RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS CILACAP SELATAN II
I
IDENTITAS PASIEN a. Nama pasien
:
b. Umur
:
c. Jenis Kelamin : d. Alamat
:
e. No. BPJS / Jamkesda : II
Keluhan Utama Pasien
III
Pemeriksaan Fisik
:
a. Keadaan Umum: b. GCS
:
c. Tanda-tanda Vital : Tekanan darah Nadi
: ……. / ………mmHg
: …………X/menit
Pernafasan : …………X/menit Suhu
: …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :
IV
Diagnosa
:
V
Penatalaksanaan yang telah dilakukan : a. …………………………………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………………………………. c. …………………………………………………………………………………………………. d. …………………………………………………………………………………………………. e. …………………………………………………………………………………………………. f. …………………………………………………………………………………………………. g. …………………………………………………………………………………………………. h. ………………………………………………………………………………………………….
VI
Alasan merujuk
:
Cilacap, Dokter yang merujuk
…………………………..