Revisi Ct.docx

C.

INTERVENSI KEPERAWATAN

1.

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan aliran darah otak sekunder edema, serebri.

Data pendukung a. Penurunan kesadaran b. Perubahan tanda vital c. Perubahan pola napas, bradikardia d. Nyeri kepala e. Mual dan muntah f. Kelemahan motorik g. Kerusakan pada nervus kranial III, IV,VI,VII,VIII h. Refleks patalogis i. Perubahan nilai AGD j. Hasil pemeriksaan CTScan adanya edema serebri, hematom. k. Pandangan kabur Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status sirkulasi dan perfusi jaringan serebral dapat tercapai Kriteria hasil a. Tingkat kesadaran kompos mentis : orientasi orang, tempat dan memori baik. b. Tekanan perfusi serebral >60 mmHg, tekanan intrakranial < 15 mmHg. c. Fungsi senssori utuh / normal. Intervensi 1. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

Rasional 1. Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya perubahan neurologi

2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap 2. Mengetahui fungsi N I,II dan III cahaya, gerakan mata 3. Evaluasi keadaan motorik dan sensori 3. Gangguan motorik dan sensori dapat terjadi akibat pasien edema otak. 4. Monitor tanda vital setiap 1 jam 4. Adanya perubahan tanda vital seperi respirasi menunjukkan kerusakan pada batang otak

5. Pertahan kan kepala tempat tidur 5. Memfasilitasi drainasi vena dari otak 30-45 derajat dengan posisi leher menekuk 6.

Anjurkan pasien untuk tidak 6. Dapat meningkatkan tekanan intrakranial menekuk lututnya / fleksi, batuk, bersin, feses yang keras

7.Pertahankaan suhu normal

7.Suhu tubuh yang meningkatkan akan meningkatkan aliran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK

8. Monitor kejang dan berikan obat anti 8.Kejang dapat terjadi akibat iritasi serebral dan kejang keadaan kejang memerlukan banyak oksigen

9. Lakukan aktivitas keperawatan dan aktivitas pasien seminimal mungkin.

9.Meminimalkan stimulus sehingga menurunkan TIK.

10 Pertahankan kepatenan jalan napas, 10. Mempertahankan adekuatnya oksigen, suction suction jika perlu, berikan oksigen dapat meningkatkan TIK 100 % sebelum suction dan suction tidak lebih dari 15 detik.

11. Berikan obat sesuai program dan 11. Mencegah komplikasi lebih dini monitor efek samping.

2. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, kontrol mekanisme ventilasi, komplikasi pada paru-paru. Data pendukung a. Pasien mengeluh sesak napas atau kesulitan bernapas b. Frekwensi pernapasan lebih dari 20 x / mt c. Pola napas tidak teratur d. Adanya cuping hidung e. Kelemahan otot-otot pernapasan f. Perubahan nilai AGD Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien kembali normal Kriteria hasil 1) Pasien dapat menunjukkan pola napas yang efektif: frekwensi < 20/ menit, irama dan keadaan normal. 2) Fungsi paru-paru normal: tidak volume > 7-10 ml/kg, vital capacity > 12-15 ml/kg. Intervensi 1. Kaji frekwensi napas, kedalaman, irama setiap 1-2 jam.

Rasional 1. Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea,pernapasan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak.

2. Auskultasi bunyi napas setiap 1-2 jam

2. Salah satu komplikasi cidera kepala adalah adanya gangguan pada paruparu

3. Pertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, berikan oksigen sebelum suction.

3. Mempertahankan adekuatnya suplai oksigen ke otak

4. Berikan posisi semifowler.

4. Memaksimalkan ekspansi paru

5. Berikan oksigen sesuai program

5. Meningkatkan suplay oksigen ke otak.

3. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan terapi diuretic, pembatasan cairan. Data pendukung a. Adanya pembatasan cairan, b. Pengunaan obat-obat deuretik, c. Terdapat tanda-tanda kurang cairan : haus, turgor kulit kurang, mata cekung, kulit kering, mukosa mulut kering, d. Ht meningkat, e. Urine lebih pekat, BJ urine meningkat dan produksi berkurang, f. Tekanan darah dibawah batas normal, nadi meningkat, g. Intake dan output cairan tidak seimbang, h. Penurunan BB. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status cairan klien dapat terpenuhi Kriteria hasil a. Pasien dapat mempertahankan fungsi hemodinamik : tekanan darah systole dalam batas normal, denyut jantung teratur. b. Terjadi keseimabangan cairan dan elektrolit : berat badan stabil, intake dan output cairan seimbang, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi. Intervensi 1. Monitor intake dan output cairan.

2.

Monitor hasil laboratorium, elektrolit, hemotokrit. 3. Monitor tanda-tanda dehidrasi : banyak minum, kulit kering, turgor kulit kurang, kelemahan, berat badan yang menurun. 4. Berikan cairan pengganti melalui

Rasional 1. Mengetahui keseimbangan cairan, penanganan lebih dini. Jika output urine <30ml/jam, BJ urine > 1.025 indikasi kekurangan cairan. 2. Hemotokrit yang meningkat berarti cairan lebih pekat. 3. Indicator kekurangan cairan.

4.

Mengganti cairan yang hilang.

oral atau parenteral.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan neuromuskuler, terapi bedrest, immobilisasi. Data pendukung a. Paresis / plegia. b. Pasien bedrest. c. Kontraktur. d. Atropi. e. Kekuatan otot kurang normal. f. Ketidakmampuan melakukan ADL. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat kembali melakukan pergerakan Kriteria hasil a. Mempertahankan pergerakan sendi secara maksimal. b. Terbebas dari kontraktur, atropi. c. Integritas kulit utuh. d. Kekuatan otot maksimal.

1.

2. 3. 4. 5.

Intervensi Kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari. Lakukan latihan ROM secara pasif setiap 4 jam. Ganti posisi tetap setiap 2 jam sekali. Koordinasikan aktifitas dengan ahli fisioterapi. 6. Observasi keadaan kulit seperti adanya kemerahan, lecet pada saat merubah posisi atau memandikan.

1.

Rasional Mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobilitas fisik.

2.

Menentukan kemampuan mobilisasi.

3.

Mencegah terjadninya kontraktur.

4. 5.

Penekanan yang terus menerus menimbulkan iritasi dan dekubitus. Kolaborasi penanganan fisioterapi.

6.

Mencegah secara dini terjadinya dekubitus.

5. Nyeri akut ( nyeri kepala , pusing ) berhubungan dengan kerusakan Jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial Diagnosis

Perencanaan NOC

Nyeri akut (nyeri kepala, pusing)

Tujuan: --Setelah dilakukan perawatan 3x24

berhubungan dengan

jam . nyeri berkurang atau

kerusakan jaringan otak

hilang.

dan peningkatan tekanan intrakranial

NIC --Kaji mengenai lokasi, intensitas dan durasi. --Ajarkan latihan tehnik relaksasi. --Buat posisi kepala lebih tinggi

Kriteria Hasil: --Klien tenang, nyeri kepala dan pusing hilang, klien dapat istirahat

(300). - -Kurangi stimulus (batasi pengunjung)

dengan tenang

- -Kolaborasi dengan tim medis

--Skala nyeri 1-2

dalam pemberian obat-obatan

--Tanda vital normal

analgetik.

E.PATHWAY

SUMBER : ( NANDA NIC NOC 2015)