Resume Kasus R.15.docx

RESUME KASUS NAMA KLIEN

: An.R

TANGGAL

: 26 Maret 2019

DX. MEDIS

: Post eksplorasi laparatomi + double barel ileustomy

RUANG

: 15

DX. KEPERAWATAN

: Kerusakan integritas jaringan

S

O

Klien mengatakan  Keadaan nyeri pada area

umum : cukup

jahitan di

 Suhu 36,4 C,

perutnya

 RR 24x/menit,

P: Saat di tekan

 Nadi 96x/menit

Q : perih

 Klien tampak

R : di perut

meringis saat

S:3

dilakukan

T:Hilang timbul

penekanan

A Nyeri akut

P

I

 Terdapat luka jahitan yang berukurang

komperehensif terkait

Klien mengatakan

klien dapat berkurang

karakteristik nyeri

masih terasa nyeri

seperti penyebab

pada area jahitan di

nyeri, kualitas nyeri,

perutnya

lokasi nyeri, skala

P: Saat di tekan

nyeri, dan waktu timbul

Q : perih

nyeri

R : di perut

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC NOC Pain level Indikator

1

2

3

4

Skala nyeri Ekspresi nyeri

5

 Mengamati isyarat non

RR Nadi

T:Hilang timbul

nyeri

O:

khususnya RR dan nadi terhadap nyeri  Mengajarkan teknik

pada abdomen NIC: Pain Management 1. Mengkaji klien secara komperehensif

S:2

verbal terkait keluhan  Memonitor TTV,

sekitar 5 cm klien

S:

keperawatan selama 3 x 24 jam skala nyeri

pada area luka jahitan

 Mengkaji klien secara

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi

E

 Keadaan umum : cukup  Suhu 36,2 C,  RR 23x/menit,

non farmakologi untuk

 Nadi 98x/menit

mengurangi nyeri

 Klien tampak

 Berkolaborasi dengan

meringis saat

terkait karakteristik nyeri seperti penyebab

dokter untuk pemberian

dilakukan

nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, skala

obat anti nyeri yaitu

penekanan pada

nyeri, dan waktu timbul nyeri

santagesik 150 mg

area luka jahitan

2. Mengamati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri 3. Memonitor TTV, khususnya RR dan nadi terhadap nyeri 4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri

 Terdapat luka jahitan yang berukurang sekitar 5 cm pada abdomen klien A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi dan didelegasikan

RESUME KASUS NAMA KLIEN

: An.N

TANGGAL

: 26 Maret 2019

DX. MEDIS

: COB 114-425 EDH SDH (S ) CH (S) post TDE EDH bone

RUANG

: 15

S

O

A

Keluarga klien

- GCS 425

Resiko

mengatakan

- K.U lemah

gangguan

bahwa klien

- Dari

perfusi

mengalami

pemeriksaan

jaringan

kegelisahan dan

fisik kepala

serebral

disorientasi

didapatkan

setelah jatuh dari

terdapat luka

mobil

jahitan post

Setelah

dilakukan

S:

dengan ketat

bahwa klien masih

bandingkan

kegelisahan dan disorientasi

Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC

dengan nilai normal

NOC : Perfusi jaringan : Serebral N

Indikator

o. TIK

IVFD RL 0,9 %

2

kegelisahan

3

Kognitif

- RR :26x/menit

 Monitor status

kembali efektif

1

x/menit,

keperawatan

neurologis

- Klien terpasang

- Nadi :112

tindakan

E

selama 3x24 jam, perfusi jaringan otak

trepanasi

20 tpm

I

P

1

2 3

4 5

 Monitor TTV yaitu suhu, nadi

4

Penurunan kesadaran

5

Refleks saraf terganggu

O:

- GCS 425 - K.U lemah - Dari pemeriksaan fisik

dan RR

kepala didapatkan terdapat

 Tinggikan

luka jahitan post trepanasi

tempat tidur sekitar 15-30

terganggu

- Keluarga klien mengatakan

derajat  Menganjurkan

- Klien terpasang IVFD RL 0,9 % 20 tpm

- Nadi :104 x/menit, - RR :24x/menit

keluarga untuk

A : Masalah belum teratasi

mengajak bicara

P : intervensi dilanjutkan dan

klien  Monitor TIK, reaksi

didelegasikan

NIC: Cerebral edema management

perawatan

1. Monitor status neurologis dengan ketat

neurologis dan

bandingkan dengan nilai normal 2. Monitor TTV yaitu suhu, nadi dan RR 3. Tinggikan tempat tidur sekitar 15-30 derajat 4. Menganjurkan keluarga untuk mengajak bicara klien

rangsang lingkungan  Letakkan kepala dan leher klien secara netral dan hindari fleksi pinggang

NIC: Monitor tekanan intracranial

1. Monitor TIK, reaksi perawatan neurologis dan rangsang lingkungan

2. Letakkan kepala dan leher klien secara netral dan hindari fleksi pinggang yang berlebihan

3. Menyesuaikan kepala untuk mengoptimalkan perfusi serebral

yang berlebihan  Menyesuaikan kepala untuk mengoptimalkan perfusi serebral

RESUME KASUS NAMA KLIEN

: An.C

TANGGAL

: 26 Maret 2019

DX. MEDIS

: Low level bowel obstruction e.c suspect adhesi

RUANG

: 15

S

O

A

Keluarga

-

BB : 18 kg

Ketidaksei

mengatakan

-

TB : 132 cm

mbangan

bahwa klien

-

Klien hanya

nutrisi

mengalami

menghabiskan

kurang

penurunan nafsu

¼-1/2 porsi

makan

makan - Klien infuse

dari kebutuan

diberikan futrolit

1000cc/24 jam

I

P

 Mengitung

Tujuan : Setelah

E

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan baik Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC

S:  Keluarga mengatakan bahwa

kebutuhan makanan

dan

minuman yang

NOC : Status nutrisi

dibutuhkan

O:

pasien

 BB : 18 kg

makan Indikator

1

2 3

4 5

pada

1

Asupan gizi

2

Asupan

jumlah

 Klien hanya menghabiskan ¼-1/2 porsi makan

klien

 Menentukan

o.

nafsu makan

 Mengkaji nafsu  TB : 132 cm

tubuh

N

klien mengalami penurunan

kalori

 Klien diberikan infuse futrolit 1000cc/24 jam

yang makanan

A : Masalah teratasi

dibutuhkan

 Memastikan

didelegasikan

makanan 3

Asupan cairan

4

Nafsu makan

diberikan dalam suhu

yang

sesuai

atau

hangat

P : Intervensi dilanjutkan dan

 Memonitor

NIC : Managemen Nutrisi 1. Mengitung

kebutuhan

makanan

dan

klien

minuman yang dibutuhkan pasien

 Melakukan

2. Mengkaji nafsu makan pada klien

pemberian

3. Menentukan

jumlah

kalori

yang

dibutuhkan

suhu yang sesuai atau hangat 5. Memonitor BB klien 6. Melakukan parenteral

nutrisi

melalui

parenteral

4. Memastikan makanan diberikan dalam

pemberian

nutrisi

melalui

BB