Rm01- Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan.docx

RM.01/IRJ.Rev.1 Hal 1/2

Label Identitas Pasien Nama : Tgl Lahir : No. RM : Alamat :

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

RSUD dr. LOEKMONO HADI Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348 Telp. (0291) 444001 Fax. (0291) 438195 Kudus

Website : www.rsudkudus.com

KLINIK………………………………..

Tanggal

Form Isian PERAWAT / BIDAN

Auto anamesis

: ………………… Jam……….. WIB

Alloanamesis dengan ……………………………………

1. Riwayat Alergi Tidak Ya, Sebutkan : _____________________________________ 2. Riwayat kehamilan dan kelahiran (Khusus pasien anak) Spontan Operasi Di rumah sakit ..................... Cukup bulan Kurang bulan BB lahir ............ gram Panjang badan lahir ................... cm Riwayat vaksinasi Dasar : : BCG Hepatitis DPT Campak Polio, Lanjutan : ........................... Kebiasaan : - Rokok Ya Tidak - Obat tidur Ya Tidak - Alkohol Ya Tidak - Olahraga Ya Tidak 3. ASESMEN NYERI P (Penyebab) : Gerakan Suara Sentuh / Tekan Lain : .................................. Q (Qualitas ) R (Tempat) S (Skala) T (Waktu)

:

Tajam

Seperti Ditusuk

: : :

Tidak

Ya

Seperti Dipukul

Seperti Dibakar

Seperti Kram

Berdenyut

Lain : ......

Dimana: .............................................................

Ringan Sedang Berat Menggangu Aktifitas : Ya Tidak Bertahap Tiba-tiba Sering Jarang Kapan : .................... Lamanya : ..............

A Pengkajian NYERI ( Wong Baker ), lingkari sesuai hasil

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

B. FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun) Skor = _________ 0 : Tdk Nyeri, 1-3 : Nyeri Ringan, 4-6 : Nyeri Sedang, 7-10 : Nyeri Berat C. NIPS (untuk anak usia < 1 tahun ) Skor = _________ 0 : Tdk Nyeri, 1-2 : Nyeri Ringan, 3-4 : Nyeri Sedang, >4 : Nyeri Berat

4. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO) a. b.

Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk Di Kursi. Apakah Pasein Tampak Tidak Seimbang ? Ya Apakah Pasien Memegang Pinggiran Kursi Atau Meja Atau Benda Lain Sebagai Penopang Saat Akan Duduk?

Tidak Ya

Tidak

5. TANDA VITAL  Tensi

:

mm/Hg

 Nadi

:

x/m

 Suhu

:

o

c  RR

:

x/m  TB

:

cm  BB

:

gr /Kg

Form Isian DOKTER

1. Keluhan Utama : ............

4. Status Lokalis Pemeriksaan terkait keluhan

2. Riwayat Penyakit : ............... 3. Status Generalis Keadaan Umum : Baik Tampak Sakit Sesak Pucat Lemah kejang Lainnya : .................... 5. Hasil Pemeriksaan penunjang yang telah ada : 6. Obat- Obatan yang Sedang Dikonsumsi :

7. EDUKASI PASIEN Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga : Hasil Pemeriksaan Tindakan medis, pengobatan dan resikonya Komplikasi yang mungkin terjadi Dirujuk :

IGD

Diagnosa :

Rawat Inap

Gigi

Penerima Informasi Ya

Tidak (......................................................) Tanda tangan dan nama terang

Gizi/ Dokter Spesialis Gizi Klinik

Spesialis Lainnya

Lain2 .....................

..........................................................................................

Instruksi Dokter :.................................................................................... DPJP

PPJP

(.......................................)

(.......................................)

Tanda tangan dan nama terang

Tanda tangan dan nama terang

RM.01/IRJ.Rev.1 Hal 2/2

ASESMEN AWAL RESIKO MALNUTRISI

PASIEN DEWASA / GERIATRI / GINEKOLOGI / ONKOLOGI Parameter

Skor

A.

Pasien mengalami penurunan BB tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir? 1. Tidak ada penurunan BB 2. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar 3. Jika ada penurunan BB  1 – 5 kg  6 – 10 kg  11 – 15 kg  .>15 kg B. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan 4. Tidak 5. Ya C. Pasien dengan diagnosis khusus □ Ya □ Tidak (DM/stroke/jantung/CKD/lain-lain sebutkan ……………………………….)

0 2 1 2 3 4 0 1

Skor Total Jika skor ≥ 2 dan atau dengan diagnosis khusus dilakukan asesmen lanjut oleh Nutrisionis/Dietisien.  Ya

Kesimpulan : Berisiko Malnutrisi

 Tidak

PASIEN ANAK / BAYI (1 BULAN s.d 18 TAHUN) 1. Pasien tampak kurus. 2. Terdapat penurunan BB anak selama 1 bulan terakhir. Khusus bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir.

 Ya

 Tidak

 Ya

 Tidak

3. Terdapat salah satu kondisi berikut (diare ≥ 5 kali/hr, asupan makanan menurun). 4. Pasien dengan diagnosis khusus(PJB/CKD/sindroma nefrotik/infeksi kronis).

 Ya  Ya

 Tidak  Tidak

Jika ada jawaban “Ya” pasien berisiko malnutrisi, dilakukan asesmen lanjut oleh Nutrisionis/Dietisien. Kesimpulan : Berisiko Malnutrisi

 Ya

 Tidak

PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS 1. 2. 3. 4.

Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan. Pasien dengandiagnosis khusus (DM/preeklamsi/HIV, lain-lain sebutkan ...............................) Pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan. Nilai Hb < 11 gr/dl atau HCT < 30 %.

 Ya  Ya  Ya  Ya

Jika ada jawaban “Ya” pasien berisiko malnutrisi, dilakukan asesmen lanjut oleh Nutrisionis/Dietisien. Kesimpulan : Berisiko Malnutrisi

 Ya

 Tidak

 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak