Retensio Plasenta: Oleh: Preseptor

RETENSIO PLASENTA OLEH : DR. REFLINA SAPUTRI J PRESEPTOR: DR. POM HARRY SATRIA, SP. OG (K)

PENDAHULUAN Penyebab klasik kematian ibu infeksi, preeklampsia dan perdarahan. Perdarahan post partum adalah perdarahan masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya

Insiden perdarahan postpartum, negara maju 5% dari persalinan, negara berkembang 28% dari persalinan dan menjadi masalah utama dalam kematian ibu. Penyebabnya 90% adalah atonia uteri, 7% robekan jalan lahir, sisanya dikarenakan retensio plasenta dan gangguan pembekuan darah.

TINJAUAN PUSTAKA

Hemoragik Post partum (HPP) Definisi • Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan atau post partum haemorrhage (PPH) adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir • Perdarahan post partum primer • Perdarahan post partum sekunder

Epidemiologi Perdarahan Postpartum

Etiologi

Faktor Resiko Faktor Resiko Antenatal

Faktor Resiko Intrapartum

Umur

Induksi Persalinan

BMI

Durasi persalinan

Paritas

Analgesia

Peny. Medis

Metode persalinan

Kehamilan posterm

Episiotomi

Janin besar

korioamnionitis

Kehamilan kembar fibroid

DIAGNOSIS • Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum:5 • • • • •

Perdarahan yang tidak dapat dikontrol Penurunan tekanan darah Peningkatan detak jantung Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit) Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan perineum.

TABEL 2. PENILAIAN KLINIK UNTUK MENENTUKAN DERAJAT SYOK11 Volum Kehilangan Darah

Tekanan Darah Sistolik

Gejala dan Tanda

Derajat Syok

Normal

Palpitasi, Takikardi, Pusing

Terkompensasi

1000-1500 mL

Penurunan ringan (80-100

Lemah,Takikardi,

(15-25%)

mm Hg)

Berkeringat

1500-2000 mL

Penurunan scdang (70-80

(25-35%)

mm Hg)

2000-3000 mL

Penurunan tajam

Pingsan, Hipoksia,

(35-50%)

(50-70 mm Hg)

Anuria

500-1.000 mL (10-15%)

Gelisah, Pucat, Oligouria

Ringan

Sedang

Berat

Gejala dan Tanda

Penyulit

Uterus tidak berkontraksi dan lembek

Syok,

Perdarahan segera setelah anak lahir

Bekuan darah pada serviks

Diagnosis Kerja Atonia Uteri

atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar

Darah segar mengalir segera setelah

Pucat, Lemah, Menggigil

bayi lahir

Robekan Jalan Lahir

Uterus berkontraksi dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Tali pusat putus akibat traksi

Retensio

Perdarahan segera

berlebihan

Plasenta

Uterus berkontraksi dan keras

Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

Plasenta atau sebagian selaput tidak

Uterus berkontraksi tetapi tinggi

Retensi Sisa

lengkap

fundus tidak berkurang

Plasenta

Uterus tidak teraba

Neurogenik syok

Inversio Uteri

Lumen vagina terisi massa

Pucat dan limbung

Perdarahan Segera

Tampak tali pusat (plasenta belum lahir) Sub involusi uterus

Anemia Demam

Endometritis

Nyeri tekan perut bawah dan pada

atau sisa

uterus

fragmen

Perdarahan sekunder

plasenta

Retensio Plasenta Defenisi • setelah janin lahir, plasenta tidak segera terlepas Insidensi

• Retensio plasenta adalah penyebab signifikan dari kematian maternal • penyulit pada 2 % dari semua kelahiran hidup dengan angka kematian hampir mencapai 10% di daerah pedesaan • insidensi dari retensio plasenta berkisar antara 1-2 % dari kelahiran hidup • retensio plasenta lebih sering muncul pada pasien yang lebih muda dengan multiparitas

Mekanisme Kala III Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas dari plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).

Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur ke arah vagina.

JIKA PLASENTA TIDAK LAHIR SPONTAN, MAKA TEKNIK BRANDT-ANDREWS DILAKUKAN •

•

• • • •

•

•

Setelah bayi lahir, klem tali pusat mendekati vulva. Palpasi uterus dengan hati-hati tanpa di masase untuk menilai kontraksi uterus. Setelah muncul tanda pelepasan plasenta, pegang klem dekat vulva dengan satu tangan, dan jari tangan lainnya pada abdomen, dan tekan antara fundus dan simfisis untuk mengangkat uterus. Jika plasenta telah terlepas, tali pusat akan meluncur ke arah vagina. Berikut adalah tanda-tanda pelepasan dari plasenta : Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini terlihat paling awal. Sering ada pancaran darah mendadak. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina ± 3 cm, yang menunjukkan bahwa plasenta telah turun. Tanda-tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.6 Setelah fundus terangkat, lakukan traksi lembut pada tali pusat, dan lahirkan plasenta dari vagina.

Etiologi • His kurang kuat • Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba), • Plasenta akreta • Plasenta inkreta • Plasenta perkreta

Faktor predisposisi • Plasenta previa diidentifikasi pada sepertiga kehamilan yang terkena • Seperempat pasien pernah menjalani seksio sesarea • Hampir seperempat pernah menjalani kuretase • Seperempatnya adalah gravida 6 atau lebih

Patogenesis

kontraksi uterus yang tidak adekuat plasenta melekat erat ke tempat implantasi

ketegangan tali plasenta atau leher rahim yang tertutup

DIAGNOSIS Gejala

Akreta parsial

Inkarserata

Akreta

Konsistensi uterus

Kenyal

Keras

Cukup

Tinggi fundus

Sepusat

2 jari bawah pusat

Sepusat

Bentuk uterus

Diskoid

Agak globuler

Diskoid

Perdarahan

Sedang- banyak

Sedang

Sedikit/ tidak ada

Tali pusat

Terjulur sebagian

Terjulur

Tidak terjulur

Ostium uteri

Terbuka

Konstriksi

Terbuka

Pelepasan plasenta

Lepas sebagian

Sudah lepas

Melekat seluruhnya

Syok

Sering

Jarang

Jarang sekali, kecuali akibat inversio oleh

tarikan kuat pada tali pusat

Pemeriksaan pervaginam • plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus • Pada pemeriksaan plasenta yang lahir menunjukkan bahwa ada bagian tidak ada atau tertinggal • pada eksplorasi secara manual terdapat kesulitan dalam pelepasan plasenta atau ditemukan sisa plasenta Pemeriksaan Penunjang29 • Pemeriksaan darah • Usg • MRI • Histologi

Tatalaksana • pada persalinan-persalinan yang lalu ada riwayat perdarahan postpartum, plasenta langsung dikeluarkan dengan tangan • perdarahan sudah lebih dari 500 cc atau satu nierbekkendikeluarkan secara manual dan diberikan uterus tonika meskipun kala III belum lewat setengah jam • Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh, karena itu keduanya harus dikosongkan

Coba 1 - 2 kali dengan perasat Crede Syaratnya yaitu uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong • Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan belakang. Bila ibu gemuk hal ini tidak dapat dilaksanakan dan sebaiknya langsung dikeluarkan secara manual. Setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. Gerakan jari-jari seperti memeras jeruk. Perasat Crede’ tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversio uteri. • Perasat Crede’ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta manual.

Keluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta) • tindakan invasif dan, kadang memerlukan anestesia. Manula plasenta harus dilakukan sesuai indikasi dan oleh operator berpengalaman • Indikasi manual plasenta meliputi: retensio plasenta dan perdarahan banyak pada kala III yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, suspek ruptur uterus, dan retensi sisa plasenta

Kuretase Tindakan Bedah Bila perdarahan banyak berikan transfusi darah Terapi konservatif Berikan juga obat-obatan seperti uterotonika dan antibiotika

Jenis dan Cara

Oksitosin

Ergometrin

Misoprostol

Dosis dan cara

IV : 20 IU dalam 1 L larutan

IM atau IV (lambat) :

Oral atau rektal 400

pemberian

garam fisiologis dengan

0,2 mg

μg dapat diulang

tetesan cepat

sampai 1200 μg

IM : 10 IU

Dosis lanjutan

IV : 20 IU dalam 1 L larutan

Ulangi 0,2 mg IM

400 μg 2-4 jam

garam fisiologis dengan 40

setelah 15 menit

setelah dosis awal

tetes/menit

Dosis maksimal

Tidak lebih dari 3 L larutan

Total 1 mg atau 5

Total 1200 μg atau 3

perhari

dengan oksitosin

dosis

dosis

kontraindikasi

Pemberian IV secara cepat

Preeklampsia, vitium

Nyeri kontraksi, asma

atau bolus

cordis, hipertensi

• penatalaksanaan retensio plasenta26

LAPORAN KASUS • • • • • • • •

IDENTITAS Nama : Ny. Ss Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 35 Tahun Alamat : Koto Baru Pekerjaan : Swasta Status : Menikah Tanggal Masuk RS : 11-111-2018

ANAMNESIS • Seorang pasien, wanita, umur 35 tahun, masuk KB IGD RSU Sungai Dareh tanggal 11 – 11 – 20018 jam 00.20 WIB diantar bidan dengan Keluhan Utama • Plasenta masih tetrtahan di dalam cavum uteri sejak 2 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : • Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu • Sebelumnya pasien melahirkan anak ke 2, lahir anak laki-laki, spontan, BB 3300 gr, PB = 50 cm, langsung menangis di bidan, dengan plasenta tertahan di dalam cavum uteri, kontraksi lemah, pada pasien sudah dilakukan manajemen tali pusat terkendali selama ± 30 menit tapi plasenta belum keluar. • Perdarahan banyak dari kemaluan (+) bewarna merah terang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Tidak ada riwayat tali pusat anak tertinggal sebelumnnya pada anak pertama. • Hipertensi (-) DM (-). Riwayat Penyakit Keluarga :

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan. Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010 Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan : 2/0/2 • 2011, perempuan, 3100 gr, aterm, rumah sakit (dokter), spontan, hidup • Sekarang, perempuan, 3300 gr, aterm, bidan, spontan, hidup

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata •KU •TD •Nadi •Suhu •Nafas •Anemis •Ikterus

: : : : : :

Berat 80/pulse 100x/m 36,50C 22x/m +/+ : -

Kesadaran Gizi TB BB Edema Sianosis

: : : : : :

CMC sedang 160 cm 60 kg -

Kepala

:

Conjungtiva anemis +/+, sceleraikterik -/-

Leher

:

JVP 5-2 cmH20

Dada

:

• Pulmo : Vesikuler, RH -/-, WH -/•Cor : BJ 1 dan BJ 2 reguler, murmur (-)

Angg. Gerak :

akral dingin +/+, CRT <3 detik

STATUS OBSTETRIKUS

Abdomen

:

• tampak agak membuncit • FUT teraba setinggi pusat • NT (-), NL (-), kontraksi lemah • Pk. Tympani • BU (+), Normal

Genitalia

:

• V/U tenang • PPV (+) aktif • ampak tali pusat menjulur dari introitus vagina

PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis Pemeriksaan

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

3,3

gr/dl

13.0-18,0

Hematokrit

10%

%

40.0-48,0

Lekosit

9.740

/mm3

5.000-10.000

Trombosit

87.000

/mm3

150.000-400.000

Glukosa sewaktu

70

mg/dl

70-140

•Explorasi •Resusitasi •O2 3-4 L/i •IVFD RL guyur 4 kolf •IVFD RL +Drip oxytocin +metergin : 1:1 •Inj. Cefotaxim 2x1 gr •Inj. As.Traneksamat 3x1 •Inj. Vitamin K 3x1 •Pasang kateter urin •Transfusi PRC 1 kantong •Rencana : •Manual Plasenta •Transfuse PRC 4 kantong

EVALUASI

TATALAKSANA :

DIAGNOSA KERJA :

•Syok hemoragik ec Early HPP ec retensio plasenta pada P2A0H2 post partus spontan pervaginam dari luar + anemia berat

•Jam 00.40 WIB •Dilakukan manual plasenta dan keluar plasenta lengkap •Transfuse PRC 1 kantong •KU: sedang TD : 100/70 mmHg Nf : 22 x/i •Kesadaran CMC Nd : 78 X/i T : 37 c •TFU : 2 jari di bawah pusat •Kontraksi: baik •PPV : V/U tenang, perdarahan (+) sedikit •Rencana transfusi PRC 1 kantong lagi di rawatan

DISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 35 tahun datang ke KB IGD RSU Sungai Dareh Padang rujukan dari bidan, pada tanggal 11-11-2018 Pukul 00.20 dengan P2A0H0 post partum + retensio plasenta

Dari anamnesis didapatkan Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 jam yang lalu , Sebelumnya pasien melahirkan anak ke 2, lahir anak laki-laki, spontan, BB 3300 gr, PB = 50 cm, langsung menangis di bidan, dengan plasenta tertahan di dalam cavum uteri, kontraksi lemah, pada pasien sudah dilakukan manajemen tali pusat terkendali selama ± 30 menit tapi plasenta belum keluar, Perdarahan banyak dari kemaluan (+) bewarna merah terang . Berdasarkan anamnesis hal ini sesuai dengan pengertian dengan perdarahan post partum yaitu perdarahan pasca persalinan atau post partum haemorrhage (PPH) adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir dan di dukung dengan defenisi retenso plasenta yaitu plaseta tertinggal di dalam cavum uteri setelah dilakukan manajemen tali pusat terkendali.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 80/pulse, nd 100x/I, nf : 22x/I, suhu 36,50C pasien tampak anemis,konjungtiva anemis, abdomen teraba setinggi pusat, kontraksi lemah, pada genitalia didapatkan V/U tenang, PPV (+) aktif, tampak tali pusat menjulur dari introitus vagina. Hal ini menandakan sudah terjadi gejala syok hemoragik pada pasien dan mengeluarkan darah banyak sehingga tampak anemis.

Pada pasien dilakukan resusitasi dengan cara memasang 2 line yaitu guyur RL 4 kolf dan RL RL +Drip oxytocin +metergin : 1:1 untuk memperbaiki kontraksi, kemudian pasang kateter urin dan medikamentosa lainnya dan transfuse PRC 1 kantong, kemudian dilakukan manual plasenta pada pasien, plasenta lahir dengan lengkap keadaan syok membaik, pasien di evaluasi di IGD dengan vital sign TD 100/70 mmHg, Nd : 78 X/I, Nf : 22 x/I, T : 37 c, pada pemeriksaan abdomen teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan (+) sedikit. Pasien dikirim ke rawatan dan di rencanakan masuk PRC 3 Kantong lagi, setelah rawatan 3 hari dan sudah masuk PRC 4 kantong, perdarahan (-) dan berdasarkan pemeriksaan lab di dapatkan Hb 13,1 g/dl pasien di pulangkan dengan obat cefixime 2x100 mg, sf Sf 2x180 mg, Vit c 3x50 mg, As. Mefenamat 3x500 mg. pasien diminta kontrol kembali 1 minggu lagi

TERIMAKASIH