Presentasi Direktur Utk Survei Akreditasi Update 24 Juli 2017.pptx

SELAMAT DATANG SURVEIOR KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Jalan Raya Leuwiliang, Cibeber 1 Kab. Bogor Telp. 0251 – 8641142

DIREKTUR RS ASYSYIFAA  Data Pribadi  Nama MARS

: Dr. Dian Safrudin A,

 Jenis Kelamin

: Laki-laki

 Place, date of birth : Palimanan Cirebon, 19 April 1949

 Status

: Menikah

 Alamat : Kp. Warnasari RT 001/RW 008 Cibeber 1 Leuwiliang, Kab. Bogor  No. HP

: 08128356526

 Kebangsaan

: Indonesia



MATERI

PROFIL RS • Nama RS

: RS Asysyifaa

• Kelas RS

: Tipe D

• Izin Operasional

: No. 445/278/KPTS/Per-UU/2016 Pada Tanggal 11 Juli 2016

• Status

: Swasta

• Alamat

: Jalan Raya Leuwiliang, Cibeber 1 Kab. Bogor Telp. 0251 – 8641142

• Kapasitas Bed

: 37 TT

• No. Telp

: (0251) 8641142

• Email

: [email protected]

• Website

: www.rsasysyifaa.com

VISI DAN MISI VISI

RS Asysyifaa menjadi sarana pelayanan kesehatan yang bernuansa agamis dan sarana mengabdi karyawan sebagai sarana ibadah. MISI 1. Memberikan pelayanan dengan ikhlas dan niat ibadah 2. Mewujudkan pelayanan secara professional, penuh empati melalu pendekatan klinis atau dokter keluarga

3. Melaksanakan pendekatan secara kekeluargaan baik kepada pasien, keluarga atau kepada karyawan. 4. Meningkatkan kesejahteraan karyawan

MOTTO RS ASYSYIFAA “MELAYANI DENGAN IKHLAS, KESEMBUHAN DATANGNYA DARI ALLAH SWT.”

STRUKTUR ORGANISASI

JENIS PELAYANAN

PELAYANAN KLINIK • IGD • VK • RAWAT JALAN • RAWAT INAP • OK

PELAYANAN PENUNJANG • LABORATORIUM KLINIK • RADIOLOGI • FARMASI • GIZI • AMBULANCE

POLA KETENAGAKERJAAN RS ASYSYIFAA NO

DOKTER

JUMLAH

1 Dokter Umum

4

2 Dokter Gigi

1

3 Dokter Spesialis

8 TOTAL

NO

TENAGA LAINNYA

JUMLAH

1 Tenaga Kesehatan Keperawatan

18

2 Tenaga Kesehatan Non Keperawatan

28

3 Tenaga Non Medis

79

4 Struktural

46

13 TOTAL

283

2%

14% 65%

16%

Dokter Umum

19%

46%

Dokter Gigi 28%

Tenaga Kesehatan Keperawatan

Tenaga Kesehatan Non Keperawatan Tenaga Non Medis

Dokter Spesialis 10% Dokter Spesialis Bedah Mulut

Struktural

No.

PROPORSI JUMLAH TEMPAT TIDUR Ruangan

Jumlah Tempat Tidur

1.

Suite Room

3

2.

VVIP

6

3.

VIP

10

4.

Kls I – Umum

10

2.

Kls I – Obgyn

2

3.

Kls II – Umum

19

4.

Kls II – Obgyn

4

5.

Kls III – Umum

26

6.

Kls III – Obgyn

5

7.

HCU

3

8.

IGD

6

9.

Perina

13

10.

Box Bayi Sehat

11

12.

VK

5

12.

OK

3

13.

RPK

3

14.

HD

5 Total

134

PERBANDINGAN BOR TAHUN 2015 - 2017 90 80

75.5

70 60 50

40

77.9 72.3

79.3 74.1

77.1 73.7

80.1

81.2 75.7

72.5

77.8

59.6

60.5

59.4

55

53.6

79.5

78.9

61.1

60.3

72.8 66.4

61.3

77.5 64.5

62.5

54.1

45

30 20

10 0 Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Jul

Ags Sep Okt Nov Des

2015 2016 2017

PERBANDINGAN LOS TAHUN 2015-2017 3.5 3.3

3 2.5

3.1 2.8 2.6

3.1 2.9

3 2.8 2.6

3 2.8 2.6

2.8 2.7

2.4

2.7

2.9

2.9

2.6

2.6

3.1 3

3.1 2.8

3.2

3.1 3

2.8

2.4

2

2015 2016 2017

1.5 1 0.5 0 Jan Feb Mar Apr Mei

Jun

Jul

Ags Sep Okt Nov Des

PERBANDINGAN BTO TAHUN 2015-2017 12 10 8

10.1 9.5

9.4

8.6

4

8.9

9.7

9.3

9.6

9.2 8.6

8.5 7.5

6.7 5.5

9.4 8.1

7.9 6.7

6

10.6

6.6 6

6.3

7.6 6.8

6

8.4

6.7 6.1

6.6

4.4

2

0 Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Jul

Ags Sept Okt Nov Des

2015 2016 2017

PERBANDINGAN TOI TAHUN 2015-2017 4 3.7

3.5 3 2.6

2.5

2.6 2.4 2.2

2

2 1.8

1.9

1.8 1.6

1.5 1

0.5

1.7

1.7

1.4 0.9 0.8

1 0.7

0.9 0.6

1 0.7

1.1

1 0.8 0.6

0.7

0.8

0.7

0.8

0.5

0 Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Jul

Ags Sept Okt Nov Des

2015 2016 2017

11 Agt 2011 Peletakan Batu Pertama 10 Nov 2012 Awal Operasional 1 Jan 2014 Awal Kerjasama dgn BPJS 19-20 Jul 2016 Workshop Akreditasi 20-22 Mar 2017 Survei Simulasi Akreditasi Mei 2017 Bimbingan Akreditasi

25-27 Jul 2017 Survei Akreditasi

ROAD MAP PERJALANAN RSMD

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Alur Proses PMKP

Implementasi Monev Penyusunan Regulasi : KebijakanPedoman/PanduanProgram Kerja - SPO Pembentukan Komite PMKP

Struktur Komite PMKP Direktur RS

Ketua Komite PMKP Wakil Ketua Komite PMKP

SubKomite Mutu

Sekretaris

SubKomite Manajemen Risiko

Anggota Komite PMKP

SubKomite Keselamatan Pasien

TATA HUBUNGAN KERJA KOMITE PMKP KOMITE PMKP DIR RS

DIR PT

TIM K3RS SUMBER DAYA MANUSIA

MARKETING KESEKRETARIATAN

Teknologi informasi terintegrasi

PONEK – TB DOTS – HIV

KEGIATAN PMKP  

      

 

Penetapan Area Prioritas Penerapan PPK dan CP di Area Prioritas Pengukuran Indikator Mutu (IAK,IAM,I-SKP, ILM, survaliance PPI) Pengukuran Indikator Mutu/Kinerja Unit (IKU) Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) Evaluasi Kontrak dan Perjanjian lainnya Diklat PMKP Program PMKP di Unit Kerja Keselamatan Pasien (IKP, Manajemen risiko, FMEA) Pencatatan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi Kegiatan PMKP

PENIGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE PMKP

PEMILIK RS

 DESIGN PDSA

DIREKTUR RS

PELAKSANAAN



A P S D

PEDOMAN PMKP & PROGRAM PMKP

PERENCANAAN

MUTU

PENETAPAN AREA PRIORITAS

Diklat PMKP (Direksi, para pimp RS, Komite PMKP, PJ pengumpul data)

INFORMASIKAN HASIL KEG KE STAF

MONEV PENGAWASAN

DUKUNGAN TEKNOLOGI INFORMASI

Penilaian Kinerja

PELAPORAN

RS

Pimp RS

KEGIATAN Unit Kerja 5 PPK % CLINICAL PATHWAY

Indikator Mutu

Indikator Area Klinis

Indikator Area Manajemen

Sasaran Keselamatan Pasien

Internatinal Library

Indikator Kinerja Unit

Survailance PPI

Keselamatan Pasien

IKP; Risk Grading FMEA

Investigasi sederhana & RCA

Risk Manajemen

Tenaga profesi

Staf

Evaluasi kontrak & Perjanjian lain

PENETAPAN AREA PRIORITAS (PMKP 1.2) Dilakukan pembobotan terhadap beberapa unit pelayanan yang akan diperbaiki High Risk

High Volume

Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Penentuan Area Prioritas

Rentang Nilai = 1 - 5

Rentang Nilai = 1 - 5

Rentang Nilai = 1 - 5

Bobot = 50

Bobot = 30

Bobot = 20

N

B

S

N

B

S

N

B

Jumlah

S

IGD

4

50

200

5

30

150

4

20

80

430

Rawat Inap

4

50

200

5

30

150

5

20

100

450

HCU

4

50

200

3

30

90

4

20

80

370

IBS

4

50

200

3

30

90

3

20

60

350

Poli / Rawat Jalan

2

50

100

5

30

150

2

20

40

290

Area Prioritas Perbaikan  INSTALASI RAWAT INAP

PENETAPAN PPK-CP(PMKP 2.1) DI AREA PRIORITAS PERBAIKAN(PMKP 1.2)

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa kegiatan pelayanan

1.

Penentuan Prioritas PPK/CP di RI yg akan diperbaiki DHF 3

2.

CHF

3. 4.

No.

High Risk (Bobot x 50)

High Volume (Bobot x 30)

Problem Prone (Bobot x 20)

Jumlah

50

150

5

30

150

2

20

40

340

4

50

200

4

30

120

4

20

80

400

Diare Akut Osteoarthritis

3 2

50 50

150 100

5 4

30 30

150 120

3 2

20 20

60 40

360 260

5.

Demam Tifoid

3

50

150

4

30

120

2

20

40

310

6.

TB Paru

3

50

150

5

30

150

3

20

60

360

7. 8 9.

Dispepsia Diabetes Melitus App acute

3 3 4

50 50 50

150 150 200

3 3 3

30 30 30

90 90 90

3 3 3

20 20 20

60 60 60

300 300 350

10.

Anemia

3

50

150

3

30

90

3

20

60

300

11.

Kejang Demam

3

50

150

3

30

90

2

20

40

280

12.

Stroke Infark

4

50

200

3

30

90

4

20

80

370

13.

Hepatitis

3

50

150

3

30

90

3

20

60

300

14.

Vomitus

3

50

150

3

30

90

2

20

40

280

15.

BPH

3

50

150

2

30

60

3

20

60

270

* Data 15 Penyakit Terbanyak Periode Tahun 2016

5 PPK/CP di area perbaikan (PMKP1.2) CHF, Stroke, TB Paru, Diare Akut pd anak, App Acute

INDIKATOR MUTU RS MEDIKA DRAMAGA

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuensinya ANALISIS DATA

LAPORAN & REKOMENDASI

TINDAK LANJUT

Metode Statistik

Dibandingkan • Di dalam RS/trend • Dengan RS lain • Dengan standar • Dgn best practice

SISTEM MANAJEMEN DATA

Laporan Insiden Keselamatan Pasien Data/ Indikator

Pemilihan

Pengumpulan

Data surveilance

Analisis

Informasi

PEMILIHAN INDIKATOR UTAMA (PMKP 3.1,3.2,3.3.) KONSISTEN DENGAN PPK/CP YANG DIPILIH (PMKP 2.1) DI AREA PRIORITAS YG AKAN DIPERBAIKI (PMKP1.2) PMKP 1.2

PMKP 2.1

PMKP 3.1

PMKP3.2

PMKP3.3

INSTALASI RAWAT INAP

CHF

-

IAM 1 Kepatuhan sesuai formularium obat

I-SKP 1,2,3,5,6

-

-

IAK 1 Assesmen Awal Medis IAK 3 Waktu tunggu px foto thorax ≤ 3 jam IAK 5 Kepatuhan rekonsiliasi obat

PEMILIHAN INDIKATOR UTAMA (PMKP 3.1,3.2,3.3.) KONSISTEN DENGAN PPK/CP YANG DIPILIH (PMKP 2.1) DI AREA PRIORITAS YG AKAN DIPERBAIKI (PMKP1.2) PMKP 1.2

PMKP 2.1 PMKP 3.1

PMKP 3.2

PMKP3.3

INSTALASI RAWAT INAP

STROKE INFARK

IAM 1 Ketersediaan Fasilitas CTScan

I-SKP 1,2,3,5,6

-

-

-

IAK 1 Assesmen Awal Medis IAK 2 Waktu tunggu px darah rutin & kimia darah ≤ 45 menit IAK 5 Kepatuhan pemberian obat antitrombotik

PEMILIHAN INDIKATOR UTAMA (PMKP 3.1,3.2,3.3.) KONSISTEN DENGAN PPK/CP YANG DIPILIH (PMKP 2.1) DI AREA PRIORITAS YG AKAN DIPERBAIKI (PMKP1.2) PMKP 1.2

PMKP 2.1

PMKP 3.1

INSTALASI RAWAT INAP

TB Paru

-

PMKP 3.2

IAK 1 Assesmen Awal Medis IAK 3 Waktu tunggu px foto thorax ≤ 3 jam

IAM 1 Kepatuhan sesuai formularium obat IAM 9 Kepatuhan pemberian edukasi etika batuk

PMKP 3.3 I-SKP 1,2,3,5,6

PEMILIHAN INDIKATOR UTAMA (PMKP 3.1,3.2,3.3.) KONSISTEN DENGAN PPK/CP YANG DIPILIH (PMKP 2.1) DI AREA PRIORITAS YG AKAN DIPERBAIKI (PMKP1.2) PMKP 1.2

PMKP 2.1

PMKP 3.1

INSTALASI RAWAT INAP

Diare akut pada Anak

-

PMKP 3.2

IAK 1 Assesmen Awal Medis IAK 10 Angka kejadian phlebitis

IAM 1 Kepatuhan sesuai formularium obat IAM 9 Kepatuhan pemberian edukasi cuci tangan

PMKP 3.3 I-SKP 1,2,5,6

PEMILIHAN INDIKATOR UTAMA (PMKP 3.1,3.2,3.3.) KONSISTEN DENGAN PPK/CP YANG DIPILIH (PMKP 2.1) DI AREA PRIORITAS YG AKAN DIPERBAIKI (PMKP1.2) PMKP 1.2

PMKP 2.1

PMKP 3.1

INSTALASI RAWAT INAP

Appendisitis Akut

-

-

-

PMKP 3.2

IAK 1 Assesmen Awal Medis IAK 4 Kepatuhan pengisian surgical safety cheklist IAK 7 Angka kejadian komplikasi anestesi spinal IAK 10 Angka kejadian IDO

IAM 1 Kepatuhan sesuai formularium obat

PMKP 3.3 I-SKP 1,2,4,5,6

PEMILIHAN INDIKATOR Indikator kunci Penggunan antibiotik dan obat lainnya dipilih dengan pembobotan

No. 1.

2.

IAK 5

High Risk (Bobot x 50) Angka kepatuhan 4 50 200 pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pasien rawat inap Angka kepatuhan 5 50 250 pemberian obat antitrombotik tablet pada pasien stroke infark rawat inap

High Volume (Bobot x 30) 5 30 150

Problem Prone (Bobot x 20) 3 20 60

Jumlah

2

4

390

30

60

20

80

410

IAK 5 terpilih : Angka kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pasien rawat inap

PEMILIHAN INDIKATOR Indikator kunci Pencegahan dan pengendalian infeksi, survailance dan pelaporan dipilih dengan pembobotan

No.

IAK 10

High Risk (Bobot x 50) kejadian 4 50 200

1.

Angka IDO

2.

Angka kejadian 3 Phlebitis

50

150

High Volume (Bobot x 30) 2 30 60

Problem Prone (Bobot x 20) 2 20 40

Jumlah

4

2

310

30

120

IAK 10 terpilih : Angka kejadian phlebitis

20

40

300

PEMILIHAN INDIKATOR Indikator kunci Pengadaan rutin, peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien dipilih dengan pembobotan No.

IAM 1

1.

Kepatuhan penulisan resep pasien rawat inap sesuai formularium Ketersediaan 4 fasilitas CT-Scan

2.

High Risk (Bobot x 50) 3 50 150

50

200

High Volume (Bobot x 30) 5 30 150

Problem Prone (Bobot x 20) 3 20 60

Jumlah

3

3

350

30

90

20

60

360

IAM 1 terpilih : Kepatuhan penulisan resep pasien rawat inap sesuai formularium

PEMILIHAN INDIKATOR Indikator kunci Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf dipilih dengan pembobotan

No.

IAM 9

1.

Kepatuhan pemberian edukasi etika batuk kepada pasien TB Paru Kepatuhan 4 pemberian edukasi cuci tangan pada orang tua pasien diare akut dehidrasi ringansedang

2.

High Risk (Bobot x 50) 4 50 200

50

200

High Volume (Bobot x 30) 4 30 120

Problem Prone (Bobot x 20) 3 20 60

Jumlah

3

3

350

30

90

20

60

380

IAM 9 terpilih : Kepatuhan pemberian edukasi etika batuk kepada pasien TB Paru

INDIKATOR AREA KLINIK NO AREA IAK 1. Asesmen Pasien : 1. Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam Waktu 1 x 24 jam IAK 2. Pelayanan Laboratorium 2. Waktu Tunggu Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah ≤ 45 menit IAK 3. Pelayanan Radiologi 3. Waktu Tunggu Pemeriksaan Rontgen Thoraks ≤ 3 jam IAK 4. 4. IAK 5. 5. IAK 6. 6.

Prosedur Bedah Kepatuhan Pengisian Surgical Safety Cheklist Penggunaan antibiotic dan obat lain Kepatuhan Pelaksanaan Rekonsiliasi obat Kesalahan medikasi KNC pada Peresepan Obat Pasien Rawat Inap

IAK 7. 7. IAK 8. 8.

Penggunaan Sedasi Angka kejadian komplikasi anestesi spinal Penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan stok darah dalam mencukupi permintaan darah di ruang rawat inap

IAK 9. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis 9. Kelengkapan pengisian resume medis pasien rawat inap IAK 10. Pencegahan dan pengendalian Infeksi 10. Angka kejadian Phlebitis IAK 11. Riset Klinis ( TDD)

TARGET

PIC

100 %

Kepala Ruang Rawat Inap

100 %

Kordinator Laboratorium

100 %

Kordinator Radiologi

100 %

Ka Inst OK

100 %

Spv Farmasi

0

Kepala Ruang Rawat Inap & Spv Farmasi

<6%

Ka SMF Anestesi

100 %

Penanggung Jawab BDRS

100 %

Kepala Ruang Rawat Inap

< 20 ‰

Komite PPI RS

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

NO AREA TARGET PIC IAM 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. 1. Kepatuhan penulisan resep pasien rawat inap sesuai 100 % formularium IAM 2. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Spv Farmasi

2. Ketepatan pelaporan RL 5.3 kepada Dinas Kesehatan Kota Bogor IAM 3. Manajemen Resiko.

100 %

Spv Rekam Medik

3. Angka kepatuhan pelabelan dan penyimpanan B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) di ruang rawat inap. IAM 4. Manajemen penggunaan sumber daya.

100 %

Tim K3 RS

60 - 85 %

Spv Rekam Medik

≥ 90 %

Kepala Ruang Rawat Inap

≥ 80 %

Spv SDM

100 %

Spv Rekam Medis

4. Persentase Pemakaian Tempat Tidur / Bed Occupancy Rate (BOR) IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga. 5. Tingkat Kepuasan Pasien rawat Inap IAM 6. Harapan dan kepuasan staf. 6. Tingkat Kepuasan Pegawai / Karyawan IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinik 7. Tersedianya Daftar 10 besar penyakit pasien rawat inap IAM 8. Manajemen keuangan.

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien 100 % Spv Keuangan rawat inap ≤ 2 jam IAM 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 9. Kepatuhan pemberian edukasi etika batuk kepada pasien TB Paru

100 %

Tim PKRS

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN NO

AREA

TARGET

PIC

100 %

Kepala Ruang Rawat Inap

SKP 1. Ketepatan identifikasi pasien.

1. Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Identifikasi Pasien Sebelum Memberikan Tindakan Kepada Pasien SKP 2. Peningkatan komunikasi yang efektif.

2. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK 100 % Kepala Ruang pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pesan secara Rawat Inap verbal melalui telepon SKP 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) 3. Kepatuhan pemberian label obat High-Alert di ruang 100 % perawatan SKP 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat-pasien operasi. 4. Kepatuhan pengisian surgical safety cheklist

Spv Farmasi

100 %

Ka Inst OK

80 %

Komite PPI RS

100 %

Tim KPRS

SKP 5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 5. Kepatuhan pelaksanaan hand hygiene sesuai dengan 5 moment oleh perawat dan dokter SKP 6. Pengurangan resiko pasien jatuh.

6. Ketepatan pelaksanaan assessment awal resiko jatuh pada pasien rawat inap

INDIKATOR ILM a. Perinatal Care : Angka kelahiran normal atau SC dengan umur kehamilan 37 Minggu s/d 39 Minggu b. Acute Miocard Infark :

Kepatuhan penggunaan obat aspirin pada pasien

miokard infark c. Nurse Senstive Care :

Insiden jatuh pasien rawat inap dengan atau tanpa

cedera d. Stroke : Pasien Stroke rawat inap yang dilakukan asesmen rehabilitasi medis e. Children Asthma Care : Angka Pasien Asma pada Anak yang diberikan obat kortikosteroid sistemik dalam masa perawatan.

IAK 1: KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS 1 X 24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP PLAN: PEMILIHAN IAK 1 YG KONSISTEN DGN PMKP 1.2 DAN 2.1 100%

DO: PENGUMPULAN DATA

90% 86%

88%

80%

79%

70% 60% 50% Apr-17 Mei 2017

ANALISIS /STUDY STRUKTUR: SPO, worksheet dan pengumpul data sudah ada PROSES: terkadang pengisian asesmen awal medis masih tidak lengkap & Standar terlewat; pemahaman kriteria ‘lengkap’ oleh DPJP yang belum sama Hasil HASIL/OUTCOME: Kelengkapan dan ketepatan pengisian assesmen awal medis  tatalaksana dan prognosis pasien

Juni 2017

ACTION : Sosialisasi SPO kepada DPJP mel rapat Komdik, Memaksimalkan peran dokter jaga (PMKP 4; 10 EP3)

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

A P IAK 1: KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS 1 X 24 JAM S D PADA PASIEN RAWAT INAP PLAN: PENGUMPULAN DATA SESUAI RENCANA TINDAK LANJUT 100% DO: PENGUMPULAN DATA 88% ANALISIS /STUDY 90% STRUKTUR: SPO, worksheet dan 86% 84% pengumpul data sudah ada 80% 79% PROSES: Pengisian assesmen awal

70% 60% 50%

ACTION : Dilanjutkan dan didokumentasikan (PMKP 4; 10 EP3)

Standar Hasil

medis sudah lebih baik (lengkap) HASIL/OUTCOME: Terdapat peningkatan Kelengkapan assesmen awal medis sehingga bisa mempermudah tatalaksana dan mengetahui prognosis pasien

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

IAK 2: WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN DARAH RUTIN DAN KIMIA DARAH DALAM WAKTU ≤ 45 MENIT PLAN: PEMILIHAN IAK 2 YG KONSISTEN DGN PMKP 1.2 DAN 2.1 100% DO: PENGUMPULAN DATA 94% ANALISIS /STUDY 90% 89% 89% STRUKTUR: SPO, worksheet dan pengumpul data sudah ada PROSES: pengecekan ketersediaan reagen Standar belum rutin dilakukan dan belum adanya stok wadah limbah cadangan Hasil HASIL/OUTCOME: Kecepatan pemeriksaan darah rutin dan kimia darah  penegakkan diagnosis & tatalaksana pasien

80% 70% 60% 50% Apr-17 Mei 2017 Jun-17

ACTION : Revisi SPO untuk memastikan pengecekan ketersediaan reagen sebelum pemeriksaan; Penyediaan stok wadah limbah cadangan sehingga pemeriksaan darah bisa tetap berjalan ketika limbah penuh. (PMKP 4; 10 EP3)

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

IAK 2: WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN DARAH RUTIN DAN KIMIA A P S D DARAH DALAM WAKTU ≤ 45 MENIT PLAN: PENGUMPULAN DATA SESUAI RENCANA TINDAK LANJUT 100% 94% 90%

89%

97%

89%

80% 70% 60% 50% Apr-17 Mei Jun-17 Jul-17 2017 ACTION : Dipertahankan dan didokumentasikan (PMKP 4; 10 EP3)

DO: PENGUMPULAN DATA ANALISIS /STUDY STRUKTUR: revisi SPO, worksheet dan pengumpul data sudah ada PROSES: pengecekan ketersediaan reagen Standar sudah rutin dilakukan, proses pembuangan limbah tidak menggangu Hasil pemeriksaan HASIL/OUTCOME: Terdapat peningkatan Kecepatan pemeriksaan darah rutin dan kimia darah sehingga dapat mempercepat penegakkan diagnosis & tatalaksana pasien

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

IAK 10 : ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS ‰ (per mil) 20

PLAN: PEMILIHAN IAK 10 YG KONSISTEN DGN PMKP2.1 DAN 1.2 DO: PENGUMPULAN DATA

15 Standar

10

RS Medika Dramaga

7.04 5

4.24 3

3

RS Azra

4.47 4

ANALISIS /STUDY STRUKTUR : worksheet dan pengumpul data sudah ada PROSES: Pemasangan infus sudah sesuai dengan prosedur; Monitoring spo pemasangan infus HASIL/OUTCOME: Angka kejadian phlebitis sudah sesuai target yaitu < 20 ‰ sehingga dapat meningkatkan keselamatan pasien.

0 Apr-17

Mei-17

Jun-17

ACTION : Dipertahankan dan didokumentasikan (PMKP 4; 10 EP3)

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

IAM 5: TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP PLAN: PEMILIHAN IAM 5 YG KONSISTEN DGN PMKP 1.2 DAN 2.1

100% 95% 90%

DO: PENGUMPULAN DATA 93%

94%

Standar

80%

RS Medika Dramaga

70%

ANALISIS /STUDY STRUKTUR: kuesinoer dan pengumpul data sudah ada PROSES: Pembagian kuesinoer sudah berjalan rutin dan dikumpulkan setiap bulan; Pelayanan pasien dilakukan sesuai standar prosedur yg ada HASIL/OUTCOME : Tingkat Kepuasan pasien rawat inap sudah sesuai standar sehingga bisa meningkatkan reputasi rumah sakit.

60% Apr-17

Mei 17

Jun-17

ACTION : Dipertahankan dan didokumentasikan (PMKP 4; 10 EP3)

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

IAM 8: KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN PASIEN RAWAT INAP ≤ 2 JAM

100%

98%

PLAN: PEMILIHAN IAM 8 YG KONSISTEN DGN PMKP 1.2 DAN 2.1

100% 100% 100%

DO: PENGUMPULAN DATA

90% 80% 70%

A P S D

Standar Hasil

60%

ACTION : Dipertahankan dan didokumentasikan (PMKP 4; 10 EP3)

ANALISIS /STUDY STRUKTUR: Worksheet dan Pengumpul data sudah ada PROSES: Pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap sudah berjalan baik (real time) HASIL/OUTCOME : Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap sehingga dapat meningkatkan kepuasan pasien

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

I-SKP 2: KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE TBAK PLAN: PEMILIHAN I-SKP 2 YG KONSISTEN DGN PMKP 1.2 DAN 2.1

90%

DO: PENGUMPULAN DATA 83% 80%

Standar

80%

RS Medika Dramaga 70%

RS Azra 67% 64%

67% 66%

ANALISIS /STUDY STRUKTUR: worksheet dan pengumpul data sudah ada PROSES: Proses konfirmasi oleh pemberi instruksi (dalam ini DPJP) belum berjalan maksimal HASIL/OUTCOME : Kepatuhan penerapan komunikasi effektif  meningkatkan keselamatan pasien

60% Apr-17 Mei 17 Jun-17 ACTION : Sosialiasi kepada DPJP tentang penerapan komunikasi TBAK ; penggunaan tanda post it pada bag status yang terdapat stampel TBAK ; Memaksimalkan peran perawat ruangan dalam mengingatkan DPJP untuk TTD di bag konfirmasi TBAK (PMKP 4; 10 EP3)

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

I-SKP 2: KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE TBAK

A P S D PLAN: PENGUMPULAN DATA SESUAI RENCANA TINDAK LANJUT

90%

DO: PENGUMPULAN DATA 83%

80% Standar 70% 67%

69% 66%

60%

ACTION : Dilanjutkan dan didokumentasikan (PMKP 4; 10 EP3)

Hasil

ANALISIS /STUDY STRUKTUR: worksheet dan pengumpul data sudah ada PROSES: Sosialisasi sudah dilakukan, namun masih ada proses konfirmasi oleh DPJP yang tidak dilakukan HASIL/OUTCOME : Terdapat peningkatan Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBAK sehingga bisa meningkatkan keselamatan pasien

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

I-SKP 3: KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH- ALERT OLEH FARMASI DI RUANG RAWAT INAP PLAN: PEMILIHAN I-SKP 3 YG KONSISTEN DGN PMKP 1.2 DAN 2.1 100% 97% 97% DO: PENGUMPULAN DATA 90%

84% Standar

80%

Hasil 70%

ANALISIS /STUDY STRUKTUR: SPO, worksheet dan pengumpul data sudah ada PROSES: Masih ada obat high alert yang belum diberi label; HASIL/OUTCOME: kepatuhan pemberian label obat high alert  Insiden keselamatan pasien

60% Apr-17 Mei 17 Jun-17 ACTION : Sosialisasi dan implementasi SPO Pelabelan obat high alert, Memaksimalkan kegiatan supervisi pelaksanaan sesuai SPO (PMKP 4; 10 EP3)

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

I-SKP 3: KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH- ALERT A P S D OLEH FARMASI DI RUANG RAWAT INAP PLAN: PENGUMPULAN DATA SESUAI RENCANA TINDAK LANJUT 100%

97%

97%

DO: PENGUMPULAN DATA

95%

90% 84% 80% 70%

Standar Hasil

60%

ACTION : Diubah; Pengecekan kembali terkait pelabelan obat high alert oleh farmasi sebelum diserahkan ke perawat; Penyediaan label obat high alert di ruang rawat inap; (PMKP 4; 10 EP3)

ANALISIS /STUDY STRUKTUR: SPO, worksheet dan pengumpul data sudah ada PROSES: Sosialisasi sudah dilakukan; namun masih ada obat yang tidak terlabelkan HASIL/OUTCOME: Meningkatkan kepatuhan pemberian label obat high alert  Meningkatkan kewaspadaan penggunaan obat high alert

REKOMENDASI (RENCANA TINDAKLANJUT

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RCA

SENTINEL KTD

MERAH

KUNING

RISK GRADING

KTC KNC

KPC

BIRU

HIJAU

INVESTIGASI SEDERHANA 50

Insiden Keselamatan Pasien PETUGAS / KARYAWAN YANG MENGALAMI / MENGETAHUI

MEMBUAT LAPORAN INSIDEN (1 x 24 JAM)

Karu / Ka. Unit / Supervisor terkait GRADING BIRU

HIJAU

KUNING

MERAH

Tim KPRS

INVESTIGASI SEDERHANA (1-2 MINGGU)

Tim KPRS Feedback utk Unit ybs

REKOMENDASI

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) (45 hari)

Laporan utk Manajemen - Direksi

KKPRS (Eskternal)

REKAPITULASI JENIS IKP DARI BLN JANUARI 2017 S/D JUNI 2017 10 9

8 7 6 5

5

5

4

3

3

2 1

0

0 KNC

KTC

KTD

Sentinel

REKAPITULASI GRADING IKP DARI BLN JANUARI 2017 S/D JUNI 2017 10

9

9

8 7 6 5 4

4

3

2 1 0 Biru

Hijau

0

0

Kuning

Merah

MANAJEMEN RISIKO

FMEA

RENCANA KE DEPAN 

   

Perbaikan pencapaian Indikator Mutu Penambahan / perubahan Indikator Mutu yang sudah tercapai. Penambahan Clinical Pathway Optimalisasi Program Manajemen Risiko Evaluasi secara berkala (Siklus PDSA yang berkelanjutan)

SASARAN PROGRAM MDG’s

RS MEDIKA DRAMAGA

8 MISI MDG’s

MISI MDG’s DALAM AKREDITASI RS VERSI 2012

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) RS Medika Dramaga

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)

Kebijakan Pembuatan Fasilitas PONEK Kebijakan Pembentukan Tim PONEK Kebijakan Alur Pelayanan PONEK Pelatihan Tim PONEK bekerjasama dengan Dinas Kesehatan

Sasaran 1. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu Tahun 2017

1. Perawatan Metode Kangguru No

Uraian

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

1.

Bayi BBLR

6

9

6

12

11

11

2.

PMK Continuous

0

0

0

0

0

0

3.

PMK Intermitten

6

9

6

12

11

11

0

0

0

0

0

2. Rawat Gabung 4. Kegiatan Tidak PMK 0 N o

Uraian

1.

2. 3.

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

RAWAT GABUNG

78

56

41

86

93

64

Rawat Gabung Penuh

63

44

27

65

39

41

Rawat Gabung Parsial

15

6

14

14

19

12

Tidak Rawat Gabung

8

6

32

7

35

11

IMD

70

50

67

79

90

53

Tidak IMD

8

6

6

7

3

11

PEMBERIAN ASI

78

56

41

86

93

64

ASI Ekslusif Selama di RS

70

50

27

55

58

47

Angka Kematian Ibu Januari – Juni 2017 3

2

1

1

0

0

0

0

0

0

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Angka Kematian Bayi Januari – Juni 2017 3

2

1

0

0

0

0

0

0

0

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Pelayanan Tuberkulosis dengan Strategi DOTS RS Medika Dramaga

Grafik Pasien TB yang Dilayani di Poliklinik DOTS RS Medika Dramaga Januari – Juni 2017 90

82

81

80 69

70

66

63

61

Jumlah Suspek

60 50 40

49

46

44 36

46 40

40

33 28

30

Jumlah Pasien Yang diobati

30

34 25

Jumlah Pasien BTA Negatif/ Ro Positif

20 10

10

5

8

6

4

5

Mar

Apr

Mei

Jun

0 Jan

Feb

Jumlah Pasien BTA Positif

Proporsi TB BTA Positif diantara Seluruh Suspek Tahun 2017 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

12.2%

Jan

7.2%

9.9%

9.1%

6.3%

Feb

Mar

Apr

Mei

Target standar program DOTS 5% - 15%

10.9%

Jun

Proporsi TB BTA Positif diantara Seluruh Pasien TB Tahun 2017 Proporsi TB BTA Positif diantara Seluruh Pasien TB Tahun 2017

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

20.4%

Jan

11.4%

13.1%

15.0%

Feb

Mar

Apr

Target standar program DOTS >65%

10.0%

Mei

14.7%

Jun

Upaya Peningkatan Proporsi TB BTA Positif diantara Seluruh Pasien TB • Membuat fasilitas pojok sputum untuk pengambilan dahak pasien TB

• Meningkatkan keterampilan petugas dalam memberikan edukasi kepada pasien agar dapat mengeluarkan dahak yang representatif • Meningkatkan

keterampilan

petugas

laboratorium

untuk

melakukan

pemeriksaan dahak

• Bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota Bogor untuk melakukan uji silang terhadap pemeriksaan slide sample sputum

Proporsi TB Anak diantara Seluruh Pasien TB Tahun 2017 100% 90% 80% 70% 60%

50% 40% 30%

20% 10%

4.1%

6.8%

Jan

Feb

10.0%

7.5%

Apr

Mei

3.3%

11.8%

0% Mar

Target standar program DOTS 5% - 15%

Jun

Angka Konversi Pasien TB Tahun 2017

100%

100%

100%

83%

83%

80% 60% 40%

20% 0% Jan

Feb

Mar

Target standar program DOTS >80%

Apr

Angka Mangkir Pasien TB DOTS Tahun 2017 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

41.0%

34.7% 27.3%

22.5% 15.0%

Jan

Feb

Mar

Apr

Target standar program DOTS <10%

14.7%

Mei

Jun

Upaya Pengurangan Pasien TB Mangkir • Pembentukan Tim Pengendali Pasien TB Mangkir • Penjadwalan kunjungan rumah pada pasien TB Mangkir • Bekerjasama lintas sektoral dengan fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah pasien TB mangkir • Mengaktifkan peran PMO untuk menurunkan angka mangkir

Pelayanan Klinik Sehati (HIV / AIDS) RS. Medika Dramaga

Jumlah Kumulatif Pasien Yang di tes HIV di Klinik Sehati RS.Medika Dramaga Januari - Juni 2017

80 70

68

60

50 42

Jumlah pasien yang menjalani tes HIV Jumlah pasien positif HIV

37

40

32

29

30

28

20 10 0

0

0

2

0

0

1

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jumlah Kumulatif Pasien Ibu Hamil Yang di Tes HIV di Klinik Sehati RS.Medika Dramaga Januari - Juni 2017

70

64

60 50

41 40

37

36

Jumlah ibu hamil yang di tes HIV Jumlah ibu hamil positif HIV

30

30

25

20 10 0

0

0

0

0

0

0

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jumlah Kumulatif Pasien TB Yang di Tes HIV di Klinik Sehati RS.Medika Dramaga Januari- Juni 2017

3.5 3

3

2.5 2

2

2

1.5 1

1

1

1

1 1

0.5 0

0

0

Jan

Feb

Mar

0

0

Apr

Mei

Jun

Jumlah pasien TB yang menjalani tes HIV Jumlah pasien TB dengan HIV positif

Upaya Peningkatan Pelayanan Pasien HIV/AIDS • Mengoptimalkan fungsi klinik sehati RS Medika Dramaga dalam memberikan pelayanan konseling, testing HIV/AIDS dan tata laksananya • Sudah tersedianya logistik obat ARV di RS Medika Dramaga sejak bulan April 2017 • Bekerjasama dengan DPJP untuk melakukan screening HIV/AIDS pada pasien TB dan ibu hamil • Bekerjasama dengan unit Diklat untuk melakukan sosialisasi mengenai penyakit HIV/AIDS • Bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kota untuk menjaga kestabilan logistik reagen HIV/AIDS