Sbw 4 Bkb Bblr 24.3.2019.docx

LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM 24 MARET 2019

LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 24 MARET 2019

IDENTITAS PASIEN •

Nama

: By. NWS

•

Jenis kelamin

: perempuan

•

Umur

: 0 hari

•

Tanggal lahir

: 24/3/2019

•

Agama

: Hindu

•

Alamat

:

•

Nomor RM

: 19013082

•

Tanggal MRS

: 24/03/2019 pukul 22.00

HETEROANAMNESIS - Menerima pasien rujukan dari RSUD Bangli dengan BKB, KMK, BBLR, asfiksia sedang. - Saat di triage anak pasien tampak retraksi, instabilitas suhu (-), sesak napas (+), kebiruan (), kuning (-), kejang (-). - BAB (+), BAK belum - Pasien dikatakan lahir tidak segera menangis, setelah resusitasi awal sudah menangis namun masih merintih. Pemberian vitamin K belum.

Riwayat Penyakit Sebelumnya Bayi lahir secara spontan di RSUD Bangli.

Riwayat Antenatal Pasien merupakan anak kedua. Ibu kandung pasien selama masa kehamilan rutin kontrol ke bidan dengan HPHT dan TP dikatakan lupa.

Riwayat Penyakit Ibu Riwayat penyakit sistemik pada ibu disangkal.

Riwayat Intranatal Pasien lahir secara spontan dari Ibu dengan diagnosis G2P1001. 1/6

LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM 24 MARET 2019

Faktor Risiko Infeksi MAYOR

MINOR

 Ibu demam >38oC

(+)

 KPD >12 jam

(-)

 KPD >24 jam

(-)

 Asfiksia

(-)

 Korioamnionitis

(-)

 BBLSR

(-)

 Fetal distress

(-)

 UK < 37 minggu

(+)

 Ketuban hijau

(-)

 Gemelli

(-)

 Keputihan

(-)

 Tersangka ISK

(-)

 Ibu demam >37,5oC

(+)

Berat badan lahir (BBL)

:1600 gram

Panjang badan lahir (PBL)

: 38 cm

Lingkat kepala

: lupa

Lingkar dada

: lupa

BB sekarang

:1600 gram

PB sekarang

: 38 cm

LK sekarang

: 29 cm

New Ballard Score

:-

Finstrom

: 14 ~ 29-30 minggu

Downe score

:5

PEMERIKSAAN FISIS Status Present Aktivitas Tonus Refleks

: lemah

Tangis

: lemah

Laju Denyut Jantung

: 140 kali/menit reguler, isi cukup

Nadi

: 140 kali/menit reguler, isi cukup

Laju napas

: 70 kali/menit

Suhu axilla

: 37,1oC

SpO2

: 90% dengan udara ruangan

Skor Nyeri (NPAT)

:4 2/6

LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM 24 MARET 2019

Status Generalis Kepala

: normocephali, wajah dismorfik (-) UUB terbuka datar, UUK terbuka datar sefal hematom (-), caput succedaneum (-)

Mata

: pucat (-), ikterik (+), pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+

THT

: napas cuping hidung tidak ada, sianosis tidak ada

Mulut

: celah palatum tidak ada

Leher

: pembesaran kelenjar tidak ada

Thoraks

: simetris (+), retraksi (+), areola mama buds (+) 4mm/4mm, diameter 3 mm/3 mm

Cor

: S1S2 normal regular murmur (-)

Pulmo

: bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-

Abdomen

: distensi (-), bising usus normal, vena besar tak tampak melebar, hepar just palpable, lien tidak teraba, tali pusat sudah lepas

Genitalia

: perempuan

Anus

: ada

Ekstremitas

: plantar crease 2/3 anterior, capillary refill time < 3 detik

Kulit

: ikterus (-)

Kuku

: belum mencapai ujung jari

Kelainan Bawaan

: belum ditemukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap RSUP Sanglah 24/3/2019 Nama Parameter Pemeriksaan Darah Lengkap WBC (DL) NE% LY% MO% EO% BA% NE# LY#

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

16.73 54.76 28.72 12.31 0.35 3.86 9.16 4.80

10µ/µL % % % % % 10µ/µL 10µ/µL

9.10 - 34.0 65.90 - 69.10 27.40 - 30.80 0.0 - 10.30 0.0 - 5.80 0.0 - 1.10 6.00 - 23.50 2.50 - 10.50 3/6

LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM 24 MARET 2019

Pembacaan IT Ratio

MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW MPV PLT

2.06 0.06 0.64 6.17 22.01 64.34 104.30 35.69 34.21 14.22 7.47 199.50

IT Ratio

0.07

10µ/µL 10µ/µL 10µ/µL 106/µL g/dL % fL pg g/dL % fL 10µ/µL

0.00 - 3.50 0.00 - 2.00 0.0 - 0.4 4.0 - 6.6 14.5 - 22.5 45.0 - 67.0 92.0 - 121.0 31.0 - 37.00 29.00 - 36.00 14.9 - 18.7 6.80 - 10.0 140 - 440 < 0.20

Rontgen thoraks 24/3/2019

Cor : besar dan bentuk kesan normal Pulmo : tampak hipoaerasi. tampak lesi retikulogranuler pada kedua lapang paru dengan batas jantung-paru dan paru-diafragma masih jelas. Corakan bronchovaskuler normal Sinus pleura kanan kiri tajam

4/6

LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM 24 MARET 2019

Diaphragma kanan kiri normal Tulang-tulang : tidak tampak kelainan Kesan: Mengesankan HMD grade I

DIAGNOSIS Bayi kurang bulan (29-30 minggu), bayi berat lahir rendah (1600 gram), SMK, asfiksia sedang, respiratory distress et causa suspek HMD dd pneumonia neonatal dd SNAD, suspek SNAD

RENCANA KERJA No 1

Daftar Masalah BKB (29-30 minggu), BBLR (1600 gram)

2

Risiko hipotermi

Rencana Intervensi - Rawat NICU dengan

Target -

inkubator - Rawat inkubator

- Suhu tubuh 36,537,50C

3

Risiko hipoglikemi

- Cek BS

- Gula darah >45 g/dl

4

Respiratory distress

- Penggunaan NIV support

-

5

Suspek HMD dd

- Rontgen thoraks/ baby

- Diagnosis tegak

pneumonia neonatal dd SNAD

gram

- Infeksi teratasi

- Cek DL, IT ratio, bloodsmear - Ampisilin (iv) - Amikasin (iv)

5/6

LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM 24 MARET 2019

- Cek kultur darah 2 sisi sebelum antibiotik

TATALAKSANA - Kebutuhan cairan 80ml/kg/hari ~ 128ml/hari ~ IVFD D10% 5ml/jam - Puasa sementara, pasang OGT - Rawat NICU dengan incubator dan NIV support - Ampisilin 50mg/kg/kali ~ 80mg tiap 12 jam (iv) - Amikasin 7,5mg/kg/kali ~ 12 mg tiap 24 jam (iv0 - Cek kultur darah 2 sisi sebelum antibiotik

6/6