Resume Kasus Sc Presus.docx

RESUME KASUS Pada Ny. D dengan Post Seksio Sesarea Atas Indikasi Fetal Distress H8 P1A0 Di Poliklinik Obgyn RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

Disusun Oleh: Fitra Novianti Dewi P27220016024 Nur Aini Marfu’ah

P27220016037

PRODI DIII KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA 2017

A. Identitas Pasien Nama Tanggal Lahir Jenis kelamin Umur Agama Alamat Diagnosa medis No. RM Tanggal pengkajian

: Ny.D : 2 April 1986 : Perempuan : 31 tahun : Islam : Nitikan Timur 01/10, Semanu, Gunung Kidul, Yogyakarta : Post seksio sesarea atas indikasi fetal distress H8, P1A0 : 1025084 : 21 Desember 2017 / 10:00 WIB

B. Pengkajian 1. Data subjektif - Pasien mengatakan dilakukan seksio sesarea karena diberi induksi 4 kali tetapi tidak berhasil - Pasien mengatakan saat itu dokter memberi tahu bahwa janin mengalami fetal distress. - Pasien mengatakan saat bayi lahir dinyatakan oleh dokter mengalami gagal nafas namun akhirnya tertolong - Pasien mengatakan nyeri perut pada bekas operasi, kondisi luka basah, dan terdapat rembesan cairan kuning dikassa sejak pagi - Pasien mengatakan malam hari sebelum ke poliklinik mengalami demam - Pasien mengatakan merasa bersedih dan merasa bersalah pada bayinya - Pasien mengatakan di kontrakan sering menjalankan aktivitas seperti mencuci sendiri dan bersih-bersih rumah - Pasien mengatakan tidak tenang dan khawatir dengan kondisi bayi dan dirinya dan takut terjadi apa-apa - P : pembedahan seksio sesarea Q : nyeri perih tertusuk R : perut luka post operasi seksio sesarea S : skala nyeri 5 T : <30 menit, saat dipegang 2. Data objektif - Keadaan umum baik - Kesadaran composmentis - Tanda-tanda vital : TD : 143/79 mmHg Nadi : 106x/menit RR : 22x/menit Suhu : 37,8°C - Berat badan 55 kg - Tampak rembesan cairan warna kuning, banyak, berbau pada kassa penutup - Pasien tampak menahan nyeri saat luka ditekan

-

-

Saat kasa dibuka pengeluaran cairan banyak, keruh, cair, berwarna kuning keruh, berbau tak sedap dan terdapat tanda-tanda infeksi : Rubor : ada kemerahan pada ujung luka sebelah kanan Dolor : ada nyeri saat ditekan Kalor : ada panas dengan suhu 37,8°C Tumor : ada pembengkakan pada ujung luka sebelah kanan Kulit teraba hangat Pasien menangis saat menceritakan bayinya dan terlihat takut terjadi apa-apa pada bayinya Pasien sering menyalahkan dirinya Area luka terbuka pada ujung bagian kanan

C. Analisa data No. Data fokus Problem Dx 1 Data subjektif Nyeri akut - Pasien mengatakan nyeri perut pada bekas operasi, kondisi luka basah, dan terdapat rembesan cairan kuning dikassa sejak pagi - Pasien mengatakan di kontrakan sering menjalankan aktivitas seperti mencuci sendiri dan bersih-bersih rumah - P : pembedaan seksio sesarea Q : nyeri perih tertusuk R : perut luka post operasi seksio sesarea S : skala nyeri 5 T : <30 menit, saat dipegang

2

Data objektif - Keadaan umum baik - Kesadarn composmentis - Tanda-tanda vital : TD : 143/79 mmHg Nadi : 106x/menit RR : 22x/menit Suhu : 37,8°C - Pasien tampak menahan nyeri saat luka ditekan Data subjektif - Pasien mengatakan sebelum ke poliklinik semalam mengalami demam - Pasien mengatakan di kassa ada rembesan cairan kuning

Perlambatan pemulihan pasca pembedahan

Etiologi Agen cidera fisik (Post operasi seksio sesarea)

Infeksi luka post operatif

dan bau

3

Data objektif - Suhu : 37,8°C - Tampak rembesan cairan warna kuning, banyak, berbau pada kassa penutup - Saat kasa dibuka pengeluaran cairan banyak, keruh, cair, berwarna kuning keruh, berbau tak sedap dan terdapat tandatanda infeksi - Tanda-tanda infeksi: Rubor : ada kemerahan pada ujung luka post operasi seksio sesarea Dolor : ada nyeri saat ditekan Kalor : ada panas pdengan suhu 37,8°C Tumor : ada pembengkakan pada ujung luka sebelah kanan - Kulit teraba hangat Data subjektif Berduka - Pasien mengatakan saat itu dokter memberi tahu bahwa janin mengalami fetal distress - Pasien mengatakan saat bayi lahir dinyatakan oleh dokter menglamai gagal nafas namun akhirnya tertolong - Pasien mngtakan merasa bersedih dan merasa bersalah pada bayinya - Pasien mengatakan tidak tenang dan khawatir dengan kondisi bayi dan dirinya dan takut terjadi apa-apa Data objektif - Pasien menangis saat menceritakan bayinya dan terlihat takut terjadi apa-apa pada bayinya - Pasien sering menyalahkan dirinya

Antisipasi kematian bayinya

D. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (post operasi seksio sesarea) 2. Perlambatan pemulihan pasca pembedahan berhubungan dengan infeksi luka post operatif 3. Berduka berhubungan dengan antisipasi kematian bayi E. Intervensi No. Tujuan Dx 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi, dengan kriteria hasil : a. Pasien mampu mengontrol nyeri b. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2

3

Intervensi

1. Observasi KU dan TTV 2. Kaji skala nyeri 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam 4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat analgetik (asam mefenamat 3x500mg) Setelah dilakukan 1. Kaji tanda gejala tindakan keperawatan infeksi 1x24 jam diharapkan 2. Anjurkan dan ajarkan perlambatan pasien untuk mencuci pemulihan tangan pascapembedahan 3. Lakukan perawatan dapat teratasi dengan luka yang tepat kriteria hasil : 4. Kolaborasikan dengan a. Tanda dan gejala dokter dalam infeksi berkurang pemberian antibiotik b. Pasien mengatakan (cefadroxal 2x500mg) nyaman Setelah dilakukan 1. Identifikasi rasa duka tindakan keperawatan pasien 1x24 jam diharapkan 2. Berikan lingkungan berduka dapat teratasi yang terbuka dengan kriteria hasil : 3. Dengarkan dnegan a. Pasien merasa aktif keluhan dan tenang pandang pasien b. Pasien mampu 4. Kolaborasikan dengan menerima apa psikoterpi bila perlu yang terjadi

Rasional 1. Mengetahui keadaan pasien 2. Mengetahui skala dan kualitas pasien 3. Mengontrol nyeri 4. Membantu mengurangi nyeri

1. Mengetahui tanda gejala infeksi yang muncul 2. Menghindari infeksi 3. Mengurangi keparahan infeksi 4. Mengurangi infeksi yang terjadi

1. Membantu memberikan intervensi yang sesuai 2. Memberikan kesempatan pasien berbicara 3. Membantu pasien mngeluarkan perasaannya supaya tenang 4. Membantu mengatasi rasa duka

F. Implementasi No. Implemetasi Dx 1. Mengobservasi tandatanda vital dan KU

1

2

Respon Data subjektif - Pasien mengatakan bersedia

Data objektif - Keadaan umum baik - Kesadarn composmentis - Tanda-tanda vital : TD : 143/79 mmHg Nadi: 106x/menit RR : 22x/menit - Suhu: 37,8°C Mengakaji skala nyeri Data subjektif - Pasien mengatakan nyeri perut pada bekas operasi - P : pembedaan seksio sesarea Q : nyeri perih tertusuk R : perut luka post operasi seksio sesarea S : skala nyeri 5 T : <30 menit, saat dipegang Data objektif - Pasien tampak menahan nyeri saat luka ditekan Mengkaji tanda gejala Data subjektif infeksi - Pasien mengatakan keluar cairan kuning yang merembes hingga kassa penutup sejak pagi - Pasien mengatakan berbau dan tidak nyaman

TTD Fitra

Fitra

Fitra

Data objektif - -Saat kasa dibuka pengeluaran cairan banyak, keruh, cair, berwarna kuning keruh, berbau tak sedap dan terdapat tanda-tanda infeksi - Tanda-tanda infeksi: Rubor : ada kemerahan pada ujung luka post operasi seksio sesarea Dolor : ada nyeri saat ditekan Kalor : ada panas pdengan suhu 37,8°C Tumor : ada pembengkakan pada ujung luka sebelah kanan 1

Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam

Data subjektif Pasien mengatakan mengerti dan bersedia

fitra

Data objektif Pasien tampak melakukan yang di ajarkan dan tampak nyaman setelah nafas dalam 3

3

3

2

2

1

Mengidentifikasi rasa duka pasien

Memberikan lingkungan yang nyaman dan terbuka

Mendengarkan aaktif keluhan pasien

Melakukan perawatan luka post operasi

Menganjurkan dan mengajarkan pasien mencuci tangan

Mengkolaborasikan dengan pemberian obat analgetik

Data subjektif Pasien mengatakan sedih dan merasa bersalah pada bayinya Data objektif Pasien mulai menceritakan keadaannya Data subjektif Pasein mgetakan merasa bersalah pada anaknya, merasa ibu yang tidak baik Data objektif Pasien tampak menceritakan apa yang dirasakan Data subjektif Pasien mengatakan (bercerita tentang bayinya) Data objektif Pasien tampak menceritakan kedaan dirinya dan bayinya Data subjektif - Pasien mengatakan bersedia - Pasien mangatakan nyeri saat ditekan Data objektif - Pasien tampak menahan nyeri - Luka operasi sepanjang ±15cm horizontal dengan masih ada area terbuka diujung kanan, - Rubor : ada kemerahan pada ujung luka post operasi seksio sesarea - Dolor : ada nyeri saat ditekan - Kalor : ada panas pdengan suhu 37,8°C - Tumor : ada pembengkakan pada ujung luka sebelah kanan - Kulit teraba hangat Data subjektif Pasien mengatakan bersedia dan mengerti Data objektif Pasien tampak mengikuti yang diajarkan Data subjektif Pasien mengatakan bersedia Data objektif

Nur aini

Nur aini

Nur aini

Nur aini

Fitra

Nur aini

1

Mengkolaborasikan dengan pemberian obat antibiotik

Asam mefenamat 3x500 mg (jam 07:00, 15:00, 23:00) Data subjektif Pasien mengatakan bersedia

Nur aini

Data objektif Cefadroxil 2x500mg (jam 07:00, 23:00) G. Evaluasi No. Tanggal Dx 1 21 Desember 2017

2

21 desember 2017

Evaluasi

TTD

S: - Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan - P : pembedaan seksio sesarea Q : nyeri perih tertusuk R : perut luka post operasi seksio sesarea S : skala nyeri 4 T : <30 menit, saat dipegang dan ditekan O: - Tanda-tanda vital : TD : 135/82 mmHg Nadi: 98x/menit RR : 22x/menit Suhu: 37 °C - Pasien tampak menahan nyeri saat luka ditekan A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Observasi TTV - Kaji skala nyeri - Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam S: - Pasien mengatakan sudah tidak nyeri seperti sebelumnya - Pasien mngatakn nyaman setelah dibersihkan O: - Cairan tampak keluar banyak, warna kuning keruh, berbau - Rubor : ada kemerahan pada ujung luka post operasi seksio sesarea Dolor : ada nyeri saat ditekan Kalor : ada panas pdengan suhu 37,8°C Tumor : ada pembengkakan pada ujung luka sebelah kanan A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Kaji tanda gejala infeksi - Anjurkan dan ajarkan pasien untuk mencuci tangan - Lakukan perawatan luka yang tepat

Fitra

Nur aini

3

21 desember 2017

S: Pasien mengatakan merasa bersalah pada bayinya O: - Pasien menangis saat bercerita - Setelah bercerita pasien lebih tenang dan menerima apa yang terjadi A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

Fitra, Nur aini