04.triage Instalasi Gawat Darurat.docx

RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH JL. BUNGGASI POROS ANDUONOHU-POASIA KENDARI

I. TRIAGE UNIT GAWAT DARURAT Nama pasien :__________________________ Tgl, Lahir/ Jenis Kel :__________________________ No.RM :__________________________ Alamat :__________________________

Tgl.__________________Jam._____ STATUS ALERGI TIDAK YA, SEBUTKAN :_________________

CATATAN TERINTEGRASI Dibawah ke RS oleh :

Keluarga

Datang sendiri

Polisi

Lain-lain

Tanggal Kecelakaan : Tempat terjadinya : Sadar penuh Dengar suara/perintah Kesadaran Dengan rangsang nyeri Tidak ada respon

Tanda Vital

GCS :E______M_______V______Total GCS :_______ Tekanan Darah:______mmHg Nadi :___________x/Mnt Pernapasan :__________x/Mnt Suhu :_____oC BB :_________TB___________cm Status gizi : Normal Kurang Lebih Nyeri : Tidak Ya, Pencetus:______________Kualitas:____________________________ Lokasi :__________________________________ Durasi :__________________________________

Gangguan Perilaku

Tidak terganggu

0-< 1 bulan (NIPS)

Ada gangguan :

1 Bulan -3 Tahun

Tidak membahayakan Membahayakan diri sendiri/orang lain Visual Analog Scale (VAS)

(FLACC PAIN SCALE)

0 (Tidak nyeri )

0 (Tidak nyeri)

0 Tidak Ada Nyeri

1-2 (Ringan )

1-3 (Ringan )

1 – 3 Nyeri Ringan

3-4 (sedang)

4-5 (sedang)

4 – 6 Nyeri Sedang

>4 ( berat )

7-10 (berat)

7 – 10 Nyeri Berat

Skala Nyeri INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN “NUMERIC RATING SCALE” (NRS)

Ket :

0 : Tidak ada Nyeri

1. Informasi didapat dari 2. Cara Masuk

1,2.3 : Nyeri Ringan

4,5,6 :Nyeri sedang

Auto-Anamnesa Hetero-anamnesa Nama : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan : Kursi Roda Non Rujukan Rujukan

7,8,9,10: Nyeri Berat

Hubungan :

Tempat tidur dorong 3. Asal Masuk Pengkajian nyeri 1. Skala nyeri :______________________ 2. Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus 3. Lama nyeri :_______________________________________________________ 4. Menjalar : Tidak Ya 5. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / Terbakar 6. Faktor-faktor pemicu / yang memperberat:_____________________________________________ 7. Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : Pengkajian fungsi : Aktivitas sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

II. PENGKAJIAN PASIEN: DIISI OLEH DOKTER SKALA TRIASE SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 SKALA 4 SKALA 5

KETERANGAN Resusitasi Emergency /Gawat Darurat Urgent / Darurat Semi darurat Tidak Darurat

RESPONSE TIME Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit

Pengkajian risiko pasien jatuh   

Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan,tongkat, dll) Apakah ada kesulitan berjalan ?

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh dibawah ini : Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur Edukasi pencegahan pasien risiko jatuh Pasang gelang risiko jatuh pada pasien dan tanda gamba risiko jatuh pada bed pasien (Untuk Pasien Rawat Inap ) Pengkajian Risiko Dekubitus    

Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Apakah ada inkontinensia urin/alvi ? Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? Apakah pasien di atas 65 tahun ?

Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? Ya Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus

Tidak

Khusus Anak  

Status kehamilan Tidak Hamil Hamil, Gravida :________________________ Para Abortus :________________________ HPHT

:____________________________ :____________________________ Kendari,

Nama & Tanda Tangan Dokter

(…………………………………………)

20

Nama & Tanda Tangan Perawat

(…………………………………………)

III.PENGKAJIAN MEDIS Pemeriksaan Dokter, Pukul : Subjektive :

Pemeriksaan fisik

_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Objektive : _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

Kode Gambar A = Abraksi U = Ulkus C = Combutsio H = Hematoma VA = Vulnus Aportum N = Nyeri D = Deformitas L = Lain – lain (Beri Keterangan)

_______________________________________ Pemeriksaan Penunjang : EKG

: ______________________________ __________________________

Radiologi

: _________________________________________________________

Laboratorium

Assessment : Diagnosa Kerja Diagnosa banding

:

_________________________________________________________

: ________________________________________________________

________________________________________________________ : ________________________________________________________ ________________________________________________________

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / rencana tindakan / konsultasi ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Kendari,

20

Nama / Tanda Tangan Dokter

(…………………………………………..)

IV.MASALAH KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI MASALAH KEPERAWATAN Penurunan Kesadaran Kejang Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas Sesak Nyeri Gangguan keseimbangan cairan dan elektronik Peningkatan suhu Tubuh Lain-lain V. PEMBERIAN OBAT / INFUS Pukul Nama Obat / Infus Dosis

IMPLEMENTASI

Rute

VI.TINDAKAN Pukul Tindakan

Diperiksa Oleh

Diberikan Oleh

Nama & Tanda tangan Perawat

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD Pukul :_____________________ Tanda-Tanda Vital GCS :E:________V_______M:___________ Nadi :_________x/menit / irreguler / reguler Pernapasan : x/menit Masuk Rumah Sakit, di Ruang : Tindakan lanjutan di :

TD :_______/ _________mmHg Suhu :__________________0C SpO2 :_____________________

Petugas yang menerima :

Kamar Operasi

Kamar bersalin

Control Dokter Spesialis

Dirujuk ke Rumah Sakit :

Dipulangkan, pukul :

Transportasi pulang :

Meninggal, Pukul :

Kendaraan Pribadi

Pendidikan Kesehatan pasien pulang :

Doa

Ambulans

Makan/minum obat teratur Diet

Nama / Tanda Tangan Dokter

(…………………………………………..)

Kendaraan Jenazah Jaga kebersihan luka Lain-lain

Nama / Tanda Tangan Perawat

(…………………………………………..)