Resus Gad.docx

REFLEKSI KASUS

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Bagian Penyakit Jiwa di Puskesmas Bambanglipuro

Disusun Oleh : Rizalurrosidin 20174011049

Pembimbing : dr. Warih Andan Puspitosari, M. Sc., Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA PUSKESMAS BAMBANGLIPURO 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judul

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

Disusun Oleh : Rizalurrosidin 20174011092

Telah dipresentasikan Hari/tanggal: 19 April 2018 Dihadapan dan diuji oleh:

1. dr. Deffi Asharini, MMR

(……………………)

2. dr. Sulchan Chris Wardana

(……………………)

Mengetahui Dokter pembimbing,

dr. Warih Andan Puspitosari, M. Sc., Sp. KJ (K)

2

BAB I KASUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN Nama

: NY. P

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh pertanian kebun cabai

Status pernikahan

: Sudah menikah

Alamat

: Tulasan, RT 05 Kel. Mulyodadi Kec.Bambanglipuro Kab. Bantul

Tanggal Home Visit : 16 April 2016 ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri, Ulu Hati Riwayat Penyakit Sekarang Home visite Senin, 16 April 2018 (Autoanamnesis) : Berdasarkan anamnesis yang dilakukan pada pasien ( kurang lebih semenjak tahun 2013), pasien mengeluh sering cemas. Keluhannya ini sudah berlangsung cukup lama semenjak pasien menderita penyakit gula/ Diabetes Melitus, darang tinggi dan ditambah setelah anak anak pasien bekerja dan menetap di luar kota Pasein sering memikirkan penyakitnya yaitu DM dan darah tinggi yang pasien ketahui semenejak tahun 2013, pasien selalu berpikir kenapa penyakitnya tidak bisa sembuh dan takut terjadi komplikasi dari penyakitnya, pasien terpikir juga dengan keadaan anak anaknya yang sudah bekerja dan tinggal di daerah karawang, pasien khawatir dengan keadaan kehidupan mereka. 3

Gejala yang menyertai saat pasein mengalami kecemasan adalah pasein sering sulit tidur, gampang terbangun setelah memasuki tidur, Kadang pasien meraskan sakit perut dan berkeringat tiba –tiba

saat banyak yang

khawatirkan mengenai

kehidupannya terutama tentang penyakit dan kondisi anaknya. Gejala ini kadang menetap berhari hari. Pasien mencoba menenangkan diri dengan sering menghubungi anak anaknya dan juga, menenangkan diri bahwa kondisi penyakitnya bisa teratasi, pasien juga sering Kontrol ke dokter dan cek rutin gula darah 2 minggu sekali dan rajin mengkonsumsi obat pengontrol DM, kadang beberapa usaha pasien bisa mengatasi kecemasannnya tetapi kadang pasien masih merasa cemas. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat gastritis. Riwayat adanya bisikan-bisikan (-) disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus (+) hipertensi (+), riwayat penyakit ginjal dan jantung (-) disangkal. Riwayat mengkonsumsi alkohol (-) dan obat psikotropika (-) disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Adanya riwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa disangkal. Riwayat Pribadi 1. Pranatal dan perinatal Pasien merupakan anak ke dua dari 4 bersaudara. Riwayat ibu ketika hamil mengkonsumsi alkohol (-) dan merokok (-) disangkal. Lama kehamilan 9 bulan dan merupakan anak yang diharapkan oleh kedua orang tua, pasien lahir secara spontan 2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun) Sudah mampu mengemukakan pendapatnya melalui bahasa tubuh seperti rasa suatu makanan enak atau tidak. Sudah mampu memanggil ayah dan ibunya. 3. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun) Sudah mampu berteman dan bersosialisasi dengan sebaya. Masalah dalam mengikuti pembelajaran sekolah disangkal. Pasien cukup bisa menyesuaikan diri dengan lingkungan baru. Sikap terhadap saudara dan teman bermain disangkal adanya masalah. Beberpa temen pasien sering meledek pasien dan 4

pasien kadang merasa tertekan Identifikasi gendernya pasien mengerti bahwa ia laki-laki . 4. Masa kanak-kanak akhir (pubertas hingga remaja) Mampu bergaul dengan anak-anak seusianya. Riwayat sekolah disangkal adanya masalah. 5. Riwayat pekerjaan Riwayat bekerja sebagai buruh di pemilik pertanian dan perkebunan a. Riwayat hubungan dan perkawinan Pasien sudah menikah b. Riwayat militer Riwayat pernah menjalani pendidikan militer disangkal. c. Riwayat pendidikan Pasien mempunyai riwayat mengikuti pendidikan, sampai SD. d. Agama Pasien beragama islam dan taat menjlankan ibadah, pasein sering mengikuti pengajian bulanan di kampungnya.

e. Aktivitas sosial Pasein sering mengikuti perkumpulan desa , dan sering bersosialisasi dengan tetangga maupun keluarga terdekat pasien. f. Situasi kehidupan terkini Pasien tinggal di rumah bersama suami dan 1 orang anak , pasien biasa menghabiskan waktu untuk bekerja sebagai buruh perkebunan/ pertanian terkadang pasien pergi ke puskemas bambang lipuro untuk mengkontrol penyakit gulanya. g. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah memilki riwayat pelanggaran hokum. h. Riwayat seksual Riwayat adanya pelecehan seksual disangkal. Hubungan seks di luar nikah disangkal. i. Mimpi dan fantasi Pasien hanya ingin sering berkumpul dengan keluarga.

5

GENOGRAM Keluarga Ny.P tahun 2018

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Garis pernikahan : Keturunan : Tinggal serumah dengan pasien : Meninggal

Pasien merupakan anak pertama dari ayah dan ibunya. Pasien tinggal bersama istri dan ke 3 anaknya. Keluarga besar pasien berada di magelang.

6

a.

I.

Anamnesis sistem  Kepala dan leher

: tidak ada keluhan

 THT

: tidak ada keluhan

 Respirasi

: tidak ada keluhan

 Kardiovaskuler

: tidak ada keluhan

 Gastrointestinal

: nyeri perut ,

 Perkemihan

: tidak ada keluhan

 Reproduksi

: tidak ada keluhan

 Kulit

: tidak ada keluhan

 Ekstremitas

: Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Baik

Kesadaran

Compos mentis (E4V5M6) Tekanan darah = 140/80 mmHg Nadi = 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

Vital sign

Respirasi = 24 kali/menit Suhu = tidak diukur SpO2 = tidak dinilai

Kepala dan Leher Bentuk kepala

Normocephali

Wajah

Simetris, deformitas (-) Edema palpebra (-/-)

Mata

Conjungtiva anemis (-/-), reflek pupil (+/+) Sklera ikterik (-/-)

Leher

Inspeksi: tidak nampak kelainan, deviasi trakea (-) Palpasi: tidak dilakukan

Thorax Inspeksi: tidak dilakukan Pulmo

Palpasi: tidak dilakukan Perkusi: tidak dilakukan

7

Auskultasi: suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah halus -/- dibasal pulmo Inspeksi: tidak nampak pulsasi di ictus cordis Palpasi: tidak dilakukan Cor

Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 reguler, punctum maximum pada sic V linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-), splitting (-)

Abdomen Inspeksi

Simetris, caput medusa (-), tidak nampak distensi

Auskultasi

Bising usus (+, normal)

Palpasi

Perkusi

Distensi (-), defans muskular (-), nyeri tekan ( +) di regio epigastrik dan hypocondriaca kanan.

Tidak dilakukan

Extremitas Inspeksi

Jaringan nekrosis (-), ulkus (-)

Palpasi Edema (-)

Riwayat Pemeriksaan Penunjang GDS dan Tekanan Darah GDS & TD : 2013 : tediagnosis DM dan HT tetapi data primer tidak ditemukan 13 Oktober 2017 : 164 md/ dl & 140/ 90 mmhg 15 maret 218 : 152md/ dl & 150/ 80 mmhg 12 april 2018 : 146 md/ dl & 140/90

8

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Pemeriksaan status mental dilakukan pada saat home visite tanggal 16 April 2018 Deskripsi Umum 1. Penampilan : seorang perempuan, cara berpakaian rapih, tampak sehat, tampak tenang, sesuai dengan usianya, perawatan diri baik. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif, kontak mata adekuat 3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, sangat terbuka. Mood dan afek 1. Mood : Disforik 2. Afek : appropriate, afek serasi Pembicaraan 1. Kualitas : menjawab semua pertanyaan, jawaban relevan dengan pertanyaan, intonasi cukup, volume suara terdengar jelas, artikulasi jelas. 2. Kuantitas : koheren dan relevan, logorhoe (-), remming (-), blocking (-), mutisme (-) 3. Kecepatan produksi : spontan Persepsi 1. Halusinasi (-) 2. Ilusi (-) 3. Depersonalisasi (-) 4. Derealisasi (-) Pikiran 1. Bentuk pikir

: realistik, autistik (-)

2. Isi pikir

: adekuat

-

Waham bersalah (-) waham pesimistik (-) waham nihilistik (–)

-

Pikiran obsesi (-) kompulsi (-)

-

Preokupasi terhadap kehidupan yang suram di masa yang akan datang (-)

-

Preokupasi terhadap rasa bersalah (-)

-

Ide bunuh diri (-) 9

3. Progresi pikir

: koheren, flight of ideas (-), asosiasi longgar (-), neologisme

(-)

Sensorium dan kognisi 1. Kesadaran :

Kuantitatif :GCS E4V5M6 compos mentis Kualitatif : Tidak berubah

2. Orientasi : a. Waktu : dapat menyebutkan tanggal, waktu dan hari dengan baik b. Tempat : dapat menyebutkan dimana ia berada c. Orang : dapat menyebutkan nama-nama tetangga di sekitarnya dan relasinya 3. Memori : a. Jangka pendek : dapat menyebutkan apa yang dimakan saat sarapan b. Daya ingat segera: pasien dapat merecall memory dengan meminta pasien mengingat apa yang baru saja pasien lakukan c. Jangka panjang : dapat mengungkapkan memori tentang masa kecil pasien 4. Konsentrasi dan perhatian : a. Konsentrasi : konsentrasi baik, pasien dapat menjelaskan tentang donor darah dan nama nama obat. b. Perhatian : perhatian baik, dinilai dengan cara meminta pasien menyebutkan enam nama benda yang dimulai dari huruf K. 5. Pikiran abstrak : baik, dinilai dengan meminta pasien menyebutkan perbedaan sepatu dan tas. 6. Informasi dan intelegensia : baik. 7. Daya nilai : Norma sosial : Penilaian pasien tentang norma – noma sosial baik Realita

: Penilaian pasien tentang realita di lingkungan sekitarnya baik

Uji daya nilai : dapat membuat kesimpulan atau penilaian kapabilitas penilaian sosial. 8. Tilikan : tingkat kesadaran dan pemahaman pasien terhadap keluhannya kurang baik.

10

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah diperiksa seorang Perempuan dengan insial NY.P, dengan keluhan utama sering merasa cemas, pasien juga mengeluh kadang sakit perut, keluar keringat dingin dan mengalami gangguan tidur saat kecemasaan akan penyakit DM dan kondisi anak anaknya, keluhan ini terjadi kadang menyerang hampir setiap hari Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesan umum terlihat baik, perawatn diri baik, kooperatif, volume pembicaraan terdengar jelas, mood eutimik, afek appropriate, lain-lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL -

Axis I : Gangguan Cemas menyeluruh (F41.1) Diagnosis banding: o Gangguan depresi (F32) o Gangguan Somatoform (f.45)

-

Axis II : Tidak ditemukan

-

Axis III : GERD ( Gastro Esofagal reflux Disease) , Hyper Tensi, DM

-

Axis IV : Masalah kesehatan dan keluarga

-

Axis V : GAF Scale 80-71= Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan TERAPI

1. Farmakoterapi -

Glibenklamid 5 mg 1 x 1

-

Captrofil 12,5 mg 2 x 1

-

Diazepam 2 mg 2x 1

-

Omeprazole 20 mg 2 x 1

2. Psikoterapi -

Edukasi pasien tentang penyakitnya dan pengobatan yang sedang dijalankan.

-

Terapi CBT (COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY)

11

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap sekurangkurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya Sedangkan menurut ICD-10 gangguan ini merupakan bentuk kecemasan yang sifatnya menyeluruh dan menatap selama beberapa minggu atau bulan yang ditandai oleh adanya kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, dan aktivitas otonomik yang berlebihan (1; 2). EPIDEMIOLOGI Gangguan kecemasan umum adalah suatu kondisi yang sering ditemukan, tetapi dengan kriteria ketat dari DSM-III-R dan DSM-IV, gangguan kecemasan umum sekarang mungkin lebih jarang ditemukan dibandingkan jika digunakan kriteria DSMIII. Perkiraan yang diterima untuk prevalensi gangguan kecemasan umum satu tahun terentang dari 3 sampai 8 persen. Gangguan kecemasan umum kemungkinan merupakan gangguan yang paling sering ditemukan dengan gangguan mental penyerta, biasanya gangguan kecemasan atau gangguan mood lainnya. Kemungkinan 50% dengan gangguan kecemasn umum memiliki gangguan mental lainnya (3; 4). Rasio wanita dan laki-laki adalah kira-kira 2:1, tetapi rasio wanita berbanding laki-laki yang mendapatkan perawatan rawat inap untuk gangguan tersebut kira-kira adalah 1:1. Usia onset adalah sukar untuk ditentukan, karena sebagian besar pasien melaporkan bahwa mereka mengalami kecemasan selama yang dapat mereka ingat. Pasien biasanya datang untuk mendapatkan perawatan dokter pada usia 20 tahunan, walaupun kontak pertama dengan klinisi dapat terjadi pada hampir setiap usia. hanya sepertiga pasien yang menderita gangguan kecemasan umum mencari pengobatan psikiatrik. Banyak pasien pergi ke dokter umum, dokter penyakit dalam, dokter specialis kardiologi, specialis paru-paru, atau dokter specialis gastrointenterologi untuk mencari pengobatan spesifik gangguan (3; 4).

12

ETIOLOGI Seperti pada sebagian besar gangguan mental, penyebab gangguan kecemasan umum adalah tidak diketahui. Seperti yang sekarang didefinisikan, gangguan kecemasan umum kemungkinan mempengaruhi kelompok pasien yang heterogen. Kemungkinan karena derajat kecemasan tertentu adalah normal dan adaptif, membedakan kecemasan normal dari kecemasan patologis dan membedakan faktor penyebab biologis dari faktor psikososial adalah sulit. Faktor biologis dan psikologis kemungkinan bekerja sama (3). Faktor biologis Manfaat terapeutik benzodiazepin dan azapirone sebagai contohm buspirone telah memusatkan usaha penelitian biologis pada sistem neurotrannsmiter gammaaminobutyric

acid

(GABA)

dan

serotonin

(5-hydroxytryptamine

[5-HT]).

Benzodiazepine (yang merupakan agonis reseptor benzodiazepine) diketahui menurunkan kecemasan, sedangkan flumazenil (Mazicon) (suatu antagonis reseptor benzodiazepine) dan beta-carboline (agonis kebalikan reseptor benzodiazepine) diketahuai menginduksi kecemasan. Walaupun tidak ada data yang menyakinkan yang menyatakan bahwa reseptor benzodiazepine adalah abnormal pada pasien dengan gangguan kecemasan umum, beberapa penelitian telah memusatkan pada beberapa lobus osipitalis, yang memiliki kinsentrasi benzodiazepine tertinggi diotak. Daerah otak lain yang telah dihipotesiskan terlibat didalam gangguan kecemasan umum adalah ganglia basalis, sistem limbik, dan korteks frontalis. Karena buspirone adalah suatu agonis reseptor 5-HTia, beberpa kelompokpenelitian memusatkan pada hipotesis bahwa regulasi sistem serotonergik pada gangguan kecemasan umum adalah abnormal. Sistem neurotranmiter lainnya yang merupakan sasaran penelitian pada gangguan kecemasan umum adalah sistem neurotransmiter nonepineprine, glutamat, dan kolesistokinin. Beberapa bukti menyatakan bahwa pasien dengan gangguan kecemasan umum mungkin memiliki subsensitivitas pada reseptor adrenergik-alfa2 seperti yang dinyatakan oleh penumpulan pelepasan hormon pertumbuhan setelah infus clonidine (catapres) (3). Hanya sejumlah terbatas penelitian pencitraan otak pada pasien dengan gangguan kecemasan umum telah dilakukan. Satu penelitian tomografi emisi positron (PET:positron emissoion tomography) melaporkan suatu penurunan kecepatan metabolik diganglia basalis dan substansia putih pada pasien gangguan kecemasan umum dibandingkan kontrol normal. Sejumlah penelitian genetik telah juga dilakukan 13

dalam bidang ini. Satu penelitian menemukan bahwa hubungan genetika mungkin terjadi antara gangguan kecemasan umum dan gangguan depresif berat pada wanita. Penelitian lain menemukan adanya komponen genetik yang terpisah tetapi sulit untuk ditentukan pada gangguan kecemasan umum. Kira-kira 25% sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan kecemasan umum juga terkena gangguan. Sanak saudara laki-laki lebih sering menderita suatu gangguan penggunaan alkohol. Beberapa laporab penelitian pada anak kembar menyatakan suatu angka kesesuaian 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik (3). Berbagai kelainan elektroensefalogram (EEG) telah ditemukan dalam irama alfa dan potensial cetusan. Penelitian EEG tidur telah melaporkan peningkatan diskontinuitas tidur, penurunan tidur REM (rapid eye movement). Perubahan pada arsitektur tidur adalah berbeda dari perubahan yang ditemukan pada gangguan depresif (3).

Faktor Psikososial Dua bidang pikiran utama tentang faktor psikososial yang menyebabkan perkembangan gangguan kecemasan umum dalah bidang kognitif perilaku dan bidang psikoanalitik. Bidang kognitif perilaku menghipotesiskan bahwa pasien dengan gangguan kecemasan umum adalah berespon secara tidak tepat dan tidak akurat terhadap bahaya yang dihadapi. Ketidakakuratan tersebut disebabkan oleh perhatian selektif terhadap perincian negatif didalam lingkungan, oleh distorsi pemerosesan informasi, dan oleh pandangan yang terlalu negatif tentang kemampuan seseorang untuk mengatasinya. Bidang psikoanalitik menghipotesiskan bahwa kecemasan adalah suatu gejala konflik bahwa sadar yang tidak terpecahkan. Teori psikologis tentang kecemasan tersebut pertama kali dianjurkan oleh Sigmund Freud pada tahun 1909 dengan penjelasannya tentang Little Hans, sebelumnya freud telah memandang kecemasan sebagai memiliki dasar fisiologis (3). Suatu hierarki kecemasan adalah berhubungan dengan berbagai tingkat perkembangan. Pada tingkat yang paling primitif, kecemasan mungkin berhubungan dengan ketakutan akan penghancurkan atau fusi dengan orang lain. Pada tingkat perkembangan yang lebih matur, kecemasan adalah berhubungan yang lebih matur, kecemasan adalah berhubungan dengan perpisahan dari objek yang dicintai. Pada tingkat yang masih lebih matur, kecemasan adalah berhubungan dengan hilangnya cinta dari objek yang penting. Kecemasan kastrasi adalah berhubungan dengan fase 14

oedipal dari perkembangan dan dianggap merupakan satu tingkat tertinggi dari kecemasan. Kecemasan superego, ketakutan mengecewakan gagasan dan nilai sendiri (didapatkan dari orangtua yang diinternalisasikan), adalah bentuk kecemasan yang paling matur (3). Sehubungan dengan faktor-faktor psikolgik yang berperan dalam terjadinya anxietas ada tiga teori yang berhubungan dengan hal ini, yaitu : teori psikoanalitik, teori behavorial, dan teori eksistensial. Menurut teori psiko-analitik terjadinya anxietas ini adalah akibat dari konflik unconscious yang tidak terselesaikan. Teori behavior beranggapan bahwa terjadinya anxietas ini adalah akibat tanggapan yang salah dan tidak teliti terhadap bahaya. Ketidaktelitian ini sebagai akibat dari perhatian mereka yang selektif pada detil-detil negative dalam kehidupan, penyimpangan dalam proses informasi, dan pandangan yang negative terhadap kemampuan pengendalian dirinya . Teori eksistensial bependapat bahwa terjadinya anxietas adalah akibat tidakadanya rangsang yang dapat diidentifikasi secara spesifik. Ketiadaan ini membuat orang menjadi sadar akan kehampaannya di dalam kehidupan ini (5).

DIAGNOSIS Pada tahun 1980 Diagnostic dan Statistical Manual of Mental Disorders edisi ketiga (DSM-III) memperkenalkan beberapa kategori diagnostik baru yang mengsubkelompokkan pasien yang sebelumnya telah diklasifikasikan sebagai menderita neurosis kecemasan. Satu kategori baru adalah gangguan kecemasan umum (generalized anxiety disorder) (sering kali dinamakan GAD), yang dalam DSM-III, merupakan suatu kategori diagnostik sisa untuk pasien yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lain. Didalam DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R) dan edisi keempat (DSM-IV), gangguan kecemasan umum menjadi suatu kesatuan diagnostik yang terpisah, tidak lagi dianggap sebagai satu kategori sisa. Gangguan kecemasan umum didefinisikan dalam DSM-IV sebagai kekhawatiran yang berlebihan dan meresap, disertai oleh berbagai gejala somatik, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien. DSM-IV menghilangkan kategori DSM-III-R gangguan kecemasan berlebihan pada masa anak-anak (overanxious disorder of childhood) dan memodifikasi kriteria diagnostik untuk gangguan kecemasan umum dengan memasukkan anak dan remaja dengan kecemasan berlebihan (1).

15

Kriteria diagnostik untuk gangguan kecemasan umum : A. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan) yang lebih banyak dibandingkan tidak

terjadi

selama 6 bulan, tentang sejumlah kejadian atau aktifitas (seperti pekerjaan dan prestasi sekolah ) B. Orang yang merasa sulit mengendalikan ketakutan C. Kecemasan dan kekhawatiran adalah disertai oleh 3 ( atau lebih) dari gejala berikut ini : 1. Kegelisahan 2. Merasa mudah lelah 3. Sulit berkonsentrasi 4. Iritabilitas 5. Ketegangan otot 6. Gangguan tidur D. Kecemasan, kekhawatiran atau gejala fisik yang menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial E. Gangguan bukan karena efek psikoilogis langsung dari suatu zat, kondisi medis umum, dan tidak terjadi semata-mata gangguan mood, gangguan psikotik atau perkembangan pervasif (1; 3; 4; 6).

GAMBARAN KLINIS Gejala utama dari gangguan kecemasan umum adalah kecemasan, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik, dan kewaspadaan kognitif. Kecemasan adalah berlebihan dan mengganggu aspek lain kehidupan pasien. Ketegangan motorik paling sering dimanifestasikan sebagai kegemetaran, kegelisahan dan nyeri kepala. Hiperaktivitas sering kali dimanifestasikan oleh sesak nafas, keringat berlebihan, palpitasi dan berbagai gejala gastrointestinal. Kewaspadaan kognitif ditandai oleh sifat lekas tersinggung dan mudahnya pasien dikejutkan. Sering sekali, pasien dengan gangguan kecemasan umum menghubungi dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantu beberapa gejala somatic. Selain itu, pasien pergi ke dokter spesialis untuk gejala spesifik – sebagai contoh, diare kronis. Gangguan medis nonpsikiatrik spesifik jaraang ditemukan, dan pasien adaalah bervariasi dalam perilaku mencari dokter. Beberapa 16

pasien menerima suatu diagnosis gangguan kecemasan umum dan pengobatan yang sesuai; yang lainnya mencari konsultasi tambahan untuk masalah mereka (3).

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding kecemasan umum adalah semua kondisi medis yang menyebabkan kecemasan. Pemeriksaan medis yang dimaksud adalah tes kimia, darah standar, elektrokardiogram , dan fungsi tiroid. Pemeriksaan status mental harus menggali kemungkinan gangguan panik, fobia, dan gangguan obsesif kompulsif, membedakan gangguan kecemasan umum dari ganggua depresif berat dan gangguan distimik pada kenyataannya, ganggguan tersebut seringkali terdapat bersama-sama. kemungkinan diagnosis lain adalah gangguan penyesuaian dengan kecemasan, hipokondriasi, gangguan hiperaktifitas dan gangguan kepribadian (3).

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Karena tingginya insidensi gangguan mental komorbid pada pasien dengan gangguan kecemasan umum, perjalanan klinis dan prognosis gangguan adalah sukar untuk diperkirakan. Menurut definisinya, gangguan kecemasan umum adalah suatu keadaan kronis yang mungkin seumur hidup. Sebanyak 25% pasien akhirnya mengalami gangguan panik, Sejumlah besar pasien kemungkinan memiliki gangguan depresi mayor (1; 4). TERAPI Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan gangguan kecemasan umum adalah kemungkinan pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapeutik, farmakoterapeutik, dan pendekatan suportif. Pengobatan mungkin memerlukan cukup banyak waktu bagi klinisi yang terlibat, terlepas dari apakah klinisi adalah seorang dokter psikiatrik, seorang dokter keluarga, atau spesialis lainnya (7). a. Farmakoterapi Neurotransmiter utama terhadap gangguan kecemasan dengan melihat hasil laboratorium dengan mencheck peningkatan norepinefrin, serotonin dan gamma aminobutryc acid (GABA). Dengan positron emission tomography (PET) juga ditemukan kelainan (disregulasi) pembuluh darah serebral (8). Biasanya

untuk

kecemasan dokter menganjurkan penggunaan

obat

psikoleptik, yaitu benzodiazepines dalam dosis rendah. Jenis obat-obat ini adalah

17

Diazepam, Klordiazepoksid, Lorazepam, Klobazam, Bromazepam, Oksazolam, Klorazepat, Alprazolam atau Prazepam (9). Penggunaan obat anti kecemasan haruslah melalui kontrol dari dokter secara ketat, penggunaan obat-obat antiansietas dapat mengakibatkan beberapa efek samping. Pasien dengan riwayat penyakit hati kronik, ginjal dan paru haruslah diperhatikan pemakaian obat-obatan ini. Pada anak dan orangtua dapat juga memberikan reaksi seperti yang tidak diharapkan (paradoxes reaction) seperti meningkatkan kegelisahan, ketegangan otot, disinhibisi atau gangguan tidur. Beberapa efek samping penggunaan obat antiansietas adalah: 

Sedative (rasa mengantuk, kewaspadaan menurun, kerja psikomotorik menurun, dan kemampuan kognitif melemah)



Rasa lemas dan cepat lelah



Adiktif walaupun sifatnya lebih ringan dari narkotika. Ketergantungan obat biasanya terjadi pada individu peminum alkohol, pengguna narkoba (maksimum pemberian obat selama 3 bulan). Penghentian obat secara mendadak memberikan gejala putus obat (rebound phenomenon) seperti kegelisahan, keringat dingin, bingung, tremor, palpitasi atau insomnia (9; 10). Keputusan untuk meresepkan suatu ansiolitik pada pasien dengan gangguan

kecemasan umum harus jarang dilakukan pada kunjungan pertama. Karena sifat gangguan yang berlangsung lama, suatu rencana pengobatan harus dengan cermat dijelaskan. Dua obat utama yang harus dipertimbangkan dalam pengobatan gangguan kecemasan umum adalah buspirone dan benzodiazepine. Obat lain yang mungkin berguna adalah obat trisklik sebagai contoh imipramine. Walaupun terapi obat untuk gangguan kecemasan umum sering kali dipandang sebagai pengobatan selama 6 sampai 12 bulan, beberapa bukti menyatakan bawa pengobatan harus jangka panjang, kemungkinan seumur hidup. Kira kira 25 persen pasien menagalami kekambuhan dalam bulan pertama setelah dihentikan terapi, dan 60 sampai 80 persen kambuih selama perjalanan tahun selanjutnya. Walaupun beberapa pasien menjadi tergantung pada benzodiazepine, tidak ada toleransi yang berkembang untuk efek terapeutik (1; 3; 4). Benzodiazepin. Merupakan obat pilihan pertama untuk gangguan kecemasan umum. Pada gangguan benzodiazepine dapat diresepkan atas dasar jika diperlukan, sehingga pasien menggunakan benzodiazepine kerja cepat jika mereka merasakan kecemasan

18

tertentu. Pendekatan alternative adalah dengan meresepkan benzodiazepine untuk suatu periode terbatas, selama mana pendekatan terapeutik psikososial diterapkan (4). Beberapa masalah adalah berhubungan dengan pemakaian benzodiazepine dalam gangguan kecemasan umum. Kira kira 25-30 % dari semua pasien tidak berespons, dan dapat terjadi toleransi dan ketergantungan. Beberapa pasien juga mengalami gangguan kesadaran saat menggunakan obat dan dengan demikian, adalah berada dalam resiko untuk mengalami kecelakaan kendaraan bermotor (8; 10). Keputusan klinis untuk memulai terapi dengan benzodiazepine harus dipertimbangkan dan spesifik. Diagnosis pasien, gejala sasaran spesifik, dan lamanya pengobatan semuanya harus ditentukan. Dan harus diberikan informasi kepada pasien. Pengobatan untuk sebagian besar keadaan kecemasan berlangsung selama dua sampai enam minggu, diikuti oleh satu atau dua minggu menurunkan obat perlahan-lahan sebelum akhirnya obat dihentikan (4; 9; 10). Untuk pengobatan kecemasan, biasanya memulai dengan obat pada rentang rendah terapeutiknya dan meningkatkan dosis untuk mencapai respons terapeutik. Pemakaian benzodiazepine dengan waktu paruh sedang ( 8 – 15 jam ) kemungkinan menghindari beberapa efek merugikan yang berhubungan dengan penggunaan benzodiazepin dengan waktu paruh panjang. Pemakaian dosis terbagi mencegah perkembangan efek merugikan yang berhubungan dengan kadar plasma puncak yang tinggi. Perbaikan yang didapatkan dengan benzodiazepine mungkin lebih dari sekedar efek anti kecemasan. Sebagai contoh, obat dapat menyebabkan pasien memandang beberapa kejadian dalam pandangan yang positif. Obat juga dapat memiliki kerja disinhibisi ringan, serupa dengan yang dilihat setelah sejumlah kecil alkohol (4; 9). Buspirone. Buspirone kemungkinan besar efektif pada 60 – 80% pasien dengan gangguan kecemasan umum. Data menyatakan bahwa buspirone lebih efektif dalam menurunkan gejala kognitif dari gangguan kecemasan umum dibandingkan dengan menurunkan gejala somatik. tidak adanya gejala putus obat. Bukti-bukti juga menyatakan bahwa pasien yang sebelumnya telah diobati dengan benzodiazepine kemungkinan tidak berespons baik dengan pengobatan buspirone. Tidak adanya respons tersebut mungkin disebabkan oleh tidak adanya efek nonansiolitik dari benzodiazepine, yang terjadi pada terapi buspirone. Kerugian utama dari buspirone adalah bahwa efeknya memerlukan 2 – 3 minggu. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian di lakukan tapering

19

benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal (4). SSRI (Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors) Sertraline dan paroxetin merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI selektif terutama terhadap pasien GAD dengan riwayat depresi (4).

b. Psikoterapi Dalam psikoterapi, psikolog, konselor dan ahli terapis berusaha menyusun terapi psikologis yang beragam untuk pengobatan yang disesuaikan dengan kepribadian klien. Penerapan metode dapat secara personal maupun group (perkelompok). Psikiater berusaha mengkombinasi pengobatan medis dan psikoterapi secara bersamaan. Perlu untuk diketahui bahwa tidak ada pengobatan jenis gangguan kecemasan ini hanya menggunakan satu cara saja, dibutuhkan lebih kombinasi untuk menyembuhkan gangguan kompleks ini. Pendekatan psikoterapi untuk gangguan kecemasan menyeluruh meliputi: a. Terapi kognitif perilaku, terapi ini memiliki keunggulan jangka panjang dan jangka pendek. Pendekatan kognitif secara langsung menjawab distorsi kognitif pasien dan pendekatan perilaku menjawab keluhan somatik secara langsung. b. Terapi suportif, terapi yang menawarkan ketentraman dan kenyamanan bagi pasien. c. Terapi berorientasi tilikan, memusatkan untuk mengungkapkan konflik bawah sadar dan mengenali keuatan ego pasien (7). Terapi yang paling sering digunakan dalam perawatan kecemasan adalah cognitive-behavioural therapy (CBT). Pada CBT diberikan teknik pelatihan pernafasan atau meditasi ketika kecemasan muncul, teknik ini diberikan untuk penderita kecemasan yang disertai dengan serangan panik. Support group juga diberikan dalam CBT, individu ditempatkan dalam group support yang mendukung proses treatment. Group support dapat berupa sekelompok orang yang memang telah dipersiapkan oleh konselor/terapis untuk mendukung proses terapi atau keluarga juga dapat diambil sebagai group support ini.

20

Mencegah Kemunculan Gangguan Kecemasan 1) Kontrol pernafasan yang baik Rasa cemas membuat tingkat pernafasan semakin cepat, hal ini disebabkan otak "bekerja" memutuskan fight or flight ketika respon stres diterima oleh otak. Akibatnya

suplai

oksigen

untuk

jaringan

tubuh

semakin

meningkat,

ketidakseimbangan jumlah oksigen dan karbondiosida di dalam otak membuat tubuh gemetar, kesulitan bernafas, tubuh menjadi lemah dan gangguan visual. Ambil dalam-dalam sampai memenuhi paru-paru, lepaskan dengan perlahan-lahan akan membuat tubuh jadi nyaman, mengontrol pernafasan juga dapat menghindari srangan panik. 2) Melakukan Relaksasi Kecemasan meningkatkan tension otot, tubuh menjadi pegal terutama pada leher, kepala dan rasa nyeri pada dada. Cara yang dapat ditempuh dengan melakukan teknik relaksasi dengan cara duduk atau berbaring, lakukan teknik pernafasan, usahakanlah menemukan kenyamanan selama 30 menit. 3) Intervensi kognitif Kecemasan timbul akibat ketidakberdayaan dalam menghadapi permasalahan, pikiran-pikiran negatif secara terus-menerus berkembang dalam pikiran. caranya adalah dengan melakukan intervensi pikiran negatif dengan pikiran positif, sugesti diri dengan hal yang positif, singkirkan pikiran-pikiran yang tidak realistik. Bila tubuh dan pikiran dapat merasakan kenyamanan maka pikiran-pikiran positif yang lebih konstruktif dapat meuncul. Ide-ide kreatif dapat dikembangkan dalam menyelesaikan permasalahan. 4) Pendekatan agama Pendekatan agama akan memberikan rasa nyaman terhadap pikiran, kedekatan terhadap Tuhan dan doa-doa yang disampaikan akan memberikan harapanharapan positif. Dalam Islam, sholat dan metode zikir ditengah malam akan memberikan rasa nyaman dan rasa percaya diri lebih dalam menghadapi masalah. Rasa cemas akan turun. Tindakan bunuh diri dilarang dalam Islam, bila iman semakin kuat maka dorongan bunuh diri (tentamina Suicidum) pada simtom depresi akan hilang. 5) Pendekatan keluarga Dukungan (supportif) keluarga efektif mengurangi kecemasan. Jangan ragu untuk menceritakan permasalahan yang dihadapi bersama-sama anggota keluarga. 21

Ceritakan masalah yang dihadapi secara tenang, katakan bahwa kondisi Anda saat ini sangat tidak menguntungkan dan membutuhkan dukungan anggota keluarga lainnya. Mereka akan berusaha bersama-sama Anda untuk memecahakan masalah Anda yang terbaik. 6) Olahraga Olahraga tidak hanya baik untuk kesehatan. Olahraga akan menyalurkan tumpukan stres secara positif. Lakukan olahraga yang tidak memberatkan, dan memberikan rasa nyaman kepada diri Anda.

Prognosis Pada kasus ini prognosa pasien adalah dubia, karena gangguan cemas menyeluruh pada pasien ini bersifat kronis yang mungkin seumur hidup, dan sering mengalami kekambuhan, namun pada pasien ini fungsi sosialnya baik.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Idrus, M. Anxietas dan Hipertensi. J Med Nus Vol. 27 No.1 Januari-Maret 2006. Jakarta 2. Wibisono S. 1990 Simposium Anxietas Konsep Diagnosis dan Terapi Mutakhir. Jakarta; 3. Kaplan H.I, Sadok B.J. 1997. Sinopsis Psikiatri, edisi 7 jilid 1. Bina Rupa Aksara : Jakarta 4. Redayani, P. 2010. Gangguan Cemas Menyeluruh. dalam Buku Ajar Psikiatri. FKUI : Jakarta 5. Maramis, Willy F. 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press: Surabaya. 6. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa / PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2001. 7. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2001 8. Burner, F. 2009. Anxiety (internet) 6 Mei 2009. Bersumber dari www.emedicinehealth.com/anxiety/article31789638php diakses 29 Juli 2011) 9. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis obat Psikotropika ed. Ketiga. Jakarta : Bagian ilmu kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya; 2001 10. Katzung, B.G. 2002. Penyalahgunaan Obat dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik. Buku 2, ed.VIII. Jakarta: Salemba Medika

23

Lampiran Dokumentasi

24

25