Form Asessmen Sedasi.docx

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03 RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 Dr ASMIR SALATIGA LABEL PASIEN Nama Pasien : No. Rm : Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Tanggal Pemeriksaan : Jam : Rencana Tindakan : Kebiasaan Merokok

Tidak Ya Alkohol : Tidak Ya Obat yang sedang dikonsumsi Sebutkan :

ASSESMEN PRA SEDASI

Riwayat Sebelumnya Belum pernah sedasi / anestsi Pernah sedasi tanpa komplikasi Pernah sedasi/anestesi komplikasi

:

, Sejumlah…../ Hari , Selama….. Tidak

Riwayat Alergi 1. Alergi Obat ……………………………… …………………………….. 2. Alergi Makanan / plester …………………………….. 3. Lain-lain : …………....

Ya

Riwayat Penyakit Perdarahan yang tidak normal Y T Serangan Jantung Hepatitis sakit kuning Y T Merokok Regurgitas asam lambung/maag Y T Hipertensi W Anemia/kurang darah Y T Sumbatan jalam napas saat Nyeri dada Y T tidur/Sleep/apnea Asma Y T Diabetes/sakit gula Y T Pingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan tranfusi darah? Y T Bila ya, tahun berapa: …………. Apakah pasien memakai: Kacamata ya Tidak Alat bantu dengar Ya Tidak Gigi palsu Ya Tidak Pemeriksaan penunjang : …………………………….

Y Y Y Y

T T T T

Teknik sedasi : Ringan Sedang Dalam Kesimpulan temuan dan catatan lain: ……………………………………….

Dokter Anestesi (………………………………………………) Tanda tangan dan nama terang

RM 17.c.3/RI