Resume Asuhan Keperawatan.docx

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE PADA An ‘R’

DIRUANGAN PERAWATAN MAMMINASA BAJI DI RSUD LABUANG BAJI

DISUSUN OLEH Evi Ashari 70300116028

CL LAHAN

(

CL INSTITUSI

) (

ROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR 2019

)

FORMAT PENGKAJIAN Nama Mahasiswa

: Evi Ashari

Nim

: 70300116028

REKAMAN ASUHAN

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

UMUM RUANG RAWAT INAP MEDICAL BEDAH

A. Identitas Nama : An ‘R’

Ruang rawat : ruangan perawatan mamminasa baji

Umur : 1 tahun 5 bulan

No RM : 356540

Pendidikan : belum ada

Tanggal/jam masuk : 25-maret-2019 jam 12:00 siang

Pekerjaan : belum ada

Tanggal/jam pengambilan data : 25-maret-2019 jam

Suku : bugis makassar

18:20 malam

Agama : islam

Diangnosa masuk : DBD

Status perkawinan : belum kawin

Cara masuk : digendong neneknya

Alamat : BTN Restika blok E2, no 30

Pindahan dari : UGD

Sumber data : nenek kandung klien B. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan utama : nenek klien mengatakan panas sejak 4 hari yang lalu Keluhan saat ini : nenek klien mengatakan klien panas, sakit kepala, nenek klien mengatakan lidah klien kotor, lidah klien tampak kotor, kontak mata klien nampak buruk. Nenek klien mengatakan pernah dirawat opname di RSUD LABUANG BAJI, dengan diagnose Febris sejak sebulan yang lalu, nenek klien mengatakan klien pernah melakukan pengobatan yaitu obat paracetamol. BB sebelum sakit : 8, 7 Kg, nenek klien mengatakan klien tidak pernah dioperasi sebelumnya. C. KEADAAN UMUM Kesadaran : CM, nenek klien mengatakan klien tidak tau penyakitnya namun neneknya seorang perawat juga.

D. KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN NYERI Suhu : 36,7 0C, klien nampak gelisah, nenek klien mengatakan klien mengalami nyeri kepala dengan skala 2, gambaran nyeri ringan, lokasi nyeri dibagian kepala, durasi 30 detik, frekuensi hilang timbul, respn emosional : klien nampak ketakutan, cara mengatasi nyeri, nenek klien mengatakan klien dianjurkan untuk tidur dan minum obat sanmol Masalah Keperawatan : Nyeri NUTRISI TB : 60 Cm.

BB : 8 kg

Kebiasaan makan : 3 kali sehari, teratur

KEBERSIHAN PERORANGAN Kebiasaan

mandi : 2 kali sehari,nenek klien

mengatakan klien saat ini hanya di waslap 2 kali

Keluhan saat ini : nenek klien mengatakan klien sehari, cuci rambut : nenek klien mengatakan tidak nafsu makan., penampilan lidah nampak klien tidak pernah memakai sampo selama di kotor, porsi makan yang di habiskan saat sakit : rawat di RS, kebiasaan gosok gigi : 2 kali sehari. nenek klien mengatakan klien hanya memakan 3 Kebersihan badan : klien nampak bersih sendok dan tidak menghabiskan 1 porsi makanan. Keadaan rambut : rambut klien nampak bersih Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

Keadaan kulit kepala : nampak bersih Keadaan kuku: kuku klien nampak pendek dan bersih Keluhan saat ini : nenek klien mengatakan klien tidak mempunyai keluhan, Tidak terdapat luka bakar Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

CAIRAN

AKTIVITAS DAN LATIHAN

Kebiasaan minum : 1500 cc/hari, jenis air minum Aktivitas waktu luang : nenek klien mengatakan mineral dan susu formula.

klien sering bersepeda, hobby klien : klien suka

turgor kulit baik, punggung kuku nampak pink, bersepeda, klien tidak mengalami kesulitan pengisian kapilari ˂2 detik, konjungtiva tidak dalam bergerak, kekuatan otot baik. anemis, terpasang infus :Asering 20 tetes/ menit.

Keluhan saat ini : nenek klien mengatakan klien

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

tidak memiliki keluhan. Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

TIDUR DAN ISTIRAHAT

PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Kebiasaan tidur : malam 7 jam, siang 1 jam,

Refleksi baik, penglihatan baik, pendengaran

kebiasaan tidur : nenek klien mengatakan klien

baik, penciuman baik, perabaan baik.

tidur dengan nyenyak.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah KESEIMBANGAN DAN PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL Klien belum kawin Orang pendudung : yaitu ibu dan nenek klien. Peran dalam struktur keluarga : anak Psikologi Klien nampak sedih, klien nampak gelisah, klien nampak ketakutan Masalah Keperawatan : kecemasan E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN 1. Bahasa dominan : klien menggunakan bahasa Indonesia, 2. Informasi yang telah diberikan : tim/petugas yang merawat klien, hak dan kewajiban klien 3. Masalah yang telah dijelaskan : obat-obatan yang diberikan Obat

Dosis

Waktu

Diminum secara teratur

Cefixime

3x1

Per 8 jam

Teratur

dexhametasone

3x1

Per 8 jam

Teratur

Tujuan obat

Obat anti bengkak

Factor resiko keluarga (tandai hubungan) : kakek klien memiliki penyakit jantung.

F. DATA GENOGRAM GI

G II

G III

5 5 5 5 5 5 5 5 8 5 8 5

f e e e e f f

KETERANGAN : G I : kakek klien menderita penyakit jantung G II : orang tua klien G III : klien penderita DBD, dan adik kandung klien : LAKI LAKI : PEREMPUAN : KLIEN : GARIS KETURUNAN : GARIS PERKAWINAN : GARIS SERUMAH

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Diagnostik dan laboratorium)

Biokimia

Nilai normal

Hasil

HCT

Laki-laki : 40-50 0/C

36,0 0/C

Perempuan : 37-45 0/C MCV

80-96 FL

75,5 FL

MCH

27-31 pg

25,6 pg

PLT

150-400 x103/uL

117 x103/uL

MPV

Laki-laki : 6,1-8.9 FL

10,1 FL

Perempuan : 6,3-9,1 FL LED/BBS

Laki-laki : 0-10 mm/jam

38 mm/jam

Perempuan :0-15 mm/jam HB

12,29 Dl

H. PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANAN KDM Virus dengue yang telah masuk ke tubuh penderita akan menimbulkan viremia. Hal tersebut menyebabkan pengaktifan komplement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus. Pengaktifan tersebut akan membentuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2di Hipotalamus sehingga terjadi termoregulasi instabil yaitu hipertermia yangakan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi.Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah menyebabkan kebocoran plasma.Adanya komplek imun antibodi – virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan.

Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh manusia sebagai reaksi terhadap infeksi dan terjadi : (1) aktivasi system komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular, (2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibatnya akan terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang dan (3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan. Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan (1) peningkatan permiabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati; trombositopenia; dan kuagulopati.

Penyimpanan KDM Arbovirus (dibawa oleh nyamuk aedes agegypti) Kebutuhan

Infeksi virus dengue (viremia)

Hipertermi

Oksigen ↑

Aktivasi system komplemen Membentuk dan melepaskan zat C3a dan C5a Permeabilitas membrane meningkat

Agregasi trombosit Trombositopenia

Kebocoran plasma ke

Kerusakan endotel

ekstravaskular

Pembuluh darah Aktivasi factor

Paru : Efusi pleura

pembekuan Perdarahan

Hepar :Hepatomegali

DIC

Abdomen : Asites

Syok Hipovolemia

Haemokonsentrasi : Sesak nafas, mual dan muntah

Gangguan perfusi jaringan

Anoreksia Meninggal

No 1

Data DS :

Etiologi

Problem

DHF

Nyeri akut

1. nenek klien mengatakan panas sejak 4 hari yang lalu

Permeabelitas membrane

2. nenek klien mengatakan klien sakit

meningkat

kepala 3. nenek

klien

mengatakan

klien

Agregasi trombosit

mengalami nyeri kepala dengan skala 2

Trombosipenia

DO : 1. Klien nampak sedih

Aliran Darah tidak sampai di

2. klien nampak gelisah,

otak

3. nyeri P

: nyeri akibat sakit kepala,

bertambah

ringan

saat

Nyeri akut

tidur

gambaran nyeri kepala ringan Q : nyeri bersifat berdenyut R : nyeri kepala S : skala 2 T : durasi 30 detik, dan hilang timbul. 2.

DS :

1. nenek klien mengatakan panas sejak 4

DHF Kurangnya informasi

hari yang lalu DO :

Pengetahuan kurang

1. kontak mata klien nampak buruk. 2. Klien nampak sedih,

Tidak mampu mengelolah

3. klien nampak gelisah,

mekanisme koping

4. klien nampak ketakutan Ansietas

Ansietas

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi) dibuktikan dengan gelisah dan frekuensi nadi meningkat 2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan nampak gelisah, kontak mata buruk, ketakutan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Inisial Klien

: An ‘R’

Ruangan

: Perawatan Mamminasa Baji

No. RM

: 356540

No 1

Diagnose

Intervensi keperawatan

Keperawatan Nyeri akut

Observasi 1. Identifikasi

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas,

intensitas nyeri. 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi factor yang memperberatdan memeperingan nyeri 4. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 5. Monitor efek samping penggunaan analgesic Teraupeutik 1. Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi rasa nyeri 2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. Fasilitas istirahat dan tidur 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi peredaan nyeri

Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode,dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgesic jika perlu

2

Ansietas

Observasi 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (kondisi,warna, stressor) 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan Terapeutik 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 2. Pahami situasi pembuat ansietas 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan Edukasi 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensani yang mungkin dialami 2. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap bersama pasien 3. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan 4. Latih teknik relaksasi Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu