Rol Del Neurologo En Ecv.docx

NEURO CLASE #3 Dra. Josefina Fletcher Rol del neurólogo en la ECV EPIDEMIOLOGIA  Isquémica o 80% de las causas o más de 690 casos anuales  Transitorias o Déficit menor a 1hr. o >240 mil casos anuales o Si el déficit dura más de 1 hr hay un infarto en el cerebro. La mortalidad ha disminuido en las ultimas 2 décadas, debido a la terapia trombolitica. Más que nada en países de primer mundo. Hay aumento de frecuencia  Estrés  HTA  Obesos 2da cusa de muerte a nivel mundial. 4-5 causa de muerte en USA 3ra causa de discapacidad en el adulto joven a nivel mundial. SOLO EN EL 2013  10.3m de nuevos eventos  6.5 m muertes  la tendencia aumentara en los próximos años. Causas de retraso  Falla de reconocimiento de síntomas y busca de atención médica. o Negros, hispánicos.  Servicio de urgencias o Priorizar la atención y el transporte del paciente y lugar.  Hospital o Retraso de la obtención de la neuroimagen o Ineficiencias del sistema de atención. La trombolisis aumentara con la educación ESCALA DE CINCINNATI  Prehospitalaria Nemotecnia FAST  Simetría facial  Extensión de brazos, simétricos. o En un ecv el brazo afectado baja y rota indica debilidad x afección del tracto piramidal  LENGUAJE (S)

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FAST

ENFOQUE:  Campañas de educación o Población: DETECCION o Técnicos de urgencias: movilizar a lugar adecuado (CAT) Manejo PRE HOSPITALARIO: DEBE INICIAR:  ABC  MONITOREO CARDIACO  O2 SAT>94%  CANALIZANDO, 2 VIAS.  TOMAR GLICEMIA  CONTACTAR CON EL FAMILIAR, SABER EL INICIO DE LOS SINTOMAS, LA ULTIMA VEZ QUE SE VIO BIEN  AVISAR AL MED DE URGENCIAS. NO SE DEBE HACER:  No manejar la PA AGRESIVA  NO PONER DEXTROSA  EXCESO DE FLUIDOS  PACIENTE DEBE ESTAR NxB  NO RETRASAR EL TRASLADO DEL PX NUEVA GUIA DE STROKE 2018  Elegir el hospital más capacitado para terapia endovascular.  Elegir el centro donde este el neurocx endovascular.  PX HEMIPLEJICO, MAL ESTADO DE ALERTA  STROKE GRANDE. DIAGNOSTICO: ¿Como sabemos si es isquémico o hemorrágico?  Con la clínica no lo sabremos. Necesitamos un CAT CEREBRAL. HEMORRAGICO:  Manejo de sostén  Controlar la PA, neumonías, UPP Disfunción neurológica súbita Crisis de esclerosis múltiple ISQUEMICO:  Disfunción neurológica súbita  Strke de arterias carótida  Cardioembolismo  Trombo en la aurícula izquierda  FA  Olipohialinosis por HTA, Diabetes y dislipidemias. CIRCULACION AFECTADA Anterior: cerebral media y anterior

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Hemiparesia y hemiplejia Déficit motor y sensitivo contralateral a la lesión Trastorno del lenguaje Hemianopsia homónima Desviación de la mirada hacia la izquierda Hemineligencia en stroke derecho.

CIRCULACION POSTERIOR  tallo cerebral, cerebelo.  DX más complejo o Vértigo paroxístico benigno o Diplopía o Nistagmos o Sordera o Disfagia o Síntomas cruzados  debilidad de un brazo, con la pierna contralateral. o Motor y sensitivo bilateral. Dx diferencial: tendremos imitadores  Crisis convulsiva y parálisis de Todd  Hipoglicemia severa y coma hiperosmolar.  Migraña con aura, aura visual.  Encefalopatía HTA, wernicke  Tumor cerebral.  Efecto de drogas, litio, carbamacepinas  Esclerosis múltiple ISQUEMIAS CEREBRALES TRANSITORIAS:  DEBEN ser bien evaluadas  ESCALA: ABCD o A (EDAD) >60 o BLOOD PRESSURE o CLINICAL WEAKNESS AFASIA o DURACION 

NIHSS  STROKE o PRIMERA ESCALA A REALIZAR ESTANDARIZADA. o Ventajas:  Cuantificamos severidad  Facilita la localización de la lesión  Herramienta para comunicarnos  Decisión de manejo  Predecir complicaciones

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NEURO CLASE #3 ROL DEL NEUROLOGO: 1. HISTORIA CLINICA a. ¿Cuándo vimos al paciente bien por última vez? i. EJEMPLO: STROKE A LAS 8AM, LOS SINTOMAS FUERON A LA ULTIMA VEZ QUE LOS VISTE O SEA 10 DE LA NOCHE. b. Solo tenemos 4.5 hrs para la terap tromolitica. c. Eventos médicos/ neurológicos recientes  neurocx, drenaje de absceso epidural. d. Medicamentos anti plaquetarios  rivaroxaban, warfarina. Anticoagulantes nuevos no tienen antídoto. 2. Estudio de imagen  CAT CEREBRAL. 3. EKG 4. LABS a. LABS DE RUTINA b. CREAT c. Glicemia cap  glicemia en 20, corregir con dextrosa en bolo al 50. d. Tiempos de coagulación e. Gasometria EVALUACION DEL CAT CEREBRAL. TIEMPOS RECOMENDADOS Agregar foto. TERAPIA TROMBOLITICA IV  ALTEPLASE antes de las 4.5 hrs o Activador tisular del plasminogeno  alteplase o 0.9 mg/kg, máximo 90 mg  10% en bolo  resto en infusión de 1 hr  NNT para evolución favorable a 3 meses: 7  Tenecteplase o 2012 o nuevo Las OR que son desigualdad relativa disminuyen favorablemente a medida que pasan las horas, hasta 4.5 h tiene un rango favorable. CONTRAINDICACIONES  ABSOLUTAS:

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EL uso de warfarina debes tener INR normal para alteplase.

LA EDAD >80 NO ES UNA CONTRAINDICACION. EMBARAZO NO ES UNA CONTRAINDICACION. PERIODO MENSTRUAL NO ES UNA CONTRAINDICACION CRISIS CONVULSIVAS NO SON CONTRAINDICACION LA MALIGNIDAD TAMPOC. TELESTROKE/ TELERADIOLOGIA Nebraska medicina  dr marco Gonzales. Paciente elegible para trombolectomia mecánica con stent retrivers 1. Mrs PRE STROKE 0-1 2. Oclusión de carótida interna 3. >= a18 a 4. NIHSS >= 6 5. ASPECTS >=6 6. Punción antes de las 6 hr de inicio de los síntomas. STROKE EN UCI 1. Monitoreo cardiaco al menos 24h 2. PA menor o igual a 185/110 x 24h 3. Soporte de vías aéreas sat O2> 95% 4. Re iniciar anti-hipertensivos del px luego de 24 5. Mantener glicemia 6. Hacer un CAT O RM de control Prevención secundaria

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Diagnóstico Etiológico: importancia para enfoque de prevención secundaria EVC

Isquémico

Aterosclerosis de grandes arterias o de carótidas 88%

Cardioembolismo (trombo intracavitario, FA) 20-30%

Lipohialinosis con formación de microateromas

Hipertension

Diabetes

Dislipidemia

¿Estudio en las siguientes horas?  Doppler de carótidas  RM cerebral de vasos intracraneales  Evolución cardiológica o Si la sospecha de FA es alta puede que el paciente requiera un REVEAL  Casos seleccionados: Stroke del adulto jóven o Evaluación con panel de trombofilia, SAF medicamentos

Prevención secundaria de Stroke FR cardiovascular

1. 2. 3. 4.

Indapamida/IECA Hipoglicemiantes Atorvastatina Reducción de peso 5. Dejar de fumar 6. Ejercicio: 150 min/sem 7. Dieta: aceite de oliva/carnes blancas/frutas/ve getales/vino tinto

• Hipertensión • Diabetes Mellitus • Dislipidemia • Obesidad • Tabaquismo • Ejercicio • Dieta mediterránea

Cardioembólico: FA no valvular

• Warfarina • Nuevos anticoagulantes • Apixavan • Menor complicación hemorrágica en paciete con ECV • Inicio más rápido: pt de alto riesgo • 5-7 dias

Causa cardioembolica  aspirina dosis de 81 a 300 mg  Warfarina

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Nuevos anticoagulantes o Apixavan  Menor complicaciones hemorrágicas  Inicio rápido pt de alto riesgo 5-7 dias

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