Seminario 2 - Micosis Superficiales 2006

MICOSIS SUPERFICIALES

MICOSIS SUPERFICIALES Conjunto de patologías dermatológicas vinculadas al desarrollo de colonias fúngicas en piel y/o faneras y/o mucosas. Los respectivos cuadros clínicos dependen: ¾ de la acción específica del agente etiológico

¾ de la calidad y magnitud de la respuesta del huésped ¾ de la influencia del medio ambiente

MICOSIS SUPERFICIALES ¿Por qué estudiarlas?

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ALTA PREVALENCIA

MICOSIS SUPERFICIALES ¿Por qué estudiarlas? Muchos casos son poco evidentes o sólo representan molestias estéticas... PERO A VECES: ¾ pueden ser invalidantes ¾ pueden dejar serias secuelas ¾ pueden aparecer como manifestaciones de patologías sistémicas.

MICOSIS SUPERFICIALES ¿Por qué estudiarlas? Un diagnóstico precoz: 9tratamientos más sencillos 9tratamientos más breves 9menor compromiso sistémico por los fármacos utilizados 9menor inversión monetaria personal y/o institucional 9reducción de portadores 9medidas epidemiológicas más eficaces 9menor mala praxis 9puede indicar un mejor nivel socio-económico-cultural de una sociedad

MICOSIS SUPERFICIALES ¿Qué debemos saber?

cuando sospecharlas ante todo cuadro clínico compatible (CCC) Las enfermedades de la piel se llaman dermatosis Las alteraciones visibles de las dermatosis se llaman lesiones elementales. La interacción hongo-huésped puede manifestarse prácticamente con todas las lesiones elementales Por lo tanto: En muchos casos las micosis son diagnósticos diferenciales de otras dermatosis

MICOSIS SUPERFICIALES ¿Qué debemos saber?

como confirmar el diagnóstico

indicando el procedimiento oportuno preparando adecuadamente al paciente seleccionando laboratorios con experiencia interpretando correctamente los resultados

MICOSIS SUPERFICIALES ¿Cómo estudiarlas? AGENTE

HUESPED

hábitat

órgano blanco (piel)

morfología

factores predisponentes

patogenicidad

factores desencadenantes

diagnóstico

respuesta inespecífica respuesta específica

MEDIO factores ambientales socio-culturales...

manifestaciones clínicas

¿Cómo llegan los hongos a la piel?

micosis superficiales (oportunistas o no) (colonización de la queratina) uña

pelo

micosis subcutáneas (macro o microtraumatismo)

estrato córneo

micosis sistémicas (oportunistas o no) (diseminación hemática)

MICOSIS afección del pelo en su segmento extrafolicular, sin reacción del huésped

afección de piel lisa con mínima reacción del huésped

I. BACTERIANAS

piedra blanca piedra negra tricomicosis PIT. VERSICOLOR tiña negra eritrasma

afección de piel, pelos y uñas (donde hay queratina) con diversa respuesta del huésped (local y a veces a distancia)

afección de piel y mucosas con algún déficit de los sistemas de defensa del huésped

DERMATOFITOSIS

CANDIDIASIS

MICOSIS SUPERFICIALES - ETIOLOGIA dermatofitosis pitiriasis versicolor

Trichophyton Microsporum Epidermophyton Malassezia (varias especies)

(y otras malasseziosis)

candidiasis dermatomicosis tiña negra piedra negra piedra blanca (tricosporonosis) eritrasma queratolisis punteada tricomicosis

Candida (varias especies) Acremoniun, Fusarium, Scopulariopsis Hendersonula toruloidea Hortae werneckii Piedraia hortae Trichosporon spp. Nocardia minutíssima ¿Corynebacterium sp. ? ¿Micrococcus sedentarius? ¿Dermatophilus congolensis? Nocardia tenuis

DERMATOFITOSIS MALASSEZIOSIS CANDIDIASIS

DERMATOFITOSIS

DERMATOFITOSIS

Son las afecciones que dependen del desarrollo e invasión de hongos llamados dermatofitos en tejidos queratinizados de animales (hombre inclusive) y la respuesta inmunológica (específica e inespecífica) del huésped. Los dermatofitos son hongos filamentosos, hialinos y tabicados.

DERMATOFITOSIS FUENTES:

suelo

(geófílos)

poco frecuente

animales

(zoófilos)

común en niños y profesionales

hombre

(antropófílos)

muy comunes más crónicas menos inflamatorias

DERMATOFITOSIS CONTAGIO:

exposición

predisposición

DERMATOFITOSIS = TIÑA = TINEA

DERMATOFITOSIS FISIOPATOGENIA:

™ Invaden la capa cornea facilitado por la secreción de queratinasas específicas de género y especie ™ La difusión de los metabolitos en la dermis producen reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV

DERMATOFITOSIS FISIOPATOGENIA:

IDES 9 Lesiones a distancia del foco 9 Deshabitadas 9 Simétricas 9 Diferentes clínicamente al foco 9 Mecanismo inmunológico 9 Desaparece cuando cura el foco

DERMATOFITOSIS

antropófílos

zoófílos

geófílos

Trichophyton

rubrum interdigitale tonsurans violaceum schoenleinii

mentagrophytes (roedores) verrucosum (bovino) equinum

ajelloi terrestre

Microsporum

audouinii

canis (gatos y perros) gallinae equinum

gypseum nanum fulvum

Epidermophyton floccosum

DERMATOFITOSIS FORMAS CLÍNICAS: 9 tinea capitis 9 tinea corporis 9 tinea cruris 9 tinea pedis 9 tinea facei 9 tinea barbae 9 tinea manum 9 tinea unguium 9 tinea imbricata 9 formas supurativas, granulomatosas y micetoma

DERMATOFITOSIS tinea pedis: Muy común. Antropófíla, Poco inflamatoria, crónica, recidivante. Puede ser puerta de entrada para bacterias (por ej. S. pyogenes).

“Toda descamación interdigital o plantar es micótica hasta demostrar lo contrario”

DERMATOFITOSIS tinea pedis:

DERMATOFITOSIS tinea cruris:

DERMATOFITOSIS tinea unguium: Muy común. Más frecuente en los pies. Habitualmente comienza por el borde libre, despegando la uña de su lecho (onicolisis). Crónica. Llega a afectar a toda la uña y a todas las uñas. Influyen factores anatómicos, traumáticos, circulatorios, neurológicos y de higiene.

DERMATOFITOSIS tinea capitis: tinea capitis microspórica En nuestro medio es la más frecuente. Es ectothrix, Por contagio de gatos o perros. Se padece sólo hasta la adolescencia.

DERMATOFITOSIS tinea capitis: formas supurativas

Querion de Celso

DERMATOFITOSIS tinea capitis: tinea capitis tricofítica

DERMATOFITOSIS tinea capitis: tinea fávica

DERMATOFITOSIS tinea corporis:

DERMATOFITOSIS tinea barbae:

MALASSEZIOSIS

MALASSEZIOSIS Son varias las enfermedades asociadas con el género Malassezia Sólo dos son absolutamente aceptadas por todos los autores:

PITIRIASIS VERSICOLOR FUNGEMIA

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MALASSEZIOSIS FUENTE ENDOGENA Hongos del género Malassezia son levaduras lipofílicas que forman parte de la biota habitual de la piel humana y/o animal.

MALASSEZIOSIS Morfológicamente y por biología molecular se reconocen las especies: Malassezia furfur Malassezia globosa Malassezia obtusa Malassezia pachydermatis Malassezia restricta Malassezia slooffiae Malassezia sympodialis Malassezia japonica Malassezia dermatis Malassezia nana Malassezia yamatoensis

PITIRIASIS VERSICOLOR • Manchas con fina descamación • Principalmente en tronco superior y brazos de jóvenes y adultos jóvenes • Los hongos desarrollan superficialmente sin desencadenar respuesta inflamatoria intensa en el huésped, por lo que habitualmente no hay prurito • Es una micosis muy frecuente, de fácil diagnóstico clínico y micológico, con buena respuesta al tratamiento, pero es recidivante. La consulta médica es motivada por razones estéticas.

PITIRIASIS VERSICOLOR

PITIRIASIS VERSICOLOR

PITIRIASIS VERSICOLOR

PITIRIASIS VERSICOLOR

PITIRIASIS VERSICOLOR

PITIRIASIS VERSICOLOR

CANDIDIASIS

CANDIDIASIS Son producidas por levaduras del género C Candida Especies más frecuentes: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis Candida krusei

CANDIDIASIS OPORTUNISTA

de piel y mucosas

de fuente endógena (en ocasiones de fuente exógena)

por la presencia de factores predisponentes: locales o generales transitorios o permanentes ORAL PLIEGUES

en piel

en mucosas GENITAL

CANDIDIASIS Factores predisponentes piel Locales:

Generales:

mucosas Oral:

humedad

obesidad

prótesis, higiene inadecuada,

calor

diabetes

fármacos, SIDA.

Roce

inmunodeficiencias

oclusión

fármacos (ATB, cort. inmunosupresores)

Vulvovaginitis:

incontinencia

Edad fértil, jóvenes. ATB. Respuesta celular específica alterada. Embarazo

higiene inadecuada

Balanopostitis:

postración

fármacos (ATB, corticoides) etcétera

DIABETES. ATB, corticoides. mala higiene.

intertrigos

onixis con perionixis

mucosas

MICOSIS SUPERFICIALES DIAGNOSTICO MICOLOGICO

PIEL ENFERMA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

¿ENFERMEDAD X?

SIGNOS

¿MICOSIS?

¿ENFERMEDAD Y?

SÍNTOMAS

¿ENFERMEDAD Z?

estudios para X

estudios para Y estudios para Z

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

EXAMEN MICOLÓGICO

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

TRATAMIENTO

PIEL SANA

DIAGNOSTICO MICOLOGICO 9Preparación del paciente 9Toma de muestra examen directo 9Procesamiento cultivos 9Interpretación de los resultados

INDICACIONES PARA EL PACIENTE Pautas para los días previos a la toma de la muestra, para que ésta sea útil. 9 Suspender toda medicación antifúngica (quince días). 9 Higiene con agua y jabón común. 9 No utilizar talcos, cremas o pomadas. 9 Uñas:

retirar esmalte no cortar cepillados diarios con agua y jabón común.

9 Baños con agua y sal el día previo y antes de la consulta. 9 Concurrir con calzado cerrado y medias (sin talco).

TOMA DE MUESTRA 9 9 9 9 9

Raspado Depilación Corte de pelos Tela adhesiva Hisopado

Raspado uñas piel lisa cuero cabelludo intertrigos

Depilado tinea capitis

Corte de pelo piedras

Tela adhesiva Pitiriasis versicolor

Hisopado mucosas genitales

TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA 9 Entre dos portaobjetos previamente flameados. 9 Placa de Petri estéril. 9 Conservar a temperatura ambiente, en lugar seco. 9 Hisopo: colocar en tubo con unas gotas de solución fisiológica.

PROCESAMIENTO

9 EXAMEN DIRECTO

9 CULTIVOS E IDENTIFICACIÓN

EXAMEN DIRECTO DIGESTION CON POTASA

escamas

+ KOH 20-40% con o sin tinta indeleble

• Calentar suavemente o dejar reposar • Observar al microscopio óptico (10X, 40X)

EXAMEN DIRECTO BLANCO DE CALCOFLUOR • Solución Blanco de Calcofluor 0.1% + KOH 10% • Observación con microscopio de fluorescencia

EXAMEN DIRECTO MUESTRAS TOMADAS CON TELA ADHESIVA

Azul de metileno 1% ó KOH + tinta

Observar al microscopio 10X, 40X

¿Qué vemos al microscopio?

¿Qué podemos observar en un examen directo de escamas? filamentos hialinos, tabicados y ramificados

dermatofitos

¿Qué podemos observar en un examen directo de escamas? hifas gruesas tabicadas hialinas o pigmentadas

¿Qué podemos observar en un examen directo de escamas? levaduras y filamentos cortos tabicados (espaguetis con albóndigas)

¿Qué podemos observar en un examen directo de escamas? Levaduras con o sin seudomicelios

¿Qué podemos observar en un examen directo de pelos? parasitismo endothrix Probable T. tonsurans o T. violaceum en los cultivos.

parasitismo ectothrix Probable M. canis, M. gypseum, M. audouinii, T. mentagrophytes o T. verrucosum en los cultivos.

pelos fávicos Probable T. schoenleinii en los cultivos.

¿Qué podemos observar en un examen directo de pelos?

Piedra blanca

Piedra negra

¿ Qué podemos observar en un examen directo de hisopado de mucosas? levaduras con o sin seudomicelios

Tinción con Gram

SIEMBRA MEDIOS DE CULTIVOS: HABITUALES

Agar Sabouraud Agar Lactrimel DTM (Dermatophyte Test Medium)

ESPECIALES

Medios cromogénicos Agar Sabouraud + aceite de oliva Medio con bilis de buey

ADICIONADOS O NO CON:

ATB (100 ųg/ml de medio) cicloheximida (500 mg/litro)

INCUBACION ¾ 3 - 4 semanas a 25-28ºC.

¾ 1 semana a 35ºC. para Malassezia spp. y Candida spp.

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICELIALES

Características macroscópicas: (aspecto de la colonia)

forma textura color presencia de pigmentos difusibles

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICELIALES

Características microscópicas: disociación con Azul de Lactofenol

microcultivo

HONGOS MICELIALES MAS FRECUENTES

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICELIALES

Trichophyton rubrum

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICELIALES

Trichophyton mentagrophytes

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICEALIALES

Trichophyton tonsurans

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICELIALES

Trichophyton verrucosum

Trichophyton schoenleinii

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICELIALES

Microsporum canis

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICELIALES

Microsporum gypseum

IDENTIFICACION DE LOS CULTIVOS HONGOS MICELIALES

Epidermophyton floccosum

IDENTIFICACION DE DERMATOFITOS a partir de los cultivos

macroscopía de la colonia

microscopía de la colonia

orientación

Macroconidias: claviformes de pared lisa Microconidias: no Macroconidias: abundantes fusiformes tabicadas Microconidias: escasas Macroconidias: escasas tabicadas de pared lisa Microconidias: abundantes

Epidermophyton floccosum

Microsporum spp

Trichophyton spp

Piedra blanca • Trichosporon sp

IDENTIFICACION DE HONGOS LEVADURIFORMES 9 Formación de tubo germinativo 9 Formación de clamidoconidias 9 Medios cromogénicos: CHROMagar Candida, Candida ID 9 Crecimiento en agar morfología 9 Fermentación de hidratos de carbono 9 Asimilación de fuentes de carbono y nitrógeno 9 Métodos comerciales: API, Vitek y otros

HONGOS LEVADURIFORMES

Candida albicans

formación de clamidoconidias

formación de tubo germinativo

CHROMagar Candida

C. albicans

C. krusei

C. tropicalis

C.glabrata

Malassezia spp.

Medio de Dixon

ALGORITMO DIAGNOSTICO Examen directo de escamas, uñas, pelos

Levaduras con o sin seudomicelios dermatofitos Hongos oportunistas: Scopulariopsis spp, Aspergillus spp,

Malassezia spp.

Formación de tubo germinativo, clamidoconidios agar cromogénico

Candida albicans

Candida spp.

Scytalidium spp, Fusarium spp. etc.

Estudio de micosis superficiales en Argentina (año 1998) Rev.Argent. Microbiol.1999 Oct-Dec; 31(4):173-81

16%

13%

Dermatofitos Levaduras 71%

Malassezia spp

Multicéntrico: 851 pacientes con lesiones en piel, uñas o cuero cabelludo, en 439 se demostró una micosis.

Frecuencia general de los agentes causales de dermatofitosis Rev.Argent. Microbiol.1999 Oct-Dec; 31(4):173-81

14%

T rubrum

14%

19%

T mentagrophytes 53%

M canis Otros

Agentes etiológicos más frecuentes según localización de la lesión Rev.Argent. Microbiol.1999 Oct-Dec; 31(4):173-81

Cuero cabelludo

Uña de mano

Pliegue inguinal

Uña de pie

Microsporum canis

Candida albicans

Candida albicans

Trichophyton rubrum

Trichophyton tonsurans

Candida parapsilosis

Trichophyton rubrum

Trichophyton mentagrophytes

Microsporum gypseum

Trichophyton rubrum

Epidermophyton floccosum

C albicans/ E.floccosum

MUCHAS GRACIAS