Resume Pasien 24 Des.docx

RESUME PASIEN (24 Desember 2018) 1.

INISIAL

: Nn. D

2.

JENIS KELAMIN

: Perempuan

3.

USIA

: 15 tahun

4.

DIAGNOSA MEDIK

: DHF

PENGKAJIAN  ALASAN MASUK RS Klien datang k RS dengan keluhan demam seja hari kamis sore hingga sekarang (± 4 hari), mual muntah 3 kali, BAB (-), mimisan (-)  KELUHAN UTAMA Klien mengatakan demam sejak 4 hari yang lalu, dan terasa lemah, mual (+), muntah 3 kali  RIWAYAT PENYAKIT Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes melitus.  HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV Kesadaran: Compos mentis GSC : 15, E: 4, V: 5, M: 6 TTV : TD 110/80 mmHg, Nadi 76 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,50C - Mata : Pupil isokor, ukuran pupil kanan/kiri: 3mm/3mm, dan bentuk mata normal. - Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-) - Thorak : Bentuk dada simetris, batuk (-), pola nafas regular, tidak ada retraksi otot bantu nafas - Kardiovaskular : S1-S2 reguler, nyeri dada (-), irama jantung reguler - Abdomen : Supel, Bising usus 10x/menit, nyeri tekan (-) - Ekstremitas : Akral hangat, edem (-), CRT < 2 detik.  HASIL LABORATORIUM - WBC 1,9 x 103/uL (4,00-10,00) - RBC 6,45 x 106/uL (4,00-5,50) - PLT 65 x 103/uL (100-300) - PCT 0,063 % (0,108-0,282)

5.

TERAPI MEDIKASI - IVFD Ringer Laktat 19 tpm - Inj. Paracetamol 500 mg IV k/p