiere al intestino

Adulto en intestino delgado

Protoescólex

Slide 3 Ingesta de quistes (en órganos)

Huésped definitivo (perros y otros cánidos)

Huésped intermediario (ovejas, cabras, etc)

Ingesta de huevos (materia fecal)

Huevo materia fecal

Oncósfera

Quiste hidatídico Hígado, pulmón, etc

Quiste hidatídico Macroscopía

Quiste hidatídico : Microscopía Vesículas prolígeras

Líquido hidatídico -Arenilla agua (98%) sales proteínas escólices ganchos -Vesículas prolígeras

Arenilla Hidatídica (antigénica!!!)

invaginado

100 um

evaginado ganchos

protoescólices

Hidátide LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES

9 Hígado 70% 9 Pulmón 30 - 35% 9 Bazo / Riñón / Peritoneo / Piel y músculos 9 Cerebro / Corazón / Columna / ovarios

2 - 3% < 1%

HIDATIDOSIS: Mecanismos patogénicos Hidatidosis esplénica

Compresión de estructuras adyacentes - Obstrucción biliar por quistes hijos

Pérdida de la integridad del quiste -Hidatidosis secundaria - Ruptura intraperitoneal Patogenia secundaria a la respuesta inmunológica -Shock anafiláctico (hipersensibilidad tipo I)

• Incubación: meses - años • 60% quistes asintomáticos por años (o siempre)

Hidatidosis cerebral

Hidatidosis cerebral

HIDATIDOSIS: Diagnóstico Epidemiología:

Zona endémica? Rural? Contacto con perros? Perros alimentados con vísceras de ganado?

+

Imágenes

Según localización del quiste Rx / Ecografía / TAC / RMN

+

Serología

ELISA / IFI / Inmunoelectroforesis (IEF) / Western Blot Diferentes antígenos = Diferentes sensibilidad y especificidad

Hidatidosis: Diagnóstico presuntivo: Importancia de las imágenes

HIDATIDOSIS: Diagnóstico por imágenes La ecografía es el método de elección para la detección de lesiones hepáticas

TAC

Ecografía Bordes lisos

Efecto “nevado”

HIDATIDOSIS: Diagnóstico por imágenes Clasificación ecografica de Gharbis (útil para orientar tratamiento) Tipo I: quistes vitales, hialinos, con o sin signo de nevado, contenido del quiste límpido Tipo II: quistes agresivos (con posibilidad de complicación), múltiples vesículas en interior, contenido del quiste purulento Tipo III: quistes vitales con indicaciones de sufrimiento, desprendimiento de membrana, líquido límpido Tipo IV: quistes no vitales, envejecidos, de imagen sólida, heterogéneos, de densidad variable, con calcificaciones parciales (o no) Tipo V: quistes calcificados, son quistes muertos

HIDATIDOSIS: Diagnóstico por imágenes

La Tomografía Axial Computada (TAC) es el método de elección para realizar la estadificación pretratamiento

HIDATIDOSIS: Diagnóstico por imágenes

La radiografía de tórax es la técnica de elección para la detección de lesiones pulmonares

Hidatidosis: Manifestaciones clínicas

Hidatidosis hepática

Hidatidosis pulmonar

-Asintomático.

-

-Dolor en hipocondrio derecho. -Ictericia -Vómitos

Tos Dolor toráxico Disnea Vómica

HIDATIDOSIS: Diagnóstico serológico ELISA / IFI

Antígenos totales de líquido hidatídico (técnicas de screening) Alta sensibilidad Y Baja especificidad = Falsos Positivos Requiere confirmación

ELISA / WB

Antígenos recombinantes definidos (Ag B, Ag 5)

+ / - Sensibles ; Alta especificidad

$$$$ Resultado negativo no descarta infección IEF Arco 5to

Baja sensibilidad, Alta especificdad, Económico Resultado negativo no descarta infección

ELISA ó IFI

(Ag totales)

Arco 5to

+

POSITIVO

POSITIVO

Detección de Anticuerpos a partir de 6 mpi 30% de pacientes sin Ac detectables en suero

Infección confirmada

HIDATIDOSIS: Criterios de Tratamiento Quistes únicos

+

Localización accesible

Quistes múltiples

con riesgo de ruptura ó infectados ó ejerciendo efecto de masa

y/o

hepática / pulmonar / ¿cerebral?

Localización inaccesible ( cerebral / -ósea)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO + CIRUGIA

Cirugía convencional (Resección completa)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIPARASITARIO

P. A. I. R punción- aspiración instilación de larvicidasreabsorción (bajo TAC o ecografía)

Evaluación del éxito del tratamiento

3 meses tratamiento: 94% quistes inviables

Imágenes: TAC Serología: IgG4/ ELISA

HIDATIDOSIS: Criterios de Tratamiento (según clasificación de Gharbis) Quistes tipo I + < 5 cm: observación y control ultrasonográfico Quistes tipo I + > 5 cm, Tipo II y Tipo III: TRATAMIENTO Quistes Tipo IV: observación y control ultrasonográfico Quistes Tipo V: sin control, sin tratamiento (quistes muertos)

Según número, tamaño y localización de los quistes

Variables

- Tiempo de tratamiento - Cirugía convencional (o no) - Punción asiprativa (o no)

Hidatidosis :Profilaxis • • • • • •

Control y tratamiento sistemático de perros infectados. Educación sanitaria. Vigilancia epidemiológica Control de faenas Cambio de hábitos del trabajador rural. Legislación adecuada

•Vacunación del ganado (EG95 Vacuna experimental) Proteína recombinante clonada a partir de ARNm de oncóferas. Producción de anticuerpos anti oncofera que evitan que esta se desarrolle en los tejidos.

( Programa de Control de Hidatidosis CHUBUT, Laboratorio de Parasitología Molecular en Australia)

Hidatidosis :Profilaxis

Subsecretaria De Salud Dirección de Bromatologia y Medio Ambiente Programa Provincial Para El Control De La Hidatidosis Los huevos llegan al hombre a través de la ingesta de verduras crudas regadas con agua contaminada por la materia fecal del perro, por tomar agua contaminada o por contacto directo Y falta de higiene. La prevención y detección precoz de personas afectadas significa evitar el deterioro de su salud y hasta la muerte, y también una economía de los gastos en salud, ya que como se sabe, es más sano y económico detectar y, cuando se puede, curar un quiste hidatídico de corta evolución, que practicar una larga y peligrosa cirugía para su eliminación en la que el compromiso de los órganos afectados es mas importante.

Desparasitación y castración canina en el dispensario de la calle Riccheri (Neuquen) (1-2-2006) Los vecinos que deseen utilizar el servicio de desparasitación contra la hidatidosis o de esterilización deberán dirigirse a las oficinas de la calle Riccheri 667 en el horario 8 a 18 ó por teléfono al 449-1200 interno 4285.

CISTICERCOSIS: ciclo de vida de T. solium

Elemento infectante

HUEVOS

Cisticerco: Localización tisular PATOGENIA

Area endémica: Bolivia, Perú, Ecuador, Colombia. Argentina: baja incidencia de casos autóctonos

Ciclo biologico de Taenia spp

T. solium - Cisticercosis: Localizaciones más frecuentes

Neurocisticercosis

Subcutánea y muscular

Ocular

Vísceras (poco frecuente)

Neurocisticercosis: Mecanismos Patogénicos

™ Efecto de masa ™ Bloqueo de circulación de LCR ™ Degeneración del quiste

Neurocisticercosis: Viabilidad del quiste Cisticerco viable

Cisticerco en degeneración

-Degeneración del

estadío larvario -Aumento de IL-5 IL-6 IgG4 en LCR

Cisticerco calcificado

Parásito no viable

Taenia solium y saginata Diagnóstico de certeza

• Los huevos de Taenia spp. no hacen diagnóstico de especie.

• El diagnóstico de especie se realiza por:

T.

solium

T.

saginata

Neurocisticercosis - Diagnóstico

Diagnóstico según criterios objetivos

+ Criterios

epidemiológicos

•Demostración histológica del parásito •Lesiones quísticas con escolex en neuroimagen •Visualización directa de quiste ocular •Neuroimagenes sugestivas de lesiones •Western blot positivo •Resolución de quistes luego de terapia antiparasitaria •Resolución espontánea de lesiones con contraste •Manifestaciones clínicas compatibles •ELISA positivo •Cisticercosis fuera de SNC

Diagnóstico definitivo

Diagnóstico probable

Neurocisticercosis: Diagnóstico Epidemiología

Zona endémica? Residencia actual o pasada? Antecedentas de teniosis personal o familiar?

+ Clínica

De acuerdo a número, viabilidad y localización de quistes

+ Imágenes

Viabilidad y localización del (los) quiste(s) TAC / RMN

+ Detección de Ac y/o Ag específicos

ELISA / IFI / Western Blot Detección en suero o en LCR (mejor!)

Diagnóstico de certeza

Neurocisticercosis: Clínica Manifestaciones clínicas Variadas - NO específicas

Lesiones: Número - tamaño - topografía Severidad de RI antiparasitaria

De acuerdo a frecuencia: 50 - 80%: Convulsiones 20 - 30%: Hipertensión endocraneana y/o hidrocefalia - Quistes en ventrículos cerebrales o cisternas basales - Bloqueo de circulación de LCR por: presencia del parásito ( cisticerco vesicular), inflamación y fibrosis residual (cisticerco racemoso)

-

Neurocisticercosis: Criterios Diagnósticos - Imágenes

Neurocisticercosis: Criterios Diagnósticos - Imágenes Quistes viables

no refuerza con sustancia de contraste visualización del escolex por RMN: diagnóstico de certeza

Quistes viables (periventriculares) • Membrana translúcida • Escolex visible: nódulo 2-3 mm

Quiste viable con escólex (subcortical)

Neurocisticercosis: Criterios Diagnósticos - Imágenes Quiste en degeneración

Imagen refuerza con sustancia de contraste (inflamación)

Fluído vesicular opaco y denso, bordes del quiste .

Sin contraste

Quiste en asta posterior del ventriculo lateral

Con contraste

Imagen en escarapela: infiltrado inflamatorio NO es de certeza! Compatible con toxoplasmosis, tuberculosis, etc

Neurocisticercosis: Criterios Diagnósticos - Imágenes Quistes calcificados = nódulos redondos

Quistes corticales y periventriculares

Múltiples quistes en cisternas basales

Encefalitis por inflamación Edema cerebral severo!!!

Neurocisticercosis: Criterios Diagnósticos - Serología Técnicas utilizadas: ELISA (Instituto Malbrán) , IFI, Western blot Para cada técnica, la sensibilidad tiene gran dependencia del número, localización y viabilidad de las larvas La especificidad depende del tipo de antígeno utilizado para el diagnóstico Técnica de elección: WB Muestra de elección: LCR SIN EMBARGO…es posible detectar anticuerpos luego de la muerte de parásitos, por lo tanto, Serología positiva en paciente con quistes calcificados no debe ser interpretado como presencia de parásitos vivos

Serología se utiliza como screening o confirmación y debe usarse conjuntamente con resultados de neuroimágenes

Neurocisticercosis: Criterios de Tratamiento Criterios generales • El tratamiento antiparasitario (o no) de NCC dependerá del número y localización de las lesiones y de la viabilidad de los parásitos • En pacientes con hipertensión endocraneana como consecuencia de NCC, la prioridad es resolver la hipertensión • Drogas antiepilepticas son la primer opción para tratar ataques en NCC • Es esperable un empeoramiento transitorio de los síntomas neurológicos durante el tratamiento antiparasitario (reacción inflamatoria perilesional por degeneración de la larva). Estos síntomas se controlan con corticoides.

Tratamiento antiparasitario (o no)

Criterios variables

Dosis de corticoides (altas / bajas) Cirugía (o no)

Cisticercosis: Profilaxis

de teniosis intestinal por T. solium: - Cocción y congelamiento de carne de cerdo - Control médico veterinario de cerdos para consumo humano

¾ Prevención

¾Diagnóstico y tratamiento de individuos infectados con T.solium. ¾Lavado de verduras. ¾ Control de agua de bebida. ¾ Provisión de redes cloacales. ¾ Control de vectores mecánicos.

Hasta pronto !!