Resume Kasus Singkat.docx

RESUME KASUS SINGKAT NAMA KLIEN

:

DIAGNOSA MEDIS

:

HARI/TANGGAL

Rabu, tgl 13/2/2019 Jam 16.00

KEGIATAN

S : Klien mengatakan pegal-pegal di kaki, badan terasa lemas, kalau sakit makan obat warung, Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit darah tinggi ataupun kencing manis Klien mengatakan masih merokok dan minum kopi

O : Klien Ny. I usia 70 tahun tinggal bersama anak ke dua nya, suami klien sudah meninggal 2tahun yang lalu karena menderita penyakit TB Paru Tanda – tanda vital : TD : 180/90 mmHg, RR 24x/menit, S : 36,5C HR : 59 x/menit GDS : Skala nyeri 3 ( nyeri ringan ) Ronchi tidak ada, nafas vesikuler , tidak ada bunyi jantung tambahan, BJ 1 dan Bj 2 terdengar normal, secara umum kondisi klien dalam keadaan sehat, adapun beberapa keluhan yang muncul karena proses degenerative. Kesadaran klien compos mentis, klien kooperatif, Pengkajian biologis, psikologis, social,

KETERANGAN

spiritual/kultural, tidak ada masalah Emosional stabil, pengkajian fungsional KATZ Indeks klien dengan Skor A kemandirian pada ke 6 aktivitas ( makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi Barthel index nilai 130 klien mandiri, pengkajian status mental SPMSQ nilai 2 fungsi intelektual utuh, pengkajian MMSE nilai 22 kerusakan aspek fungsi mental ringan, pengkajian MFS nilai 0 tidak beresiko jatuh, pengkajian resiko defresi GDS ( Short Form Yesavage & Sheikh ) nilai 3 : normal

A : Nyeri P: Pemantauan tanda – tanda vital 0bservasi : 

Monitor tekanan darah



Monitor nadi ( frekuensi, kekuatan irama)



Monitor pernafasan ( frekuensi, kedalaman )



Monitor suhu tubuh



Identifikasi perubahan TTV

Terapeutik : 

Atur interval pemantauan sesuai kondisi klien



Dokumentasi hasil pemantauan



Anjurkan klien untuk melakukan pola hidup sehat

Edukasi : 

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



Informasikan hasil pemantauan

Manajemen nyeri Observasi : -

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Indentifikasi skala nyeri - Identifikasi respons nyeri - Identifikasi faktor non verbal yang memperberat dan yang memperingan nyeri - Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik : -

Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis:TENS, hipnosis, akupressur, terapi musik, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi : -

Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri Jelaskan starategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

I: Mengobservasi TTV : TD : 150/90 mmHg, RR 24 x/menit, S: 36,5C HR: 59x/menit Melakkan pemeriksaan GDS Mengajarkan klien melakukan tehnik relaksasi

E : Masalah teratasi sebagian R : lanjutkan intervensi Pemantauan tanda-tanda vital Manajemen nyeri