Self Asessmen Ppi.docx

SELF ASSESMENT POKJA PPI (SNARS ed 1) No

Elemen Penilaian

Elemen Penilaian PPI 1

Jenis Penilaian

Metode penilaian

1. Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan dan pengendalian infeksi,dilengkapi dan tanggung jawab dan tugas meliputi 1-4 pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

R

2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan kordinasi ketua komite atau tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit

DW

3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan

DW

1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (infection Prevention Control nurs) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi

Elemen Penilaian PPI 2

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua komite/Tim PPI

Keterangan

R

DW

DW

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 1 | 11

Elemen Penilaian PPI 3

1. Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (infection Prevention Control Link nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

R

2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a-f pada maksud dan tujuan

DW

1. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI

Elemen Penilaian PPI 4

Elemen Penilaian PPI 5

Elemen Penilaian PPI 6

R

2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI

OW

3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi

DOW

4. Rumah sakit mnyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a-f pada maksud dan tujuan

DOW

1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komperehensif diseluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan ksehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek terkini, standar kesehatan lingkungan terkini,dan peraturan perundang-undangan

R

2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien

DOWS

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan non klinis (kesehatan kerja)

DOWS

4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a-g pada maksud dan tujuan

DOW

1. Rumah saki menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a sdf, pada maksud tujuan

R

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 2 | 11

Elemen Penilaian PPI 6.1

2. Ada buki pelaksanaan pengumpulan data dari butir a sd f, analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

DW

3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

DW

4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain

DW

1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis resiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu da kesalamatan pasien

DW

2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis

DW

3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 Elemen Penilaian PPI 6.2

1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan assesmen resiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali

DW

2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan resiko infeksi tersebut

DW

1.

Elemen Penilaian PPI 7

DW

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan resiko infeksi

R

2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi

DOWS

3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi

DOWS

4. Rumah sakit telah elaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut

DW

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 3 | 11

Elemen Penilaian PPI 7.1

Elemen Penilaian PPI 7.2

Elemen Penilaian PPI 7.2.1

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjangan pelayanan (medik dan non medik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi a-e pada maksud dan tujuan

R

2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat

R

3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri

DW

4. Ada bukti identifkasi dan strategi untuk menurunkan risiko nfeksi pada kegiatan pengelolaan sampah

DW

5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan

DW

6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi dikamar jenazah

DW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

R

2. Ada bukti alur dekontaminasi,preclaning,cleaning,disinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI

DOW

3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan desinfeksi diluar pusat sterilisasi

DOW

4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan desinfeksi diluar pusat steriisasi seragam

DOW

1. Ada regulasi tentang penetapan batars kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yanmg akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a-g pada maksud dan tujuan

R

2. Ada bukti monitoring,evaluasi,dan tindak lanjut pelaksanaan pengunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir a-g pada maksud dan tujuan

DOW

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 4 | 11

1. Ada unit kerja atau penanggung jawab pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan Elemen Penilaian PPI 7.3

Elemen Penilaian PPI 7.4

R

2. Bangunan,alur,dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan

OW

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak diluar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai denganperaturan perundang undangan

OW

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan resiko infeksi yang meliputi buti a-e pada maksud dan tujuan

R

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,evaluasi serta tindak lanjutnya.

DOW

3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,evaluasi juga tindak lanjutnya

DOW

4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi

DOW

5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,evaluasi,serta tindak lanjutnya

DOW

6. Ada bukti penanganan (handling)serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan

OW

7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a-e pada maksud dan tujuan

DOW

8. Bila pengelolaanlimbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasarkan atas kerjasama dengan pihak dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan

DOW

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 5 | 11

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi Elemen Penilaian PPI 7.4.1

Elemen Penilaian PPI 7.5

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan

OW

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip- prinsip PPI sesuai deengan peraturan perundangundangan

DW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cidera serta mengurangi resiko infeksi yang meliputi butir a-b yang ada pada maksud dan tujuan

R

2. Benda tajam dan jarum sudah dikumplkan,disimpan dalam wadah yang tidak tembus,tidak bocor,berwarna kuning diberi label infeksius dan dipergunakan hanaya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan

OW

3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi

OW

4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki ijin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 5. Ada bukti data dokumen benda tajam dan jarum.

Elemen Penilaian PPI 7.6

DOW

DOW

DW

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI,termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit

DOW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan dirumah sakit yg meliputi butir a-b pada maksud dan tujuan

R

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 6 | 11

Elemen Penilaian PPI 7.7

2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan , pengelolahan,pembagian/pemorsian,dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan

OW

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,bahan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi,suhu,pencahayaan,kelembapan,ventilasi dan kamanan untuk mengurangi risiko infeksi

OW

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan

DW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering kontrol) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a-e yang ada pada maksud dan tujuan

R

2. Fasilitas yang tercantum pada butir a-e sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control)

DOW

1. Elemen Penilaian PPI 7.7.1

Elemen Penilaian PPI 8

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendaian infeksi (infection control risk assesement/ICRA) bila ada renovasi,kontruksi dan demoisi yang minimal meliputi butir 1-6 yang ada pada maksud tan tujuan

R

2. Rumah sakit telah melaksanakn penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA ) pada semua renovasi,kontruksi,dan demolisi sesuai dengan regulasi

DOW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah ( immunocompromised )

R

2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundangan

OW

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 7 | 11

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan psien dengan immunocompromised

1. Penempatan dan transfer pasien airbone diseases sesuai dengan peraturan perundangundangan termasuk di ruaang gawat darurat dan ruang lainnya

Elemen Penilaian PPI 8.1

D

OW

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadapa penempatan dan proses transfer pasien airbone diseases sesuai dengan prinsip PPI

DOW

3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin

DOW

4. Ada bukti diakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan meanik )

DW

5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 8 | 11

1. Rumah sakit menetpak regulasi penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif ( ventilasi alamiah dan mekanik )

Elemen Penilaian PPI 8.2

R

2. Penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk diruang gawat darurat dan ruang lainny

OW

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan dengan tekanan negatif sesuai dengan ssuai dengan prinsip PPI

DOW

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin

DOW

5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (Ventilasi alamiah dan mekanik )

DW

6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne disiases

DW

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 9 | 11

1. Rumah sakit menetapkan regulasi jika terjadi ledakan pasien (outbreak ) penyakit infeksi air borne Elemen Penilaian PPI 8.3

Elemen Penilaian PPI 9

R

2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien ( outbreak ) sesuai dengan praturan perundangan

OW

3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolan pasien infeksus jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

DW

1. Rumah sakit menetapaka hand hygiene yang mencakup kapan,dimana,dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash)dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hyegine

R

2. Sabun,disinfektan,serta tissue/handuk sekali pakai tersedia ditempat cuci tangan dan tempat disinfektan tangan

O

3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik

SO

4. Ada bukti pelaksanaan hand higiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak

DW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri,tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya Elemen Penilaian PPI 9.1

R

2. Alat pelindung diri sudh digunakan secara tepat dan benar 3. Ketrsediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi

OW O

4.

DW

Ada bukti pelakanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak

1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu Elemen Penilaian PPI 10

2. Ada bukti pertemuan berkala anatara komite PMKP (peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan komite atau tim PPI untuk membahas hasil surveilans dn merancang ulang untuk prbaikan

R

DW

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 10 | 11

Elemen Penilaian PPI 11

3. Ada bukti data dikumpulkandan dianalisis untuk mendukung kegiatab PPI termasuk data infeksi berdasar pada epidemologik penting di monitor dan didokumentasikan

DW

4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada komite PMKP setiap tiga bulan

DW

1. Rumah sakit menetapakan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a-e yang ada pada maksud dan tujuan

R

2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk emua staf klinis dan non klinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI

DW

3. Ada bukti pelakanaan edukasi secaraberkala bila ada perubahan regulasi,serta praktik program PPI dan bila ada kecendrungan khusus (new /re-emerging disagses)

DW

4. ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien ,keluarga, dan pengunjung tentang program PPI

DW

5. ada bukti pelaksanaan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu/ Indikator mutu ( measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit

D

S e l f A s s e m e n t P P I - R S M A - 11 | 11