Sak Sap 2017.docx

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan Departemen Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh: MUSAFFA RIDHANI 175070209111001

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2019

DAFTAR ISI Halaman

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1:DEFISIT PERAWATAN DIRI ........................... 1 1.1

Pengertian ............................................................................................. 1

1.2

Penyebab .............................................................................................. 1

1.3

Tanda Gejala ......................................................................................... 1

1.4

Kondisi Klinis Terkait/ Patofisiologi ........................................................ 2

1.5

Tujuan Asuhan Keperawatan................................................................. 2

1.6

Tindakan Keperawatan .......................................................................... 3

1.7

Tindakan Kolaborasi .............................................................................. 3

1.8

Rencana Tindak Lanjut dan Evaluasi ..................................................... 5

1.9

Perencanaan Pulang (Discharge Planning) ......................................... 31

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2:NYERI AKUT ................................................. 35 2.1

Pengertian ........................................................................................... 35

2.2

Penyebab ............................................................................................ 35

2.3

Tanda dan gejala ................................................................................. 35

2.4

Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis) .... 35

2.5

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri ............................................ 36

2.6

Pengkajian Nyeri ................................................................................. 37

2.7

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut .................................................... 38

2.8

Tujuan Asuhan Keperawatan............................................................... 38

2.9

Tindakan Keperawatan ........................................................................ 39

2.10

Tindakan Kolaborasi ............................................................................ 39

2.11

Rencana Tindak lanjut ......................................................................... 41

2.12

Discharge planning .............................................................................. 43

DIAGNOSA KEPERAWATAN 3:HIPERTERMI................................................. 46 3.1

Pengertian ........................................................................................... 46

3.2

Penyebab ............................................................................................ 46

3.3

Tanda dan Gejala ................................................................................ 46

3.4

Kondisi Klinis Terkait (patofisiologi) ..................................................... 46

3.5

Tujuan Asuhan Keperawatan............................................................... 46

3.6

Tindakan pada Keluarga...................................................................... 51

3.7

Tindakan Kolaborasi ............................................................................ 51

ii

3.8

DISCHARGE PLANNING .................................................................... 52

3.9

Evaluasi ............................................................................................... 55

3.10

Rencana Tindak Lanjut ........................................................................ 55

DIAGNOSA KEPERAWATAN 4:KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS ........... 56 4.1

Pengertian ........................................................................................... 56

4.2

Penyebab ............................................................................................ 56

4.3

Tanda dan Gejala ................................................................................ 56

4.4

Kondisi Klinis Terkait ........................................................................... 57

4.5

Tujuan Asuhan Keperawatan............................................................... 58

4.6

Tujuan dan Intervensi Keperawatan .................................................... 59

4.7

Tindakan keperawatan pada keluarga ................................................. 65

4.8

Tindakan Kolaborasi ............................................................................ 65

4.9

Perencanaan Pulang ........................................................................... 66

4.10

Evaluasi ............................................................................................... 66

4.11

Rencana Tindak Lanjut ........................................................................ 66

DIAGNOSA KEPERAWATAN 5:KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN ............... 69 5.1

Pengertian ........................................................................................... 69

5.2

Penyebab ............................................................................................ 69

5.3

Tanda dan Gejala ................................................................................ 69

5.4

Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologis) ................................................... 69

5.5

Patofisiologi: ........................................................................................ 70

5.6

Tujuan Asuhan Keperawatan............................................................... 70

5.7

Tindakan Keperawatan ........................................................................ 71

5.8

Perencanaan Pulang (Discharge Planning) ......................................... 73

5.9

Evaluasi ............................................................................................... 73

5.10

Rencana Tindak Lanjut ........................................................................ 73

DIAGNOSA KEPERAWATAN 6:KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI ............... 75 6.1

Pengertian ........................................................................................... 75

6.2

Penyebab ............................................................................................ 75

6.3

Tanda dan Gejala ................................................................................ 75

6.4

Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi) ..................................................... 76

6.5

Patofisiologi ......................................................................................... 77

6.6

Tujuan Asuhan Keperawatan............................................................... 77

6.7

Tindakan Keperawatan ........................................................................ 78

iii

6.8

Perencanaan Pulang (Discharge Planning) ......................................... 81

6.9

Evaluasi ............................................................................................... 82

6.10

Rencana Tindak Lanjut ........................................................................ 84

DIAGNOSA KEPERAWATAN 7:RESIKO JATUH ............................................ 86 7.1

Pengertian ........................................................................................... 86

7.2

Penyebab dan tanda gejala ................................................................. 86

7.3

Patofisiologi ......................................................................................... 87

7.4

PATHWAY TERJADINYA RESIKO JATUH ......................................... 89

7.5

Tujuan dan Intervensi Keperawatan .................................................... 90

7.6

TINDAKAN KOLABORASI................................................................... 97

7.7

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) ...................... 97

7.8

EVALUASI ........................................................................................... 97

7.9

RENCANA TINDAK LANJUT............................................................... 98

DIAGNOSA KEPERAWATAN 8:GANGGUAN POLA TIDUR ........................... 99 8.1

Pengertian ........................................................................................... 99

8.2

Penyebab dan tanda gejala ................................................................. 99

8.3

Patofisiologi ....................................................................................... 100

8.4

Pathway Terjadinya Gangguan Pola Tidur......................................... 102

8.5

Tujuan dan Intervensi Keperawatan .................................................. 102

8.6

Tindakan Kolaborasi .......................................................................... 110

8.7

Evaluasi dan rencana tindak lanjut .................................................... 110

8.8

Discharge Planning ........................................................................... 112

iv

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: 1.1

1. 2. 3. 4.

1.2

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Pengertian Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri. Diagnosa ini dispesifikan menjadi salah satu atau lebih dari (NANDA, 2018) : Mandi; ketidakmampuan melakukan pembersihan diri saksama secara mandiri. Berpakaian; ketidakmapuan untuk mengenakan atau melepaskan pakaian secara mandiri. Makan; ketidakmampuan makan secara mandiri. Eliminasi; ketidakmampuan untuk melakukan secara mandiri tugas yang berkaitan dengan eliminasi fecal dan urin. Penyebab 1. Gangguan muskuloskletal 2. Gangguan neuromuskuler 3. Kelemahan 4. Gangguan psikologis dan / atau psikotik 5. Penurunan motivasi / minat (SDKI, 2017). Faktor yang berhubungan (NANDA, 2018): - Ansietas - nyeri - Penurunan motivasi - kelemahan - Kendala lingkungan - keletihan - Ketidaknyamanan - hambatan mobilitas

1.3

Kondisi terkait (NANDA, 2018): - Gangguan fungsi kognitif - Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh - Gangguan muskuloskeletal - Gangguang neuromuskular - Gangguan persepsi Tanda Gejala Subjektif 1. Menolak melakukan perawatan diri Objektif 1. Tidak mampu mandi / mengenakan pakaian / makan / kekamar mandi / eliminasi. 2. Minat melakukan perawatan diri kurang (SDKI, 2017). Batasan karakteristik (NANDA, 2018): Defisit perawatan diri: mandi - Ketidakmampuan mengakses kamar mandi - Ketidakmampuan menjangkau sumber air - Ketidakmampuan mengeringkan tubuh - Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi - Ketidakmampuan membasuh tubuh

1

Defisit perawatan diri: berpakaian - Hambatan memilih pakaian - Ketidakmampuan mengancingkan pakaian - Ketidakmampuan memadupadankan pakaian - Hambatan mempertahankan penampilan - Hambatan mengambil pakaian - Hambatan mengenakan pakaian - Hambatan menggunakan alat bantu - Hambatan menggunakan menggunakan resleting Defisit perawatan diri: makan - Ketidakmampuan memasukkan makanan ke mulut - Ketidakmampuan mengunyah makanan - Ketidakmampuan memegang alat makan - Ketidakmampuan menyiapkan makanan - Ketidakmampuan menelan makanan - Ketidakmampuan menggunakan alat bantu Defisit perawatan diri: eliminasi - Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi secara komplit - Ketidakmampuan menyiram toilet - Ketidakmampuan mencapai toilet - Ketidakmampuan naik ke toilet - Ketidakmampuan untuk duduk di toilet 1.4

Kondisi Klinis Terkait/ Patofisiologi Gangguan muskuloskeletal

Gangguan neuromuskular

Gangguan psikologis

Trauma, kondisi patologis

Parasthesia, kesemuatan, kelemahan otot

Isolasi sosial: menarik diri

Pergeseran fragmen tulang

Deformitas

1.5

Kelemahan fisik umum

Penurunan tonus otot

Tujuan Asuhan Keperawatan Hambatan mobilitas Kognitif: NOC: Pengetahuan: mekanik tubuhfisik Afektif: NOC: Pembuatan KeputusanDefisit perawatan NOC: Kepuasan klien: lingkungan fisik diri Psikomotor: NOC: Perawatan diri: eliminasi NOC: Perawatan diri: berpakaian

2

Penurunan motivasi perawatan diri

NOC: Perawatan diri: makan NOC: Perawatan diri: mandi 1.6

Tindakan Keperawatan a. Tindakan pada klien  Mandi NIC: - Bantuan perawatan diri: mandi/ kebersihan - Perawatan telinga - Perawatan mata - Perawatan kaki - Perawatan rambut dan kulit kepala - Perawatan kuku - Perawatan kesehatan mulut  Berpakaian NIC: - Bantuan perawatan diri: berpakaian/ berdandan - Managemen lingkungan  Makan NIC: - Pemberian makan - Pemeliharaan kesehatan mulut - Bantuan perawatan diri: pemberian makan - Terapi menelan  Eliminasi NIC: - Bantuan perawatan diri: eliminasi - Managemen saluran cerna - Managemen lingkungan b. Tindakan pada keluarga  Mandi NIC: - Dukungan pengambilan keputusan - Dukungan emosional - Pengaturan tujuan saling menguntungkan - Pengajaran individu  Berpakaian NIC: - Pengajaran: individu  Makan NIC: - Pengajaran: individu - Peningkatan latihan  Eliminasi NIC: - Pengajaran: individu

1.7

Tindakan Kolaborasi  Mandi NIC: - Managemen nyeri 3







- Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik Berpakaian NIC: - Managemen nyeri - Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik Makan NIC: - Managemen nutrisi - Managemen nyeri Eliminasi NIC: - Managemen cairan - Managemen pengobatan - Managemen nutrisi - Bantuan pasien untuk pemberian analgesik - Pemberian enema - Managemen nyeri

4

1.8

Rencana Tindak Lanjut dan Evaluasi

Dx Tujuan dan Kriteria hasil 1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...jam, diharapkan klien tidak menunjukkan tanda deficit perawatan diri Kriteria Hasil : NOC: Status Perawatan Diri NO Indikator Skala Skala Keterangan skala target Awal Target 1 2 3 4

Mandi Berpakaian Makan Mempertahankan kebersihan diri

NOC: Perawatan Diri : Mandi NO Indikator

1 2

Masuk ke kamar mandi Menggunakan air untuk mandi

5

Skala saat ini

1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikir terganggu 5: Tidak terganggu

Skala Target 5

Keterangan Skala target 1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikir terganggu

5

Intervensi MANDI Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan 1. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan 2. Letakkan handuk, sabun, deodoran, alat bercukur, dan acesoris lain yang di perlukan di sisi tempat tidur atau kamar mandi 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi, dan pengalaman pribadi 4. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat 5. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat 6. Monitor integritas kulit pasien 7. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu merawat diri secara mandiri

3 4

Mendapatkan persediaan mandi Membasuh wajah Membasuh badan Mandi dalam showe/bak

5: Tidak terganggu Perawatan telinga 1. Monitor fungsi auditori 2. Monitor tumpukan serumen yang berlebihan 3. Bersihkan telinga luar dengan menggunakan washlap yang di balut ke jari tangan 4. Intruksikan klien untuk membersihkan telinga 5. Angkat serumen yang berlebihan dengan memutar bagian ujung lap sembari menarik daun telinga kebawah

Perawatan mata 1. Monitor kemerahan, eksudat, atau ulserasi pada mata 2. Lepaskan lensa kontak dengan baik 3. Beri penutup mata alternative untuk diplopia 4. Beri salep mata yang sesuai 5. Pakai pelembab ruangan yang sesuai

6

NOC: Perawatan Diri : Berpakaian NO Indikator Skala saat ini 1 2 3 4 5

Memilih Baju Memakai pakaian bagian atas / bawah Mengancingkan baju Menggunakan kaus kaki Memakai sepatu Melepas pakaian atas / bawah

Skala Target 5

Keterangan Skala target 1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikir terganggu 5: Tidak terganggu

7

perawatan kaki 1. Monitor tingkat hidrasi kaki 2. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak lesi, katimumul, kapalan, kecacatan atau edema 3. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan 4. Keringkan sela jari dengan seksama 5. Oleskan lotion 6. Bersihkan kuku

Perawatan rambut dan kulit kepala 1. Monitor kondisi rambut dan kulit kepala, termasuk kelainan-kelainannya 2. Cuci dan kondisikan rambut, memijatkan shampoo dan kondisioner kekulit kepala dan rambut 3. Sikat dan sisirkan rambut dengan menggunakan sisir

NOC: Perawatan Diri : Makan NO Indikator

1 2 3

4 5 6

Menyiapkan makanan Memotong makanan Memakan makanan menggunakan tangan/ sendok Minum menggunakan cup / gelas Menelan makanan/ minuman Menghabiskan makanan

Skala saat ini

Skala Target 5

Keterangan Skala target 1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikir terganggu 5: Tidak terganggu

bergigi jarang atau dengan jari tangan, sesuai kebutuhan

Perawatan kuku 1. Monitor atau bantu {individu} membersihkan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu 2. Memonitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu 3. Memonitor perubahan

BERPAKAIAN Bantuan perawatan diri : Berpakaian/ berdandan 1. Informasikan pasien mengenai ketersediaan pilihan pakaian

8

2. Sediakan pakaian pribadi, dengan tepat 3. Jaga privasi saat pasien berpakaian 4. Letakkan pakaian kotor ke tempat pencucian 5. Beri pasien riasan, jika perlu

Manajemen lingkungan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan 3. Berikan kamar terpisah, seperti di indikasikan

MAKAN Pemberian Makan 1. Identifikasi diet yang di sarankan 2. Identifikasi adanya reflex menelan jika di perlukan 3. Atur lingkungan yang menyenangkan selama makan

9

4. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan 5. Atur makanan sesuai dengan kesenangan pasien Pemeliharaan kesehatan mulut 1. Lakukan perawatan mulut secara rutin 2. Monitor tanda dan gejala glossitis serta stomatitis 3. Berikan pelumas untuk melembabkan bibir dan mukosa oral, sesuai kebutuhan 4. Monitor gigi yang meliputi warna, kebersihan da nada tidaknya tanda debris 5. Dorong dan bantu pasien berkumur-kumur

Bantuan perawatan diri : pemberian makan 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan

10

2. Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan menelan 3. Berikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan 4. Berikan kebersihan mulut sebelum makan 5. Berikan pengalas makan 6. Monitor berat badan pasien, dengan tepat

Terapi menelan 1. Tentukan kemampuan pasien untuk memfokuskan perhatian pada belajar/melakukan tugas makan dan menelan 2. Hilangkan distraksi dari lingkungan sekitarsebelum bekerja dengan pasien dalam proses belajar menelan 3. Sediakan privasi bagi pasien, jika di inginkan atau ada indikasi 4. sediakan/gunakan alat bantu, sesuai kebutuhan

11

NOC: Perawatan Diri : Eliminasi NO Indikator Skala saat ini 1 2

3

Respon saat kandung kemih penuh Mengosongkan kandung kemih atau bowel Membasuh diri setelah eliminasi

Skala Target 5

Keterangan Skala target 1: Sangat terganggu 2: Banyak terganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikir terganggu 5: Tidak terganggu

ELIMINASI Bantuan perawatan diri: eliminasi 1. lepaskan baju yang di perlukan sehingga bisa melakukan eliminasi 2. bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi pada interval waktu tertentu 3. pertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi 4. beri privasi selama eliminasi 5. ganti pakaian setelah eliminasi 6. monitor integritas kulit pasien

Manajemen saluran cerna 1. Catat tanggal buang air besar terakhir 2. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang tepat 3. Monitor bising usus

12

4. Laporkan peningkatan frekuensi dan/atau bising usus bernada tinggi 5. Lapor berkurangnya bising usus 6. Monitor adanya tanda-gejala diare, konstipasi, dan impaksi 7. Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya 8. Catat masalah BAB yang sudah ada sebelumnya, BAB rutin, dan penggunaan laksatif 9. Masukkan supositoria rektal, sesuai dengan kebutuhan

Manajemen lingkungan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan 3. Berikan kamar terpisah, seperti di indikasikan

13

No. Dx. Tgl

Diagnosa Keperawatan

Rencana Tindakan keperawatan

Defisit Perawatan Diri : mandi/kebersihan [Tindakan pada pasien]

MANDI Bantuan perawatan diri : mandi/kebersihan 1. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan 2. Letakkan handuk, sabun, deodoran, alat bercukur, dan acesoris lain yang di perlukan di sisi tempat tidur atau kamar mandi 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi, dan pengalaman pribadi 4. Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat 5. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat 6. Monitor integritas kulit pasien 7. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu merawat diri secara mandiri

Perawatan telinga 1. Monitor fungsi auditori 2. Monitor tumpukan serumen yang berlebihan

14

Tindakan Keperawatan  Menentukan jumlah bantuan yang diperlukan  Meletakkan handuk, sabun, deodoran dll yang di perlukan di sisi tempat tidur atau kamar mandi  Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan kehangatan, suasanan rileks dan privasi  Memfasilitasi pasien untuk mengosok gigi  Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri  Memonitor integritas pasien  Memberikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu merawat diri secara mandiri

 Memonitor fungsi auditori  Memonitor tumpukan serumen yang berlebihan

Evaluasi S = …. O= Klien menunjukkan kegiatan membersihkan diri Tubuh klien tampak bersih Klien dapat makan dengan atau tanpa bantuan Klien memakai pakaian dengan atau tanpa bantuan

3. Bersihkan telinga luar dengan menggunakan washlap yang di balut ke jari tangan 4. Intruksikan klien untuk membersihkan telinga 5. Angkat serumen yang berlebihan dengan memutar bagian ujung lap sembari menarik daun telinga kebawah

 Membersihkan telinga luar dengan menggunakan washlap  Mengintruksikan klien untuk membersihkan telinga  Mengangkat serumen yang berlebihan

Perawatan mata 1. Monitor kemerahan, eksudat, atau ulserasi pada mata 2. Lepaskan lensa kontak dengan baik 3. Beri penutup mata alternative untuk diplopia 4. Beri salep mata yang sesuai 5. Pakai pelembab ruangan yang sesuai

 Memonitor kemerahan, eksudat, atau ulserasi pada mata  Melepaskan lensa kontak  Memberi penutup mata alternative untuk diplopia  Memberikan salep mata  Memberikan pelembab ruangan

perawatan kaki 1. Monitor tingkat hidrasi kaki 2. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak lesi, katimumul, kapalan, kecacatan atau edema 3. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan

 Memonitor tingkat hidrasi kaki  memeriksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak lesi, katimumul, kapalan, kecacatan atau edema  Memberikan rendaman kaki  Mengeringkan sela jari

15

 Mengoleskan lotion  Membersihkan kuku

4. Keringkan sela jari dengan seksama 5. Oleskan lotion 6. Bersihkan kuku

Perawatan rambut dan kulit kepala 1. Monitor kondisi rambut dan kulit kepala, termasuk kelainankelainannya 2. Cuci dan kondisikan rambut, memijatkan shampoo dan kondisioner kekulit kepala dan rambut 3. Sikat dan sisirkan rambut dengan menggunakan sisir bergigi jarang atau dengan jari tangan, sesuai kebutuhan

Perawatan kuku 1. Monitor atau bantu {individu} membersihkan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu 2. Memonitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu 3. Memonitor perubahan

16

 Memonitor kondisi rambut dan kulit kepala, termasuk kelainan-kelainannya  Mencuci dan kondisikan rambut, memijatkan shampoo dan kondisioner kekulit kepala dan rambut  menyikat dan sisirkan rambut dengan menggunakan sisir bergigi jarang atau dengan jari tangan

 Memonitor atau bantu {individu} membersihkan kuku  Memonitor atau bantu pemangkasan kuku  Memonitor perubahan kuku

BERPAKAIAN Bantuan perawatan diri : Berpakaian/ berdandan 1. Informasikan pasien mengenai ketersediaan pilihan pakaian 2. Sediakan pakaian pribadi, dengan tepat 3. Jaga privasi saat pasien berpakaian 4. Letakkan pakaian kotor ke tempat pencucian 5. Beri pasien riasan, jika perlu

 Menginformasikan pasien mengenai ketersediaan pilihan pakaian  Menyediakan pakaian pribadi  Menjaga privasi saat pasien berpakaian  Meletakkan pakaian kotor ke tempat pencucian  Memberi pasien riasan

Manajemen lingkungan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2. Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan 3. Berikan kamar terpisah, seperti di indikasikan

 Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien  Menyingkirkan bendabenda berbahaya dari lingkungan  Memberikan kamar terpisah

MAKAN Pemberian Makan 1. Identifikasi diet yang di sarankan 2. Identifikasi adanya reflex menelan jika di perlukan

17

 Mengidentifikasi diet yang di sarankan  Mengidentifikasi adanya reflex menelan jika di perlukan  Mengatur lingkungan yang menyenangkan selama makan

3. Atur lingkungan yang menyenangkan selama makan 4. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan 5. Atur makanan sesuai dengan kesenangan pasien

 Melakukan kebersihan mulut sebelum makan  Mengatur makanan sesuai dengan kesenangan pasien

Pemeliharaan kesehatan mulut 1. Lakukan perawatan mulut secara rutin 2. Monitor tanda dan gejala glossitis serta stomatitis 3. Berikan pelumas untuk melembabkan bibir dan mukosa oral, sesuai kebutuhan 4. Monitor gigi yang meliputi warna, kebersihan da nada tidaknya tanda debris 5. Dorong dan bantu pasien berkumur-kumur

 Melakukan perawatan mulut secara rutin  Memonitor tanda dan gejala glossitis serta stomatitis  Memberikan pelumas untuk melembabkan bibir dan mukosa oral  Memonitor gigi yang meliputi warna, kebersihan da nada tidaknya tanda debris  Mendorong dan membantu pasien berkumur-kumur

Bantuan perawatan diri : pemberian makan 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan 2. Pastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan menelan

 Memonitor kemampuan pasien untuk menelan  Memastikan posisi pasien yang tepat untuk memfasilitasi mengunyah dan menelan  Memberikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan

18

3. Berikan bantuan fisik, sesuai kebutuhan 4. Berikan kebersihan mulut sebelum makan 5. Berikan pengalas makan 6. Monitor berat badan pasien, dengan tepat

 Memberikan kebersihan mulut sebelum makan  Memberikan pengalas makan  Memonitor berat badan pasien, dengan tepat

Terapi menelan 1. Tentukan kemampuan pasien untuk memfokuskan perhatian pada belajar/melakukan tugas makan dan menelan 2. Hilangkan distraksi dari lingkungan sekitarsebelum bekerja dengan pasien dalam proses belajar menelan 3. Sediakan privasi bagi pasien, jika di inginkan atau ada indikasi 4. sediakan/gunakan alat bantu, sesuai kebutuhan

 Menentukan kemampuan pasien untuk memfokuskan perhatian pada belajar/melakukan tugas makan dan menelan  Menghilangkan distraksi dari lingkungan sekitarsebelum bekerja dengan pasien dalam proses belajar menelan  Menyediakan privasi bagi pasien, jika di inginkan atau ada indikasi  Menyediakan/menggunakan alat bantu

ELIMINASI Bantuan perawatan diri: eliminasi 7. lepaskan baju yang di perlukan sehingga bisa melakukan eliminasi

 Melepaskan baju yang di perlukan sehingga bisa melakukan eliminasi  Membantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk

19

8. bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi pada interval waktu tertentu 9. pertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi 10. beri privasi selama eliminasi 11. ganti pakaian setelah eliminasi 12. monitor integritas kulit pasien

   

Manajemen saluran cerna 10. Catat tanggal buang air besar terakhir 11. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang tepat 12. Monitor bising usus 13. Laporkan peningkatan frekuensi dan/atau bising usus bernada tinggi 14. Lapor berkurangnya bising usus 15. Monitor adanya tanda-gejala diare, konstipasi, dan impaksi 16. Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya

20

eliminasi pada interval waktu tertentu Mempertimbangkan respon pasien terhadap kurangnya privasi Memberi privasi selama eliminasi Menganti pakaian setelah eliminasi Memonitor integritas kulit pasien

 Mencatat tanggal buang air besar terakhir  Memonitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang tepat  Memonitor bising usus  Melaporkan peningkatan frekuensi dan/atau bising usus bernada tinggi  Melapor berkurangnya bising usus  Memonitor adanya tandagejala diare, konstipasi, dan impaksi  Mengevaluasi inkontinensia fekal seperlunya

17. Catat masalah BAB yang sudah ada sebelumnya, BAB rutin, dan penggunaan laksatif 18. Masukkan supositoria rektal, sesuai dengan kebutuhan

 Mencatat masalah BAB yang sudah ada sebelumnya, BAB rutin, dan penggunaan laksatif  Memasukkan supositoria rektal, sesuai dengan kebutuhan

Manajemen lingkungan 4. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 5. Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan 6. Berikan kamar terpisah, seperti di indikasikan

 Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien  Menyingkirkan bendabenda berbahaya dari lingkungan  Memberikan kamar terpisah

Defisit Perawatan Diri : MANDI mandi/kebersihan Dukungan pengambilan keputusan [Tindakan pada 1. Jadilah penghubung antara pasien Keluarga] dan keluarga 2. Bantu pasien menjelaskan keputusan pada orang lain, sesuai dengan kebutuhan 3. Fasilitasi pengambilan keputusan kolaboratif Dukungan emosional 1. Buat pernyataan yang mendukung dan berempati 2. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai

21

 Menjadi penghubung antara pasien dan keluarga  Membantu pasien menjelaskan keputusan pada orang lain, sesuai dengan kebutuhan  Memfasilitasi pengambilan keputusan kolaboratif  Membuat pernyataan yang mendukung dan berempati  Mendukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai

3. Dengarkan/dorong ekspresi keyakinan dan perasaan

 Mendengarkan/mendorong ekspresi keyakinan dan perasaan

Pengaturan tujuan saling menguntungkan 1. Susun dan gunakan skala pencapaian tujuan, dengan cara yang tepat 2. Nyatakan tujuan dengan istilah yang positif 3. Dukung penerimaan terkait dengan tujuan parsial yang memuaskan 4. Evaluasi kembali tujuan dan rencana, dengan cara yang tepat

 Menyusun dan gunakan skala pencapaian tujuan  Menyatakan tujuan dengan istilah yang positif  Mendukung penerimaan terkait dengan tujuan parsial yang memuaskan  Mengevaluasi kembali tujuan dan rencana

Pengajaran individu 1. bina hubungan baik 2. identifikasi tujuan yang diperlukan untuk mencapai tujuan pembelajaran 3. tentukan urutan untuk menyajikan informasi 4. pilih metode dan strategi pengajaran yang tepat 5. pilih material pendidikan yang sesuai 6. berikan lingkungan yang kondusif untuk belajar

 Membina hubungan baik  Mengidentifikasi tujuan yang diperlukan untuk mencapai tujuan pembelajaran  Menentukan urutan untuk menyajikan informasi  Memilih metode dan strategi pengajaran  Memilih material pendidikan  Memberikan lingkungan yang kondusif untuk belajar  Menyertakan keluarga

22

7. sertakan keluarga dengan cara yang tepat BERPAKAIAN Pengajaran individu 1. bina hubungan baik 2. identifikasi tujuan yang diperlukan untuk mencapai tujuan pembelajaran 3. tentukan urutan untuk menyajikan informasi 4. pilih metode dan strategi pengajaran yang tepat 5. pilih material pendidikan yang sesuai 6. berikan lingkungan yang kondusif untuk belajar 7. sertakan keluarga dengan cara yang tepat

 Membina hubungan baik  Mengidentifikasi tujuan yang diperlukan untuk mencapai tujuan pembelajaran  Menentukan urutan untuk menyajikan informasi  Memilih metode dan strategi pengajaran  Memilih material pendidikan  Memberikan lingkungan yang kondusif untuk belajar  Menyertakan keluarga

MAKAN Pengajaran individu 1. bina hubungan baik 2. identifikasi tujuan yang diperlukan untuk mencapai tujuan pembelajaran 3. tentukan urutan untuk menyajikan informasi 4. pilih metode dan strategi pengajaran yang tepat

 Membina hubungan baik  Mengidentifikasi tujuan yang diperlukan untuk mencapai tujuan pembelajaran  Menentukan urutan untuk menyajikan informasi  Memilih metode dan strategi pengajaran  Memilih material pendidikan

23

5. pilih material pendidikan yang sesuai 6. berikan lingkungan yang kondusif untuk belajar 7. sertakan keluarga dengan cara yang tepat Peningkatan latihan 1. libatkan keluarga/orang yang memberi perawatan dalam merencanakan dan meningkatkan program latihan 2. beri penguatan terjadwal untuk meningkatkan motivasi individu

ELIMINASI Pengajaran Individu 1. bina hubungan baik 2. identifikasi tujuan yang diperlukan untuk mencapai tujuan pembelajaran 3. tentukan urutan untuk menyajikan informasi 4. pilih metode dan strategi pengajaran yang tepat 5. pilih material pendidikan yang sesuai

24

 Memberikan lingkungan yang kondusif untuk belajar  Menyertakan keluarga

 Melibatkan keluarga/orang yang memberi perawatan dalam merencanakan dan meningkatkan program latihan  Memberi penguatan terjadwal untuk meningkatkan motivasi individu  Membina hubungan baik  Mengidentifikasi tujuan yang diperlukan untuk mencapai tujuan pembelajaran  Menentukan urutan untuk menyajikan informasi  Memilih metode dan strategi pengajaran  Memilih material pendidikan  Memberikan lingkungan yang kondusif untuk belajar  Menyertakan keluarga

6. berikan lingkungan yang kondusif untuk belajar 7. sertakan keluarga dengan cara yang tepat Defisit Perawatan Diri : MANDI mandi/kebersihan Managemen nyeri [Tindakan kolaborasi] 1. Lakukan pengkajian komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus 2. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya 3. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya 4. Gunakan pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri, jika sesuai

Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik

25

 Melakukan pengkajian komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus  Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya  Memberitahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya  Menggunakan pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri

1. Berkolaborasi dengan dokter, pasien dan anggota keluarga dalam memilih jenis narkotik yang akan digunakan 2. Kolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk memilih tipe alat infus PCA yang sesuai 3. Konsultasikan dengan pasien, anggota keluarga dan dokter untuk menyesuaikan interval penghentian, laju dasar dan dosis yang dibutuhkan sesuai dengan respon pasien 4. Konsultasikan dengan ahli nyeri di klinik bagi pasien yang megalami kesulitan dalam mencapai pengontrolan nyeri

 Mengkolaborasikan dengan dokter, pasien dan anggota keluarga dalam memilih jenis narkotik yang akan digunakan  Mengkolaborasikan dengan pasien dan keluarga untuk memilih tipe alat infus PCA yang sesuai  Mengkonsultasikan dengan pasien, anggota keluarga dan dokter untuk menyesuaikan interval penghentian, laju dasar dan dosis yang dibutuhkan sesuai dengan respon pasien  Mengkonsultasikan dengan ahli nyeri di klinik bagi pasien yang megalami kesulitan dalam mencapai pengontrolan nyeri

BERPAKAIAN Managemen nyeri 1. Lakukan pengkajian komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus

 Melakukan pengkajian komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus

26

2. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya 3. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya 4. Gunakan pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri, jika sesuai

 Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya  Memberitahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya  Menggunakan pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri

Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik 1. Berkolaborasi dengan dokter, pasien dan anggota keluarga dalam memilih jenis narkotik yang akan digunakan 2. Kolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk memilih tipe alat infus PCA yang sesuai 3. Konsultasikan dengan pasien, anggota keluarga dan dokter untuk menyesuaikan interval penghentian, laju dasar dan dosis yang dibutuhkan sesuai dengan respon pasien

 Mengkolaborasikan dengan dokter, pasien dan anggota keluarga dalam memilih jenis narkotik yang akan digunakan  Mengkolaborasikan dengan pasien dan keluarga untuk memilih tipe alat infus PCA yang sesuai  Mengkonsultasikan dengan pasien, anggota keluarga dan dokter untuk menyesuaikan interval penghentian, laju dasar dan dosis yang dibutuhkan

27

4. Konsultasikan dengan ahli nyeri di klinik bagi pasien yang megalami kesulitan dalam mencapai pengontrolan nyeri

MAKAN Managemen nyeri 1. Lakukan pengkajian komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus 2. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya 3. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya 4. Gunakan pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri, jika sesuai

28

sesuai dengan respon pasien  Mengkonsultasikan dengan ahli nyeri di klinik bagi pasien yang megalami kesulitan dalam mencapai pengontrolan nyeri  Melakukan pengkajian komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus  Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya  Memberitahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya  Menggunakan pendekatan multidisiplin untuk manajemen nyeri

Manajemen Nutrisi 1. Tawarkan manakan ringan yang padat gizi 2. Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi 3. Monitor kalori dan asupan makanan

 Menawarkan manakan ringan yang padat gizi  Memastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi  Memonitor kalori asupan makanan

ELIMINASI Pemberian enema 1. Tentukan alasan perlunya enema 2. Verifikasi order dokter mengenai enema dan tidak adanya kontraindikasi 3. Jelaskan prosedur pada pasien dan keluarga, meliputi sensasi yang diharapkan selama dan setelah prosedur

dan

 Mengkaji kondisi klien yang mengalami kesulitan dalam eliminasi  Memberikan enema dengan memeperhatikan prinsip 6 benar pemberian obat  Menjelaskan kepada klien dan keluarga tujuan pemberian enema, dan prosedur tindakannya, serta efek samping yang mungkin timbul  Melakukan pemberian enema sesuai dengan SOP

29

Managemen pengobatan 1. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut resep dan/ protokol 2. diskusikan masalah keuangan yang berkaitan dengan regimen obat 3. monitor efektivitas cara pemberian obat yang sesuai 4. monitor efek samping obat 5. pantau kepatuhan mengenai regimen obat

 Mendiskusikan bersama dokter keluhan dan hasil pengkajian tentang masalah pasien  Mempertimbangkan kondisi keuangan pasien dan keluarga untuk memilihkan obat yang sesuai dan efektif  Memonitor efek yang didapatkan dari pemberian obat, baik efek terapeutik dan efek samping  Memantau kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang diberikan dan kendala yang dialami klien dalam melaksanakan regimen pengobatan

30

1.9

Perencanaan Pulang (Discharge Planning) NIC: Perencanaan pulang - Bantu pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya untuk mempersiapkan kepulangan - Tentukan kemampuan pasien untuk pulang - Kolaborasi dengan dokter, pasien/ keluarga/ orang terdekat lainnya, dan anggota tim kesehatan lainnya dalam merencanakan kelanjutan perawatan kesehatan - Koordinasikan upaya dari berbagai penyedia layanan kesehatan untuk memastikan kepulangan tepat waktu - Identifikasi pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan pasien dan care giver utama setelah kepulangan - Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di dalam catatan keperawatan - Rumuskan rencana perawatan pemeliharaan untuk tindak lanjut setelah pemulangan - Susun rencana evaluasi setelah kepulangan, dengan tepat - Motivasi pasien untuk melakukan perawatan diri, yang tepat - Atur pemberian dukungan kepada care giver, dengan tepat - Diskusikan sumber daya finansial jika perawatan kesehatan diperlukan setelah kepulangan - Koordinasikan rujukan yang relevan kepada penyedia layanan kesehatan.

31

Tahap I Pengetahuan Objektif  Pengertian defisit perawatan diri

Evaluasi

Objektif

Apakah anda mengalami kesulitan dalam melakukan perawatan diri?

 Penampil an rapi  Tidak ada bau badan  Kulit, rambut, dan kuku bersih

 Penyebab defisit perawatan diri

Menurut anda apa yang menyebabkan perawatan diri anda kurang?

 Tanda & Gejala Defisit perawatan diri

Bagaimana anda mengetahui perawatan diri anda telah terpenuhi ?

 Penata laksanaan

 Komplikasi

Tahap II Tindakan

Jika anda merasa kurang melakukan perawatan diri, apa yang akan anda lakukan ? Apakah muncul masalah baru yang anda rasakan akibat

Evaluasi Apakah anda mengalami kesulitan dalam Mandi, berpakaian, makan, atau buang air?

Tahap III Pencegahan berulang Objektif 

Nutrisi

Evaluasi Makanan apa yang kira-kira menjadika anda mengalami kesulitan dalam buang air? Apakah anda bisa makan secara mandiri?



Obat

Adakah obat yang menjadikan anda kesulitan buang air? Adakah efek samping obat yang membuat anda merasa lemah?



Lingku ngan

Bagaimana anda dan keluarga menciptakan lingkungan yang dapat

32

Tahap IV Pertemuan keluarga Objektif 

Pengawa san Obat



Support system

Evaluasi

Tahap V Rencana Tindak Lanjut Objektif

Siapa yang akan 1. Menentukan menjadi PMO pasien? sarana pelayanan kesehatan Tindakan apa yang yang mudah dilakukan keluarga dijangkau untuk mempermudah klien melakukan perawatan diri? Jika klien mengalami 2. Menentukan kesulitan dalam jadwal perawatan diri, minum obat adakah anggota keluarga yang bisa membantu?

Evaluasi Adakah fasilitas kesehatan yang mudah dijangkau klien dan keluarga? Apakah obat sudah diminum sesuai jadwal? (cek sisa obat)

dari kurangnya perawatan diri anda?  Pencegah an

memudahkan anda untuk melakukan perawatan diri?

Apa yang dapat anda lakukan agar perawatan diri anda dapat terpenuhi?

33

DAFTAR PUSTAKA Bulecheck, Gloria. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta: Mocomedia. Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC Moorhead, Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan: Edisi Bahasa Indonesia. Yogyakarta: Mcomedia Potter, P.A & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Volume 1. Alih bahasa: Yasmin Asih et al. Edisi 4. Jakarta: EGC. PPNI.2017. Standar Diagnosis diagnostik.Jakarta: PPNI

Keperawatan

34

indonesia:Definisi

dan

indikator

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 2:

NYERI AKUT

2.1

Pengertian Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for The Study of Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (NANDA, 2018).

2.2

Penyebab  Agen cedera Biologis (misalnya inflamasi, iskemia, neoplasma)  Agen cedera Kimiawi (misalnya tebakar, bahan kimia iritan)  Agen cedera Fisik (misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

2.3

Tanda dan gejala Tanda dan gejala (Mayor) Subjektif : 1. Mengeluh nyeri Obyektif: 1. 2. 3. 4. 5.

Tampak meringis Bersikap proktetif (misalnya waspada, posisi menghindar nyeri) Gelisah Frekuensi nadi meningkat Sulit tidur

Tanda dan gejala (Minor) Subjektif : 1. Tidak tersedia Objektif : 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola napas berubah 3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis Kondisi Klinis Terkait : 1. Kondisi pembedahan 2. Cedera traumatis 3. Infeksi 4. Sindrom koroner akut 5. Glaukoma 2.4

Kondisi klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan diagnosis klinis) Nyeri diawali dgn kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamin dan bradikinin) sebagai vasodilator yang kuat -> edema, kemerahan dan nyeri serta menstimulasi pelepasan prostaglandins. Setelah itu, Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, -> proses transmisi (transmission) 35

yakni ketika energi listrik mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabut saraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord > ke otak melalui spinothalamic tracts -> thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, sistem limbik, dan somatosensory cortex. Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi sinyal, memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri -> individu mulai menyadari nyeri. Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid -> menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik dan berefek menghilangkan nyeri (Gusti, 2013). Pathway Nyeri Akut Trauma jaringan, Infeksi ↓ Adanya kerusakan pada sel ↓ Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium, dll) ↓ Merangsang Nosiseptor (Reseptor Nyeri) ↓ Dihantarkan Tekanan Mekanis, Serabut tipe A Deformasi, Suhu Serabut tipe C Ekstrim ↓ Traktus Neospinotalamus Medulla spinalis

Sistem Aktivasi Retikular Talamus

Sistem Aktivasi Retikular Hipotalamus dan Sistem Limbik

Area Grisea Periakueduktus Talamus

Otak (Korteks Somatosensorik) ↓ Persepsi Nyeri ↓ Nyeri Akut

2.5

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri Menurut Smeltzer dalam Riadi (2013), faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri adalah sebagai berikut : 1. Pengalaman masa lalu Seseorang yang mempunyai pengalaman yang lebih banyak dan berkepanjangan dengan nyeri akan lebih sedikit gelisah dan lebih toleran terhadap nyeri dibanding dengan orang yang hanya mengalami sedikit nyeri.

2.

Ansietas 36

3.

4.

5.

Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Stimulus nyeri mengaktifkan bagian limbik yang diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya ansietas. Sistem limbik dapat memproses reaksi emosi terhadap nyeri, yakni memperburuk atau menghilangkan nyeri. Budaya Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. Ada perbedaan makna dan sikap dikaitkan dengan nyeri diberbagai kelompok budaya. Usia Usia merupakan faktor penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anakanak dan lansia. Perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-nak dan lansia bereaksi terhadap nyeri. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri. Efek plasebo Plasebo merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk tablet, kapsul, cairan injeksi dan sebagainya. Plasebo umumnya terdiri atas gula,larutan salin normal, dan atau air biasa. Karena plasebo tidak memiliki efek farmakologis, obat ini hanya memberikan efek dikeluarkannya produk ilmiah (endogen) endorfin dalam sistem kontrol desenden, sehingga menimbulkan efek penurunan nyeri.

2.6

Pengkajian Nyeri Banyak cara untuk menentukan intensitas nyeri, namun yang paling sederhana ada 3 macam yakni; Visual Analog Scale (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) dan Faces Scale dari Wong-Backer. 1. Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog visual Skala ini bersifat satu dimensi yang banyak dilakukan pada orang dewasa untuk mengukur intensitas nyeri pascabedah. Berbentuk penggaris yang panjangnya 10 cm atau 100 mm. Titik 0 adalah tidak nyeri dan titik 100 jika nyerinya tidak tertahankan. Disebut tidak nyeri jika pasien menunjuk pada skala 0-4 mm, nyeri ringan 5-44mm, nyeri sedang 45-74mm, nyeri berat 75-100 mm. Sisi yang berangka pada pemeriksa sedangyang tidak berangka pada sisi penderita. 2. Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numeric angka) Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10. Titik 0 berarti tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak tertahankan. NRS digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada skala nyeri, dan juga menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang diberikan. Jika pasien mengalami disleksia , autism, atau geriatri yang demensia maka ini bukan metode yang cocok.

3.

Faces Scale (Skala Wajah) Pasien disuruh melihat skala gambar wajah. Gambar pertama tidak nyeri (anak tenang) kedua sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan gambar paling akhir, adalah orang dengan ekpresi nyeri yang sangat berat. Setelah itu, pasien disuruh menunjuk gambar yang cocok dengan nyerinya. Metode ini digunakan untuk pediatri, tetapi juga dapat digunakan pada geriatri dengan gangguan kognitif.

37

2.7 Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut Batasan Karakteristik:  Perubahan selera makan  Perubahan pada parameter fisiologis  Diaforesis  Perilaku distraksi  Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya  Perilaku ekspresif  Ekspresi wajah nyeri  Sikap tubuh melindungi  Putus asa  Fokus menyempit  Sikap melindungi area nyeri  Perilaku proktetif  Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas  Dilatasi pupil  Fokus pada diri sendiri  Keluhan tentang intensitas menggunakan standar nyeri  Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri 2.8

Tujuan Asuhan Keperawatan NOC : Kontrol Nyeri a. Kognitif Klien secara konsisten menunjukkan mengenali kapan nyeri terjadi. Klien secara konsisten menunjukkan menggambarkan faktor penyebab. Klien secara konsisten menunjukkan mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri. b. Psikomotor Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan tindakan pencegahan nyeri. Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik. Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan analgesik yang direkomendasikan. Klien secara konsisten menunjukkan menggunakan sumber daya yang tersedia. c. Afektif Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada tenaga kesehatan. Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan gejala nyeri yang tidak terkontrol pada tenaga kesehatan. Klien secara konsisten menunjukkan melaporkan nyeri yang terkontrol. 38

2.9

Tindakan Keperawatan a. Tindakan pada klien - Mengkaji nyeri - Mengkaji pengalaman nyeri - Mengobservasi reaksi nonverbal - Mengontrol lingkungan - Mengurangi faktor presipitasi - Mengajarkan : - Distraksi - Relaksasi - Guided Imagery - Meningkatkan istirahat - Mengobservasi tanda-tanda vital b. Tindakan pada keluarga - Mengajarkan : - Distraksi - Relaksasi - Guided Imagery - Memberikan penjelasan pada keluarga tentang cara mengurangi dan pencegahan nyeri - Demonstrasi cara pada keluarga mengurangi nyeri - Berikan penjelasan tentang diet yang sesuai dengan kondisi pasien - Anjurkan pada keluarga untuk mengkonsumsi makanan diet sesuai dengan kondisi klien.

2.10

Tindakan Kolaborasi Kolaborasi farmakologis. Kolaborasi pengaturan diet. Kolaborasi dengan fisioterapi.

39

Dx 1

Tujuan dan Kriteria hasil Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...jam, diharapkan skala nyeri pada klien berkurang. Kriteria Hasil : NOC: Tingkat Nyeri NO Indikator Skala Keterangan skala target Target 1 2 3 4 5

Nyeri yang dilaporkan Panjangnya episode nyeri Ekspresi nyeri wajah Tidak bisa beristirahat Kehilangan nafsu makan

NOC: Kontrol Nyeri NO Indikator

1

2 3

4

Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik Menggunakan analgesik yang direkomendasikan Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional kesehatan Melaporkan nyeri yang terkontrol

1: Berat 2: Cukup berat 3: Sedang 4: Ringan 5: Tidak ada

Skala Target

Keterangan skala target

1: Tidak pernah menunjukkan 2: Jarang menunjukkan 3: Kadang-kadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan 5 : Secara konsisten menunjukkan

40

Intervensi NIC: Manajemen Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. 3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya, tidur, nafsu makan). 4. Ajarkan teknik non farmakologi (seperti, relaksasi, terapi bermain, terapi aktivitas). 5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri. 6. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur. 7. Libatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri.

NIC : Pemberian Analgesik 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi. 3. Cek riwayat alergi. 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu. 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.

6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal. 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur. 8. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping).

2.11

Rencana Tindak lanjut Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan keperawatan Manajemen Nyeri Nyeri Akut 8. Lakukan Pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, akarkteristik, durasi, frekuensi, kualitas, faktor presipitasi) 9. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan (grimace, lokasi nyeri, defence mekanism, menyeringai, gelisah, menagis, dll)

Implementasi Keperawatan           

Mengkaji nyeri Mengkaji pengalaman nyeri Mengobservasi reaksi nonverbal Mengontrol lingkungan Mengurangi faktor presipitasi Mengajarkan distraksi Mengajarkan relaksasi Mengajarkan guided imagery Meningkatkan istirahat Mengobservasi tanda-tanda vital Kolaborasi farmakologis

41

Evaluasi S = …. O=  Skala nyeri  Lokasi  Karakteristik  Durasi  Frekuensi penyebab  Grimace +/ Merintih +/ TTV  TD  Nadi  Suhu

 RR A=  Masalah belum teratasi  Masalah teratasi sebagian  Masalah teratasi P=

10. Gunakan teknik kokmunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 11. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 12. Kurangi faktor presipitasi 13. Ajarkan teknik nonfarmakolgoi (distraksi, relaksasi, guided imagery , dll) 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Observasi tanda-tanda vital 17. Kolaborasi penanganan nyeri secara famakologi

42

2.12

Discharge planning Tahap I Pengetahuan

Objektif  Pengertian Nyeri

 Penyebab Nyeri

Tahap II Tindakan

Evaluasi

Objektif

Evaluasi

Bagaimana anda mengetahui bahwa penyakit/nyeri yang anda rasakan berulang ?

 Napas dalam  Relaksasi  Posisi

Apa yang anda lakukan bila anda merasakan nyeri hebat ?

Apa yang anda lakukan bila mengalami nyeri lama lebih dari 3 minggu atau disertai dengan gangguan tidur

 Tanda & Gejala Nyeri

Berapa lama anda akan minum obat jika mengalami nyeri seperti ini ?

 Penatalaksanaan

Apa yang akan terjadi bila anda tidak menuntaskan minum obat

 Komplikasi

Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini ?

 Pencegahan

Apa yang anda lakukan agar penyakit ini tidak menular kepada yang lain ?

 Diagnosis nyeri

Apa yang anda lakukan untuk

Tahap III Pencegahan berulang Objektif

Evaluasi

 Nutrisi

Makanan apa yang bisa meningkatkan daya tahan tubuh

 Obat

Apa yang anda lakukan bila lupa minum obat ?

 Lingkungan

Bagaimana upaya anda untuk menciptakan lingkungan yang sehat untuk mengurangi nyeri ?

43

Tahap IV Pertemuan keluarga Objektif

Tahap V Rencana Tindak Lanjut

Evaluasi

 Pengawasan Obat

Siapa yang akan menjadi PMO pasien?

 Support system

Apa yang akan PMO lakukan bila pasien malas minum obat Apa yang keluarga lakukan agar mendapatkan dukungan untuk pengobatan sampai tuntas ?

Objektif 3.

4.

Menentukan sarana pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau Menentukan jadwal minum obat

Evaluasi Puskesmas atau rumah sakit ?

Tahap I Pengetahuan Objektif - Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog visual - Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numeric angka) - Faces Scale (Skala Wajah)

Evaluasi

Tahap II Tindakan Objektif

Evaluasi

Tahap III Pencegahan berulang Objektif

Evaluasi

memastikan bahwa anda terkena penyakit ini ?

44

Tahap IV Pertemuan keluarga Objektif

Evaluasi

Tahap V Rencana Tindak Lanjut Objektif

Evaluasi

DAFTAR PUSTAKA Nanda International. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 20182020. Jakarta : EGC. Nursing Interventions Classification (NIC). (2013). Nursing Interventions Classification (NIC) Ed 6. Philladelphia : Mosby Elsevier. Nursing Outcomes Classification (NOC). (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) Ed 5. Philladelphia : Mosby Elsevier. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan indonesia:Definisi dan indikator diagnostic. Jakarta: PPNI. Potter P.A & Perry A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik Volume 1. Alih bahasa: Yasmin Asih et al. Edisi 4. Jakarta: EGC.

45

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 3:

HIPERTERMI

3.1

Pengertian Suhu inti tubuh di atas kisaran normal karena kegagalan termoregulasi

3.2

Penyebab a. Proses infeksi b. Hipertiroid c. Stroke d. Dehidrasi e. Trauma f. Prematuritas

3.3

Tanda dan Gejala a. Suhu tubuh diatas normal 37,8 °C (100 °F) per oral atau 38,8 °C (101 °F) b. Takikardia c. takipnea d. Kulit terasa hangat e. Mengigil f. Kulit merah g. Kehilangan nafsu makan h. Mulut kering

3.4

Kondisi Klinis Terkait (patofisiologi) Infeksi Pirogen eksogen dan pirogen endogen Progen eksogen menstimulasi monosit, limfosit dan netrofil Sel darah putih mengeluarkan zat kimia yang dinamalan pirogen endogen Hipotalamus anterior dirangsang oleh pirogen endogen dan eksogen prostaglandin Terjadi mekanisme untuk meningkatkan panasantara lain menggigil Hipertermia

3.5 Tujuan Asuhan Keperawatan  Kognitif 1. Pengetahuan : manejemen penyakit akut  faktor-faktor penyebab dan faktor yang berkontribusi  tanda dan gejala  pilihan pengobatan yang tersedia  penggunaan obat-obat resep yang benar  efek terapi obat 46

 efek samping obat  Afektif 2. Status kenyamanan fisik  kesejahteraan fisik  intake cairan  suhu tubuh  Psikomotor 3. Menejemen diri : penyakit akut  monitor tanda dan gejala  patuhi pengobatan yang direkomendasikan  patuhi prosedur yang direkomendasikan  monitor efek terapi pengobatan  monitor efek samping pengobatan  menyeimbangkan aktivitas dan tidur

47

NO 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermia

NOC Evaluasi Termoregulasi Skala Indikator capaian Outcome Keseluruhan Awal Target Akhir  Merasa merinding saat dingin  Berkeringat saat panas  Menggigil saat dingin  Denyut nadi  Tingkat pernapasan

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

NIC

Keterangan 1: sangat terganggu 2: banyak terganggu 3: cukup terganggu 4: sedikit terganggu 5: tidak terganggu

 Peningkatan suhu tubuh

1

5

1: Berat

1

5

 Penrurunan suhu tubuh

1

5

2: Cukup berat

1

5

1

5

1

5

 Sakit kepala  Saki totot

3: sedang 4: ringan 5: tidak ada

 Perubahan warna kulit  Dehidrasi 48

 1. 2. 3. 4.

Perawatan Demam Pantau suhu dan TTV Monitor warna kulit dan suhu Monitor asupan dan keluaran Beri obat atau cairan IV ( m/ antipiretik, agen anti bakteri ) 5. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan 6. Dorong konsumsi cairan 7. Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas, jika diperlukan 8. Mandikan pasien dengan spons hangat dengan hati-hati 9. Pantau komplikasi demam dan penyebabnya 10. Pastikan tanda lain dari infeksi 11. Lembabkan mukosa bibir dan hidung yang kering

 Evaluasi Kontrol Resiko Hipertermi Indikatorcapaian Skala Outcome Aw Tar Ak Keseluruhan al get ir - Mencariinfroma si terkait hipertermi - Mengidentifikas i factor resiko hipertermi - Mengenali factor resiko terkait hipertermi - Mengidentifikas i tanda dan gejala hipertermi - Mengenali kondisi tubuh yang dapat mempercepat produksi panas - Memonitor perubahan status kesehatan - Melakukan tindakan mandiri untuk mengontrol suhu tubuh - Menyesuaikan suhu untuk

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

Keteranga n 1: tidak pernah menunjuk kan 2: jarang menunjuk kan 3: kadangkadang menunjuk kan 4: sering menunjuk kan 5: secara konsisten menunjuk kan

49

 Pengaturan suhu 1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan 2. Pasang alat monitor suhu secara kontinu 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR, sesuai kebutuhan 4. Monitor suhu dan warna kulit 5. Monitor danlaporkan adanya tanda dan gejala dari hipotermia dan hipertermia 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat 7. Instruksikan pasien, khususnya lansia, mengenai tindakan mencegah hipotermia karena paparan dingin 8. Diskusikan pentingnya termoregulasi 9. Informasikan pasien mengenai indikasi adanya kelelahan akibat panas dan penanganan emergensi yang tepat sesuai kebutuhan 10. Informasikan mengenai indikasi adanya hipotermiadan penanganan yang tepat 11. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien 12. Berikan antipiretik sesuai kebutuhan

menghangatka n (tubuh)

50

3.6 Tindakan pada Keluarga  Ajarkan tanda dan gejala hipertermia pada klien dan keluarga:  Kulit memerah  Tingkat pernapasan meningkat  Detak jantung meningkat  Peningkatan suhu tubuh  Tindakan pencegahan dan perawatan kejang Rasional : Memberikan data untuk intervensi awal.  Ajarkan langkah-langkah untuk mengurangi atau menghilangkan risiko hipertermia:  Mengenakan pakaian yang sesuai  Merawat penyakit yang mendasarinya dengan tepat  Menghindari paparan ke lingkungan yang panas  Mencegah dehidrasi  Menggunakan antipiretik  Melakukan intervensi awal dengan pendinginan bertahap Rasional : Memberikan pengetahuan dasar yang meningkatkan kemungkinan perawatan diri yang sukses.  Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan: 

Ukur suhu menggunakan metode yang tepat untuk usia perkembangan seseorang.



Pastikan hidrasi yang tepat.

Rasional : Pengetahuan dan dukungan memberikan motivasi untuk perubahan dan meningkatkan potensi hasil yang positif. 3.7 Tindakan Kolaborasi  Beri obat atau cairan IV  Anti pireutik  Agen anti bakteri  Agen anti menggigil Rasional : untuk mengontrol termoregulasi pasien

51

3.8

DISCHARGE PLANNING

Form Discharge Planning IDEAL Nama : No Reg : Pengkajian Awal -

-

-

Identifikasi keluarga yang akan merawat pasien di rumah Tetapkan tujuan pasien dan keluarga tinggal di rumahsakit Informasikan pasien dan keluarga tentang proses discharge planning

Sebelum pertemuan discharge planning - Berikan form dan book let kepada pasien dan keluarga serta berikan penjelasan - Jadwalkan pertemuan discharge planning Hari/ Tanggal : Jam :

-

-

Selama pertemuan discharge planning Diskusikan pertanyaan pasien Diskusikan pertanyaan keluarga Mintalah pasien dan keluarga mengulang informasi yang sudah didapat Tawarkan jadwal control Hari/tanggal: Jam : Tindakan: Dokter: Lainnya:

Saat pasien KRS Obat -

Kontrol -

52

Daftar obat Review daftar obat dengan klien dan keluarga Mintalah pasien dan keluarga mengulang informasi yang sudah didapat

Jadwal control Mengatur homecare (jikadiperlukan) Tulis surat control dan berikan ke pasien dank eluarga Tulis contact person untuk memberikan tindaklanjut setelah pasien pulang

FormDischargePlanningIDEAL Nama : No Reg : Hari ke-1 - Ajarkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan minta pasien mengulangnya - Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pasien,keluarga,dan dokter - Menjelaskan obatobatan kepada pasien dan keluarga Pagi : Siang: Sore : Malam: - Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik perawatan, yaitu:

-

-

-

-

Hari ke-2 Ajarkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan minta pasien mengulangnya Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pasien,keluarga,dan dokter Menjelaskan obatobatan kepada pasien dan keluarga Pagi : Siang: Sore : Malam: Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik perawatan, aitu:

-

-

-

-

53

Hari ke-3 Ajarkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan minta pasien mengulangnya Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pasien, keluarga,dan dokter Menjelaskan obat-obatan kepada pasien dan keluarga Pagi : Siang: Sore : Malam: Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik perawatan,yaitu:

-

-

-

-

Hari ke-4 Ajarkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan minta pasien mengulangnya Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pasien,keluarga,dan dokter Menjelaskan obat-obatan kepada pasien dan keluarga Pagi : Siang: Sore : Malam: Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik perawatan,yaitu:

DISCHARGE PLANNING KRS No. Reg: Nama : JenisKelamin: Tanggal MRS : Tanggal KRS : Bagian : Bagian : Dipulangkandari RS dengan keadaan : A.

B. C.

D. E. F.

G.

Sembuh - Pulang paksa Meneruskan dengan oba tjalan - Lari Pindahke RS lain - Meninggal Kontrol : a. Waktu : b. Tempat : Lanjutankeperawatandirumah : - Banyakminum Aturandiit/ nutrisi : - Memberikan nutrisi sesuai jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan - Memberikan pilihan makanan sambal menawarkan bimbingan terhadap pilihan makanan yang sehat - Menganjurkan untuk membersihkan mulut dan gigi Obat-obatan yang masih diminum danj umlahnya : - Antipiretik 3x1 Aktivitasdanistirahat : - Istirahat yang cukup Hal yang dibawaplang : - Hasil laboratorium (DL, widal, UL, elektrolit) - CT Scan Lain-lain :

54

3.9 Evaluasi Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Semua evaluasi keperawatan dilakukan dengan membandingkan respon actual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan yang telah dilakukan. 3.10 Rencana Tindak Lanjut Setelah tindakan keperawatan dievaluasi, maka data diketahui secara pasti masalah keperawatan yang belum teratasi.Oleh karena itu diperlukan rencana tindaklanjut untuk melanjutkan tindakan keperawatan dari masalah yang belum teratasi tersebut. Perawatan Demam:  Pantau suhu tubuh  Monitor warna kulit dan suhu  Monitor asupan dan keluaran  Beri obat cairan IV (antipiretik, agen anti bakteri)  Tutup pasien dengan selimut atau pakian ringan  Dorong konsumsi cairan  Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas, jika diperlukan  Mandikan pasien dengan spons hangat dengan hati-hati  Pantau komplikasi demam dan penyebabnya  Pastikan tanda lain dari infeksi  Lembabkan mukosa bibir dan hidung yang kering Pengaturan suhu  Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan  Pasang alat monitor suhu secara kontinu  Monitor tekanan darah, nadi dan RR, sesuai kebutuhan  Monitor suhu dan warnakulit  Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari hipotermia dan hipertermia  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat  Instruksikan pasien, khusus nya lansia, mengenai tindakan mencegah hipotermia karena paparan dingin  Diskusikan pentingnya termoregulasi  Informasikan pasien mengenaiindikasi adanya kelelahan akibat panas dan penanganan emergensi yang tepat sesuai kebutuhan  Informasikan mengenai indikasi adanya hipotermia dan penanganan yang tepat

55

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 4:

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

4.1

Pengertian Ketidakefektifan pola napas adalah suatu kondisi dimana Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA,2018)

4.2

Penyebab 1. Hambatan pusat pernapasan 2. Hambatan upaya napas ( misalnya nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan ) 3. Deformitas tulang dada 4. Gangguan neuromuskular 5. Gangguan neurologis 6. Imaturitas Neurologis 7. Deformitas dinding dada 8. Penurunan energi 9. Obesitas 10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 11. Sindrom hipoventilasi 12. Kerusakan invasi diafragma ( kerusakan saraf C5 keatas) 13. Cedera pada medula spinalis 14. Efek agen farmakologis 15. Kecemasan

4.3

Tanda dan Gejala Menurut PPNI (2016), data mayor untuk masalah pola napas tidak efektif yaitu : a. Penggunaan otot bantu pernapasan b. Fase ekspirasi yang memanjang c. Pola napas abnormal Adalah keadaan diamana terjadinya perubahan frekuensi napas, perubahan dalamnya inspirasi, perubahan irama napas, rasio antara durasi inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto, 2014). 1) Takipnea adalah bernapas dengan cepat dimana frekuensi napas pada bayi 0-12 bulan lebih dari 60x/menit (Donna L. Wong, 2003). Keadaan ini biasanya menunjukkan adanya penurunan keteregangan paru atau rongga dada. 2) Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan yang melambat. Keadaan ini ditemukan pada depresi pusat pernapasan. 3) Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan jumlah oksigen dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada, menurunnya konsentrasi CO2, dan lain-lain. Keadaan demikian dapat

56

disebabkan oleh adanya infeksi, keseimbangan asam basa, atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan hipokapnea yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas normal, sehingga rangsangan terhadap pusat pernafasan menurun. 4) Kussmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi sama, sehingga pernapasan menjadi lambat dan dalam. 5) Cheyne-stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam kemudian berangsur – angsur dangkal dan diikuti periode apneu yang berulang secara teratur. Menurut PPNI (2016), data minor untuk masalah pola napas tidak efektif yaitu : pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter thoraks anterior–posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun dan ekskursi dada berubah.

4.4

Kondisi Klinis Terkait Lingkungan (Ketinggian, Polusi Udara, Allergen, Suhu), Gaya Hidup dan kebiasaan (Merokok, Nutrisi, Obat-obatan dan Alkohol) Emosi, Trauma atau cedera

Ketidak Efektifan Pola Nafas

57

4.5

Tujuan Asuhan Keperawatan 1. Menunjukkan pola pernafasan yang efektif, yang dibuktikan oleh status pernafasan yang tidak terganggu :ventilasi dan status pernafasan : kepatenanjalan nafas : dan tidak ad apenyimpangant anda-tanda vital dari rentang normal. 2. Menunjukkan status pernafasan :ventilasi tidak terganggu, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut : ( sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) : kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas ekspansi dada simetris. 3. Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan :ventilasi, yang dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5 : gangguanekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan). Penggunaan otot aksesoris, suara nafas tambahan, orthopnea.

58

4.6 NO 1.

TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan Pola Nafas

NOC

NIC

Evaluasi status pernafasan: Skala Outcome Keseluruhan Awal -

-

-

-

-

Indikator capaian Keterangan Target

Akhir

Frekuensi pernafasan Irama pernafasan Kedalaman inspirasi Suara auskultasi nafas Kepatenan jalan nafas Saturasi oksigen Pencapaian tingkat intensif spirometri Kapasitas vital

1

5

1: deviasi berat dari kisaran normal

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

Penggunaan otot bantu nafas Retraksi dinding dada Pernafasan bibir dengan mulut mengerucut

1

5

1: Sangat berat

1

5

2: Berat

1

5

3: Cukup

1

5

4: ringan

1

5

5: tidak ada

2: deviasi cukup berat dari kisaran normal 3: deviasi sedang dari kisaran normal 4: deviasi ringan dari kisaran normal 5: tidak ada deviasi dari kisaran normal

59

1. Manajemen jalan nafas  Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw trust, sebagai mana mestinya  Posisikan pasien untuk memeksimalkan ventilasi  Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memeasukkan alat membuka jalan nafas  Masukkan alat nasofaringeal air way (NPA) atau oropharyngeal air way (OPA), sebagai mana mestinya  Lakukan fisiotrafi dada, sebagaiamana mestinya  Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk memotivasi bernafas dalam kepada anakanak(misal meniup gelembung, meniup kincir, peluit, harmonika, balon) 2. Monitor pernafasan  Monitor kecepatan, iraama, kedalaman, dan kesulitan berbafas  Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas dan retraksi pada otot supraclviculas dan intercosta  Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi

-

-

-

-

Sianosis Dispnue saat istirahat Diaforesis Mengantuk Gangguan kesadaran Akumulasi sputum Atelektasis Perasaan kurang istirahat Suara nafas tambahan Gangguan ekspirasi Mendesah Respirasi agonal Mendengkur Jari tabuh/ clubbing fingers Pernafasan cuping hidung Demam batuk

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

 Monitor pola nafas (misal, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic)  Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti, SaO2, SvOp, SpO2)sesuai dengan protokolyang ada  Palpasi kesimetrian ekspansi dada  Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks kebasis paru, kanan dan kiri  Catat lokasi trakea  Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan parasoksikal 3. Pengaturan posisi  Tempatkan (pasien diatas matras/tempattidur traupetik  Berikan matras yang lembut  Jelaskan pada pasien bahwa badan pasien akan dibalik  Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi  Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan setelah perubahan posisi)  Berikan obat sebelum membalikkan badan pasien, dengan tepat  Tempatkan pasien dalam posisi treupetik yang sudah dirancang  Masukkan posisi tidur yang diinginkan kedalam rencana keperawatan jika tidak ada kontra indikasi

60

Evaluasi status pernafasan: pertukaran gas Skala Outcome Keseluruhan -

-

-

-

-

tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaO2) tekanan parsial karbondioksida di darah (PaCO2) pH arteri tidal karbondioksida akhir saturasi oksigen hasil rontgen dada keseimbangan ventilasi dan perfusi

Sianosis Dispnue saat istirahat Dispnea saat aktivitas ringan Mengantuk Gangguan kesadaran Perasaan kurang istirahat

Indikator capaian Keterangan Awal

Target

Akhir

1

5

1

5

deviasi cukup berat dari kisaran normal

1

5

1

5

3: deviasi sedang dari kisaran normal

1

5

1

5

1

5

1

5

1: Sangat berat

1

5

2: Berat

1

5

3: Cukup

1

5

4: ringan

1

5

5: tidak ada

1

5

1: deviasi berat dari kisaran normal 2:

4:

deviasi ringan dari kisaran normal

5: tidak ada deviasi dari kisaran normal

61

 Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat  Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak dengna tepat  Tinggikan bagian tubuh yang terkna dampak 4. Manajemen asma  Tentukan dasar ststus pernafasan sebagai titik pembanding  Dokumentasikan pengukuran dasar dalam catatan klinik  Bandingkan status saat ini dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perubahan dalam status pernafasan  Monitor puncak dari jumlah aliran pernafasan (PERF) dengan tepat  Didik pasien untuk menggunakan PERF meter dirumah  Monitor reaksi asma  Tentukan pemahaman klien/keluarga mengenai penyakit dan manajemen instruksikan pada klien/keluarga mengenai pengobatan anti inflamasi dan bronkodilator dan penggunaannya dengan tepat  Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan pengobatan dan alat 5. Bantuan ventilasi  Pertahankan kepatenan jalan nafas  Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea  Posisikan unuk menfasilitasi pencocokan ventilasi/perfusi

Evaluasi respon alergi:sistemik Indikatorcapaian Skala Outcome Keseluruhan Awal Target Akhir -

-

-

-

-

Edema laring Sesak nafas saat istirahat Suara nafas mengi (wheezing) Stridor Suara nafas tambahan Takikardi Penurunan tekanan darah Disritmia Edema pulmonal Penurunan tingkat kesadaran Sekresi mukus Edema fasial Rasa gatal seluruh tubuh Edema kulit yang disertai gatal (hives) Pengelupasan kulit Petekie Eritemia Peningkatan temperatur kulit Demam Menggigil Mual/ nausea Muntah

Keterangan

1

5

1: Berat

1

5

2: Cukup berat

1

5

3: sedang

1

5

4: ringan

1

5

5: tidak ada

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

 Posisikan untuk meminimalkan upaya bernapas  Anjurkan pernafasan yang lambat dan dalam, berbalik dan batuk  Auskultasi suara nafas, catat area-area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara nafas tambahan  Kelole pemberian obat nyeri yang tepat untuk mencegah hipoventilasi  Ambulasi tiga sampai empat kali perhari dengantepat

6. Resusitasi  Evuluasi ketiadaan respon pasien untuk menentukan tindakan yang tepat  Panggil bantuan jika tidak ada pernafasan atau pernafasan tidak normal dan tidak ada respon  Lakukan panggilan code sesuai standar institusi  Sediakan Automated external defiblator(AED)  Tempelkan AED dan implementasiakan langkah-langkah spesipik  Pastikan pemberian defibrilasi dengan cepat, sesuai dengan kebutuhan  Lakuakan resusitasi jantung paru (RJP) yang memfokuskan pada kompresi dada secara komplit diantara kompresi, minimalkan intrupsi

62

-

Diare Kram abdomen Hemolisis sel darah merah Peningkatan bilirubin Pembesaran limpa Pembesaran nodus limfe Nyeri sendi Nyeri otot Syok anafilaktik

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

dalam kompresi dan menghindari ventilasi berlebih  Pastikan jalan nafas pasien terbuka  Minimalkan interval diantara waktu berhentinya kompresi dada dan pemberian kejutan listrik/shock, jika ada indikasi  Lakukan tidndakan penyelamatan pada kasus yang paling banyak menyebkan henti jantung (missal henti jantung dan henti nafas.

Evaluasi keparahan syok: anafilaktik Skala Outcome Keseluruhan -

-

-

Penurunan tekanan darah sistolik Penurunan tekanan darah diastolik Sesak nafas Suara nafas mengi (wheezing)

Indikatorcapaian Keterangan Awal 1

Target

Akhir

5

1: Berat 2: Cukup berat

1

5

3: sedang 4: ringan

1

5

5: tidak ada

63

-

-

-

-

Pernafasan Stridor Aritmia Laryngospasm e Bronkospasme Penurunan oksigen arteri Akral hangat, kulit kemerahan Edema bibir, kelopak mata, lidah Angioderma Penurunan tingkat kesadaran Rhinitis Edema pada tangan dan kaki Bengkak pada genital Parastesia Pruritus Muntah Diare Kram abdomen Penurunan urin output panik

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

64

4.7

Tindakan keperawatan pada keluarga 1. Manajemen jalan nafas  Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir  Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk  Instuksikan bagaiman agar bisa melakukan batuk efektif  Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inheler sesuai resep, dan sebagaimana mestinya 2. Monitor pernafasan  Monitor tingkat kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara pada paien  Monitor kemampuan batuk efektif pasien  Monitor keluhan sesak nafas pasien termaksuk kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut  Berikan bantuan terafi nafas jika diperlukan (misal nebulizer) 3. Pengaturan posisi  Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan membalikkan pasien  Gunakan papan untuk kaki/footboard bagi pasien menuju tempat tidur  Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan pasien  Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam jangkauan pasien  Tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien 4. Bantuan ventilasi  Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering dan tepat  Bantu dengan menggunakan dorongan spinometer yang sesuai  Posisikan untuk Minimalkan upaya bernafas (misalnya mengangkat kepala tempat tidur dan memberikan over bed table bagi pasien untuk bersandar 5. Manajemen pengobatan  Kembangkan strategi bersama pasien untuk meningkatkan kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan  Ajarkan pasien/anggota keluarga mengenai metode pemberian obat yang sesuai  Ajarkan pasien/keluarga mengenai tindakan dan efek samping yang diharapkan dari obat  Berikan pasien/anggota keluarga mengenai informasi tertulis dan visual untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian obat yang tepat  Bantu pasien/keluarga dalam membuat penyesuaian gaya hidup yang diperlukan terkait dengan pemakaian obat-obatan tertentu dengan cara yang tepat.

4.8

Tindakan Kolaborasi 1. Mempertahankan Terbukanya Jalan Napas a. Pemasangan ventilasi mekanik merupakan alat yang berfungsi sebagai pengganti tindakan pengaliran / penghembusan udara ke ruang thoraks dan diafragma. Alat ini dapat mempertahankan ventilasi secara otomatis dalam periode yang lama. b. Pengisapan lendir (suctioning) merupakan suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan pada jalan napas, suction dapat dilakukan pada oral, nasopharingeal, trakheal, endotrakheal atau trakheostomi tube. c. Pemberian obat bronchodilator

65

Merupakan terapi untuk melebarkan jalan napas dengan melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan pertukaran udara. 2. Mengurangi / mengoreksi hipoksia dan kompensasi tubuh akibat hipoksia dengan pemberian O2 dapat melalui : a. Nasal canule b. Bronkhopharingeal khateter c. Simple mask d. Aerosol mask / trakheostomy collars e. ETT (endo trakheal tube) 3. Meningkatkan transportasi gas dan Cardiak Output dengan resusitasi jantung paru (RJP). 4.9

Perencanaan Pulang 1. Edukasi pasien dan keluarga penyebab dan gejala gangguan pola napas 2. Aturan diet, cairan dan nutrisi sesuai dengan penyebab gangguan pola napas 3. Obat – obatan yang diminum, aturan minum, dosis, manfaat dan efek samping obat 4. Aktivitas dan istirahat untuk mengurangi kebutuhan metabolik, keletihan dan kerja pernapasan, meningkatkan pola napas yang lebih efektif 5. Memotivasi untuk latihan napas (misalnya meniup balon) 6. Ajarkan napas abdomen perlahan – lahan, ini dapat membantu ekspansi paru 7. Hindari merokok dan asap rokok, serta lakukan gaya hidup yang sehat 8. Istirahat yang cukup serta rutin berolahraga

4.10 Evaluasi Evaluasi keperawatan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Semua evaluasi keperawatan dilakukan dengan membandingkan respon actual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan yang telah dilakukan.

4.11

Rencana Tindak Lanjut 1. Health promotion a. Ventilasi yang memadai b. Hindari rokok c. Pelindung / masker saat bekerja d. Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1) e. Pakaian yang nyaman 2. a. b. c.

Health restoration and maintenance : Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret Teknik batuk dan postural drainage suctioning Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler, significant other d. Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat, fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM e. Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian tipis dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi. f. Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan : • Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medical asepsis

66

• Terapi O2 g. Terapi ventilasi h. Drainage dada

67

Daftar Pustaka Amin H.N, Hardhi Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC,NOC Dalam Berbagai Kasus. Mediaction Jogja Bulleck, G.M, dkk. 2013. Nursing Interventions Classifications.United Kingdom. Elsevier Moorhoed, dkk, Nursing Outcomes Classifications, United Kingdom. Elsevier PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta. DPP PPNI. Priscilla LeMone.(2011). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking In Patient Care Vol 4, 2011. Keperawatan Medikal Bedah Vol 4, Wuri Pratiani (penerjemah), 2016, EGC, Jakarta, Indonesia, 2016. Wilkinson M Judith, Pearson nursing diagnosis handbook with NIC intervention and NOC outcomes. 2014. EGC

68

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 5: 5.1

Pengertian Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.

5.2 -

Penyebab Mukus berlebihan Benda asing dalam jalan nafas Sekresi yang tertahan Spasme jalan nafas

-

Tanda dan Gejala Sputum dalam jumlah yang berlebihan Perubahan pola nafas Perubahan frekuensi nafas Dispnea Batuk yang tidak efektif

5.3

5.4

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan Diagnosis Keperawatan) Polusi udara, kebiasanaan merokok, paparan debu, virus, bakteri, asap dan gas-gas kimiawi akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur, bakteri, virus dan prozoa dan yang bersifat genetik

Masuk kedalam tubuh melalui sistem pernafasan Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah Eksudat dan serous masuk alveoli melalui pembuluh darah

Eksudat dan serous masuk alveoli Leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi dalam paru Konsolidasi jaringan paru Konsolidasi di dalam jaringan paru meningkat Traksi otot dada, sputum mengental dan batuk Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 69

5.5

Patofisiologi: Seseorang yang mengalami kecanduan terpapar dengan asap, prilaku merokok, debu, polusi udara, asap dan gas-gas kimiawi contohnya dari kendaraan bermotor atau cerobong pabrik yang kemudian terhirup dalam waktu yang terus-menerus dan lama akibatnya akan terjadi infeksi di saluran pernapasan akibat jamur, protozoa, dan yang bersifat genetik sehingga masuk kedalam tubuh melalui sistem pernapasan yang kemudian terdapat eksudat dan serous yang masuk ke alveoli melalui pembuluh darah. Selanjutnya eksudat dan serous tersebut masuk dalam alveoli di paru-paru yang akan menyebabkan peningkatan leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi didalam organ paru. Dalam waktu yang lama dan terus-menerus ini maka konsolidasi didalam paru mengalami peningkatan sehingga terjadi traksi otot dada, sputum menjadi mengental dan meningkat, serta adanya batuk produktif. Ciri-ciri diatas merupakan tanda-tanda terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

5.6

Tujuan Asuhan Keperawatan a. Kognitif - Pasien dan keluarga mengetahui tentang gangguan pada pernafasan b. Psikomotor - Pasien mampu melakukan tehnik nafas dalam - Pasien mampu melakukan tehnik batuk efektif c. Afektif - Irama dan kedalaman napas menjadi normal - Sesak hilang - Tidak ada ronchi - Pasien merasa nyaman

70

5.7

Tindakan Keperawatan

No.

Diagnosa Keperawatan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1.

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas Batasan Karakteristik :  Tidak ada batuk  Suara nafas tambahan  Perubahan frekuensi nafas  Perubahan irama nafas  Sianosis  Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara  Penurunan bunyi nafas  Dispneu  Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Batuk yang tidak efektif  Orthopneu  Gelisah  Mata terbuka lebar Faktor yang berhubungan dengan:  Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa, merokok  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.  Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit paru obstruktif kronik, hiperplasi dinding bronchial, infeksi, disfungsi neuromuskular

NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. klien menunjukkan keefektifan jalan nafas dengan Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Indikator Kemudahan bernapas Frekuensi dan irama pernapasan Pergerakan sputum keluar dari jalan napas Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas

1 2 3 4 5

Keterangan: 1: Deviasi berat dari kisaran normal 2: Deviasi cukup berat dari kisaran normal 3: Deviasi sedang dari kisaran normal

71

Intervensi NIC: Airway Suction 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 8. Monitor status oksigen pasien 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Managemen 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2

4: Deviasi ringan dari kisaran normal 5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

72

5.8

Perencanaan Pulang (Discharge Planning) a. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Faktor yang dikaji adalah sebagai berikut : 1. Status pernapasan yang stabil 2. Masukan nutrisi dan pertumbuhan yang adekuat 3. Kebutuhan obat yang stabil 4. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk dirumah 5. Jika pasien anak-anak orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 6. Sarana di rumah : sediakan sarana untuk memonitor status pernapasan di rumah 7. Jika pasien anak-anak orang tua atau keluarga memiliki dukungan sosial dan finansial yang dibutuhkan 8. Sediakan kebutuhan perawatan dirumah dan istirahat yang adekuat b. Beri instruksi pemulangan kepada keluarga ataupun orang tua sebagai berikut : 1. Penjelasan tentang penyakit 2. Bagaimana memantau tanda-tanda distress pernapasan dan masalah medis lainya 3. Kapan harus memanggil dokter 4. Bagaimana melakukan resusitasi jantung paru 5. Penggunaan peralatan dan pemantauan 6. Bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan 7. Pencegahaninfeksi 8. Pentingnya daerah bebas rokok 9. Aktifitas perkembangan yang tepat 10. Sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada a. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernapasan, nutrsi, perkembangan dan kebutuhan khusus lainya yang sifatnya terus menerus 1. Membuat janji kunjungan pemeriksaan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan 2. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan.

5.9

Evaluasi a. Klien mampu: a. Menunjukkan perilaku tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata respirasi normal, irama nafas normal b. Menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan tidak adanya suara tambahan di paru, tidak ada dispnea, tidak sianosis. c. Pengeluaran sekret efektif d. Fungsi paru dalam batas normal b. Keluarga mampu: 1. Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang dihadapi pasien 2. Mampu menjelaskan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif 3. Mampu mendemonstrasikan cara merawat klien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif. 4. Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

5.10 Rencana Tindak Lanjut a. Health promotion f. Ventilasi yang memadai g. Hindari rokok h. Pelindung / masker saat bekerja 73

i.

i. Hindari inhaler, tetes hidung, spray (yang dapat menekan nervus 1) j. Pakaian yang nyaman Health restoration and maintenance : i. Mempertahankan jalan napas dengan upaya mengencerkan secret j. Teknik batuk dan postural drainage suctioning k. Menghilangkan rasa takut dengan penjelasan, posisi fowler/semi fowler, significant other l. Mengatur istirahat dan aktifitas dengan memberikan HE yang bermanfaat, fasilitasi lingkungan, tingkatkan rasa nyaman, terapi yang sesuai, ROM m. Mengurangi usaha bernapas dengan ventilasi yang memadai, pakaian tipis dan hangat, hindari makan berlebih dan banyak mengandung gas, atur posisi. n. Mempertahankan eliminasi dengan memberikan makanan berserat dan ajarkan latihan : o. Mencegah dan mengawasi potensial infeksi dengan menekankan prinsip medical asepsis p. Terapi oksigen q. Terapi ventilasi r. Drainage dada Daftar Pustaka

Amin H.N, Hardhi Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC,NOC Dalam Berbagai Kasus. Mediaction Jogja Nanda I Diagnosis Keperawatan 2018-2020, Jakarta EGC 2018 Nursing Interventions Classification edisi Keenam,Elsevier 2013

74

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) DIAGNOSA KEPERAWATAN 6: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH 6.1

Pengertian Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

6.2

Penyebab Asupan diet kurang yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu : a. Ketidakmampuan makan b. Gaya hidup dan kebiasaan terkait kurangnya pengetahuan/informasi akan pentingnya nutrisi yang adekuat c. Adanya anoreksia, nausea dan vomitus. d. Ketidakmampuan mencerna dan mengabsorbsi nutrien karena penyakit seperti adanya obstruksi saluran cerna, Diabetes Melitus maupun peningkatan kebutuhan metabolisme seperti pada kasus kanker e. Gangguan psikososial : stres, cemas, kebudayaan/kepercayaan f. Faktor ekonomi : ketidakmampuan memperoleh makanan kaya nutrisi

6.3

Tanda dan Gejala Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang Berat badan 20 % atau lebih di bawah rentang berat badan ideal Kram dan nyeri abdomen Tonus otot menurun Membran mukosa pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah , luka, inflamasi pada rongga mulut g. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan h. Gangguan sensasi rasa i. Bising usus hiperaktif j. Kurang minat pada makanan dan keengganan untuk makan k. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh l. Diare dan atau steatorrhea m. Kehilangan rambut yang berlebihan (rontok) n. Kurangnya informasi/mis informasi a. b. c. d. e. f.

75

6.4

Kondisi Klinis Terkait (Patofisiologi sampai dengan Diagnosis Keperawatan)

Penyakit saluran cerna (infeksi, trauma, dan neoplastic)

Menurunnya tonus dan peristaltik lambung

Refluks doudenum ke lambung

nausea dan vomitus. & mudah kenyang sesaat setelah makan

Status kesehatan menurun

Gaya hidup dan kebiasaan

Kelemahan otot menelan

Konsumsi makan tidak sehat dan rendah nutrisi

Perubahan sensasi rasa

Gangguan Psikososial

Faktor ekonomi

Stres, cemas, budaya/kepercayaan

Kesulitan memperolah makanan kaya nutrisi

Ketidakmampuan makan

Kurang minat makan

Asupan/intake makanan dan asupan gizi kurang

Peningkatan asam lambung dan erosi mukosa lambung

Kram dan nyeri abdomen Membran mukosa pucat, tonus otot menurun, BB menurun, diare, rambut rontok

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

76

6.5

Patofisiologi Penyakit saluran cerna yang dapat bermacam-macam seperti infeksi, trauma, dan neoplastik yang mungkin terjadi pada sebagian atau keseluruhan saluran cerna menyebabkan penurunan peristaltik lambung berdampak pada refluks duodenum ke lambung merangsang mual dan muntah serta perasaan cepat kenyang sesaat seterlah makan. Gangguan psikososial seperti stres dan kecemasan menyebabkan keluhan berupa indigesti, anoreksia, gangguan motorik usus/peristaltik, konstipasi, maupun diare. Adanya kepercayaan atau budaya yang hanya mengkonsumsi makanan tertentu dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan nutrisi jika diikuti dengan keterbatasan pengetahuan dan informasi terkait makanan lain dengan kandungan nutrisi serupa sebagai pengganti. Faktor ekonomi mempengaruhi intake makanan dari segi porsi maupun komposisi/kandungan nutrisi yang menyebabkan pemenuhan nutrisi tidak sesuai kebutuhan.

6.6

Tujuan Asuhan Keperawatan a. Kognitif  Pasien dan keluarga memahami tentang gangguan nutrisi yang dialami. b. Psikomotor  Pasien dan keluarga mampu melakukan manajemen gangguan makan yang tepat (kontrol Berat badan, monitor intake dan output nutrisi)  Pasien dan keluarga mampu melakukan manajemen nutrisi yang benar (pengaturan diet yang disarankan, modifikasi lingkungan) c. Afektif  Rasio berat badan/tinggi badan dalam batas normal.  Asupan kalori, protein, lemak, karbohidrat, serat, vitamin, mineral, zat besi, kalsium dan natrium adekuat.  Pemeriksaan laboratorium (serum albumin, gula darah, kolesterol, trigliserida dan elektrolit darah) dalam batas normal.

77

6.7

Dx 1.

Tindakan Keperawatan a. Tindakan pada Klien

Tujuan dan Kriteria hasil Tujuan : Setelahdilakukantindakankeperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mendapatkan nutrisi yang adekuat Kriteria Hasil :

Intervensi Manajemen Gangguan Makan  Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai keinginan.  Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan NOC: Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan klien NO Indikator Skala Keteranganskala target  Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari Target yang sama setelah BAB/BAK)  Monitor intake dan asupan cairan secara tepat. 1 Asupan makanan 5 1: Tidak adekuat  Hitung kebutuhan kalori dan monitor asupan kalori secara oral 2: Sedikit adekuat makanan harian. 2 Asupan makanan 5 3: Cukup adekuat  Dorong klien untuk memonitor sendiri asupan secara tube feeding 4: sebagian besar makanan harian dan menimbang berat badan secara 3 Asupan cairan secara 5 adekuat tepat. oral 5: sepenuhnya adekuat  Batasi makanan sesuai dengan jadwal, makanan 4 Asupan cairan 5 pembuka dan makanan ringan. 5 intravena 5  Observasi klien selama dan setelah pemberian Asupan nutrisi makan/makanan ringan untuk meyakinkan bahwa parenteral intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan dipertahankan.  Batasi aktifitas fisik yang sesuai untuk meningkatkan berat badan. NOC: Status Nutrisi NO Indikator

1 2

Energy

Skala Target 5 5

Manajemen Nutrisi  Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi  Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan 1: Sangat menyimpang yang dimiliki pasien. dari rentang normal Keteranganskala target

78

Rasio berat badan / tinggi badan

2: Banyak menyimpang dari rentang normal 3: Cukup menyimpang dari rentang normal 4: Sedikit menyimpang dari rentang normal 5: Tidak menyimpang dari rentang normal

NOC: Status Nutrisi: Asupan nutrisi NO Indikator Skala Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Asupan kalori Asupan protein Asupan lemak Asupan karbohidrat Asupan serat Asupan vitamin Asupan mineral Asupan zat besi Asupan kalsium Asupan natrium

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Keteranganskala target

serum albumin serum kreatinin hematocrit hemoglobin

5 5 5 5

   

1: Tidak adekuat  2: Sedikit adekuat  3:Cukup adekuat 4:Sebagian besar  adekuat 5: Sepenuhnya adekuat  

Tentukan apa yang menjadi prefrensi makanan bagi pasien. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (membahas pesoman diet dan piramida makanan. Bantu pasien untuk menentukan pedoman atau piramida makanan yang paling cocok untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan preferensi. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan misalnya bersih, berventilasi, santai dan bebas dari bau yang menyengat. Lakukan perawatan mulut sebelum makan Anjurkan pasien untuk duduk dengan posisi tegak di kursi jika memungkinkan. Pastikan makanan disajikan dengan cara menarik dan suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara optimal. Anjurkan pasien terkait kebutuhan diet yang sesuai kondisi sakit Tawarkan makanan ringan yang padat gizi

Pemberian Nutrisi Total Parenteral (TPN) - Pastikan insersi intravena cukup paten untuk pemberian nutrisi intravena - Monitor kebocoran, infeksi dan komplikasi metabolik (hiperlipidemia, trombositopenia) 1: Sangat menyimpang - Pertahankan teknik steril ketika mempersiapkan dan dari rentang normal memberikan cairan nutrisi total parenteral 2: Banyak menyimpang dari rentang normal

NOC: Status nutrisi: Pengukuran biokimia NO Indikator Skala Keteranganskala target Target 1 2 3 4



79

5 6 7 8 9

gula darah kolesterol trigliserida urin kreatinin BUN

5 5 5 5 5

3: Cukup menyimpang dari rentang normal 4: Sedikit menyimpang dari rentang normal 5: Tidak menyimpang dari rentang normal -

Hindari penggunaan jalur intravena untuk cairan infus lainnya (transfusi darah, dan pengambilan darah) Monitor masukan dan output cairan (balance cairan) Pertahankan intake nutrisi oral walaupun sedikit ketika memungkinkan Dorong pemberian nutrisi bertahap, dari parenteral menuju enteral sesuai indikasi

b. Tindakan kepada keluarga.  Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan keluarga klien  Bantu keluarga mengkaji dan memecahkan masalah personal yang berkontribusi terhadap adanya gangguan makan klien  Instruksikan pada keluarga perawatan dan indikasi nutrisi total parenteral c. Tindakan Kolaborasi - Berikan obat—obatan (misalnya antiemetik) jika diperlukan - Konsultasi/rujukan dengan ahli gizi tentang kebutuhan nutrisi/diet harian sesuai target berat badan pasien yang sudah ditentukan - Konsultasikan dengan dokter dan terapis bila ada gangguan menelan dan peningkatan konsistensi makanan secara bertahap - Monitor kadar albumin, protein total, glukosa darah, profil lipid dan elektrolit darah - Pemberian Nutrisi Total Parenteral dan Enteral (NGT) jika diperlukan

80

6.8

Perencanaan Pulang (Discharge Planning) a. Sejak Waktu Penerimaan Pasien Lakukan pengkajian tentang kebutuhan pelayanan kesehatan untuk pasien pulang (status gizi pasien, kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi, adanya intoleransi/alergi makanan, preferensi makanan pasien) dengan menggunakan riwayat keperawatan, rencana perawatan dan pengkajian kemampuan fisik dan fungsi kognitif yang dilakukan secara terus menerus. b. Kaji kebutuhan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga yang berhubungan dengan terapi dirumah, hal-hal yang harus dihindarkan akibat gangguan kesehatan yang dialami, dan komplikasi yang mungkin terjadi. c. Bersama-sama pasien dan keluarga kaji faktor-faktor lingkungan dirumah yang dapat mengganggu pemenuhan nutrisi pasien. d. Berkolaborasi dengan dokter dan tenaga kesehatan yang lain dalam mengkaji perlunya rujukan untuk mendapat perawatan dirumah atau ditempat pelayanan yang lainnya. e. Kaji penerimaan terhadap masalah kesehatan dan larangan yang berhubungan dengan masalah kesehatan tersebut. f. Konsultasi dengan anggota tim kesehatan yang lain (ahli gizi) tentang berbagai kebutuhan klien tentang nutrisi setelah pulang. g. Tetapkan diagnosa keperawatan yang tepat, lakukan implementasi rencana keperawatan. Evaluasi kemajuan secara terus-menerus. Tentukan tujuan pulang yang relevan, yaitu sebagai berikut: 1) Pasien akan memahami masalah kesehatan dan implikasinya. 2) Pasien akan mampu memenuhi kebutuhan individualnya. 3) Lingkungan rumah akan menjadi aman. 4) Tersedia sumber perawatan kesehatan dirumah h. Persiapan sebelum hari kepulangan pasien 1) Anjurkan cara-cara untuk merubah pengaturan fisik dirumah sehingga kebutuhan pasien dapat terpenuhi (misalnya ciptakan kondisi yang optimal pada saat mengkonsumsi makanan misalnya bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang menyengat). 2) Berikan informasi tentang sumber-sumber pelayanan kesehatan dimasyarakat kepada pasien dan keluarga (misalnya bantu pasien mengakses program-progam gizi komunitas seperti: kupon makanan, makanan yang diantar kerumah,dsb). 3) Lakukan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga sesegera mungkin setelah pasien dirawat di rumah sakit ( contoh : tanda dan gejala, komplikasi, informasi tentang obat-obatan yang diberikan, penggunaan perawatan media dalam perawatan lanjutan, diet antara lain: makanan yang mengandung serat untuk mencegah konstipasi, menyediakan makanan berprotein tinggi, menyarankan menggunakan bumbu atau rempah-rampah sebagai alternatif untuk garam, menambah atau mengurangi kalori, menambah atau mengurangi vitamin, mineral atau suplemen latihan, hal-hal yang harus dihindari sehubungan dengan penyakit yang dijalani) pasien mungkin dapat diberikan leaflet atau buku saku tentang nutrisi. i. Pada hari kepulangan Pasien: 1) Biarkan pasien dan keluarga bertanya atau berdiskusi tentang berbagai isu berkaitan perawatan yang berhubungan dengan nutrisi dirumah sesuai pilihan yang dipilih. 2) Periksa order pulang dari dokter tentang resep, perubahan tindakan pengobatan, atau alat-alat khusus yang diperlukan (pesan harus ditulis sedini mungkin). 3) Tentukan apakah pasien atau keluarga telah mengatur transportasi untuk pulang ke rumah. 4) Tawarkan bantuan ketika pasien berpakaian dan mempersiapkan seluruh barangbarang pribadinya untuk dibawa pulang. Berikan privasi jika diperlukan. 5) Periksa seluruh kamar mandi dan lemari bila ada barang pasien yang masih tertinggal. Carilah salinan daftar barang-barang berharga milik pasien yang telah 81

6) 7)

8)

9)

10) 11) 12) 13)

ditanda tangani dan minta satpam atau administrator yang tepat untuk mengembalikan barang-barang yang berharga tersebut kepada pasien. Hitung semua barang-barang berharga yang ada. Berikan pasien resep atau obat-obatan sesuai dengan pesan dokter. Aperiksa kembali instruksi sebelumnya. Hubungi kantor keuangan lembaga untuk menentukan apakah pasien masih perlu membayar sisa tagihan biaya. Atur pasien atau keluarga untuk pergi keruangan tersebut. Gunakan alat pengangkut barang untuk membawa barang barang pasien. Berikan kursi roda untuk pasien yang tidak bisa berjalan sendiri. Pasien yang meninggalkan rumah sakit dengan mobil ambulans akan dipindahkan dengan kereta dorong. Bantu pasien untuk pindah ke kursi roda atau kereta dorong dengan menggunakan mekanika tubuh dan tekhnik yang benar. Iringi pasien masuk kedalam lembaga dimana sumber transportasi merupakan hal yang diperhatikan. Bantu pasien pindah ke mobil atau alat transportasi lain. Bantu keluarga memindahkan barang-barang pribadi pasien kedalam kendaraan tersebut. Kembali ke unit dan beritahuan departemen penerimaan dan departemen lain yang berwenang mengenai waktu kepulangan pasien. Catat kepulangan pasien pada format ringkasan pulang. Dokumentasikan status masalah kesehatan saat pasien pulang.

6.9 Evaluasi Hari/Tan No ggal/ Dx Jam Kep

1.

Tanda tangan

Evaluasi

S: Pasien mengatakan kram dan nyeri perut, mual dan muntah berkurang dan nafsu makan mulai meningkat

O:

Keadaan umum tampak lemah, terpasang IVFD Aminofluid 20 Tpm, Berat badan dibawah rentang idel, porsi makanan yang dihabiskan ½ dari porsi yang diberikan, mulut pasien bersih, TTV dalam batas normal. bising usus 5-30x/menit. Tonus otot

3 4 4 4 NOC: Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairan

Awl

Score Tgt Akr

Asupan makanan secara oral

2

3

5

Asupan makanan secara tube feeding

2

3

5

Asupan cairan secara oral

2

3

5

Asupan cairan intravena

2

3

5

2

3

5

Indikator

Asupan nutrisi parenteral

82

NOC: Status Nutrisi

Indikator Energy Rasio berat badan / tinggi badan

2

Score Tgt Akr 3 5

2

3

Awl

5

NOC: Status Nutrisi: Asupan nutrisi

Indikator Asupan kalori Asupan protein

Score Awl Tgt Akr 2 3 5 2

3

5

2

3

5

Asupan serat

2

3

5

Asupan vitamin

2

3

5

2

3

5

2

3

5

2

3

5

2

3

5

2

3

5

Asupan lemak Asupan karbohidrat

Asupan mineral Asupan zat besi Asupan kalsium Asupan natrium

NOC: Status nutrisi: Pengukuran biokimia

Indikator serum albumin serum kreatinin hematocrit

Score Awl Tgt Akr 2 3 5 2

3

5

2

3

5

kolesterol

2

3

5

trigliserida

2

3

5

2

3

5

hemoglobin gula darah

urin kreatinin

83

BUN 2

3

5

2

3

5

A: Masalah sesuai dengan NOC 1,2, 3 dan 4 belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan

6.10

Rencana Tindak Lanjut No Rencana Tindak Lanjut 1 Managemen Gangguan Makan  Berikan obat—obatan (misalnya antiemetik) jika diperlukan  Menentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien  Menimbang berat badan klien secara rutin (pada hari yang sama setelah BAB/BAK)  Memonitor intake dan asupan cairan secara tepat. 2



Manajemen Nutrisi

  

Pemberian Nutrisi Total Parenteral (TPN)

  

Konsultasi/rujukan dengan ahli gizi tentang kebutuhan nutrisi/diet harian sesuai target berat badan pasien yang sudah ditentukan Menentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien Monitor kadar albumin, protein total, glukosa darah, profil lipid dan elektrolit darah Pemberian Nutrisi Total Parenteral dan Enteral (NGT) jika diperlukan Memonitor masukan dan output cairan (balance cairan) Mempertahankan intake nutrisi oral walaupun sedikit ketika memungkinkan Monitor kadar albumin, protein total, glukosa darah, profil lipid dan elektrolit darah

Daftar Pustaka

84

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Edisi Keenam Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. Herdman, H. T., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC. Sue, M., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Edisi Kelima Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi Bahasa Indonesia.

85

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 7:

7.1

7.2

RESIKO JATUH

PENGERTIAN Resiko jatuh merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan rentan jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan. PENYEBAB DAN TANDA GEJALA Faktor risiko Anak - Tidak ada pagar pada tangga - Tidak ada terali pada jendela Lingkungan - Lingkungan yang berkelompok - Pemajanan pada kondisi cuaca tidak aman - Kurang material antislip di kamar mandi Fisiologis - Perubahan kadar gula darah - Penurunan kekuatan ekstremitas bawah - Diare - Kesulitan gaya berjalan - Pusing saat mengekstensikan leher Lain-lain - Konsumsi alcohol

Populasi berisiko - Usia ≥65 tahun - Usia ≤2 tahun - Riwayat jatuh

-

Kurang pengawasan Kurangnya restrein pada mobil

-

Kurang pencahayaan Ruang yang tidak dikenal Penggunaan restrein Penggunaan karpet yang tidak rata/ terlipat

-

Pusing saat menolehkan leher Hambatan mobilitas Inkontinensia Mengantuk Urgensi berkemih

-

Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah

-

Hidup seorang sendiri Jenis kelamin laki-laki berusia <1 tahun

Sedangkan menurut Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2017 yang disusun oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia, diagnose jatuh memiliki faktor resiko sebagai berikut:  Usia ≥65 tahun (pada dewasa) atau  Perubahan kadar glukosa darah ≤2 tahun (pada anak)  Anemia  Riwayat jatuh  Kekuatan otot menurun  Anggota gerak bawah prosthesis  Gangguan pendengaran (buatan)  Gangguan keseimbangan  Penggunaan alat bantu berjalan  Gangguan penglihatan (mis.  Penurunan tingkat kesadaran glaucoma, katarak, ablasio  Perubahan fungsi koqnitif retina, neuritis optikus)  Lingkungan tidak aman (mis. licin,  Neuropati gelap, lingkungan asing)  Efek agen farmakologis (mis.  Kondisi pasca operasi sedasi, alcohol, anastesi  Hipotensi ortostatik umum) 86

7.3

PATOFISIOLOGI Kejadian jatuh pada pasien dapat disebabkan oleh beberapa faktor resiko terkait stabilitas badan yang ditentukan atau dibentuk oleh: 1. Sistem sensori Gangguan sistem sensori yang berperan di dalamnya adalah: visus (penglihatan), pendengaran, fungsi vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran. Vertigo tipe perifer yang diduga karpena adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati perifer dan penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi propriosep tif (Tinetti, 1992). Gangguan sensorik tersebut menyebabkan hampir sepertiga penderita mengalami sensasi abnormal pada saat dilakukan uji klinik. Gangguan sensori dapat berupa katarak, glaukoma, gangguan visus pasca stroke dan retinopati pada pasien diabetes melitus. 2. Sistem saraf pusat ( SSP ) SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input sensorik. Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus tekanan normal, sering diderita oleh lansia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input sensorik (Tinetti, 1992). 3. Kognitif Pada beberapa penelitian, dementia diasosiasikan dengan meningkatkan risiko jatuh. 4. Ganguan sistem Kardiovaskuler Gangguan sistem kardiovaskuler seperti hipertensi, gagal jantung dan infark miokard akut dapat menyebabkan syncope, dan keadaan tersebut sering menyebabkan jatuh pada pasien. 5. Obat – obatan Beberapa jenis obat yang diresepkan memiliki efek samping pusing, mengantuk yang dapat memepengaruhi keseimbangan dan mobilisasi. Jenis-jenis obat tersebut antara lain : - Diuretik/ anti hipertensi - Anti depresan - Sedative - Antipsikotik - Obat-obatan hipoglikemi 6. Muskuloskeletal ( Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1994; Campbell, 1987; Brocklehurs, 1987 ). Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang benar – benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya jatuh.Gangguan muskuloskeletal. Menyebabkan gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses menua yang fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat proses menua tersebut antara lain disebabkan oleh: a. Kekakuan jaringan penghubung b. Berkurangnya massa otot c. Perlambatan konduksi saraf d. Penurunan visus / lapang pandang e. Kerusakan proprioseptif Yang kesemuanya menyebabkan: 1) Penurunan range of motion ( ROM ) sendi 2) Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan ekstremitas bawah 3) Perpanjangan waktu reaksi 87

4) Kerusakan persepsi dalam 5) Peningkatan postural sway ( goyangan badan ) Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak, langkah yang pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal.Kaki tidak dapat menapak dengan kuat dan lebih cenderung gampang goyah. Perlambatan reaksi mengakibatkan seorang lansia susah / terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti terpleset, tersandung, kejadian tiba – tiba, sehingga memudahkan jatuh.

88

7.4

PATHWAY TERJADINYA RESIKO JATUH

Sistem Sensori

Sistem Saraf pusat

visus (penglihatan), pendengaran, fungsi vestibuler, dan proprioseptif

Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson

Penurunan keseimbangan

Gangguan fungsi SSP

Gaya berjalan tidak seimbang

Respon tidak baik terhadap input

Muskuloskletal

Faktor Resiko Intrinsik

Faktor Resiko Ekstrinsik

Kekakuan jaringan penghubung, Berkurangnya massa otot

Usia >65 tahun, gangguan kognitif, riwayat jatuh

Pencahayaan kurang, lantai basah, peralatan yang tidak aman

Kelemahan

Rentan terpeleset, tersandung, tidak seimbang

Kelemahan extremitas, gangguan gaya berjalan

Tidak seimbang

Penurunan kewaspadaan

JATUH Fraktur

Robeknya Jaringan otot

Nyeri

Tirah Baring

Penurunan Fungsi fsiik

Gangguan mobilitas fisik

Intoleransi Aktivitas

Hlang kemandirian

Percaya diri rendah

89

7.5

TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Resiko Jatuh

NOC

 Kejadian Jatuh Indikator 1 2 3 4 1. Jatuh saat berdiri 2. Jatuh saat berjalan 3. Jatuh saat duduk 4. Jatuh dari tempat tidur 5. Jatuh saat dipindahkan 6. Jatuh saat naik tangga 7. Jatuh saat turun tangga 8. Jatuh saat ke Kamar mandi 9. Jatuh saat membungkuk Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:

NIC

Keterangan 1: ‘> kali 2: 7-9 kali 3: 4-6 kali 4: 1-3 kali 5: tidak ada

90

Pencegahan Jatuh 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif dan fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh 3. Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan keluarga 4. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh misalnya lantai licin dan tangga terbuka 5. Monitor cara berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi 6. Sarankan perubahan cara gaya berjalan pada pasien 7. Ajarkan adaptasi terhadap perubahan gaya berjalan 8. Sediakan alat bantu seperti tongkat, dan walker untuk menyeimbangkan gaya berjalan 9. Instruksikan pemakaian walker dan tongkat secara tepat. 10. Rawat alat bantu selalu dalam kondisi siap pakai. 11. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi pasien 12. Ajarkan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan dengan tepat 13. Ajarkan pasien jika jatuh, untuk meminimalkan cidera



Ambulasi Indikator 1 2 3 4 1. Menopang berat badan 2. Berjalan dengan langkah yang efektif 3. Berjalan dengan pelan 4. Berjalan dengan cepat 5. Berjalan menaiki tangga 6. Berjalan menuruni tangga Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:

 1. 2.

3.

4.

Ambulasi Kursi Roda Indikator 1 2 Berpindah dari & ke kursi roda Menjalankan kursi roda dengan aman Menjalankan kursi roda dalam jarak dekat, sedang, jauh Menjalankan kursi roda melewati pintu keluar masuk

3

4

Keterangan 1: Sangat terganggu 2: Banyak tergganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu 5: Tidak terganggu

Keterangan 1: Sangat terganggu 2: Banyak tergganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu 5: Tidak terganggu

91

14. Gunakan teknik untuk memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya 15. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan pasien dari dan ke kursi roda, tempat tidur, toilet dan sebagainya 16. Sediakan tempat duduk toilet yang ditinggikan untuk memudahkan perpindahan 17. Sediakan kursi dengan ketinggian yang tepat, dengan sandaran tangan dan punggung yang mudah dipindahkan. 18. Sediakan matras tempat tidur dengan pinggiran yang lurus untuk memudahkan perpindahan 19. Gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk mencegah jatuh dari tempat tidur, sesuai kebutuhan 20. Sediakan permukaan tempat tidur yang dekat dengan lantai sesuai kebutuhan 21. Tempatkan busa di tempat duduk pasien untuk mencegah pasien terjatuh dengan tepat 22. Sediakan bel atau lampu pemanggil 23. Tandai ambang pintu dan dari batas jalan pintu sebelum tangga 24. Pindahkan barang-barang yang letaknya rendah yang membahayakan pasien 25. Sediakan lampu pada malam hari di sisi samping tempat tidur pasien 26. Hindari meletakkan segala sesuatu yang tidak teratur 27. Sediakan pencahayaan yang cukup untuk meningkatkan pandangan 28. Sediakan alas kaki yang tidak licin untuk memfasilitasi kemudahan menjangkau alas kaki 29. Orientasikan pasien pada lingkungan fisik 30. Hindari pengaturan ulang pada lingkungan fisik yang tidak perlu

Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:  1.

2.

3.

4.

Keseimbangan Indikator Mempertahankan keseimbangan saat duduk tanpa sokongan pada punggung Mempertahankan keseimbangan dari posisi duduk ke posisi berdiri Mempertahankan keseimbangan ketika berjalan postur

1

2

3

4

Keterangan 1: Sangat terganggu 2: Banyak tergganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu 5: Tidak terganggu

Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi: 

Pengetahuan: Pencegahan Jatuh Indikator 1 2 3 4 1. Penggunaan alat bantu yang benar 2. Penggunaan perangkat keselamatan yang benar 3. Alas kaki yang tepat

Keterangan 1: Tidak ada pengetahuan 2: Pengetahuan terbatas 3: Pengetahuan sedang

92

31. Ajarkan keluarga mengenai faktor resiko yang berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan bagaimana keluarga dapat menurunkan faktor resiko ini 32. Instruksikan keluarga tentang pentingnya pegangan tangan untuk tangga, kamar mandi, dan jalur untuk berjalan 33. Instruksikan pasien untuk memakai kacamata sesuai dengan yang diresepkan saat keluar dari tempat tidur 34. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain tentang pengaturan obat-obatan yang berkontribusi pada kejadian jatuh, misalnya obat hipotensi ortostatik) Pencegahan Jatuh 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta riwayat perilaku di masa lalu 2. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan 3. Singkirkan bahan berbahaya di lingkungan jika diperlukan 4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan bahan berbahaya dan beresiko 5. Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke dalam lingkungan yang lebih aman 6. Inisiasi dan atau lakukan program skrining terhadap bahan yang membahayakan lingkungan Terapi Latihan: Mobilitas Pergerakan Sendi 1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi

4. Penggunaan grab bars yang benar 5. Penggunaan pencahayaan lingkungan yang benar 6. Tahu kapan meminta bantuan professional 7. Penggunaan prosedur perpindahan yang aman 8. Latihan mengurangi resiko jatuh 9. Obat yang diresepkan yang meningkatkan resiko jatuh 10. Kondisi kronis yang meningkatkan resiko jatuh 11. Penyakit akut yang meningkatkan resiko jatuh 12. Perubahan tekanan darah yang meningkatkan resiko jatuh

4: Pengetahuan banyak 5: Pengetahuan sangat banyak

93

2. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan menerapkan sebuah program latihan 3. Tentukan level motivasi pasien untuk meningkatkan atau memelihara pergerakan sendi 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat Lathan pergerakan sendi 5. Monitor adanya kecenderungan nyeri dan ketidaknyamanan selama pergerakan atau aktifitas 6. Inisiasi pengukuran kontrol nyeri sebelum memulai latihan sendi 7. Pakai baju yang tidak menghalangi pegerakan sendi 8. Lindungi pasien dari trauma selama latihan 9. Bantu pasien mendapatkan posisi yang optimal untuk pergerakan 10. Dukung untuk latihan ROM aktif sesuai jadwal yang teratur dan terencana 11. Lakukan ROM aktif dan pasif sesuai indikasi 12. Instruksikan keluarga untuk mendukung terlaksananya ROM aktif dan pasif 13. Lakukan latihan ROM dengan bantuan sesuai indikasi 14. Bantu pasien membuat jadwal latihan ROM 15. Sediakan instruksi petunjuk latihan 16. Bantu untuk melakukan pergerakan sendi yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri yang bisa ditoleransi, ketahanan dan pergerakan sendi 17. Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur di samping tempat tidur, atau di kursi, sesuai toleransi 18. Dukung ambulasi jika memungkinkan

19. Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi.

13. Strategi ambulasi yang aman 14. Strategi untuk menjaga permukaan lantai yang aman Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:  Perilaku pencegahan jatuh Indikator 1 2 3 4 1. Meminta bantuan 2. Menempatkan penghalang untuk mencegah jatuh 3. Menggunakan pegangan tangan seperti yang diperlukan 4. Menggunakan alat bantu dengan benar 5. Menggunakan prosedur pemindahan yang aman Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:

Keterangan 1: Tidak pernah menunjukkan 2: Jarang menunjukkan 3: Kadangkadang menunjukkan 4: Sering menunjukkan 5: Secara konsisten menunjukkan

94

Terapi Latihan Keseimbangan 1. Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan yang membutuhkan keseimbangan 2. Evaluasi fungsi sensorik (misalnya; penglihatan, pendengaran dann propriosepsi) 3. Berikan kesempatan untuk mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi ketakutan akan jatuh 4. Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan keseimbangan 5. Bantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan peregangan sambil berbaring,duduk atau berdiri 6. Bantu pasien untuk pindah ke posisi duduk,menstabilkan tubuh dengan tangan diletakkan di sisi atas tempat tidur/kursi,dan mengayun tubuh diatas lengan yang menyokong 7. Bantu untuk berdiri (atau duduk) dan mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk menstimulasi mekanisme keseimbangan Pengaturan posisi 1. Tempatkan pasien diatas matras/tempat tidur terapeutik 2. Berikan matras yang lembut 3. Jelaskan pada pasien bahwa pasien akan dibalik 4. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi 5. Tempatkan pasien dalam posisi teraupetik yang sudah dirancang

 1.

2.

3.

4.

5.

Kemampuan berpindah Indikator 1 2 Berpindah dari satu permukaan ke permukaan yang lain sambil berbaring Berpindah dari tempat tidur ke kursi Berpindah dari kursi ke tempat tidur Berpindah dari kursi roda ke toilet Berpindah dari toilet ke kursi roda

3

4

Keterangan 1: Sangat terganggu 2: Banyak tergganggu 3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu 5: Tidak terganggu

Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi: 

Koordinasi Pergerakan Indikator 1 2 1. Kontraksi kekuatan otot 2. Kontrol gerakan 3. Keseimbangan gerakan 4. Gerakan ke arah yang diinginkan

3

4

Keterangan 1: Sangat terganggu 2: Banyak tergganggu

95

6. Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat 7. Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan 8. Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam jangkauan Monitor tanda-tanda vital 1. Monitor tekanan darah, madi, suhu dan status pernapasan 2. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia 3. Monitor keberadaan dan kualitas nadi 4. Monitor terkait dengan adanya tiga tanda Cushing reflex (misalnya, tekanan nadi lebar, bradikardia dan peningkatan tekana darah sistolik) 5. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital Terapi latihan ; ambulasi 1. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki yang memfasilitasi pasien untuk berjalan dan mecegah cedera 2. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah, yang sesuai 3. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur untuk memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh 4. Instruksikan pasien untuk memposisikan diri sepanjang proses pemindahan 5. Gunakan sabuk (untuk) berjalan (gait belt) untuk membantu perpindahan dan ambulasi, sesuai kebutuhan 6. Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan

5. Gerakan dengan waktu yang diinginkan 6. Gerakan dengan kecapatan yang diinginkan 7. Gerakan dengan ketepatan yang diinginkan Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:

3: Cukup terganggu 4: Sedikit terganggu 5: Tidak terganggu

96

7. Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat, walker, atau kursi roda) untuk ambulasi, jika pasien tidak stabil 8. Intruksikan pasien/caregiver mengenai pemindahan dan tehnik ambulasi yang aman 9. Bantu pasien untuk berdiri dan ambulasi dengan jarak tertentu dan dengan sejumhlah staf tertentu 10. Bantu pasien untuk membangun pencapaian yang realitas untuk ambulasi jarak.

7.6

TINDAKAN KOLABORASI 1. obat-obatan kolaborasi dengan dokter (perawat melihat efek samping obat yang memungkinkan terjadinya jatuh) 2. penglihatan menurun perawat kolaborasi dengan dokter mata, pasien bisa menggunakan kacamata dan perawat dapat tetap menjaga daerah yang dapat menyebabkan jatuh, sehingga pasien dapat berjalan sendiri, misalnya pada malam hari. 3. konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional dan kolaborasi dengan fisioterapis jika pasien butuh fisioterapi. 4. konsultasikan dengan tim dan farmasi (tinjau ulang medikasi).

7.7

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) 1. pembuatan leaflet edukasi pasien dan keluarga tentang pencegahan dan penanganan resiko pasien jatuh dimana keluarga mampu merawat pasien dirumah nantinya dengan kemampuan dapat mengidentifikasi tanda-tanda resiko jatuh dan lingkungan rumah aman untuk pasien. 2. memeriksa order dokter tentang resep, perubahan tindakan pengobatan atau alatalat khusus yang di butuhkan.

7.8

EVALUASI evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat, kebiasaan berkemih dan telaah pasien yang bermkemungkinan mengkonsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

97

7.9

RENCANA TINDAK LANJUT waktu (hari, tanggal, jam) melaksanakan S : Data subyektif berupa keluhan pasien dan keluarga yang berhubungan dengan kemampuan meminimalkan kejadian jatuh, juga mencakup pemahaman klien dan keluarga terhadap edukasi yang telah diberikan sebelumnya. O : Data objektif berupa (saat ini)  Hasil verifikasi terhadap keluhan yang disampaikan klien dan keluarga  Keadaan umum klien, status kesadaran, ttv, prosedur medis yang berpotensi meningkatkan jatuh (infus, oksigen dll)  Perubahan kondisi klien sesuai dengan skala outcome yang ditentukan sebelumnya  Skala kategori risiko jatuh klien  Kemampuan pemenuhan adl (secara mandiri maupun dengan bantuan keluarga)  Kemampuan mobilisasi, kemampuan orientasi terhadap lingkungan, kemampuan menggunakan alat bantu (jika ada), pemahaman klien dan keluarga terhadap intervensi meminimalkan jatuh.  kondisi eksternal aktual yang berpotensi meningkatkan kejadian jatuh pada klien A : Melakukan penilaian ulang berdasarkan data subyektif dan obyektif yang aktual untuk menentukan diagnosa keperawatan dan apakah memerlukan rencana tindakan selanjutnya P : Menentukan perencanaan kembali guna mengatasi masalah yang memerlukan modifikasi tindakan. intervensi bisa berupa tindakan keperawatan yang sebelumnya sudah diimplementasikan dan tindakan lainnya yang lebih spesifik sesuai dengan kondisi terkini.

DAFTAR PUSTAKA Bulechek, M Gloria., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). United Kingdom: Mosby Elsevier Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC Moorhead, Sue., Johnson Marion., Maas, Meridean. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). United Kingdom: Mosby Elsevier PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI Pemprov Sumbar .2016. Pedoman Panduan Resiko Jatuh.Sumatera Barat Budiono et al. Pelaksanaan Program Manajemen Pasien dengan Risiko Jatuh di Rumah Sakit. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 28, Suplemen No. 1, 2014 Hardivianty, C. Evaluasi Pelaksanaan Discharge Planning Di Rumah Sakit PKU Muhamadiyah Gamping Yogyakarta. Proceeding Health Architecture, 1(1) 17 Mei 2017

98

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 8:

8.1

8.2

GANGGUAN POLA TIDUR

PENGERTIAN Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal PENYEBAB DAN TANDA GEJALA Secara umum tanda-tanda mengalami gangguan tidur antara lain : 1. Tanda Fisik Ekspresi wajah area gelap di sekitar mata, bengkak di kelopak mata, konjungtiva kemerahan dan mata terlihat cekung), kantuk yang berlebihan sering menguap), tidak mampu untuk berkonsentrasi kurang perhatian), terlihat tanda -tanda keletihan seperti penglihatan kabur, mual dan pusing ( Mardjono, 2008). 2. Tanda Psikologis 3. Menarik diri, apatis dan respons menurun, merasa tidak enak badan, malas berbicara, daya ingat berkurang, bingung, timbul halusinasi, dan ilusi penglihatan atau pendengaran, kemampuan memberikan pertimbangan atau keputusan menurun Mardjono, 2008).

1.

2.

3.

4.

Gangguan tidur yang umum terjadi menurut Kemenkes RI (2016) : Insomnia Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas maupun kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya bisa karena gangguan fisik atau karena faktor mental seperti perasaan gundah atau gelisah. Ada tiga jenis insomnia: a. Insomnia inisial: Kesulitan untuk memulai tidur. b. Insomnia intermiten: Kesulitan untuk tetap tertidur karena seringnya terjaga. c. Insomnia terminal: Bangun terlalu dini dan sulit untuk tidur kembali. Beberapa langkah yang bisa dilakukan untuk mengatasi insomnia antara lain dengan mengembangkan pola tidur-istirahat yang efektif melalui olahraga rutin, menghindari rangsangan tidur di sore hari, melakukan relaksasi sebelum tidur (misalnya: membaca, mendengarkan musik, dan tidur jika benar-benar mengantuk). Parasomnia Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat seseorang tidur. Gangguan ini umum terjadi pada anak-anak. Beberapa turunan parasomnia antara lain sering terjaga (misalnya: tidur berjalan, night terror), gangguan transisi bangun-tidur(misalnya: mengigau), parasomnia yang terkait dengan tidur REM (misalnya: mimpi buruk), dan lainnya (misalnya: bruksisme). Hipersomnia Hipersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berkelebihan terutama pada siang hari. Gangguan ini dapat disebabkan oleh kondisi tertentu, seperti kerusakan system saraf, gangguan pada hati atau ginjal, atau karena gangguan metabolisme (misalnya: hipertiroidisme). Pada kondisi tertentu, hipersomnia dapat digunakan sebagai mekanisme koping untuk menghindari tanggung jawab pada siang hari. Narkolepsi Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tibatiba pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai “serangan tidur” atau sleep attack. Penyebab pastinya belum diketahui. Diduga karena kerusakan genetik system saraf pusat yang menyebabkan tidak terkendali lainnya periode tidur REM. Alternatif pencegahannya adalah dengan obat-obatan, seperti: amfetamin atau

99

5.

6.

8.3

metilpenidase, hidroklorida, atau dengan antidepresan seperti imipramin hidroklorida. Apnea Saat Tidur dan Mendengkur Apnea saat tidur atau sleep adalah kondisi terhentinya nafas secara periodik pada saat tidur. Kondisi ini diduga terjadi pada orang yang mengorok dengan keras, sering terjaga di malam hari, insomnia, mengatup berlebihan pada siang hari, sakit kepala di siang hari, iritabilitas, atau mengalami perubahan psikologis seperti hipertensi atau aritmia jantung. Mendengkur sendiri disebabkan oleh adanya rintangn dalam pengairan udara di hudung dan mulut pada waktu tidur, biasanya disebabkan oleh adenoid, amandel atau mengendurnya otot di belakang mulut. Enuresa Enuresa merupakan buang air kecil yang tidak disengaja pada waktu tidur, atau biasa disebut isilah mengompol. Enuresa dibagi menjadi dua jenis: enuresa noktural: merupakan amengompol di waktu tidur, dan enuresa diurnal, mengompol saat bangun tidur. Enuresa noktural umumnya merupakan gangguan pada tidur NREM.

PATOFISIOLOGI Terjadinya gangguan pola tidur dapat dibagi menjadi beberapa proses, antara lain: 1. Gangguan gerakan anggota gerak badan secara periodik (periodic limb movement disorders)/mioklonus nortuknal. Lesi pada pusat kontrol pacemaker batang otak menyebabkan gerakan anggota gerak badan secara streotipik, berulang selama tidur. Paling sering terjadi pada anggota gerak kaki baik satu atau kedua kaki. Bentuknya berupa sktensi ibu jari kaki dan fleksi sebagian pada sendi lutut dan tumit. Gerak itu berlangsung antara 0,5-5 detik, berulang dalam waktu 20-60 detik atau mungkin berlangsung terusmenerus dalam beberapa menit atau jam. Bentuk tonik lebih sering dari pada mioklonus. Sering timbul pada fase NREM atau saat onset tidur sehingga menyebabkan gangguan tidur kronik yang terputus. Insidensi 5% dari orang normal antara usia 30-50 tahun dan 29% pada usia lebih dari 50 tahun. Berat ringan gangguan ini sangat tergantung dari jumlah gerakan yang terjadi selama tidur, bila 5-25 gerakan/jam: ringan, 25-50 gerakan/jam: sedang, danlebih dari 50 kali/jam : berat. Didapatkan pada penyakit seperti mielopati kronik, neuropati, gangguan ginjal kronik, PPOK, rhematoid arteritis, sleep apnea, ketergantungan obat, anemia. 2. Sindroma kaki gelisah (Restless legs syndrome)/Ekboms syndrome Sindrom ini ditemukan pada penyakit gangguan ginjal stadium akut, parkinson, wanita hamil. kelainan ini diduga diantara lesi batang otak hipotalamus. Rasa sensasi pada kaki/kaku, yang terjadi sebelum onset tidur. Gangguan ini sangat berhubungan dengan mioklonus nokturnal. Pergerakan kaki secara periodik disertai dengan rasa nyeri akibat kejang otot M. tibialis kiri dan kanan sehingga penderita selalu mendorong-dorong kakinya. 3. Gangguan bernafas saat tidur (sleep apnea). Nafas megap-megap atau mendengkur pada saat tidur. Mendengkur ini berlangsung 3-6 kali bersuara kemudian menghilang dan berulang setiap 20-50 detik. Serangan apnea pada saat pasien tidak mendengkur. Akibat hipoksia atau hipercapnea, menyebabkan respirasi lebih aktif yang diaktifkan oleh formasi retikularis dan pusat respirasi medula, dengan akibat pasien terjaga danrespirasi kembali normal secara reflek. Baik pada sentral atau obstruksi apnea, pasien sering terbangun berulang kali dimalam hari, yang kadang-kadang sulit kembali untuk jatuh tidur. Gangguan ini sering ditandai dengan nyeri kepala atau tidak enak perasaan pada pagi hari. Pada anak-anak sering berhubungan dengan gangguan kongenital saluran nafas, dysotonomi syndrome, adenotonsilar hypertropi. Pada

100

4.

5.

6.

orang dewasa obstruksi saluran nafas septal defek, hipotiroid, atau bradikardi, gangguan jantung, PPOK, hipertensi, stroke, GBS, arnord chiari malformation. Paska trauma kepala Pada gambaran polysomnography tampak penurunan fase REM dan peningkatan sejumlah fase jaga. Hal ini juga menunjukkan bahwa fase koma (trauma kepala) sangat berperan dalam penentuan kelainan tidur. Pada penelitian terakhir menunjukkan pasien tampak selalu mengantuk berlebih sepanjang hari tanpa diikuti oleh fase onset REM. Gangguan tidur irama sirkadian Bagian-bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain temperatur badan,plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi. Dalam keadan normal fungsi irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidur-bangun, dimana sepertiga waktu untuk tidur dan dua pertiga untuk bangun/aktivitas. Siklus irama sirkadian ini dapat mengalami gangguan, apabila irama tersebut mengalami peregseran. Menurut beberapa penelitian terjadi pergeseran irama sirkadian antara onset waktu tidur reguler dengan waktu tidur yang irreguler (bringing irama sirkadian). Perubahan yang jelas secara organik yang mengalami gangguan irama sirkadian adalah tumor pineal. Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikan dua bagian: a. Sementara (acut work shift, Jet lag) b. Menetap (shift worker). Keduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi perubahan pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM. Obat-obatan Obat-obatan seperti penggunaan obat stimulan yang kronik (amphetamine, kaffein, nikotine), antihipertensi, antidepresan, antiparkinson, antihistamin, antikholinergik. Obat ini dapat menimbulkan terputus-outus fase tidur REM.

101

8.4

PATHWAY TERJADINYA GANGGUAN POLA TIDUR

Lesi pada pusat kontrol pacemaker batang otak

Gerakan anggota gerak badan(paling sering kaki) kadang disertai nyeri akibat kejang otot

Gangguan bernafas saat tidur (sleep apnea)

Pasca trauma kepala

Nafas mengapmengap atau mendengkur saat tidur

Penurunan fase REM dan peningkatan fase jaga

Memberat pada fase REM

Mengantuk sepanjang hari tanpa fase REM

temperatur badan,plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi

penggunaan obat stimulan yang kronik (amphetamine, kaffein nikotine), antihipertensi, antidepresan, antiparkinson, antihistamin, antikholinergik.

pergeseran irama sirkadian Fase REM terputus-putus

pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM

Terjadi pada Sering fase NREM terbangun pada 8.5 TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN malam hari dan sulit untuk tidur NO DIAGNOSA NOC KEPERAWATAN lagi

NIC

Gangguan Pola Tidur

102

1.

Gangguan Pola Tidur

 Tidur Indikator 1. Jam tidur 2. Jam tidur yg diobservasi 3. Pola tidur 4. Kualitas tidur 5. Efisiensi tidur 6. Tidur rutin 7. Tidur dari malam sampai habis di malam hari secara konsisten 8. Perasaan segar setelah tidur 9. Mudah bangun pada saat yang tepat 10. Tempat tidur yang nyaman 11. Suhu ruangan nyaman

Indikator

1

2

3

4

5

Keterangan 1: sangat terganggu 2: banyak terganggu 3: cukup terganggu 4: sedikit terganggu 5: tidak terganggu

1

2

3

4

5

Keterangan

103

Peningkatan Tidur 1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi pasien misalnya apnea, sumbatan jalan nafas,nyeri atau ketidaknyamanan dan frekuensi buang air kecil dan psikologisnya misalnya ketakutan atau cemas serta keadaan yang mengganggu tidur. 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya, kebisingan, suhu, , kasur dan tempat tidur) 3. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur 4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake minuman yang dapat mengganggu tidur 5. Ajarkan pasien untuk merelaksasi otot autogenik 6. Mulai / terapkan langkah langkah kenyamanan seperti pijat, atur posisi dan sentuhan efektif

Terapi Relaksasi 1. Gambarkan rasionalisasi & manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yg tersedia (misalnya music, meditasi, bernafas dengan ritme, relaksasi rahang, & relaksasi otot porogresif) 2. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi di masa lalu yang sudah memberikan manfaat 3. Pertimbangkan keinginan individu untuk berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi, pilihan, pengalaman masa lalu, &kontraindikasi sebelum memilih strategi relaksasi tertentu 4. Berikan deskripsi detail terkait intervensi relaksasi yang dipilih

1. Kesulitan memulai tidur 2. Tidur yang terputus 3. Tidur yang tidak tepat 4. Apnea saat tidur 5. Ketergantungan pada bantuan tidur 6. Buang air kecil malam hari 7. Mengorok 8. Nyeri

1: Berat 2: Cukup berat 3: Sedang 4: Ringan 5: Tidak ada

Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:

 Kelelahan : Efek Yang mengganggu Indikator 1 2 3 4 Keterangan 1: Berat 12. Gangguan dengan aktivitas 2: Cukup Berat sehari hari 13. Nafsu 3: Sedang makan menurun 4: Ringan 14. Gangguan hubungan 5: Tidak ada interpersonal 104

5. Ciptakan lingkungan yang tenang & tanpa distraksi (lampu redup & suhu lingkungan yang nyaman jika memungkinkan) 6. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup 7. Spesifikkan isis intervensi relaksasi 8. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi (misaknya bernafas dalam, menguap, pernafasan perut,atau bayangan yang menenangkan) 9. Minta klien untuk rileks & merasakan sensasi yang terjadi 10. Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat untuk setiap kata 11. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien 12. Dorong klien mengulang praktik teknik relaksasi jika memungkinkan. 13. Antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi 14. Dorong pengulangan teknik praktik-praktik tertentu secara berkala 15. Berikan waktu yang tidak terganggu karena mungkin saja klien tertidur 16. Dorong control sendiri ketika relaksasi dilakukan 17. Evaluasi laporan individu terkait relaksasi untuk digunakan individu dengan tepat 18. Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi Peningkatan Tidur 1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi pasien misalnya apnea, sumbatan jalan nafas,nyeri atau ketidaknyamanan dan

15. Gangguan aktivitas fisik 16. Malaise 17. Lethargy

Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:  Tingkat Kelelahan Indikator 1 1. Kelelahan 2. Gangguan Konsentrasi 3. Sakit kepala 4. Nyeri sendi / otot 5. Tingkat stres 6. Penurunan motivasi

2

3

4

Keterangan 1: Berat 2: Cukup berat 3: Sedang 4: Ringan 5: Tidak ada

Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:  Status Kenyamanan : Lingkungan Indikator 1 2 3 4 Keterangan 1: Tidak adekuat 1. Penyediaan pencahayaan 2: Sedikit 2. Penggunaan adekuat sistem alarm personal 3: Cukup 3. Pengaturan adekuat suhu ruangan

105

frekuensi buang air kecil dan psikologisnya misalnya ketakutan atau cemas serta keadaan yang mengganggu tidur. 2. Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya, kebisingan, suhu, , kasur dan tempat tidur) 3. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur 4. Monitor makanan sebelum tidur dan intake minuman yang dapat mengganggu tidur 5. Ajarkan pasien untuk merelaksasi otot autogenik 6. Mulai / terapkan langkah langkah kenyamanan seperti pijat, atur posisi dan sentuhan efektif Manajemen Energi 1. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan perkembangan 2. Tentukan persepsi pasien / orang terdekat dengan pasien mengenai penyebab kelelahan 3. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara farmakologis maupun non farmakologi dengan tepat 4. Gunakan instrumen yang valid untuk mengukur kelelahan. 5. Monitor asupan sumber energi / intake yang adekuat 6. Monitor sumber kegiatan olahraga dan kelelahan emosional yang dialami pasien 7. Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dialami pasien yang dapat mempengaruhi fungsi kognitif, pemantauan diri dan aktivitas klien

4. Pengurangan kebisingan 5. Tempat tidur posi rendah 6. Penyusunan barang-barang sesuai kebutuhan 7. Sistem majemen perawatan ditempat Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:  Tingkat Depresi Indikator 1. Perasaan depresi 2. Gangguan konsentrasi 3. Kelelahan 4. Insomnia 5. Kebersihan pribadi yang buruk 6. Kehilangan minat pada kegiatan 7. Nafsu makan menurun 8. Kesedihan 9. Pikiran kematian

1

2

3

4

4: Sebagian besar adekuat 5: Sepenuhnya adekuat

Keterangan 1: Berat 2: Cukup Berat 3: Sedang 4: Ringan 5: Tidak ada

Kondisi saat ini: 106

8. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan kegiatan yang dapat membuat pasien cepat terjaga 9. Lakukan ROM aktif / pasif untuk menghilangkan ketegangan otot. Manajemen Lingkungan Kenyamanan 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan kenyamanan yang optimal 2. Mudahkan transisi pasien dan keluarga dengan adanya sambutan hangat dilingkungannya yang baru 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung 4. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih 5. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan untuk waktu istirahat 6. Pertimbangkan penempatan pasien di kamar dengan beberapa tempat tidur (teman sekamar dengan masalah lingkungan yang sama) 7. Berikan pilihan sedapat mungkin untuk dapat melakukan kegiatan dan kunjungan sosial 8. Pertimbangkan sumber tidak nyaman seperti balutan yang lembab, posisi selang, balutan yang tertekan, seprai kusut, maupun lingkungan yang menganggu 9. Sesuaikan suhu ruangan yang paling nyaman 10. Sesuaikan pencahayaan sesuai kebutuhan 11. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan seperti gunakan prinsip keselarasan tuhuh, immobilisasi bagian tubuh yang nyeri

Target untuk ditingkatkan menjadi: Koping Indikator 1 2 3 4 1. Mengidentifik asi koping yang efktif dan tidak efektif 2. Melaporkan pengurangan stes 3. Adaptasi perubahan lingkungan 4. Menggunaka n sistem dukungan personal 5. Peningkatan kenyamanan 6. Penurunan gejala fisik akibat stres. Kondisi saat ini: Target untuk ditingkatkan menjadi:

Keterangan 1: Tidak pernah 2: Jarang 3: Kadangkadang 4: Sering 5: Konsisten

107

12. Cepat bertindak jika ada panggilan 13. Sediakan kamar terpisah jika terdapat preferensi dan kebutuhan pasien untuk mendapatkan ketenagan dan istirahat.

Pengurangan Kecemasan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan prilaku klien 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yangakan dirasakan yang mungkin dialami klien selama prosedur 4. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis 5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat 6. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan 7. Berikan obyek yang menunjukkan perasaan aman 8. Lakukan usapan punggung atau leher dengan cara yang tepat 9. Puji kekuatan atau perilaku yang baik secara tepat 10. Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat kecemasan 11. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan untuk mengurangi tekanan 12. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai 13. Intruksikan klien menggunakan tehnik relaksasi 14. Kontrol stimulus kebutuhan klien secara tepat

15. Atur penggunaan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan secara tepat

Peningkatan Koping 1. Bantu pasien dalam mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek dan jangka panjang yang tepat 2. Dukung hubungan pasien dengan orang yang memiliki tujuan yang sama 3. Bantu pasien memerikasa sumber-sumber yang tersedia untuk memenuhi tujuannya 4. Berikan penilaian mengenai dampak terhadap situasi kehidupan pasien terhadap peran dan hubungan 5. Berikan penilain pemahaman pasien terhadap proses penyakit 6. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan 7. Berikan suasana penerimaan 8. Sediakan informasi yang aktual mengenai diagnosis, pennganan dan prognosis 9. Sediakan pilihan yang realistis mengenai aspek perawatan. 10. Dukung siksp pasien terkait harapan yang realistis 11. Dukung aktifitas sosial dan komunitas 12. Yurunkan stimulis yang dianggap sebagai hanbatan dan ancaman 13. Dukung pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri 14. Berikan penilain kemampuan penyesuaiaan pasien terhadap perubahan dalam citra tubuh 108

15. Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi sesuai kebutuhan 16. Dukung keluarga untuk memberikan verbalisasi perasaaan, persepsi dan rasa takut mengenai sakit anggota keluarga

109

8.6

TINDAKAN KOLABORASI 1. PENDEKATAN HUBUNGAN ANTARA PASIEN DAN DOKTER, TUJUANNYA: • UNTUK MENCARI PENYEBAB DASARNYA DANPENGOBATAN YANG ADEKUAT • SANGAT EFEKTIF UNTUK PASIEN GANGGUAN TIDUR KRONIK • UNTUK MENCEGAH KOMPLIKASI SEKUNDER YANG DIAKIBATKAN OLEH PENGGUNAAN OBAT HIPNOTIK,ALKOHOL, GANGGUAN MENTAL • UNTUK MENGUBAH KEBIASAAN TIDUR YANG JELEK 2. KONSELING DAN PSIKOTHERAPI PSIKOTHERAPI SANGAT MEMBANTU PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PSIKIATRISEPERTI (DEPRESSI, OBSESSI, KOMPULSI), GANGGUAN TIDUR KRONIK. DENGAN PSIKOTERAPI INI KITA DAPAT MEMBANTU MENGATASI MASALAH-MASALAH GANGGUAN TIDUR YANG DIHADAPI OLEH PENDERITA TANPA PENGGUNAAN OBAT HIPNOTIK. 3. KOLABORASI DENGAN DOKTER DAN FARMASI DALAM PENDEKATAN FARMAKOLOGI DIBERIKAN OBAT GOLONGAN SEDATIF HIPNOTIK.SEBELUM MEMPERGUNAKAN OBAT HIPNOTIK, HARUS TERLEBIH DAHULU DITENTUKAN JENIS GANGGUAN TIDUR MISALNYA, APAKAH GANGGUAN PADA FASE LATENSI PANJANG (NREM) GANGGUAN PENDEK, BANGUN TERLALU DINI, CEMAS SEPANJANG HARI, KURANG TIDUR PADA MALAM HARI, ADANYA PERUBAHAN JADWAL KERJA/KEGIATAN ATAU AKIBAT GANGGUAN PENYAKIT PRIMERNYA. 1. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) Pembuatan leaflet edukasi pasien dan keluarga tentang gangguan pola tidur dan penatalaksanaanya sehingga keluarga mampu merawat pasien dirumah nantinya dengan kemampuan mengidentifikasi tanda dan gejala gangguan pola tidur dan hal yang bisa dilakukan untuk mengatasinya. selain itu memeriksa order dokter tentang obat- obatan yang diperlukan.

8.7

EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT Waktu (hari, tanggal dan jam) Melaksanakan penilaian/evaluasi terhadap proses keperawatan S : Subjektif (data subjektif yang diambil dari keluhan klien) O : Objektif (data objektif yang diperoleh dari hasil observasi perawat) A : Analisis/Assesment (masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis/dikaji dari data subjektif dan objektif) bersifat dinamis, memerlukan pengkajian ulang untuk menentukan diagnosa, rencana dan tindakan P : Perencanaan/planning (perencanaan kembali), perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik sekarang maupun yang akan datang, dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien berdasarkan tujuan yang spesifik dan periode yang telah ditentukan. Evaluasi terhadap kebutuhan istirahat dan tidur dapat dinilai dari : 1. Terpenuhinya kebutuhan tidur dan istirahat dinilai berdasarkan lama dan kulitas tidur 2. Meningkatnya kualitas dan kuantitas tidur ditunjukkan dengan penampilan fisik yang segar dan tidak lesu.

110

DAFTAR PUSTAKA Bulechek, M Gloria., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). United Kingdom: Mosby Elsevier Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC Japardi. 2002. Gangguan Tidur. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. Moorhead, Sue., Johnson Marion., Maas, Meridean. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). United Kingdom: Mosby Elsevier PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : definisi dan indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI

111

8.8

Discharge Planning Form discharge planning dan materi gangguan pola tidur.

MEKANISME KEGIATAN 1. Topik 2. 3. 4. 5.

: Discharge Planning pada ..................................dengan diagnosa medis ......................................... Sasaran : .........................................(inisial pasien) Hari/ tgl : Waktu : Materi : a. Asuhan keperawatan pada pasien dengan .........................................(dx medis) b. Masalah Keperawatan yang muncul pada pasien dengan ..................(dx medis) - Gangguan Pola Tidur (terlampir) c. Perencanaan pulang pada pasien dengan...........................................(dx medis)

METODE 1. Diskusi 2. Tanya jawab

MEDIA 1. Status pasien 2. Sarana dan prasarana 3. Leaflet (gangguan pola tidur) PELAKSANAAN KEGIATAN Tahap Persiapan

Pelaksanaan

Kegiatan 1. PP 1 sudah siap dengan status pasien dan format discharge planning 2. Menyebutkan masalah pasien (gangguan pola tidur) 3. Menyebutkan hal- hal yang perlu diajarkan pada pasien dan keluarga (sesuai materi) 4. KARU memeriksa kelengkapan administrasi. 1. PP 1 menyampaikan pendidikan kesehatan, melakukan demonstrasi dan redemonstrasi 2. PP I menanyakan kembali pada pasien tentang materi yang telah disampaikan 3. PP 1 mengucapkan terima kasih 4. Pendokumentasian

EVALUASI

112

Waktu

Tempat Nurse station

Pelaksana PP 1

Bed pasien

PP 1

1. Struktur 2. Proses 3. Hasil

113

MATERI GANGGUAN POLA TIDUR

A. Pengertian Gangguan jumlah waktu tidur dan kualitas tidur akibat faktor eksternal. B. Tanda dan gejala 1. Kesulitan berfungsi sehari- hari 2. Kesulitan memulai tidur 3. Kesulitan mempertahankan tetap tidur 4. Ketidakpuasan tidur 5. Tidak merasa cukup istirahat 6. Terjaga tanpa jelas penyebabnya C. Dampak penurunan kualitas tidur bagi tubuh 1. Kelelahan pada tubuh sepanjang hari 2. Mengurangi kemampuan untuk fokus 3. Menurunkan tingkat penyembuhan luka 4. Halusinasi baik penglihatan ataupun pendengaran D. Manfaat tidur yang cukup 1. Menjaga kesehatan fisik, mental dan emosional serta kemampuan kognitif 2. Upaya pemulihan fungsi dalam tubuh yang penting E. Startegi 1. Menerapkan sleep hygene a. Pertahankan bioritme  Kebiasaan tidur  Dukung rutinitas sebelum tidur Betime snack (susu atau teh herbal hangat), membaca dan mendengarkan musik untuk merangsang tidur, personal hygene sebelum tidur, berdoa, berdzikir atau meditasi sebelum tidur b. Minimalkan makanan dan minuman yang dapat menganggu tidur misalnya alkohol, kopi sebelum tidur c. Ciptakan lingkungan yang nyaman  Batasi suara berisik  Jaga suhu ruangan agar nyaman  Selimut yang hangat jika terlalu dingin  Gunakan lampu seperlunya  Gunakan musik yang lembut 2. Manajemen sleep hygene a. Atur posisi kepala tempat tidur sesuai kebutuhan b. Tambahkan ekstra bantal sesuai kebutuhan c. Obat untuk mengurangi nyeri (jika diindikasikan) d. Gunakan kompres hangat/ dingin untuk mengurangi nyeri e. Massage punggung atau kaki untuk relaksasi otot f. Lakukan relaksasi otot progresif atau guided imagery g. BAK sebelum tidur h. Tempatkan pispot disamping tempat tidur atau pertahankan lingkungan ke kamar mandi yang aman 3. Obat- obatan (jika ada dijelaskan fungsi dan aturan penggunaan sesuai resep dari dokter) 4. Penggunaan herbal Contoh melatonin (cherry, pisang, outmeal, susu hangat, roti tawar), teh camomile, snack (susu, keju, yoghurt).

114

115

Nama Pasien :________________________ Pengkajian Awal - Identifikasi keluarga yang akan merawat pasien di rumah - Jelaskan pada pasien dan keluarga penggunaan white board (jika tersedia) - Tetapkan tujuan pasien dan keluarga tentang proses discharge planning

Sebelum Pertemuan Discharge Planning - Berikan form dan booklet kepada pasien dan keluarga serta berikan penjelasan - Jadwalkan pertemuan discharge planning Hari/ tanggal : Jam :

Selama Pertemuan Discharge Planning - Diskusikan pertanyaan pasien - Diskusikan pertanyaan keluarga - Review instruksi discharge planning (Jika diperlukan) - Tawarkan jadwal kontrol Hari/tanggal Jam Tindakan

: : :

Dokter Lainnya

: :

Saat Pasien KRS Obat - Daftar obat - Review daftar obat dengan pasien dan keluarga - Mintalah pasien dan keluarga mengulang informasi yang sudah didapat Kontrol - Jadwal kontrol 1) Nama dokter : Hari/tanggal : Jam : 2) Nama dokter : Hari/tanggal : Jam : - Mengatur home care (Jika diperlukan) - Tulis surat kontrol dan berikan ke pasien dan keluarga - Tulis contact person untuk memberikan tindak lanjut setelah pasien pulang

Form Harian Discharge Planning IDEAL Nama pasien : ______________________ Hari ke-1 - Ajarkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan minta pasien mengulangnya - Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pasien, keluarga, dan dokter

Hari ke-2 - Ajarkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan minta pasien mengulanginya - Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pasien, keluarga, dan dokter

Hari ke-3 - Ajarkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan minta pasien mengulanginya - Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pasien, keluarga, dan dokter

116

Hari ke-4 - Ajarkan pasien dan keluarga tentang kondisi dan minta pasien mengulanginya - Mendiskusikan progress pencapaian tujuan antara pasien, keluarga, dan dokter

- Menjelaskan obat- obatan kepada pasien dan keluarga :  Pagi  Siang  Sore  Malam - Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik keperawatan, yaitu :

- Menjelaskan obat- obatan kepada pasien dan keluarga :  Pagi  Siang  Sore  Malam - Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik keperawatan, yaitu :

- Menjelaskan obat- obatan kepada pasien dan keluarga :  Pagi  Siang  Sore  Malam - Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik keperawatan, yaitu :

Catatan :

117

- Menjelaskan obat- obatan kepada pasien dan keluarga :  Pagi  Siang  Sore  Malam - Melibatkan pasien dan keluarga dalam praktik keperawatan, yaitu :

118