Revisi 1.docx

ASUHAN KEPERAWATAN ANTE PARTUM PADA NY.L G4 P3 A0 HAMIL 28 MINGGU DENGAN PRE EKLAMSI BERAT DIRUANG MELATI RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

DI SUSUN OLEH : Nama

: Sumarni

Nim

: 4201.0416.044

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON

BAB III TINJAUAN KASUS 1. IDENTITAS KLIEN

Nama

: Ny.L

Umur

: 34 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan terakhir

: Smp

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Plered

Keluarga yang dapat dihubungi

: Suami

Tanggal masuk

: 21-02-19

No. medrek

:A374XXX

Ruang

: Melati

Diagnose medis

: PEB G4 P3 A0 dengan 28 minggu kehamilan

Tanggal pengkajian

: 22-02-19

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama

: Tn.W

Umur

: 40 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sd

Pekerjaan

: Bangunan

Alamat

: Plered

3. KELUHAN UTAMA Klien Mengatakan nyeri pada saat kontraksi janin dengan P = Paliatif

: Pada saat tidur pasien merasa rileks dan tidak merasakan sakit.

Provokatif

: pada saat pasien duduk dan bergerak pasien merasakan sakit perut sampai ke pinggang. klien mengeluh nyeri karena kontraksi janin

Q = Nyeri dirasa seperti tertimpa benda berat R = Dirasakan pada bagian perut sampai pinggang S = Skala nyeri 5 dari 1-10 dengan menggunakan skala numerik T = Nyeri dirasa pada saat ingin bergerak , durasinya sekitar 2 menit

4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengatakan datang ke UGD pada tanggal 21-02-2019, dari UGD pasien di pindah keruang VK dengan keluhan kehamilan 7 bulan dan terdapat udem pada kedua kakinya. Klien mengatakan kontrol kehamilan rutin tiap bulan di bidan desa. udem terjadi pada kehamilan usia 24 minggu dan hasil laboratorium di RS di dapatkan protein urin + +.

5. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU Ibu pernah mengalami hipertensi. 6. GENOGRAM X

X

k

Keterangan : Laki-laki meninggal

X

: Laki-laki

K

: Klien

: Perempuan

: Tinggal serumah

7. RIWAYAT OBSTETRIK a) Riwayat perkawinan klien mengatakan menikah satu kali, dan klien mengatakan menikah pada umur 18 tahun dan suami berusia 24 tahun.

b) Riwayat Menstruasi Siklus Haid

: Teratur

Panjang Siklus

: 30 Hari

Lama

: 7 Hari

HPHT

: 20-7-18

HPL

: 27-4-19

c) Riwayat KB Klien mengatakan menggunakan jenis pil KB, tidak ada efek sampingnya dan menggunakan pil KB sejak setelah kelahiran anak pertama kemudian setelah anak pertama berusia 3 tahun tidak menggunakan pil KB lagi baru menggunakan pil KB lagi setelah melahirkan anak ketiga

d) Riwayat kehamilan dan persalinan klien mengatakan memiliki tiga orang anak, anak yang pertama lakilaki dengan berat lahir 2500 gram lahir normal, anak yang kedua laki-laki dengan berat lahir 3000 gram dengan persalinan normal, dan anak yang ketiga perempuan dengan berat 3000 gram dengan riwayat persalinan normal.

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Psikososial

: Selama interaksi pasien menunjukan sikap kooperatif, dan klien mengatakan menerima dengan keadaannya yang sekarang : Selama di RS klien tetap beribadah dan berdo’a

Spiritual

9. DATA SOSIAL hubungan klien dengan keluarga klien baik tidak ada masalah, hubungan klien dengan dokter bidan dan pasien di ruangan baik

10. AKTIVITAS SEHARI-HARI Kegiatan

Di rumah

Di rumah sakit

Frekuensi

3 Kali sehari habis

3 Kali sehari tidak habis

Jumlah

1 Porsi

1 Porsi

Jenis

Nasi, daging, sayur

Nasi, daging, sayur, buah

Jumlah

8 Gelas

5 Gelas

Jenis

Air putih, the manis

Air putih

3 kali sehari

1 kali sehari

a. Makan

b. Minum

c. personal hygiene Mandi

Gosok gigi

3 kali sehari

1 kali sehari

Mencuci rambut

2 kali seminggu

Tidak

Menggunting kuku

2 kali sebulan

Tidak

d. Istirahat

dan

Tidur Kebiasaan

sebelum Gosok gigi, cuci kaki Tidak

tidur Waktu tidur

Teratur

Tidak teratur

Lamanya tidur

8 jam

2 jam

e. Eliminasi Bab

Lancar, konsistensi Lancar konsistensi padat padat

Bak

6-7x/hari

Terpasang

DCdengan

jumlah urin 300cc / 7 jam f. Mobilisasi Bisa beraktivitas

Mobilisasi di tempat tidur seperti miring kanan kiri, dan duduk

11. DATA PEMERIKSAAN UMUM a. Pemeriksaan umum

:

Penampilan umum

: Klien terlihat tegang, gelisah dan bingung.

Kesadaran

: Compos mentis, GCS :15

Berat badan

: 155 cm

Tinggi badan

: 60 kg

T

: 140/90 mmHg

P

: 83 X/menit

R

: 21X/menit

S

: 36,8 oc

Djj

: 136X/menit

b. Kepala Kondisi rambut tampak kotor, berwarna hitam, rambut sedikit rontok tidak ada luka dan tidak ada nyeri tekan.

c. Mata kelopak mata simetris, tidak bengkak, konjungtiva merah muda, seklera putih.

d. Hidung Bentuk simetris, kebersihan terjaga, tidak ada sekret, tidak ada sumbatan, perdarahan,test penciuman dengan cara klien menutup mata dan menyebutkan bau minyak kayu putih.

e. Telinga Bentuk simetris, bersih tidak ada kotoran, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri, pendengaran normal.

f. Mulut warna mukosa dan bibir merah muda, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis, gigi tidak lengkap dan ada caries.

g. Leher Tidak ada pembesaran getah bening, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.

h. Dada  Bentuk dada simetris, pergerakan dada normal , suara jantung regular  Suara nafas vasikuler tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi, cracles, wheezing,  Payudara ibu semakin membesar, putting susu ibu menonjol keluar, areola hitam, air susu belum keluar

i. Abdomen Leopold I

: Teraba bagian bulat, keras, melintang TFU 25 cm

Lopold 2

: Teraba bagian keras memanjang seperti papan Punggung kiri

Leopold 3

: Teraba bagian lunak, bulat tidak keras.

Terdapat nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri

j. Genetalia Simetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus/bau), kebersihan terjaga tidak ada keputihan, dan anus tidak ada hemoroid, terpasang DC.

k. Ektermitas atas Simetris kiri dan kanan, integritas kulit baik, kekuatan otot penuh, terpasang infus RL disebelah kiri.

l. Ekstermitas bawah bentuk simetris, ada bengkak pada kedua kaki, tidak ada varises.

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. LABORATORIUM Hasil laboratoriumpada tanggal 21 februari 2019;  Protein urin + +  Albumin 2,86 b. TERAPI MEDIS  Per oral Nifedipin 10 mg/3x1  Per IV Furosemid 1 ampul 2x1

13. ANALISA DATA Data Fokus DO:

Etiologi Tekanan darah

Terdapat bengkak pada kaki Pasien terlihat sulit

Problem Kelebihan volume cairan

Vaso spasme pada pembulu darah

bergerak Penurunan pengisian DS:

darah dari ventrikel kiri

Klien mengatakan kakinya bertambah bengkak

Proses cardiac output menurun

Kelebihan volume cairan DO:

Kontraksi janin

Pasien terlihat meringis kesakitan pada saat bergerak

T= 130/80mmHg P=91X/menit

Vaso spasme pada pembulu darah

Penurunan pengisian darah dari ventrikel kiri

R=21X/menit S=360C

Proses cardiac output menurun

DS: Klien mengatakan perut sering kencang

Volume dan tekanan darah menurun

Merangsang medulla oblongata

Nyeri akut

System syaraf simpatis meningkat

Jantung

Kompresi syaraf simpatis meningkat Gangguan irama jantung Aliran turbulensi emboli

Nyeri akut

DO:

Adanya factor

 Klien tampak

penyebab

gelisah  Klien tampak tegang

Stres psikologi

Kurang pengetahuan

DS:  klien mengatakan merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi  klien mengatakan merasa bingung

Ansietas

Ansietas

14. DIAGNOSA 1. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan cairan isotonic 2. Nyeri akut b.d kontraksi janin 3. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan

15. INTERVENSI Diagnosa

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Rasional

Kelebihan

Noc:

volume

Setelah dilakukan

cairan b.d

tindakan keperawatan

cairan intake

mendapatkan

peningkatan

selama 3x24 jam

dan output

nutrisi yang

cairan

diharapkan kelebihan

isotonik

volume cairan pada kaki

obat diuretic

2. Pemberian

klien tidak bertambah:

dengan dosis

diuretic

2x1 rute

dianjurkan

elektrolit dan

pemberian

pada pasien

asam basa

obat melalui

yang

intra vena

mengalami

Nic:

 Keseimbangan

 Keseimbangan cairan

Dengan kriteria hasil:  Terbebas dari edema.  Terbebas dari

1. Pertahankan

2. Pemberian

3. Anjurkan

1. Agar pasien

tepat

penumpukan

pasien tirah

cairan tubuh

baring

atau edema 3. Untuk dapat meningkatkan diuresis yang

kelelahan,

bertujuan

kecemasan atau

untuk

kebingungan

mengurangi edema

Nyeri akut

Noc :

Nic:

b.d

Setelah dilakukan

kontraksi

tindakan keperawatan

tanda-tanda

mengetahui

janin

selama 3x24 jam

vital

keadaan

diharapkan nyeri

2. Lakukan

1. Monitor

1. Untuk

umum klien

berkurang dari skala 5

pengkajian

menjadi skala 3

nyeri secara

mengetahui

komprehensif

skala nyeri

 Tingkat nyeri  Kontrol nyeri

3. Kaji tipe dan

 Tingkat kenyamanan Dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol

nyeri secara

menentukan

bertahap 4. untuk mengurangi rasa nyeri 5. Agar nyeri

5. Kolaborasi

tetap stabil

dengan dokter jika ada keluhan

mengenali nyeri

dan tindakan

 Menyatakan rasa

nyeri tidak

nyaman setelah

berhasil

nyeri berkurang

Setelah dilakukan

untuk

relaksasi

 Mampu

kurangnya

menguangi

teknik

berkurang

Noc :

sumber nyeri

4. Ajarkan

 Melaporkan

Ansietas b.d

3. Untuk

intervensi

nyeri

bahwa nyeri

2. Untuk

Nic:

pengetahuan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien sudah tidak cemas lagi:  Kecemasan

1. Identifikasi

1. Agar pasien

tingkat kecemasan

merasa tenang 2. Berikan waktu

2. Dorong

mendengarkan

pasien untuk

ungkapan

mengungkap

perasaan klien

mengendalikan

kan perasaan,

diri

ketakutan.

3.

Dapat mengurangi

 Kegelisahan

3. Instruksikan pasien

Dengan kriteria hasil :  Klien mampu

perasaan cemasnya

menggunakan 4. Agar pasien lupa teknik

dengan masalah

mengidentifikasi

relaksasi

yang dihadapinya

dan

nafas dalam

mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi,

4. Ajarkan teknik menenangkan

mengungkapkan

diri dan

dan menujukan

pengendalian

tehnik untuk

perasaan

mengontrol

negative atas

cemas

segala hak

 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan

yang diraskan klien

16. IMPLEMENTASI Implementasi hari pertama Tanggal

Jam

No.dx Implementasi

22-02-19 15.30 1

1. Mempertahankan cairan intake dan output 2. Memberikan obat

Respon hasil 1. 2. Untuk membuang cairan berlebih di dalam tubuh

furosemid 1 ampul 3. Klien mau melalui intra vena 3. Menganjurkan

melakukan tirah baring

pasien tirah baring

22-02-19 16.00 2

1. Memonitor

1. T= 130/80 mmHg

tanda-tanda

P=91x/menit

vital

R=20x/menit

2. Melakukan pengkajian nyeri secara

S=36oC 2. Skala nyeri pasien 5 dari 1-10

komprehensif

3. Klien tampak

3. Mengkaji tipe

kesakitan dan

dan sumber

memegang

nyeri untuk

perutnya.

menentukan

4. Klien tampak

intervensi

mengerti dan mau

4. Mengajarkan

mengikuti teknik

teknik relaksasi

relaksasi nafas dalam.

Paraf

22-02-19 16.20 3

1. Mengdentifikasi

1. Pasien merasa

tingkat

cemas

kecemasan

2. Pasien mau

2. Mendorong

bercerita tentang

pasien untuk mengungkap kan

perasaannya 3. Pasien tampak

perasaan,

rileks dengan

ketakutan.

menikuti teknik

3. Menginstruksikan

relaksasi nafas

pasien

dalam untuk

menggunakan

mengurangi rasa

teknik relaksasi

takut.

nafas dalam

4. Klien mau

4. Mengajarkan

diajarkan teknik

teknik

mengendalikan

menenangkan diri

perasaan

dan pengendalian

negative dengan

perasaan negative

cara berdo’a

atas segala hak

kepada allah

yang diraskan klien

Evaluasi hari pertama Tanggal

pukul

No.dx

Evaluasi

22-02-19

19.00

1

S= Klien mengatakan bengkak pada kaki O= Terlihat edema pada kaki klien A= Kelebihan volume cairan belum teratasi P= lanjutkan intervensi  Mempertahankan cairan intake dan output

Paraf

 Pemberian obat diuretic dengan dosis 2x1 rute pemberian obat melalui intra vena  Anjurkan pasien tirah baring  Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebihan muncul memburuk

19.10

2

S=

Klien mengatakan perutnya sering kencang  Skala nyeri 4

O= Klien terlihat meringis kesakitan pada saat bergerak T= 120/80 mmHg P=89x/menit R=22x/menit S=36oC A= Nyeri akut belum teratasi P= intervensi dilanjutkan  Monitor tanda-tanda vital  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan teknik relaksasi  Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 19.30

3

S= Klien mengatakan khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi O= Klien tampak gelisah Klien tampak tegang A= Ansietas belum teratasi

P= Intervensi dilanjutkan  Identifikasi tingkat kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkap kan perasaan, ketakutan.  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam  Ajarkan teknik menenangkan diri dan pengendalian perasaan negative atas segala hak yang diraskan klien

Implementasi hari kedua Tanggal

Jam

No.dx Implementasi

23-02-19

22.00 1

1. Mempertahankan cairan intake dan output 2. Memberikan obat furosemid 1

Respon hasil 1. 2. Untuk membuang cairan berlebih di dalam tubuh 3. Klien mau

ampul melalui

melakukan tirah

intra vena

baring

3. Menganjurkan pasien tirah baring 23-02-19

22.20 2

1. Memonitor

1. T= 120/70 mmHg

tanda-tanda

P=80 x/menit

vital

R=22 x/menit

2. Melakukan pengkajian nyeri secara

S=35,6 oC 2. Skala nyeri pasien 3 dari 1-10

komprehensif

3. Klien tampak

3. Mengkaji tipe

kesakitan dan

dan sumber

Paraf

nyeri untuk

memegang

menentukan

perutnya.

intervensi 4. Mengajarkan

4. Klien tampak mengerti dan mau

teknik

mengikuti teknik

relaksasi

relaksasi nafas dalam

23-02-19

22.40 3

1. Mengdentifikasi tingkat kecemasan 2. Mendorong

1. Klien merasa cemas 2. Klien mau

pasien untuk

bercerita tentang

mengungkap kan

perasaannya

perasaan, ketakutan. 3. Menginstruksikan

3. Klien tampak rileks dengan menikuti teknik

pasien

relaksasi nafas

menggunakan

dalam untuk

teknik relaksasi

mengurangi rasa

nafas dalam

takut.

4. Mengajarkan

4. Klien mau

teknik

diajarkan teknik

menenangkan diri

mengendalikan

dan pengendalian

perasaan negative

perasaan negative

dengan cara

atas segala hak

berdo’a kepada

yang diraskan

allah

klien

Evaluasi hari kedua Tanggal

pukul

No.dx

Evaluasi

23-02-19

23.40

1

S= Klien mengatakan bengkak pada kaki O= Terlihat edema pada kaki klien A= Kelebihan volume cairan belum teratasi P= lanjutkan intervensi  Mempertahankan cairan intake dan output  Pemberian obat diuretic dengan dosis 2x1 rute pemberian obat melalui intra vena  Anjurkan pasien tirah baring  Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebihan muncul memburuk

23.45

2

S=

Klien mengatakan perutnya sering kencang  Skala nyeri 3

O= Klien terlihat meringis kesakitan pada saat bergerak T= 120/80 mmHg P=83 x/menit R=20 x/menit S=36,5 oC A= Nyeri teratasi sebagian P= intervensi dilanjutkan  Monitor tanda-tanda vital  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Paraf

 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan teknik relaksasi  Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

19.50

3

S= Klien sudah menerima dan tidak khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi. O= Klien tampak tenang A= Ansietas teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan  Identifikasi tingkat kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkap kan perasaan, ketakutan.  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam  Ajarkan teknik menenangkan diri dan pengendalian perasaan negative atas segala hak yang diraskan klien

Implementasi hari ketiga Tanggal

Jam

No.dx Implementasi

24-02-19

11.00 1

1. Mempertahankan cairan intake dan output 2. Memberikan obat furosemid 1

Respon hasil 1. 2. Untuk membuang cairan berlebih di dalam tubuh

Paraf

ampul melalui intra vena 3. Menganjurkan

3. Klien mau melakukan tirah baring

pasien tirah baring

24-02-19

11.30 2

1. Memonitor tanda-tanda

P=85x/menit

vital

R=20 x/menit

2. Melakukan pengkajian nyeri secara

24-02-19

11.40 3

1. T= 120/80 mmHg

S=36,0 oC 2. Skala nyeri pasien 3 dari 1-10

komprehensif

3. Klien tampak

3. Mengkaji tipe

kesakitan dan

dan sumber

memegang

nyeri untuk

perutnya.

menentukan

4. Klien tampak

intervensi

mengerti dan mau

4. Mengajarkan

mengikuti teknik

teknik

relaksasi nafas

relaksasi

dalam

1. Mengdentifikasi tingkat kecemasan 2. Mendorong

1. Klien merasa cemas 2. Klien mau

pasien untuk

bercerita tentang

mengungkap kan

perasaannya

perasaan, ketakutan. 3. Menginstruksikan

3. Klien tampak rileks dengan menikuti teknik

pasien

relaksasi nafas

menggunakan

dalam untuk

teknik relaksasi

mengurangi rasa

nafas dalam

takut.

4. Mengajarkan

4. Klien mau

teknik

diajarkan teknik

menenangkan diri

mengendalikan

dan pengendalian

perasaan negative

perasaan negative

dengan cara

atas segala hak

berdo’a kepada

yang diraskan

allah

klien

Evaluasi hari ketiga Tanggal

pukul

No.dx

Evaluasi

24-02-19

14.00

1

S= Klien mengatakan bengkak pada kaki O= Terlihat edema pada kaki klien A= Kelebihan volume cairan belum teratasi P= lanjutkan intervensi  Pertahankan cairan intake dan output  Pemberian obat diuretic dengan dosis 2x1 rute pemberian obat melalui intra vena  Anjurkan pasien tirah baring  Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebihan muncul memburuk

14.10

2

S=

Klien mengatakan perutnya sering kencang  Skala nyeri 3

O= Klien terlihat lebih nyaman

Paraf

T= 120/80 mmHg P=83 x/menit R=20 x/menit S=36,5 oC A= Nyeri teratasi P= intervensi dihentikan 14.30

3

S= Klien sudah menerima dan tidak khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi. O= Klien tampak tenang A= Ansietas teratasi P= Intervensi dihentikan