Seminar Igd Dr.soetomo.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE LUNG OEDEMA DI RUANG IGD RESUSITASI RSUD DR.SOETOMO 17 - 19 FEBRUARI 2018 I.

PENGKAJIAN A. Identitas pasien 1. Nama

: Tn. N

2. Umur

: 40 tahun

3. Jenis kelamin

: laki laki

4. Suku/bangsa

: jawa

5. Agama

: islam

6. Status

: menikah

7. Pekerjaan

: buruh

8. Pendidikan

: SMA

9. Bahasa yang digunakan

: jawa/indonesia

10. Alamat

: surabaya

11. Kiriman dari

: tidak ada

12. Tanggal MRS

: 16 februari 2018

13. Diagnosa Medis

: ALO

B. Riwayat keperawatan 1. Keluhan utama Tidak terkaji karena pasien tidak sadarkan diri dengan GCS E1V1M1. 2. Keluhan saat dikaji Pasien tidak sadarkan diri saat dikaji 3. Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM dan Hipertensi. 4. Riwayat penyakit sekarang Teman pasien mengatakan Tn.N merasa pusing dan lemas, kemudian Tn.N minum obat bodrex dan minum minuman penambah energy beberapa saat kemudian Tn.N jatuh pingsan dan tidak sadar. Pasien sempat gelisah dan kemudian tidak sadarkan diri lagi. Teman pasien mengatakan Tn.N dibawa ke RSUD dr.Soetomo pada jam 24.00 wib dan dimasukan ke ruangan IGD resusitasi.

5. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. 6. Keadaan kesehatan lingkungan Keluarga pasien mengatakan tinggal dilingkungan yang bersih 7. Riwayat kesehatan lainnya. Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak memakai alat bantu untuk beraktivitas dan tidak memiliki riwayat alegi baik obat maupun makanan. C. Observasi dan pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum

: pasien tidak sadarkan diri

2. Kesadaran

: somnolen

3. Tanda tanda vital Tekanan darah : 130/83 mmhg Nadi

: 110x/menit

Respirasi

:30x/menit

Suhu

:36,2

4. GCS

: 2X4

5. BB

: 65 kg

6. TB

: 160

7. Body Sistem (B6) a. B1 (breathing) Breathing terpasang ETT no 7,5, cuf (+), dengan mode pcv +, f1O2 90%, tidak terdapat retraksi dinding dada, terdapat ronchi /+ irama napas regular. b. B2 (bleeding) Irama jantung regular, CRT < 2 detik, suara jantung S1S2 tunggal, tidak ada perdarahan, denyut nadi cepat dan lemah, akral hangat kering merah. c. B3 (brain) Kesadaran somnolen, GCS (2X4). Pupil isokor dengan diameter 2mm/2mm reflek cahaya (+/+).

d. B4 (bladder) Terpasang kateter urine no 16 Fr pada tanggal 16 februari 2018 pada jam 01.00 wib dengan jumlah urine 250 cc dalam 2 jam. Warna urine kuning, jernih dan bau khas urine. e. B5 (bowel) Pasien tidak mual muntah, terpasang NGT no 14. Peristaltic usus 12x/menit, tidak ada distensi abdomen. f.

B6 (bone) Tidak ada fraktur, pergerakan sendi bebas, pasien tampak gelisah, tidak terdapat edema.

8. Pemeriksaan fisik a. Kepala 

Inspeksi

: bentuk kepala bulat, tidak ada luka/lesi



Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

benjolan b. Mata 

Inspeksi

: pupis isokor, konjungtiva tidak pucat,

sclera tidak ikterus 

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

c. Mulut 

Inspeksi

: terpasang ETT no 7,5, cuf (+) dengan

mode pcv, f1O2 90% tampak kotor, mukosa bibir pucat, tidak sianosis, lidah kotor, terdapat karies gigi, terdapat lendir pada daerah pemasangan ETT dan mulut pasien. d. Hidung 

Inspeksi

: tidak ada polip, simetris, todak ada

pernapasan cuping hidung, terpasang NGT no 14. Program Sonde cairan NaCL lewat selang NGT dengan 50 cc/ 8 jam. 

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

e. Telinga 

Inspeksi

: tidak ada perdarahan melalui telinga,

tampak kotor 

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

f.

Leher 

Inspeksi

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

limfe. Tidak ada distensi vena jugularis. 

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

g. Dada 

Inspeksi

: tidak terdapat retraksi dada, bentuk dada

simetris. 

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan



Auskultasi

: suara napas ronchi +/-, irama jantung

S1S2 tunggal. h. Abdomen 

Inspeksi

: tidak ada asites, tidak ada distensi

abdomen

i.



Palpasi

: tidak ada nyeri tekan



Auskultasi

: bising usus 12x/menit



Perkusi

: timpani

Genetalia 

Inspeksi

: terpasang urine kateter no 16 pada tanggal

16 februari 2018. Jumlah urine 250 cc/2 jam. Warna kuning jernih dan bau khas urine. j.

Integument 

Inspeksi

: tidak ikterus, tidak sianosis, tampak kotor

dan kering, akral hangat kering dan merah.bau nafas tidak sedap, tidak ada lesi, turgor kulit <2 detik. 

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

k. Ekstremitas Atas 

Inspeksi

: terpasang infuse di tangan kiri dengan

cairan 500 ml/24 jam dengan 7 tpm. Terpasang tanggal pemasangan infuse 17 februari 2018. Tidak ada tanda tanda flebitis pergerakan sendi bebas. Pasien tampak gelisah, tidak ada udema. 

Palpasi

Bawah

: tidak ada nyeri tekan.



Inspeksi

: tidak ada lesi, memar, jejas, maupun

benjolan. Tidak terdapat edema. 

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan.

D. Pemeriksaan penunjang 1. Laboraturium Tanggal pemeriksaan : 16 februari 2018 Analisa Gas Darah Jenis pemeriksaan

NILAI

NILAI NORMAL

PH

7,440

Null

PCO2

43,0

Mmhg

PO2

49,0

Mmhg

HCO3

29,2

Mmol/i

SO2

86,0

Mmol/L

TCO3

30,5

Mmol/l

AaDO2

182000

%

TEMP.EDILAT

37.000

C

Tanggal pemeriksaan : 17 februari 2018 Analisa Gas Darah Jenis pemeriksaan

NILAI

NILAI NORMAL

PH

7,430

Null

PCO2

43,0

Mmhg

PO2

49,0

Mmhg

HCO3

29,3

Mmol/i

SO2

85,0

Mmol/L

TCO3

30,5

Mmol/l

AaDO2

181000

%

TEMP.EDILAT

37.500

C

Tanggal pemeriksaan : 18 februari 2018 Analisa Gas Darah Jenis pemeriksaan

NILAI

NILAI NORMAL

PH

7,450

Null

PCO2

43,0

Mmhg

PO2

49,0

Mmhg

HCO3

29,2

Mmol/i

SO2

86,0

Mmol/L

TCO3

30,5

Mmol/l

AaDO2

182000

%

TEMP.EDILAT

37.000

C

Tanggal pemeriksaan : 19 februari 2018 Analisa Gas Darah Jenis pemeriksaan

NILAI

NILAI NORMAL

PH

7,380

Null

PCO2

43,0

Mmhg

PO2

49,0

Mmhg

HCO3

29,2

Mmol/i

SO2

86,0

Mmol/L

TCO3

30,5

Mmol/l

AaDO2

182000

%

TEMP.EDILAT

37.000

C

2. Rontegen Tanggal pemeriksaan : 16 februari 2018 Kesan : 

COR

: membesar



Pulmo

: tampak perivascular, haciness dikedua lapang

Kesimpulan : Lung udema.

3. Terapi Obat. Nama obat

Dosis rate

Kegunaan obat

Furosmide

1 mg/jam

Golongan

(SP)

obat

deuretik

untuk membuang cairan/ garam

berlebih

didalam

tubuh melalui urine. Morpin

5 mg/jam

(SP) Ranitidine

Analgetik narkotika untuk meredakan nyeri

2 x 50 mg

Kurangi dan menghambat produksi lambung

Pz/ NaCl

500ml/24 jam

Mempertahankan

(7 tpm)

pemeliharaan

osmolaritas

intraseluler dan normalisasi fungsi ginjal

II.

Diagnosa keperawatan Nama

: Tn. N

Umur

: 40 tahun

A. Analisa data Data

etiologi

Ds :

symtomp Bersihan jalan napas

Tidak terkaji karena pasien

Udema paru

mengalami

penurunan kesadaran Tekanan kapiler paru Do: 1. Nafas tidak teratur 2. Tanda tanda vital

Cairan pindah pindah

RR: 30 x/menit

ke interstial

TD: 130/80 mmhg N : 110 x/menit S : 36,2

Akumulasi cairan

3. GCS : 2X4

berlebih

4. Ventilator dengan mode pcv + 5. terpasang ETT no

Alveoli terisi cairan

7,5, cuf (+) 6. f1O2 90% 7. terdapat

retraksi

O2 menurun

dinding dada 8. terdapat sebelah

ronchi kiri

(+)

kanan (-)

Pengambilan O2 meningkat

9. terdapat secret di selang ETT dan di mulut..

Terpasang ventilator

Penumpukan secret

tidak efektif

Ds :

Udema paru

Tidak terkaji karena pasien

mengalami

penurunan kesadaran

Tekanan kapiler paru

Do: 1. Nafas tidak teratur

Cairan pindah ke

2. Tanda tanda vital

interstitial

RR: 30 x/menit TD: 130/80 mmhg N : 110 x/menit S : 36,2

Akumulasi cairan berlebih

3. GCS : 2X4 4. Ventilator dengan mode pcv +

Alveoli terisi cairan

5. terpasang ETT no 7,5, cuf (+) 6. f1O2 90% 7. terdapat

retraksi

dinding dada 8. terdapat sebelah

ronchi kiri

kanan (-). 9. AGD : PCO2 : 43,0 PO2

: 29,2

HCO3 : 29,2

(+)

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas

Deficit perawatan diri Ds :

edema paru

Tidak terkaji karena pasien

mengalami

penurunan kesadaran

penurunan kesadaran

Do: 1. Tanda tanda vital

aadanya pemasangan

RR: 30 x/menit

ventilator

TD: 130/80 mmhg N : 110 x/menit S : 36,2

deficit perawatan diri

2. GCS : 2X4 3. Ventilator dengan mode pcv + 4. terpasang ETT no 7,5, cuf (+) 5. f1O2 90% 6. terdapat

lendir

pada daerah ETT dan mulut 7. bau nafas tidak sedap 8. terdapat

karies

gigi 9. kulit hangat kering merah

B. rumusan diagnosa 1. gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan berlebih ditandai dengan pasien mengalami penurunan kesadaran Nafas tidak teratur, Tanda tanda vital (RR: 30 x/menit, TD: 130/80 mmhg, N : 110 x/menit, S : 36,2 ) GCS : 2X4, Ventilator dengan

mode pcv , terpasang ETT no 7,5, cuf (+), f 1O2 90%, terdapat retraksi dinding dada, terdapat ronchi sebelah kiri (+) kanan (-). 2. Bersihan

jalan

penumpukan

nafas

secret

di

tidak tandai

efektif

berhubungan

dengan

pasien

dengan

mengalami

penurunan kesadaran Nafas tidak teratur, Tanda tanda vital (RR: 30 x/menit, TD: 130/80 mmhg, N : 110 x/menit, S : 36,2 ) GCS : 2X4, Ventilator dengan mode pcv ,terpasang ETT no 7,5, cuf (+), f1O2 90%, terdapat retraksi dinding dada, terdapat ronchi sebelah kiri (+) kanan (-),terdapat secret di selang ETT dan di mulut AGD PCO2 : 43,0, PO2

: 29,2, HCO3 : 29,2.

3. Deficit prawatan diri berhubungan dengan adanya pemasangan alat bantu pernapasan (pasien tidak sadar) ditandai dengan pasien mengalami penurunan kesadaran Nafas tidak teratur, Tanda tanda vital (RR: 30 x/menit, TD: 130/80 mmhg, N

: 110 x/menit, S

:

36,2 ) GCS : 2X4, Ventilator dengan mode pcv ,terpasang ETT no 7,5, cuf (+), f1O2 90%, terdapat retraksi dinding dada, terdapat ronchi sebelah kiri (+) kanan (-),terdapat secret di selang ETT dan di mulut. Kulit hangat kering dan merah.

INTERVENSI KEPERAWATAN Nama

: Tn. N

No. RM

:

Umur

: 40 Tahun

Ruangan

: Resusitasi IGD

A. Prioritas Masalah 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 2. Gangguan Pertukaran Gas 3. Defisit Perawatan Diri Hari/Tanggal Sabtu

Diagnose

, 17 Bersihan

February

jalan

2018

tidak efektif

Tujuan Setelah

dilakukan

Intervensi

Rasional

1.

1.

nafas tindakan

frekuensi

keperawatan jam

Kaji kualitas,

1x24

kedalaman

bersihan jalan nafas

pernafasan

dengan

kreteria hasil : 1.

2.

Atur posisi semifowler

Irama nafas

2.

regular 2.

kondisi pasien

dan

diharapkan

efektif

normal 3.

Tidak ada ronchi

4.

TTV dalam

paru secara 3.

maksimal

Observasi TTV tiap 1

3.

jam

Pengembangan dada normal

Penigkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya

rentang normal 5.

Merangsang pengembangan

Saturasi O2 dalam batas

Mengetahui

penurunan 4.

auskulasi

5.

fungsi paru

Lakukan 4.

Auskultasi

suara

dapat

nafasntiap 2-

menentukan

4 jam

kelainan suara nafas

Lakukan suction pada pasien

5.

Untuk

6.

Kolaboasi

mengeluarkan

pemberian

secret pada

bronchodilat

bronkus

or 7.

6.

Meningkatkan

Kolaborasi

pemasukan O2

pemantauan

dengan jalan

O2

saluran nafas Meningkatkan konsentrasi O2

Minggu , 17 Gangguan

Setelah

dilakukan

Februari

pertukaran

tindakan

2018

gas

keperawatan jam

1x24

diharapkan

pertukaran teratasi

gas

1. Menunjukka

suara

nafas

adanya

dan

catat

bendungan

adanya bunyi

2. Atur

1. Mendemonstrasik

posisi

pasien

peningkatan

ventilasi

dan

pulmonal

krekler

dengan

kreteria hasil :

an

1. Auskutasi

3. Pantau BGA

2. Merangsang pengembangan paru 3. Lihat adanya

oksegenasi

hipoksemia dapat

adekuat

menjadi berat

2. Bebas dari tanda

selama edema

distress

paru

pernafasan 3. Tidak sianosis

ada dan

dyspnea

4. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi

rentang

normal 5. AGD dalam batas normal

konsentrasi O2 alveolar yang akan mengurangi

4. Tanda-tanda vital dalam

4. Meningkatkan

5. Kolaborasi pemberian deuretik

hipoksemia 5. Mengurangi reabsorbsi dari sodium dan air

6. Sabtu

, 17 Defisit

Setelah

dilakukan

February

perawatan

tindakan

2018

diri

keperawatan jam

2x24

diharapkan

8.

7.

1. Jelaskan pada

1.

Agar

keluarga

keluarga

tahu

manfaat

tujuan

bersihan

kebersihan diri

bagi

diri pasien

Defisit perawatan diri

penurunan

optimal

kesadaran

dengan

kreteria hasil : 1. Mampu ADL secara mandiri 2. Kuit tampak bersih segar 3. Rambut tampak bersih 4. Mulut bersih dan lidah tidak kotor

2. 2. Lakukan

terjadinya

perawatan diri

pertumbuhan

seperti di Lap

bakteri

dan oral hygiene

3.

3. Kaji integritas

6. Itegritas kulit baik

Melihat tnda

danya

decubitus

kulit. Kaji

akibat bed rest

adanya

total

decubitus

daerah

pada

pumggung

5. Kulit tidak kering dan tidak bau

Mencegah

4. Lakukan

4.

Mencegah

perawatan/rap

ketiaknyamana

ikan rambut

n pasien

4. Implementasi keperawatan. Nama : Tn”N”

No.Rm

:

Umur : 40 Thn

Ruangan

: Res IGD

Hari/Tanggal Senin, 19 februari 2018

jam

Dx I

Tindakan 1. Mengkaji kualitas

Respon Hasil

paraf

1. Terdapat retraksi

frekuensi dan

dinding

dada

kedalaman

,irama

napas

pernapasan.

ireguler.

2. Mengatur posisi pasien.

2. Posisi

yang 30˚

diberikan (semi fowler).

3. Mengobservasi tanda-tanda vital .

3. TtV TD

:

110/82

mmHg N

: 98x/menit

RR :28x/menit 4. Berkolaborasi pemberian 02 sesuai indikasi

S

: 36,2˚c

4. Sudah terpasang

ETT

No. 7 kemudian dilakukan pemberian

02

melalui ventilator 5. Memeriksa hasil AGD terakhir.

dengan

mode

PCV. 5. AGD: PCO2 : 43,0 PO2

: 29,2

HCO3 : 29,2 II

1. Mengauskultasi suara napas.

1. Suara ronchi +/-

nafas

2. Mengatur posisi pasien . 3. Memantau hasil BGA

2. Posisi

pasien

30˚ (semi fowler) 3. PH

: 7,37

PCO2 : 43,0 PO2

: 29,2

HCO3 : 29,2

4. Berkolaborasi pemberian 02

4. Sudah terpasang No.7

ETT

kemudian

dilakukan pemberian

02

melalui ventilator mode PCV +, cuf + 5. Mengobservasi TTV

5. TTV. TD

:

110/82

mmHG N : 92X/menit RR : 28x/menit S 6. Melakukan suction

: 36,2˚c

6. Jalan

nafas

bebas. ada

Tidak

secret

di

selang ETT. 7. Memberikan

7. Diberikan terapi

pemberian deuritik

furosemid

sesuai indikasi.

dengan dosis1mg dengan

siringe

pump 1. Menjelaskan I II

1. Kelurga

kepada kelurga

mengerti tujuan

tujuan kebersihan

kebersihan diri.

diri pada pasien

tidak sadrkan diri . 2. Menyeka pasien

2.

dengan air atau

Badan tampak bersih.

tissue basah. 3. Mengganti

3.

Mencegah

pempers/under

ketidaknyamana

pad pasien.

n pasien.

4. Mengkaji adanya

4.

Tidak ada

kerusakan

kesrusakan

integritas kulit.

integritas kulit.

5. Melakukan oral hygien.

5.

Mulut tampak bersih.

5. Evaluasi keperawatan. Nama

: Tn”N”

No.Rm

:

Umur

: 40 Thn

Ruangan

: Res IGD

Hari

jam

Dx

Evaluasi

/Tanggal Senin, 19

S :I

Februari

1. Tidak terkaji pasien tampak lemah.

2018

O: 1. SP02 : 99% 2. Terpasang ETT dengan ventilator mode spont, pep 8 3. Tidak ada sianosis. 4. TTV TD : 110/83 mmHg N

: 89x/menit

RR :22x/menit S

:36,2˚c

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi di lanjutkan. (NO 1 – 5) S :I I

1. Tidak terkaji pasien tampak lemah. O: 1. Irama nafas ireguler 2. SP02 :99% 3. Tidak terdapat ronchi. 4. TTV TD : 110/83 mmHg N

: 89x/menit

RR : 22x/menit S

: 36,2˚c

5. Pengembangan dada belum maksimal. A : Masalah teratasi sebagian.

paraf

P : Intervensi dilanjutkan (1-7)

II

S :I 1. Pasien sadar dengan GCS :E4 VX M6 O: 1. Pasien

dibantu

total

dalam

pelaksanaan ADL. 2. Kulit tidak kering. 3. Rambut tampak rapi. 4. Mulut tampak bersih. 5. Tidak berbau. 6. Integritas kulit baik. 7. GCS : E4 VX M6 A : Masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan karena pasien masih tampak lemah. (NO 1 – 5)