P.docx

LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 10 MARET 2019

LAPORAN KASUS JAGA MINGGU PAGI, 10 MARET 2019 IDENTITAS PENDERITA Nama

: VNA

Tanggal lahir

: 13/07/2013

Umur

: 5 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

:

Alamat

:

Nomor RM

: 19010416

Tanggal MRS

: 13/01/2019 pukul 17.50 WITA

HETEROANAMNESIS Keluhan Utama Kejang Riwayat Penyakit Sekarang -

Kejang sejak pagi tadi pkl 10.30 WITA (10/03/19). Kejang berupa tangan dan kaki menghentak-hentak. Mata mendelik ke atas disertai dengan mulut berbusa. Kejang dengan durasi + 10 menit. Setelah kejang berhenti, pasien tidak sadar. Pasien dibawa ke puskesmas, kemudian dirujuk ke RSUD Tabanan dan diberi obat kejang dari

-

pantat. Kejang kembali pkl 16.00 WITA. Kejang berupa tangan dan kaki menghentak-hentak. Kejang dengan durasi + 30 menit, pasien dimasukkan obat kejang melalui infus, namun kejang dikatakan tidak berhenti, dengan kejang lanjutan berupa tangan kanan

-

menghentak-hentak sampai saat di triage anak RSUP Sanglah. Sebelum kejang pasien tidak ada keluhan muntah Pasien dengan demam yang dikeluhkan sejak kemarin. Demam mendadak tinggi dengan suhu teratur 40 C. Demam dikatakan turun hanya sebentar saat diberi penurun panas. Kemudian demam naik kembali. Pasien batuk dan pilek sejak kemarin.

Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien dikatakan pertama kali mengalami keluhan ini 1/7

LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 10 MARET 2019

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Ayah pasien saat kecil sering kejang bila demam Riwayat pribadi/sosial/lingkungan : Anak ke 2 dari 3 bersaudara, kakak riwayat 3 kali dengan kejang demam Riwayat Pengobatan Di RS Tabanan : -

IVFD Futrolit 16 tpm makro Diazepam rektal 5 mg (2x) Phenitoin 40 mg dalam NaCl 20 ml habis dalam 20 menit Ceftriaxon 1 gram (pkl 22.00 WITA) Dexamethason 1 ampul (pkl 20.55 WITA) Paracetamol flash 200 mg (pkl 20.00 WITA)

Riwayat Imunisasi BCG (+) 1 kali, Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (+) 2 kali JE (+), MR (+) Riwayat Persalinan Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter dengan berat lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm dan lingkar kepala dikatakan tidak ingat. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis. Riwayat Nutrisi ASI

: ekslusif 0 bulan, durasi 6 bulan, frekuensi on demand

Susu formula

: sejak usia 10 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Bubur Susu

: sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Nasi tim

: sejak usia 10 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Makanan Dewasa

: sejak usia 12 bulan, frekuensi 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang Mengangkat kepala

: 3 bulan

Balik badan

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan 2/7

LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 10 MARET 2019

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Bicara

: 12 bulan

Riwayat Alergi

: tidak

Riwayat Operasi

: tidak

Riwayat Transfusi

: tidak

PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum

: tampak sakit berat

GCS

: E1V1M2 (4/10)

Tekanan darah

: 80/50 mmHg

Nadi

: 120 kali/menit, isi cukup, teratur

Respirasi

: 24 kali per menit, tipe torakal

Suhu

: 37,9o C

Saturasi O2

: 90% dengan sungkup 4 lpm

Skala nyeri

:4

Status Generalis Kepala

: Normosefali

Mata

: Konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada, sklera ikterik tidak ada. Pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak ada

THT Telinga

: sekret tidak ada

Hidung

: sekret tidak ada

Tenggorokan

: faring hiperemis (-)

Lidah

: sianosis tidak ada

Bibir

: sianosis tidak ada

Leher

: JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk tidak ditemukan 3/7

LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 10 MARET 2019

Thoraks

: simetris (+), retraksi tidak ada

Cor

: S1S2 regular, murmur (-)

Pulmo

: vesikuler +/+, Rales -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Distensi (-), asites (-), nyeri tekan (-) meteorismus(-), bising usus normal, turgor kembali cepat. Hepar dan lien tidak teraba, massa tidak ada

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

Kulit

: kutis marmorata tidak ada, sianosis tidak ada

Genitalia

: perempuan

Status Pubertas

: M1 P1

Status Antropometri Berat badan

: 20 kg

Tinggi badan

: 110 cm

Berat badan / Usia

: P50

Tinggi badan / Usia

: P10-P25

Berat badan/ Tinggi badan

: P50-P75

Berat badan ideal

: 18 kg

Waterlow

: 111,11% (gizi baik)

PEMERIKSAAN KHUSUS -

Meningeal sign Kaku kuduk : (-) Refleks patologis: (-) Refleks fisiologis ++

++

++

++

Tenaga : sulit dievaluasi Tonus

+ +

+ +

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, gula darah, dan lumbal pungsi Parameter

RSU Tabanan (10/03/2019 )

RSUP S Satuan (11/03/19)

Nilai Rujukan

4/7

LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 10 MARET 2019

WBC NE% LY% MO% EO% BA% NE# LY# MO# EO# BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV Retikulosit GDS BUN Creatinin Kalium (K) Serum Natrium (Na) - Serum Klorida (Cl) - Serum Kalsium (Ca)

14.0 61.2 29.3 7.86 5.00 13.6 39.7 372 -

18.67 83.64 14.32 1.57 0.09 0.38 15.62 2.67 0.29 0.02 0.07 4.94 12.72 38.52 78.00 25.77 33.03 13.38 233.40 5.74 125 11.30 0.55 5.18

10µ/ µL % % % % % 10µ/ µL 10µ/ µL 10µ/ µL 10µ/ µL 10µ/ µL 106/ µL g/dL % fL Pg g/dL % 10µ/ µL fL % mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L

6.0 - 14.0 18.30 - 47.10 30.00 - 64.30 0.0 - 7.10 0.0 - 5.0 0.0 - 0.70 1.10 - 6.60 1.80 - 9.00 0.00 - 1.00 0.00 - 0.70 0.0 - 0.10 4.10 - 5.3 12.0 - 16.0 36.0 - 49.0 78.0 - 102.0 25.0 - 35.0 31 - 36 11.6 - 18.7 140 - 440 6.80 - 10.0 0.43-1.36 45-96 8.00-23.00 0.50-0.90 3.50 - 5.10

136

mmol/L

136 - 145

93.5

mmol/L

94 - 110

8.1

mg/dL

8.40 - 10.40

Analisa LCS RSUP Sanglah (11/03/2019) Parameter Reaksi Pandy Reaksi None Makroskopis Warna Darah Bekuan Mikroskopis Mono

Hasil Negatif ( - ) Negatif ( - ) Jernih Negatif Negatif : 100

Satuan

Nilai Rujukan Negatif Negatif

% 5/7

LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 10 MARET 2019

Poly Eritrosit Bentuk Glukosa

0 negatif 107

% /Lp

Jumlah Sel Liquor TP Liquor/ MTP

8

Cell/uL

60 % - 80 % dari Glukosa Darah 0-5

11.30

mg/dL

< 45

Pemeriksaan AGD RSUP Sanglah (11/03/19) Parameter pH pCO2 pO2 BEecf HCO3SO2c TCO2

RSUP Sanglah (11/03/19) 7.37 29.8 151.60 -8.3 16.90 98.9 17.80

Satuan

Nilai Rujukan

mmHg mmHg mmol/L mmol/L % mmol/L

7.35-7.45 35.00-45.00 80.00-100.00 -2-2 22.00-26.00 95%-100% 24.00-30.00

DIAGNOSIS Observasi penurunan kesadaran ec suspek ensefalitis dd/ meningitis, status epileptikus, gizi lebih RENCANA KERJA N o 1

Daftar Masalah Kejang,

Rencana Intervensi

ensefalitis -

dd/ meningitis -

Target

Diazepam 0,2 mg/kg ~ 4 mg (iv)

Kejang teratasi dalam

pkl 00.30 WITA  kejang

waktu secepatnya

berhenti Phenitoin maintenance 5 mg/kg/hari ~ 50 mg tiap 12 jam

-

(iv) Cek DL, elektrolit, BS, BUN/Sc,

-

AGD LP Dexamethasone loading dose Analgetik

6/7

LAPORAN KASUS MINGGU PAGI, 10 MARET 2019

2

Demam

-

Pemberian antipiretik

Suhu

terjaga

36.5-

37.5C TATA LAKSANA     

Kebutuhan cairan 1500 ml/hari ~ IVFD RL + D40% 2 flash ~ 62 ml/jam Kebutuhan energi 1800 kkal/hari, kebutuhan protein 2 gram/hari Phenitoin 5 mg/kg/hari ~ 50 mg tiap 12 jam (iv) Paracetamol 10 mg/kg/kali ~ 200 mg dapat diulang tiap 4 jam jika suhu > 38 C Dexamethason bolus 0,5 – 1 mg /kg/hari ~ 10 mg (iv), dilanjutkan dosis 0,5

   

mg/kg/hari ~ 3,5 mg tiap 8 jam (iv) maksimal 3 hari Tunggu hasil LP Mempermaklumkan dr. SPV Jaga ~ konsul TS Neurologi dan ERIA Mempermaklumkan dr. Suarba, Sp.A ~ acc LP Mempermaklumkan dr. Budi Hartawan, Sp.A(K)

7/7