Sak Ggk.docx

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CRONIC KIDNEY DISEASE

A.

Pengertian Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerulus kurang dari 50ml/min. (Suyono.et.al, 2001) Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbanga cairann dn elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2001)

B.

Etiologi Klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik antara lain: 1. Infeksi Tubulointestinal

: Pielonefritis kronik atau refluks nefropati.

2. Penyakit Peradangan

: Glomerulonefritis.

3. Penyakit Vaskular Hipertensif

: Nefrosklerosis benigna Nefrosklerosis maligna Stenosis Arteria Renalis.

4. Gangguan Jaringan Ikat

: Lupus Aritematosus Sistemik Polioarteritis Nadosa Sklerosis Sistemik Progresif.

5. Gangguan Kongenital & Herediter

: Penyakit Ginjal Polikistik Asidosis Tubulus Ginjal.

6. Penyakit Metabolik

: Diabetes Melitus, Gout Hiperparatiroidisme Amiloidosis.

7. Nefropati Toksik

: Penyalahgunaan analgesic Nefropati Timah.

8. Nefropati obstruksi Traktus urinarius bagian atas

: batu, neoplasma, fibrosis, retroperitoneal

Traktus urinarius bagian bawah

: hipertrofi prostat, striktus uretra, anomaly congenital leher vesika urinaria dan uretra.

C.

Manifestasi Klinik 1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia a. Hemolisis sel eritrosit b.

Ulserasi saluran cerna

c.

Gangguan pembekuan

d.

Masa hidup eritrosit memendek

e.

Bilirubin serum meningkat

2. Kelainan saluran cerna a.

Mual, muntah, anoreksia dan cegukan

b.

Stomatitis uremia

c.

Pankreatitis

3. Kelainan mata : a.

Fundus hipertensif

b.

Mata merah

4. Kelainan Kulit a.

Gatal/Pruritus

b.

Kering bersisik

c.

Kulit mudah memar

5. Neuro psikiatri 6. Kelainan selaput serosa 7. Neuromuskular meliputi: Kejang, kedutan otot, tidak mampu konsentrasi dan perubahan tingkat kesadaran 8.

Kardiovaskuler meliputi: Hipertensi, CHF, Edema Pulmoner & Perikarditis

D.

Patofisiologi Perjalanan umum melalui tiga stadium yaitu : 1. Stadium I (Penurunan Cadangan Ginjal ) a.

Creatinin serum dan kadar BUN normal

b.

Asimtomatik

c.

Tes bebas kerja ginjal (pemekatan kemih, tes GFR)

2. Stadium II (Insufisiensi Ginjal) a.

Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam darah)

b.

Kadar kreatinin serum meningkat

c.

Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)

3. Stadium III ( gagal ginjal stadium akhir atau uremia)

E.

a.

Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat

b.

Ginjal tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit

c.

Air kemih atau urin isosmatis dengan plasma dengan BJ 1.010

Pemeriksaan Penunjang 1.

Laboratorium a.

Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal Ureum kreatinin Asam urat serum

b.

Identifikasi etiologi gagal ginjal Analisis urin rutin Mikrobiologi urin Kimia darah Elektrolit Imunodiagnosis

c.

Identifikasi perjalanan penyakit Progresifitas penurunan fungsi ginjal Hemopoesis Elektrolit Endokrin Pemeriksaan lain (infark miokard)

2.

Diagnostik a.

Etiologi CRF dan terminal Foto polos abdomen USG Nefrotogram Pielografi Retrograde Pielografi Antegrade Mictuating Cysto Urograpy (MCU) CT Scan Abdomen MRI

b.

Diagnosis Pemburuk Fungsi Ginjal Renogram USG

F.

Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Konservatif a.

Pengaturan diit protein

b.

Pengaturan diit kalium

c.

Pengaturan diit natrium

d.

Pengaturan diit cairan

2. Terapi Simtomatik a.

Suplemen alkali

b.

Tranfusi

c.

Obat-obatan lokal dan sistemik

d.

Anti hipertensi

e.

Diuretik

3. Terapi Pengganti a.

HD

b.

CAPD

c.

Transplantasi

G.

H.

Komplikasi 1.

Hiperkalemia

2.

Perikarditis

3.

Hipertensi

4.

Anemia

5.

Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik

Asuhan Keperawatan 1.

Pengkajian a.

Identitas Pasien

b.

Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum Klien Data Subyektif : -

Badan lemah

-

Cepat lelah

Data Obyektif :

2)

-

Nampak sakit

-

Pucat keabu-abuan

-

Kadang-kadang disertai udema ekstremitas

-

Napas terengah-engah.

Kepala Retinopati Conjungtiva anemis Sklera ikterik dan kadang-kadang disertai mata memerah Rambut rontok Muka tampak sembab Napas dari mulut bau amoniak

3)

Leher JVP meningkat atau tidak Pembesaran kelenjar atau tidak

4)

Dada Gerakan simetris ka/ki Ronchi basah/kering

Udema paru 5)

Abdomen Ketegangan Ascites Kram perut Mual / muntah

6)

Kulit Gatal-gatal Mudah sekali berdarah Kering dan bersisik Keringat dingin, lembab Perubahan turgor kulit

7)

Ekstremitas Kelemahan gerak Kram Udema

c.

Pemeriksaan Per Sistem 1)

Sistem Kardiovaskuler Tachicardi Bradikardi Disritmia jantung Syok GJK

2)

Sistem Pernapasan Tacipnea Rales Edema paru Pneumonia

3)

Sistem Pencernaan Nyeri abdomen Mual, muntah Diare

4)

Sistem Neurologis Kacau mental

Penurunan tingkat kesadaran Kejang 5)

Sistem Psikologis Ansietas Gangguan konsep diri Takut mati

6)

Sisi Pemasangan Kateter Kemerahan Nyeri Bengkak Drainase Drainase dialisat disekitar kateter Perdarahan

7)

Retensi Larutan Dialisa Larutan dialisa keruh Merah terang Warna fekal Berbau busuk

2. Diagnosa Keperawatan Pada klien dengan Cronic Kidney Disease, diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah : 1) Cemas berhubungan dengan krisis situasi 2) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, mual, muntah, anoreksia, pembatasan diit dan perubahan membran mukossa mulut 3) Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi, retensi natrium dan cairan 4) PK Anemia 5) PK: Hiperkalemi

RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Keperawatan 1.

Cemas b.d krisis Setelah diberikan penjelasan situasi

Menurunkan Cemas

dan perawatan selama ... X 24 jam klien dapat mengontrol cemas dengan kriteria :

1. Gunakan pendekatan dengan konsep atraumatik care 2. Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakit

Mengotrol cemas

3. Jelaskan semua prosedur dan dengarkan keluhan klien / keluarga 4. Pahami harapan klien / keluarga dalam situasi stres

- Klien / keluarga mampu mengidentifikasi dan me-ngungkapkan gejala cemas. Mengidentifikasi, mengung-kapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas - Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal - Postur tubuh, ekspresi wa-jah, bahasa tubuh, dan tingkat akivitas menunjukkan berkurangnya kece-masan. - Menunjukkan peningkatan konsentrasi dan akurasi da-lam berpikir

5.

Temani

klien

/

keluarga

untuk

mem-berikan

keamanan dan mengurangi takut 6. Bersama tim kesehatan, berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan, prognosis 7. Anjurkan keluarga untuk menemani anak dalam pelaksanaan tindakan keperawatan 8. Lakukan massage pada leher dan pung-gung, bila perlu 9. Bantu klien mengenal penyebab kece-masan 10.Dorong klien / keluarga untuk meng-ungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit 11. Instruksikan klien / keluarga meng-gunakan teknik relaksasi (seperti napas dalam, distraksi dll)

Teknik Calming 1

Pertahankan kontak mata

2

Turunkan stimulus pembuat cemas

3

Libatkan keluarga

4

Presence Tunjukkan penerimaan Jaga ketenangan Tunjukkan kesiapan jika keluarga dank lien memerlukan bantuan Cari orang lain yang dipercaya untuk memberikan support

2

Ketidakseimbangan

Setelah diberikan penjelasan dan perawatan Terapi gizi

nutri-si

:

dari

kebutuhan terpenuhi dengan kriteria :

tubuh

b.d

biologis,

kurang selama ... X 24 jam kebutuhan nutrisi ps 1 Monitor masukan makanan / minuman dan hitung kalori harian

faktor mual,

muntah, anoreksia, pembatasan diit dan peru-bahan membran mukossa mulut

secara tepat 2. Kaloborasi ahli gizi

Status nutrisi - Pemasukan nutrisi yang adekuat - Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

3. Pastikan dapat diet TKTP 4. Berikan perawatan mulut 5. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB

- Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Monitoring Gizi Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 1. Timbang berat badan klien pada interval tertentu

-

gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %

2. Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan

Membran mukosa dan konjungtiva tidak

3. Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan

pucat

4. Monitor respon emosional klien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan 5. Monitor lingkungan tempat makanan 6. Amati rambut yang kering dan mudah rontok 7. Monitor mual dan muntah 8. Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hematokrit 9. Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan 10. Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan, dan kering 11. Monitor masukan kalori dan bahan makanan

Manajemen Nutrisi 1. Kaji apakah klien ada alergi makanan 2. Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-nentukan jumlah kalori, protein dan le-mak secara tepat sesuai dengan kebu-tuhan klien 3. Jauhkan urinal, kotak drainase, bebat dan pispot 4. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik

5. Anjurkan masukan kalori sesuai ke-butuhan 6. Ajari klien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan tubuh 7. Monitor catatan makanan yg masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori 8. Timbang berat badan secara teratur 9. Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vit C yang sesuai 10. Pastikan bahwa diet mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit 11. Beri makanan protein tinggi , kalori tinggi dan makanan bergizi yg sesuai 12. Pastikan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan gizinya. 3.

Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluit Manajemen cairan

b.d. selama ... X 24 jam klien mengalami keseim-

gangguan

bangan cairan dan elektrolit, dengan kriteria :.

mekanisme regulasi,

1. Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat) 2. Monitor tanda vital

retensi Keseimbangan Cairan

natrium dan cairan

-

Bebas dari edema ana-sarka, efusi

-

Suara paru bersih

-

Tanda vital dalam batas normal

3. Monitor adanya indikasi overload / retraksi 4. Kaji daerah edema jika ada

Fluit Monitoring

4

PK Anemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...

X

24

jam

klien

1.

Monitor intake/output cairan

2.

Monitor serum albumin dan protein total

3.

Monitor RR, HR

4.

Monitor turgor kulit dan adanya kehausan

5.

Monitor warna, kualitas dan BJ urine

1. Anjurkan untuk menggunakan sikat gigi yang halus dan

dapat

menghindari menghembus-kan nafas dengan keras melalui

meminimalkan atau mengatasi komplikasi anemia ditandai dengan :

hidung, kon-stipasi dan olahraga kontak tubuh. 2 Bila klien dengan terapi alpha eripoetin, pantau :

- Hb > atau sama dengan 10 gr%

TD

- Toleransi terhadap aktifitas

Kadar Hmt dan retikulosit setiap minggu

- Konjungtiva tidak anemis

Fe, kapasitas ikatan Fe total dan nilai feritin total

- Tidak sianosis

Kalium serum 3

Bila pada terapi alpha epoetin, HMT turun evaluasi : Status Fe Kadar aluminium Anjurkan untuk menyingkirkan antasida luminium Resiko kehilangan darah Kaji penyebab yang mendasari

4

Pantau tanda dan gejala anemia :

Pantau hitung sel darah merah, Hematokrit, Hb < 10gr/dl Wajah pucat,sklera icteric, konjungtiva anemis Perubahan fungsi mental, gelisah Kulit dingin, lembab Gangguan hemodinamik 5

Kolaborasi dokter untuk pemberian : Terapi intravena, suplemen besi, asam folat, epogen, multivitamin, tranfusi darah dan diet Hindari pengambilan spesimen darah yang tidak perlu

5.

PK: Hiperkalemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

...

X

24

jam

klien

1. Pantau kadar kalium serum dan beritahu dokter jika nilainya

dapat

meminimalkan atau mengatasi komplikasi hi-

melebihi 5,5 meq/l 2.

perkalemia ditandai dengan kriterial : - Kadar kalium klien normal - Pola EKG normal - Tanda-tanda vital dalam batas normal

Kaji adanya kelemahan otot, diare, perubahan EKG ( gelombang T memeuncak dan QRS melebar)

3.

Kelola terapi koreksi Hiperkalemia sesuai protap

DAFTAR PUSTAKA

Bongard, Frederic,S, Sue, darryl. Y, 1994, Current, critical, care diagnosis and treatment, first ed, Paramount Publishing Bussuess and group, Los Angeles Doenges, Marilynn. E, 1993, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa I Made Kariasa, EGC, Jakarta Susan Martin Tucker,et al, 1993, Standar Perawatan Pasien ;Proses Keperawatan, Diagnosis, dan Evaluasi, alih bahasa Yasmin Asih, Skp dkk, EGC, Jakarta Smeltzer, Suzanne C, 2001, Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa dr.H.Y Kuncara dkk, EGC, Jakarta