Seminario 2 - 2006 - Editado

SEMINARIO MINwARIO 2 Enteroparasitosis

CLASIFICACION TAXONOMICA 4Protozoarios: Entamoeba histolytica

Giardia intestinalis Balantidium coli 4Cestodes: Hymenolepis nana

Taennia spp Diphyllobotrium latum 4Nematodes: Ascaris lumbricoides Uncinarias (A. duodenale, N. americanus)

Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura Enterobius vermicularis

TOPOGRAFIA 4Intestino delgado: Giardia intestinalis

Hymenolepis nana Taennia spp Diphyllobotrium latum Ascaris lumbricoides Uncinarias

Strongyloides stercoralis 4Intestino grueso: Entamoeba histolytica

Balantidium coli Trichuris trichiura Enterobius vermicularis

ENTEROPARASITOSIS FUENTES DE INFECCION 4 SUELOS CONTAMINADOS POR FECALISMO: Entamoeba histolytica,

Giardia intestinalis, Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale, Necator americanus

4 AGUAS CONTAMINADAS POR FECALISMO: G.intestinalis, H. nana,

A.lumbricoides, Trichuris trichiura

4 ALIMENTOS CONTAMINADOS POR FECALISMO: E. histolytica, G.

intestinalis, H. nana, A. lumbricoides, T.trichiura

4 MANOS CONTAMINADAS (ciclo ano-mano-boca): Enterobius

vermicularis, H. nana

4 ROPAS DE CAMA CONTAMINADAS: E. vermicularis, H. nana

ENTEROPARASITOSIS VIAS DE INFECCION / ELEMENTO INFECTANTE

` ORAL: - QUISTE: E. histolytica, G. intestinalis - HUEVO: H. nana, A.lumbricoides, T. trichiura, E. vermicularis ` PERCUTANEA : LARVA FILARIFORME:

Ancylostoma spp., Necator americanus y Strongyloides stercoralis

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DATOS CLINICOS

4 4 4 4 4 4 4 4

SINDROME ENTEROPARASITARIO INESPECIFICO (SEPI) SIGNOS VARIABLES DE DESNUTRICION SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS EOSINOFILIA PERIFERICA ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA PRESENCIA DE SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL SINDROME DISENTERICO PRESENCIA DE ERITEMA EN EXTREMIDADES

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DATOS EPIDEMIOLOGICOS

4 4 4 4 4 4 4 4

EDAD VIVIENDA CARENTE DE AGUA POTABLE Y RED CLOACAL INSUFICIENTE COCCION DE CARNES INSUFICIENTE LAVADO DE VERDURAS Y FRUTAS BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO PRESENCIA DE VECTORES MECANICOS HABITOS DEFICIENTES DE ASEO PERSONAL HABITAR AREA ENDEMICA

DIAGNOSTICO DE CERTEZA 1) Estudio coproparasitológico FRESCO Y SERIADO: Macroscopía: adultos Microscopía: quistes, trofozoitos, huevos, larvas

2) Material de zona perianal (Test de Graham,escobillado anal): huevos de Enterobius vermicularis

3) Métodos especiales:

biopsias rectales y duodenales: trofozoitos, adultos esputo: larvas de nematodes métodos de cuantificación: huevos de nematodes (intensidad de la infección)

MEDIDAS PROFILACTICAS • MEDIDAS GENERALES: -Educación sanitaria (evitar fecalismo: higiene personal, control de agua y alimentos) -Control de excretas humanas (redes cloacales) -Tto antihelmíntico grupos etarios altamente parasitados en zona endémica (niños de 5-14 años) • CONTROL POR INGRESO ORAL: -Hervir agua de fuente dudosa y control de agua de riego -Practicas higiénicas de manipuladores de alimentos -Lavado de verduras y frutas -Cocción y/o congelamiento adecuado de las carnes -Eliminación adecuada de basuras y de vectores mecánicos • CONTROL DE CICLO ANO-MANO-BOCA: -Adecuado lavado de manos y cepillado de uñas -Desinfección de objetos y lavado de ropas -Control y tratamiento de contactos • CONTROL POR INGRESO CUTANEO: -Uso de calzado y de guantes protectores

PROTOZOARIOS INTESTINALES

Entamoeba histolytica

Amebosis: Importancia-generalidades • Estadíos: quiste y trofozoíto • Reproducción: fisión binaria • Forma vegetativa produce ulceraciones en intestino grueso • Puede degradar tejido; capacidad fagocítica, proteolítica y citolítica • Produce sindrome disentérico; raramente localización extraintestinal • Distribución cosmopolita; diagnóstico diferencial con comensales:

Entamoeba dispar y Entamoeba coli

• 50 millones de personas presentan amebosis sintomática, 100.000 muertes anuales (México OMS 1997) •Prevalencia de 3.5% para E.histolytica/dispar en Hosp.Niños de Santa Fe (Cong.Lat.Microb. 2004)

Ciclo de vida de

Desenquistamiento

Entamoeba histolytica

Trofozoito Multiplicación

Quiste

Trofozoitos

Heces

Colonización no invasiva Estadio Infectivo Estadío diagnóstico

Enfermedad Intestinal Enf. Extraintestinal

CDC

AMEBOSIS INTESTINAL Lesiones ulcerativas tempranas

(A) Trofozoitos de E. histolytica, se adhieren al epitelio interglandular.

A

B

(B) Pequeña región interglandular de microinvasión con ulceración superficial

C

(C) Estadio mas avanzado: numerosos trofozoitos penetrando la úlcera colonica.

Microscopia electrónica de Amebosis intestinal experimental en cobayo.

AMEBOSIS INTESTINAL Lesión ulcerativa tardía

Tinción con hematoxilina-eosina

Ulcera en botón de camisa o en forma de botella

INTESTINO DE PACIENTE CON COLITIS AMEBIANA AGUDA

Lesiones nodulares típicas (0.1-0.5 cm) redondeadas, bordes elevados, centros necróticos, edema Mucosa intersticial de apariencia normal

INTESTINO DE PACIENTE CON COLITIS AMEBIANA FULMINANTE

Necrosis masiva de la mucosa

AMEBOSIS INTESTINAL: DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Datos epidemiológicos: • Fecalismo • Residencia o viaje a zona endémica Datos clínicos: -FORMA ASINTOMATICA (PORTADORES ASINTOMATICOS) -FORMA SINTOMATICA NO INVASORA -FORMA SINTOMATICA

INVASORA O DISENTERICA

(DIARREA NO DISENTERICA)

-COLITIS AGUDA: DISENTERIA -COLITIS FULMINANTE CON PERFORACION INTESTINAL

-FORMA CRONICA (GENERALMENTE NO DISENTERICA)

AMEBOSIS: DIAGNOSTICO DE CERTEZA -RECONOCIMIENTO MORFOLOGICO • Trofozoítos y/o quistes en fresco o teñidos (materia fecal, biopsia intestinal o material de punción de absceso hepático). • Permite diferenciar Entamoeba histolytica/dispar de Entamoeba coli (comensal) • No diferencia E. histolytica de E. dispar (sólo si hay eritrocitos en el citoplasma: E. histolytica). -TECNICAS INMUNOLOGICAS • Búsqueda de anticuerpos: ELISA (infección pasada o presente, diagnóstico de certeza sólo si se observa conversión serológica). • Detección de antígeno en materia fecal: ELISA. (algún kit permite diferenciar E. histolytica de E. dispar). -PCR • Laboratorios de referencia • Método de elección para diferenciar E. histolytica de E. dispar. -OTROS METODOS: METODOS Zimodemas (diferencia E. histolytica de E.dispar).

Entamoeba histolytica vs Entamoeba coli

Trofozoítos Entamoeba histolytica

Entamoeba coli Bacteria fagocitada

Eritrocitos fagocitados

Cariosoma central cromatina periférica delgada

Cariosoma excéntrico cromatina periférica gruesa Tinción tricrómica-CDC

Entamoeba histolytica/dispar vs Entamoeba coli Prequistes

Entamoeba histolytica

Entamoeba coli

Barras cromatoidales (extremos aguzados) Barras cromatoidales (extremos redondeados) Tinción tricrómica-CDC

Entamoeba histolytica/dispar vs Entamoeba coli Quistes

Entamoeba histolytica

Hasta 4 núcleos

Entamoeba coli

4 o más núcleos Tinción con yodo Oregon Dpt of Human Services CDC

PROTOZOARIOS INTESTINALES

Giardia intestinalis

Giardosis: Importancia-generalidades • Estadíos: quiste y trofozoíto • Reproducción: fisión binaria longitudinal • Forma vegetativa produce daño enintestino delgado • Diarrea aguda o crónica con síndrome de malabsorción

• Distribución cosmopolita, muy frecuente en niños • Asia, Africa y América Latina: 200 millones de personas con giardosis sintomática, 500.000 casos nuevos por año (OMS 1996) • Prevalencia en Argentina (1996-2004): Areas rurales: 6-8%; áreas urbanas: 7-11%; zonas carenciadas: 23-50%

Ciclo de vida de

Giardia intestinalis

Alteraciones del epitelio intestinal por Giardia intestinalis Intestino delgado normal

Tinción con hematoxilina-eosina

Intestino delgado con Giardia

Atrofia vellositaria

Infiltrado inflamatorio

GIARDOSIS: diagnóstico Diagnóstico diferencial: diarreas por bacterias-virus-otros parásitos (Hymenolepis) Diagnóstico presuntivo: • Epidemiología: fecalismo - niños • Manifestaciones clínicas: -AUTOLIMITAN INFECCION (35-70%) -FORMA ASINTOMATICA (5-15%) -----portadores asintomáticos -FORMA AGUDA (25-50%)----------------diarrea acuosa -FORMA CRONICA-------------------------deposiciones pastosas, sindrome de malabsorción

Diagnóstico de certeza: directo (reconocimiento morfológico de quistes y/o trofozoítos) Métodos especiales: IFD- Detección de Ag en MF por ELISA-Tiras inmunocromatográficas. No se aplica PCR habitualmente para diagnóstico

Morfología: Trofozoítos de Giardia intestinalis Núcleo

Axostilo

Flagelo ventral

Flagelo caudal

Microscopía electrónica

Flagelo anterior Flagelo posterior

Tinción con Giemsa

Cinetosomas o cuerpos basales Cuerpos mediales o parabasales

Morfología: Quistes de Giardia intestinalis Núcleos con nucleolos Pared externa (filamentosa)

Pared interna (membranosa)

Tinción de lugol

Restos flagelares y cuerpos parabasales Microscopía electrónica Tinción con hematoxilina férrica

ALGORITMO diagnóstico de certeza y criterio de tratamiento Diarrea malabsortiva recurrente crónica Investigación de Giardia en MF

Investigación de diagnósticos diferenciales

Negativa TRATAMIENTO EMPIRICO o reconsiderar dg diferenciales

Persistencia de síntomas post-tratamiento -Prueba del hilo o Enterotest -Endoscopía con aspiración de fluído duodenal y biopsia Negativas con persistencia de síntomas RECONSIDERAR DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Adaptado de Pediatric in Review 1997 y de Gardner and Hill 2001

Positiva

TRATAMIENTO

Si los síntomas persisten, evaluar inmunidad y tratar con otro fármaco

HELMINTOS INTESTINALES Cestodes:

Hymenolepis nana

Liberación de embrión hexacanto y desarrollo de cisticercoide en submucosa de intestino delgado

Escolex Huevo embrionado Ingresa por vía oral

Adulto en luz intestinal

Huevo embrionado en materia fecal

Proglótides grávidas eliminan huevos a la luz intestinal

Ciclo de vida de Hymenolepis nana

Hymenolepis nana adulto

Proglotide inmadura Escolex

Escólex con elementos de fijación

Proglotide madura

Proglotide grávida

Progótides maduras

Hymenolepis nana

Gusano adulto

Escólex con elementos de fijación (microscopía de barrido)

Hymenolepis nana: nana patogenia Larva cisticercoide en submucosa intestinal

Hymenolepis nana: diagnóstico directo Huevo embrionado

HELMINTOS INTESTINALES Nematodes:

Enterobius vermicularis Uncinarias

Ascaris lumbricoides Strongyloides stercoralis Trichuris trichura

NEMATODES INTESTINALES Huevo larvado

La larva muda en intestino delgado

Huevo en margen perianal La larva madura en 4-6 hs. a 37 grados

Adultos en ciego

Estadio infectante Estadio diagnóstico

Hembra gravida migra a region perianal

CICLO DE VIDA DE

Enterobius vermicularis

NEMATODES INTESTINALES Larva filariforme penetra la piel

CICLO DE VIDA DE UNCINARIAS

Larva filariforme

Larva rabditoide

Adultos en intestino delgado

Estadio infectante Estadio diagnóstico Huevo en heces

NEMATODES INTESTINALES MECANISMOS PATOGENICOS I

DEPENDIENTES DE LA MIGRACION PARASITARIA LARVAS INFLAMACION SENSIBILIZACION LOCAL/ SISTEMICA (Ag SOMATICOS / Ag E-S) LESION TRAUMATICA

Ascaris lumbricoides Strongyloides stercoralis Necator americanus Ancylostoma duodenale

ADULTOS INFLAMACION HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Enterobius vermicularis

NEMATODES INTESTINALES MECANISMOS PATOGENICOS II

DEPENDIENTES DE LA CARGA PARASITARIA GRAN TAMAÑO Y MOTILIDAD

LESION TRAUMATICA

LESION INFLAMATORIA

OVILLO, MIGRACION (colédoco, Wirsung, apéndice)

PERDIDA DE SANGRE

ENTERITIS

Ascaris lumbricoides

Necator americanus Ancylostoma duodenale Trichuris trichiura

Strongyloides stercoralis

NEMATODES INTESTINALES:

Necator americanus: extremo anterior

NEMATODES INTESTINALES: Uncinarias

NEMATODES INTESTINALES: Trichuris trichiura: prolapso rectal

NEMATODES INTESTINALES:

Strongyloides stercoralis: duodenitis

Luz del duodeno

Eritema difuso de la mucosa

NEMATODES INTESTINALES:

Ascaris lumbricoides: obstrucción intestinal

NEMATODES: DIAGNOSTICO DIRECTO MUESTRA DE ELECCION 1) Estudio coproparasitológico SERIADO: Huevos

Uncinarias

Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura

Larvas

Strongyloides stercoralis (Uncinarias) Adultos

2) Test de Graham / escobillado anal: Huevos

Enterobius vermicularis

Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Ascaris lumbricoides

NEMATODES: DIAGNOSTICO DIRECTO

Ascaris lumbricoides

Trichuris trichura

NEMATODES: DIAGNOSTICO DIRECTO Enterobius vermicularis:

Test de Graham

NEMATODES: DIAGNOSTICO DIRECTO

Uncinarias: huevo blastomerado

Strongyloides stercoralis:

larva rabditoide

Uncinarias: larva rabditoide