Resume 3 Igd 1.docx

RESUME KASUS HARIAN

1. Identitas Pasien a. Nama

: Ny. Susilowati

b. Tanggal lahir

: (48 tahun)

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. RM

:-

e. Diagnosa Medis

: Hiperglikemia

f. Tanggal masuk RS

: 22 Januari 2019 jam : 10.10 WIB

g. Tanggal pengkajian

: 22 Januari 2019 jam : 10.10 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan utama: Pusing dan kepala muter-muter dari 2 hari yang lalu b. Riwayat kesehatan sekarang: Pasien datang ke RSUD dr. Haryoto tanggal 22 Januari 2019 dengan keluhan pusing dan kepala muter-muter dari 2 hari yang lalu. Pasien keringetan diwajah dan seluruh pakaiannya basah karena keringat yang dikeluarkan tubuh. Pasien merintih kesakitan karena sakit muter-muter di kepala. c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS) -

Tekanan darah : 170/100 mmHg

-

Nadi : 98 x/ menit

-

Pernafasan : 99 x/ menit

-

Suhu : 36 celcius

-

SpO2 : 35%

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang -

GDA : 417 mg/dL

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW S (Subjektif): -

Pasien mengatakan pusing dari 2 hari yang lalu

-

Pasien mengatakan sakit kepala terasa muter-muter

O (Objektif): -

Terlihat keringat bercucuran dari wajah pasien

-

Keringat membasahi seluruh tubuh pasien hingga pakaian pasien basah

-

Pasien nampak memejamkan mata karena tidak kuat sakit kepala yang dialaminya

-

Pasein meringis kesakitan karena sakit kepala terasa muter-muter

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO): Risiko ketidakstabilan kadar gluksa darah berhubungan dengan manajemen diabetes tidak tepat ditandai dengan kadar gula darah tinggi.

P (Perencanaan): 1. Monitor kadar glukosa darah 2. Berikan insulin sesuai dengan resep 3. Berikan cairan infus RL sesuai kebutuhan 4. Monitor status cairan sesuai kebutuhan I (Implementasi): 1. Memonitor kadar glukosa darah pasien 2. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan insulin ke pasien 3. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan cairan infus RL ke pasien 4. Memonitor status cairan yang diberikan ke pasien E. (Evaluasi): S (Subjektif) : -

Pasien mampu bekerja sama dalam pemeriksaan TTV dan tes GDA

-

Pasien mengatakan pusing dan kepala terasa muter-muter sedikit berkurang

O (Objektif): - Pasien masih mengeluarkan keringat disekitar wajahnya - Pasien nampak kelelahan - Pasien terlihat gelisah dan merintih

A (analisa) : - Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi selanjutnya

P (Perencanaan) : - Memonitor kadar gula darah pasien - Memberikan edukasi untuk prosedur MRS - Memberikan edukasi untuk membatasi aktivitas - Mengurangi kecemasan pasien mengenai keadaan yang dialami