Safety Management Yang Dilanggar.docx

Safety Management yang dilanggar: 1. Perancangan desain Clow Model GMZ check valves yang terpasang pada sistem PGC OP-III tidak sesuai dan tidak ada tindakan untuk memperbaikinya padahal sudah sering mengalami mode kegagalan sebelumnya. 2. Shell tidak memperbarui dan memvalidasi ulang PHA (Proces Hazard Analysis) 3. Shell mengabaikan informasi yang menunjukkan bahwa Clow Model GMZ check valves bermasalah. 4. Shell belum melakukan inspeksi atau tindakan integritas mekanis lainnya seperti perawatan pencegahan berkala. Contohnya: 

Tidak melakukan tindakan yang diperlukan untuk menjaga integritas mekanik Clow Model GMZ check valves yang terpasang pada OP-III.



Tidak melakukan perawatan internal pada PGC fifth stage suction check.sejak pemasangan aslinya, yang berumur lebih dari 20 tahun.

5. Prosedur operasi untuk start-up dari sistem PGC tidak memadai. 6. Praktek komunikasi radio yang tidak memadai.

LAMPIRAN

Gambar 1. Foto kerusakan akibat ledakan dan kebakaran di Shell Olefins Plant Nomor 3 (pemandangan dari barat daerah ledakan).

Gambar 2. Close-up kerusakan OP-III. Struktur yang mendukung kipas pendinginan overhead

meleleh akibat panas yang hebat dari api dan roboh di atas rak pipa

Gambar 3. Foto ledakan dan kerusakan akibat kebakaran di OP-III seperti yang terlihat dari sisi utara zona ledakan.

Gambar 4. Foto ledakan dan kerusakan api pada OP-III seperti yang terlihat dari sisi utara rak pipa,

Gambar 5. Tempat ledakan terjadi

Gambar 6. Foto ledakan dan kerusakan api di daerah drum hisap dan pembuangan tahap PGC kelima (dilihat

dari utara).

Gambar 7. Foto ledakan kerusakan bangunan dan bangunan di sekitar ledakan. Perhatikan dinding logam yang melengkung dari bangunan penyimpanan di tengahnya dan panel-panelnya hilang dari cooling tower di sebelah kanan. Bangunan ini terletak sekitar 500 kaki di utara pusat ledakan

Gambar 8. Foto kerusakan truk pickup yang diparkir di dekat lokasi ledakan.

Gambar 9. Foto-foto dari dua pandangan subjek yang dibongkar 36 "Clow check valve