Resume Pasien Poli Kebidanan.docx

RESUME PASIEN POLI KEBIDANAN A. Identitas Pasien Nama Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Alamat Diagnosa Medis

: Ny. AH : Pangkalan Balai, 14 Agustus 1958 : Perempuan : Kawin : Islam : Prabu Jaya, Prabumulih Timur, Prabumulih : Ca Serviks stadium I B1

B. Riwayat Kesehatan Keluhan utama Pasien mengatakan badan terasa lemas, dan tidak bertenaga untuk beraktifitas, pasien juga konsultasi untuk meneruskan pengobatan kemoterapi. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poliklinik onkologi ginekologi tanggal 11 Februari 2019 karena ingin meneruskan tindakan pengobatan kemoterapi, pasien tampak pucat dan lemah. C. Analisa Data NO Data 1. DS : Pasien mengatakan mudah lelah, badan terasa lemas, dan tidak bertenaga. DO: Pasien tampak pucat dan lesu. Konjungtivas anemis Membran mukosa anemis Hb: 8,9 gr/dL Trombosit : 67103µL TD : 110/70 mmHg

Pohon Masalah Ca serviks

Masalah Keperawatan Keletihan

Kadar Hb turun Anemia Hipoksia Suplai O2 ke jaringan menurun Perubahan pembentukan ATP (Metabolisme anaerob) Pembentukan asam laktat Energi yang dihasilkan menurun Kelemahan fisik (cepat lelah, lema, lesu) Keletihan

Laporan resume keperawatan maternitas

Page 1

D. Diagnosa Keperawatan Keletihan b.d kondisi fisiologis E. Intervensi Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan 1. Keletihan b.d kondisi 1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk fisiologis Setelah dilakukan intervensi selama 1 x24 jam diharapkan kondisi klien stabil saat aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Pasien paham dengan tindakan yang dilakukan dan edukasi yang diberikan dan pada saat rawat inap pasien dpaat mencapai tujuan seperti :  Tekanan darah systole saat aktivitas dalam batas normal (120mmHg)  Tekanan darah diastole saat aktivitas dalam batas normal (80mmHg)  Tidak nampak kelelahan  Tidak nampak lesu  Konjungtiva dan membran mukosa tidak anemis  Hb dalam batas normal 11,4 – 15.00  Trombosit dalam batas normal (189436)

Laporan resume keperawatan maternitas

merencanakan , monitoring program aktivitasi klien. 2. Edukasi klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi dan disarankan untuk rawat inap sebelum kemotrapi. 3. Edukasi pasien mengenai kolaborasi yang akan dilaukan yaitu pemberian tranfusi darah PRC dan TC di ruang rawat inap. 4. Edukasi pasien mengenai intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy dalam memperbaiki keadaan. .

Rasional 1. Mengkaji setiap aspek klien terhadap terapi latihan yang dierencanakan. 2. Aktivitas yang teralau berat dan tidak sesuai dengan kondisi klian dapat memperburuk toleransi terhadap latihan dan dirawat di rumah sakit untuk memperbaiki keadaan pasien dengan Hb kembali normal dan lanjut kemoterapi. 3. Mengembalikan kadar normal Hb dan trombosit pasien. 4. Menambah pengetahuan pasien mengenai pentingnya asupan energy bagi klien klien

Page 2

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan NO Diagnosa Waktu Intervensi Keperawatan Keperawatan 14.10 1. Berolaborasi dengan tim 1. Keletihan b.d kesehatan lain untuk kondisi fisiologis

14.15

14.18

14.20

merencanakan , monitoring program aktivitasi klien. 2. Mengedukasi klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi dan disarankan untuk rawat inap sebelum kemotrapi. 3. Mengdukasi pasien mengenai kolaborasi yang akan dilaukan yaitu pemberian tranfusi darah PRC dan TC di ruang rawat inap. 4. Mengdukasi pasien mengenai intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy dalam memperbaiki keadaan. .

Evaluasi S: Pasien mengatakan paham dengan edukasi yang diberikan, tindakan yang akan dilakukan dan pentingnya nutrisi sebagai sumber energi pasien dapat menyebutkan aktivitas ynag harus dibatasi dan banyakistirahat. O: Pasien tampak tenang keadaan umum lemas, pasien tampak paham dengan edukasi dan tindakan yang telah dijelaskan pasien tampak siap untuk dilakukan rawat inap pasien akan dilakukan tranfusi PRC dan TC A: Keletihan P: Hentikan intervensi

Sumber : Nurarif, Amin Huda., Kusuma Hardhi. ASKEP NANDA NIC NOC Berdasarkan Diagnosa Medis. Yogyakarta: MediAction PPNI.2017.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI

Laporan resume keperawatan maternitas

Page 3

RESUME PASIEN PAPSMEAR POLI KEBIDANAN A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.N Usia : 40 Tahun Tempat,Tanggal lahir : Pematang Gaib, 20 Juli 1978 Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Alamat : Pematang Gaib, Jejawi, OKI Diagnosa medis : Prolaps grade III, sistokel gr III, rectokel gr II B. Riwayat Kesehatan Keluhan utama Pasien mengeluh keluar benjolan dari kemaluan Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan keluar benjolan dari kemaluan sejak 1 tahun yang lalu, mengeluh susah untuk buang air kecil, pada BAB tidak masalah dan, tidak mengalami keputihan. C. Prosedur Tindakan Pap Smear 1. Alat dan bahan - Spekulum set - Handscoon - Kassa steril - Spatula ayre - Cytobrush - Object galss - Alkohol 96% - Jelly - Povidin iodin - Tabung object glass 2. Prosedur a. Berikan informed consent ke pasien untuk tindakan papsmear yang akan dilakukan b. Cuci tangan 6 langkah menurut WHO c. Menggunakan handscoon d. Posisikan pasien dengan posisi litotomi e. Lakukan vulva hygiene dengan povidin iodine menggunakan teknik sirkuler dan aseptik f. Mengganti handscoon steril g. Meminta pasien untuk mengejan sekeras mungkin

Laporan resume keperawatan maternitas

Page 4

h. Pegang erat porsio pada posisinya i. Ambil spatula ayre, putar 360° dan oleskan cairan lendir yang didapat pada object glass secara searah j. Ambil cytobrush, putar 360°, dan oleskan cairan lendir yang didapat pada object glass secara searah k. Letakkan object glass pada tabung yang berisikan alkohol 96% sampai benarbenar terendam l. Rendam object glass selama 30 menit m. Mengeluarkan spekulum dari vagina pasien dan rendam pada larutan klorin yang telah disediakan n. Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai dilakukan o. Meminta pasien untuk merapikan diri dan kembali konsul dengan dokter p. Merapikan alat dan bahan yang telah digunakan q. Cuci tangan r. Apabila telah 30 menit, object glass siap untuk diantar ke patologi anatomi untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. D. Analisa Data Data

Pohon masalah

DS: Pasien menanyakan maslah yang dihadapi dan apa saja efek dari penyakit yang diderita

Prolaps uteri grade 3

DO: Pendidikan terakhir pasien SD Pasien tampak bingung dengan penyakit yang diderita Pasien mengalami penyakit tersebut sejak 1 tahun yang lalu namun baru dikonsulkan ke dokter sekarang

Kurang terpajan informasi

Masalah keperawatan Defisit pengetahuan

Perubahan status kesehatan

Kesalahan dalam menginterpretasikan informasi Defisit pengetahuan

E. Diagnosa Keperawatan Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi F. Intervensi Keperawatan Diagnosa keperawatan Intervensi Defisit pengetahuan b.d  Berikan penilaian tentang kurang terpapar tingkat pengetahuan pasien informasi tentang proses penyakit yang spesifik.

Laporan resume keperawatan maternitas

Rasional  Untuk mengetahui tingkat

Page 5

Setalah dilakukan asuhan  Gambarkan tanda dan keperawatan selama 1x 24 gejala yang biasa muncul jam diharapkan pada penyakit, dengan cara pengetahuan pasien yang tepat meningkat dengan krieria  Identifikasi kemungkinan hasil : penyebab, dengan cara  Pasien dan keluarga yang tepat menyatakan  Sediakan informasi pada pemahaman tentang pasien tentang kondisi, penyakit, kondisi, dengan cara yang tepat prognosis, dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Intervensi Defisit pengetahuan  Memberikan penilaian b.d kurang terpapar tentang tingkat informasi pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik.  Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat





pengetahuan pasien Memberi pengetahuan kepada pasien Meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakitnya

Evaluasi S: pasien mengatakan paham dengan apa yang dijelaskan O: Pasien tampak tenang, setuju dengan tindakan yang dilkukan dan mengetahui tujuan dan tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasipenyakit A: Defisit Pengetahuan P: Hentikan Intervensi

Sumber : Nurarif, Amin Huda., Kusuma Hardhi. ASKEP NANDA NIC NOC Berdasarkan Diagnosa Medis. Yogyakarta: MediAction PPNI.2017.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI

Laporan resume keperawatan maternitas

Page 6