Kuesioner.docx

HUBUNGAN KEBIASAAN ORANG TUA PEROKOK DENGAN SIKAP DAN TANGGAPAN REMAJA PUTRA MENGENAI ROKOK DI SMPN 10 KOTABUMI LAMPUNG UTARA TAHUN 2014 ANGKET Nama Pewawancara : Hari dan Tanggal Wawancara : Hasil isian Kuesioner : lengkap / tidak lengkap Identitas Responden 1.

Nomor Responden

:

2.

Nama

:

3.

Umur

:

4.

Jenis Kelamin

:

5.

Alamat

: RT……….. RW………… Kelurahan............................... Kecamatan …………………….

6. Apakah orang tua anda merokok? □

Ya

□

Tidak

Sikap NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PERTANYAAN Menurut anda merokok tidak mengganggu kesehatan fisik pada bayi/remaja Menurut anda rokok pada dasarnya mengandung bahan kimia yang berbahaya Menurut anda nikotin yang terdapat pada rokok tidak menyebabkan ketergantungan/ adiksi Menurut anda efek merokok hanya mempengaruhi kesehatan perokok saja Menurut anda merokok dapat meningkatkan rasa percaya diri Menurut anda dengan merokok remaja lebih mudah untuk bergaul Menurut anda merokok tidak dapat menyebabkan gangguan pada organ tubuh (paru-paru, jantung dll) Menurut anda dengan merokok anda dapat terlihat lebih jantan (macho) Menurut anda promosi tentang rokok sangat menarik Menurut anda laki-laki yang tidak merokok dianggap tidak wajar Menurut anda merokok tidak merugikan kepada siapapun Menurut anda merokok itu wajar-wajar saja terutama bagi remaja Menurut anda merokok memudahkan seseorang untuk berfikir Menurut anda dengan merokok maka seseorang dapat dianggap lebih keren Menurut anda efek merokok tidak mempengaruhi kesehatan orang sekitarnya yang tidak merokok

SS

S

R

TS STS