Rm 4.1 & Rm 4.2 Formulir Triage Instalasi Gawat Darurat Terbaru.docx

RM 4.1

FORMULIR ASESMEN AWAL INSTALASI GAWAT DARURAT Nama Pasien No. RM Tgl. Lahir/Umur

: : :

Keluhan Utama

:

Tanggal Masuk Jam Datang No. Bed

Trauma/ Non Trauma/ Kebidanan* LESS/ URGENSI NON URGENSI

RESUSITASI & EMERGENSI

D.O.A

: : :

ASESMEN KEPERAWATAN Keluhan

:

Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat Alergi

:

Tidak

Ya, Sebutkan…… Pengkajian Nyeri

Tanda-Tanda Vital Apakah Ada Nyeri : KU Kesadaran TD N RR Suhu SpO2 BB

Tidak

Ya, skor nyeri :………

: : : : : : : :

Resiko Jatuh/Cidera

Dewasa : Anak : Geriatri :

Pengkajian Nutrisi

:

Pengkajian Psikologis : Tindakan/Lingkungan Pengkajian Sosial

Tidak beresiko,Skor : 0-24 Rendah >7-11 Rendah 1-3

Tidak Berisiko Tenang

Bantuan Yang Di Butuhkan Pasien Dirumah

Risiko Malnutrisi

Cemas/Gelisah

: Pasien Tinggal di :

Marah

Rumah Sendiri

Makan/Minum Mobillisasi Pemberian Obat

Triase Bencana Masal : Hitam

Merah

Kuning Hijau

Cara Pasien :…………….

Sendiri

Diantar Oleh

:

Rendah ,Skor :25-44 Tinggi > 12 Resiko Tinggi > 4

Tinggi,Skor : >45

Malnutrisi Sedih

Takut Terhadap

Rumah Orang Tua

Kos/Kontrak

Lainnya

Perawatan Luka BAB/BAK Lainnya……………..

(………………………………………………) Tanda Tangan dan Nama Perawat

RM 4.2

ASESMEN MEDIS Jam Anamnesa

: :

Nama Dokter :

Kesadaran

:

Anggota Tubuh

GCS

: E…. M.… V.…

Kepala

Normal

Jika Tidak Normal, Jelaskan

Mata Mulut Leher Dada Perut Alat Gerak Anus/ Genital Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium b. Radiologi c. Lain-Lain

:……………………………………………………………………………………….. :……………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………….

Diagnosa Kerja

:………………………………………………………………………………………..

Diagnosa Banding

:………………………………………………………………………………………..

Tindakan-Pengobatan

:

Konsult DPJP

:

Tindak Lanjut

:

Pulang

Pulang Paksa

Meninggal

Rawat

Rujuk ke: …….

EDUKASI/ INFORMASI : …………………………………………………………. ………………………………………………………….

Tanggal………………………..Jam…..…….

TTD

(PASIEN/KELURAGA)

(..……………………………………………….) Tanda Tangan Dan Nama Jelas Dokter Jaga IGD