Resume Igd Asma.docx

RESUME IGD ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN.S DENGAN ASMA DI RUANG IGD RUMAH SAKIT A.K GANI Ruangan/ Bagian : IGD No RM : 30xxxx

Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2018 Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2018

1. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Diagnosis Medis Alamat Warna Triage

: : : : : : : :

Tn.R 45 Tahun Laki-Laki Sumatera Selatan/ Indonesia Islam Asma Bronchial Plaju  Merah  Kuning  Hijau  Hitam

2. Pengkajian a. Primary Survey Airway:

Jalan nafas Obstruksi Suara Nafas

:  Paten  Tidak paten :  Lidah  Cairan (Sputum)  Benda Asing  Spasme  tidak ada :  Normal  Tidak ada  Snoring  Gurgling  Stridor  Wheezing

:  Simetris Asimetris :  Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea  Kusmaul Bunyi Nafas :  Vasikuler  Tidak Ada  Ronchi  Wheezing Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Retraksi Otot Dada :  Ada  Tidak Ada Penggunaan Otot :  Ada  Tidak Ada Bantu Cuping Hidung :  Ada  Tidak Ada Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada RR : 25x/menit

Breathing:

Gerakan Dada Irama Nafas

Circulation:

Akral Pucat Sianosis CRT Frekuensi Nadi Nadi Irama

: : : : : : :

 Hangat  Dingin  Edema  Ya  Tidak  Ya  Tidak  < 2 detik  > 2 detik 90x/menit  Teraba  Tidak Teraba  Teraba  Tidak Teraba

Disability :

Kekuatan Suhu Turgor Kulit Respon Kesadaran GCS Pupil Refleks Cahaya Muntah Proyektil Kejang Fungsi Bicara Kekuatan Otot

Exposure:

Deformitas Kontusio Abrasi Penetras Ptekhie Ekimosis Laserasi Edema

:  Kuat  Lemah : 36,5°C :  Normal  Sedang  Kurang :  Alert (Sadar)  Varbal  Pain  Unrespon :  Composmentis  Apatis  Delirium  Soporkoma  Koma : : : :

E4 V5 M6  Isokor Anisokor  Miosis  Ada  Tidak Ada  Ada  Tidak Ada

:  Ada  Tidak Ada :  Normal  Pelo  Afasia  Mulut Mencong : Ekstremitas Atas : 5/5 Ekstremitas Bawah : 5/5 : : : : : : : :

 Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya

 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak

b. Secondary survey 1) Wawancara Keluhan Utama : Sesak Nafas Riwayat Penyakit : Klien mengatakan bahwa klien sesak nafas Sekarang dan memiliki riwayat asma. Riwayat Penyakit : Klien mengatakan memang memiliki Dahulu riwayat asma dan sering kambuh bila terkena debu berlebih atau udara yang dingin Riwayat Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat/menderita penyakit asma Riwayat Alergi : Klien mengatakan ada riwayat alergi terhadapat makanan laut Riwayat Merokok : Klien mengatakan ia merokok

2) Pemeriksaan Fisik a) Keadaan Umum : Lemah b) Tanda Vital

c) Kepala

d) Mata

e) Telinga

f) Hidung

g) Leher

h) Dada/ Paru

: T/D : 120/80 mmHg N : 85 x/mnt RR : 25 x/mnt T : 36,5°C :  Simetris  Asimetris  Perdarahan  Bengkak  Depresi tulang tengkorak  Echymosis  Nyeri tekan  Kelainan bentuk tulang  Luka :  Kebiruan  Pendarahan mata  Anemia  Ananemia  Ikterik Respon Pupil:  Isokor  Anisokor  RC  Midriasis  Miosis :  Cairan  Lesi/ kemerahan/ laserasi  Benda asing  Tidak ada kelainan :  Cairan  Lesi/ kemerahan/ laserasi  Benda asing  Tidak ada kelainan :  Penetrasi benda asing  Nyeri tekan  Deviasi trakea  Distensi vena jubularis  Bengkak  Kebiruan sekitar leher  Krepitasi  Tidak ada kelainan :  Simetris  Asimetris  Bengkak  Ekspansi dinding dada meningkat  Luka tusuk

i) Abdomen

:

j) Genetalia

:

k) Ekstemitas

:

l) Kulit

:

 Luka sayat RR : 25 x/mnt  Penggunaan otot dinding dada Suara Jantung:  BJ I  BJ II  Murmur  Gallop  Nyeri dada Dinding Abdomen:  Simetris  Tidak Simetris  Pendarahan/ bengkak  Laserasi/ jejas/ lesi  Luka tusuk  Luka lecet  Distensi Abdomen  Nyeri tekan abdomen Bising Usus: 15 x/mnt  Simetris  Asimetris  Benjolan  Darah pada rektum  Nyeri tekan BAK: 4-6 x/hari, warna: putih kekuningan, jumlah ± 1000 cc  Kelainan bentuk  Pendarahan  Bengkak  Jejas/ luka/ laserasi  Jari hilang  Keterbatasan gerak  Fraktur  Nyeri  Ada luka  Dekubitus  Echymosis  Ptechie  Gatal-gatal  Insisi operasi  Nyeri

3) Pengkajian Psikososial, Budaya dan Spiritual Psikologis

:

Sosial

:

Budaya

:

Spiritual

:

Klien mengatakan bahwa ia merasa baik-baik saja selama ia mau berobat ketika asma datang dan sudah menerima kalau ia memiliki penyakit asma Klien mengatakan kalau ia berkerja dikantor dan berhubungan baik dengan teman kerjanya maupun tetangganya klien mengatakan jika didalam keluarganya terdapat orang sakit maka langsung dibawa ke dokter/rumah sakit. klien mengatakan selalu berusaha untuk melaksanakan sholat 5 waktu

4) Kebutuhan Edukasi Terdapat hambatan dalam pembelajaran:  Tidak

 Ya

Kebutuhan edukasi:  Diagnosa dan manajemen penyakit  Tindakan keperawatan  Obat-obatan  Diet dan nutrisi  Rehabilitasi  Manajemen nyeri Penjelasan tindakan: a. Tidak terdapat habatan dalam proses pemberian edukasi kesehatan kepada keluarga dan klien b. Pemberian edukasi pada saat sesudah pemberian tindakan c. Isi edukasi meliputi cara pencegahan penyakit, penyabab asma, tindakan pertama yang dapat dilakukan, pemberian posisi tidur yang nyaman dengan kondisi sesak nafas.

5) Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium

6) Penatalaksanaan a. Pemberian O2 (Nasal Kanul) 2 L b. Pmberian UAP Ventolin + 2 cc NS

7) Analisa Data Data (Symptoms) Data Subjektif: 1. Klien mengatakan sesak nafas 2. Klien mengatakan terdapat stupum dijalan nafas Data Objektif: 1. Klien tampak sesak nafas 2. Terdapat sputum saat klien batuk 3. TTV:  T/D : 120/80 mmHg  N : 85 x/mnt  RR : 25 x/mnt  T : 36,5°C

Kemungkinan Penyebab (Etiology) Faktor ekstrinsik Alergen (kecangkacangan dan debu) Pengaktifan sistem imun (sel mast) Pengaktifan mediator kimiawi, histamin, serotin dan kinin Bronkopasme Penyempitan jalan nafas Serangan paroksimal Dipnea, wheezing dan sputum Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Masalah (Problems) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Data (Symptoms)

Kemungkinan Penyebab (Etiology) Paparan alergen

Data Subjektif: 1. Klien mengatakan sesak nafas Alergen diikuti oleh Ig 2. Klien mengatakan E terdapat stupum dijalan nafas Vasokontriksi pada saluran pernafasan Data Objektif: 1. Klien tampak sesak Asma nafas 2. Terdapat sputum saat Pelepasan serotonin klien batuk 3. TTV: Kontraksi otot polos  T/D : 120/80 mmHg Bronkopasme  N : 85 x/mnt  RR : 25 x/mnt Ventilasi terganggu  T : 36,5°C

Masalah (Problems) Ketidakefektifan pola nafas

MK: Ketidakefektifan Pola Nafas 8) Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebih b. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi 9) Prioritas masalah keperawatan a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Ketidakefektifan pola nafas

c. Intervensi Keperawatan N o 1

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Ketidakefektian bersihan NOC NIC jalan nafas berhubungan Status pernafasan: kepatenan jalan nafas Manajemen jalan nafas dengan mukus berlebih ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas-aktivitas selama 1 x 24 jam diharapakan status 1. Pemberian nasal kanul Data Subjektif: pernafasan: kepatenan jalan nafas klien baik, 1. Klien mengatakan sesak dengan kriteria hasil: 2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman nafas dan kesulitaan bernafas Indikator A T 2. Klien mengatakan terdapat stupum dijalan 3. Catat pergerakan data, catat Frekuensi pernafasan 2 5 nafas ketidaksimetrisan, penggunaan otot Irama pernafasan 2 5 bantu nafas. Kedalaman pernafasan 2 5 Data Objektif: Kemampuan untuk mengeluarkan 2 5 1. Klien tampak sesak nafas 4. Monitor suara nafas tambahan sekret 2. Terdapat sputum saat klien Suara nafas tambahan 2 5 batuk 5. Monitor saturasi oksigen pada pasien 3. TTV: yang tersedia Indikator :  T/D : 120/80 mmHg 1. Deviasi berat dari kisaran normal 6. Kolaborasi pemberian obat  N : 85 x/mnt 2. Devasi yang cukup besar dari kisaran  RR : 25 x/mnt normal  T : 36,5°C 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal

5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal 2

Ketidakefektifan pola nafas NOC Status pernafasn b/d hiperventilasi ditandai dengan : Data Subjektif: 1. Klien mengatakan sesak nafas 2. Klien mengatakan terdapat stupum dijalan nafas

NIC Monitor pernafasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Aktivitas-aktivitas selama 1 x 24 jam diharapkan klien menunjukan perbaikan status: Status 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan Pernapasan, dengan kriteria hasil: ventilasi Indikator Sianosis Dispnue saat istirahat Pernapasan cuping hidung Mengantuk

Indikator : Data Objektif: 1. Sangat berat 1. Klien tampak sesak nafas 2. Terdapat sputum saat klien 2. berat 3. Cukup batuk 4. Ringan 3. TTV: 5. Tidak ada gangguan  T/D : 120/80 mmHg  N : 85 x/mnt  RR : 25 x/mnt  T : 36,5°C

A 4 2 3 3

T 5 5 5 5

2. Motivasi klien untuk bernafas pelan, dalam berputar dan batuk 3. Auskultasi suara nafas tambahan 4. Monitor status oksigenisasi

pernafasan

dan

d. Implementasi Keperawatan

NO

1

Hari Tanggal Dan Jam Sabtu 15 Mei 2018 Sore 16.30 WIB

Evaluasi

Implementasi Tindakan Keperawatan

Paraf

Diagnosa 1 : ketidakefektifan Mukti bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih 1. Pemberian nasal kanul. R/ pasien diberikan nasal kanul 4 L/menit 2. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitaan bernafas R/. respirasi klien 25x/m 3. Mencatat pergerakan data, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu nafas. R/ pergerakan dada simeteris dan menggunakan otot bantu pernafasan 4. Memonitor suara nafas tambahan. R/ terdaengar weazzing

Hari Tanggal Dan Jam Sabtu 15 Mei 2018 Sore 17.00 WIB

Paraf

Evaluasi

Mukti S : Klien mengatakan berkurang

sesak

O : Sesak nafas klien tampak berkurang A : Masalah belum teratasi : Indikator Frekuensi pernasan Irama pernafasan Kedalaman pernafasan Kemampuan mengeluarkan mukus Suara nafas tambahan Indikator : 1. Deviasi

berat

A 2

T 5

H 4

2 2

5 5

4 4

2

5

4

2

5

4

dari

kisaran

normal 2. Devasi yang cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

5. Berkolaborasi pemberian obat. R/ pasien diberikan combivent+Ns 2cc

P : Lanjutkan intervensi (klien dirawat jalan)

2

Sabtu 15 Mei 2018 Sore 17.00 WIB

Diagnosa 2 : pola nafas tidak efektif Mukti berhubungan dengan hiperventilasai 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi. R/ klien diposisikan semi fowler 45derajat. 2. Motivasi klien untuk bernafas pelan, dalam berputar dan batuk. R/ klien mengikuti instruksi perawat. 3. Auskultasi suara nafas tambahan. R/ terdapat weazzing.

Sabtu 15 Mei 2018 Sore 17.30 WIB

S : Klien mengatakan berkurang

sesak

O : pola nafas klien sudah membaik A : Masalah belum teratasi : Indikator Sianosis Dipsneu saat istirahat Pernafasan cuping hidung Mengantuk Indikator : 1. Sangat berat 2. berat

A 4 2 3

T 5 5 5

H 5 5 5

3 5 5

Mukti

4. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi R/ pasien diberikan nasal kanul 4 L/menit.

3. Cukup 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

P : Intervensi dihentikan (klien dirawat jalan)