Reni Translete.docx

PEDICLED PERFORATOR FLAPS (Book Translete)

Disusun oleh : RENI AGUSTIN NPM. 1718012148

SMF BAGIAN ILMU BEDAH RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2019

Pedikel Flap Perforator

Pedikel Flap perforator juga disebut flap perforator lokal, atau island flap perforator. Menggabungkan keuntungan dari flap lokal yang diatur berdasarkan (baik pencocokan warna dan tekstur, rekonstruksi suka-dengan-suka), flap regional bertangkai (busur hingga 180 ° rotasi), pedikel flap yang jauh (dapat dilihat berdasarkan vaskular dan ukuran yang

lebih besar), dan tanpa bedah mikro

anastomosis vaskular. Untuk sebagian kecil cacat sedang, pedikel flap perforator memungkinkan penutupan linier dari lokasi donor. Secara teoritis, flap dapat dirancang dan dihasilkan berdasarkan apa yang dominan dan relevan secara perforator klinis. Dengan lebih dari 300 perforator di tubuh, sejumlah besar penutup secara teoritis dihasilkan ketika perforator yang tepat adalah terpilih. Prinsip perforator lokal gaya bebas tertutup dapat digunakan dan diterapkan untuk hasil pedikel flap perforator untuk rekonstruksi berbagai cacat kepala dan leher, badan, dan ekstremitas. Pertama-tama, para perforator di sekitarnya yang cacat dilokalisasi dengan metode non-invasif, misalnya, Doppler, Dupleks, angiografi, atau CTA, maka aplikasi dapat dirancang dan ditingkatkan. Ada dua jenis pulau yang diatur oleh perforator flap, flap kemajuan V-Y, dan flap baling-baling (Gbr. 4.1). Versi perforator yang dijajakan secara distal flap sangat berguna untuk reparatif ekstremitas dan operasi rekonstruktif, terutama untuk ekstremitas distalseperti pergelangan tangan dan daerah kaki, yang merupakan topik fokus dalam buku ini.

4.1 Pemilihan Gerakan Flap Mode Faktor terpenting untuk menentukan pergerakan flap (kemajuan versus baling-baling) adalah jarak antara titik yang muncul dari perforator dan margin proksimal dari defek

(jarak cacat perforator). Jika sinyal terdengar di Doppler hanya dalam jarak dekat untuk cacat (jarak cacat-perforator
Gbr. 4.1 Propeller flaps. Arah perfusi arteri (panah merah), arah vena drainase (biru panah).

Tabel 4.1. Perbandingan aplikasi gerak V-Y yang dikembangkan oleh perforator dan flap baling-baling Flap kemajuan V-Y

Tutup baling-baling

Gerakan Pedikel

Kemajuan

Rotasi

Rentang Gerakan

Kecil – sedang

Lebar

Ukuran Flap

Kecil – sedang

Sedang- Besar

Jumlah Perforator

Ganda

Tunggal

Kemungkinan konversi ke

Selalu dijaga

Sering dirawat

Keamanan vascular

Tinggi

Tinggi

Situs donor

Penutupan primer

Skin graft untuk defek

Flap “plan B” konvensional

besar

4.2 Pedikel Perforator V-Y Kemajuan Flaps Versi berbasis perforator flaps dari V-Y, sepenuhnya didasarkan pada teknik bedah dan perforator terisolasi , memiliki rentang pergerakan yang sangat jauh lebih luas dari flap V-Y klasik. Keuntungannya adalah sederhana, cepat mendapatkan hasil, dan tutup lokasi donor. Kekurangannya terbatasnya gerakan, ukuran terbatas, dan penularan cacat kulit terletak dekat luka. Peningkatan flap V-Y diindikasikan untuk luka kecil, tidak rumit dan bagus saat perforator dapat diisolasi. Jumlah jaringan yang dapat ditransfer untuk menutupi cacat terbatas oleh kaliber perforator dan jumlah kemajuan dengan panjang perforator. Kerangka perforator sangat sensitif terhadap peregangan dan pergeseran, dan itu tidak harus menarik terlalu banyak. Flap akurat direncanakan secara akurat sebelum kulit diinsisi. Untuk menghindari wound dehiscence, harus mencapai situs penerima tanpa adanya ketegangan. Sebaliknya, penampilan situs donor sangat baik, dan setelah beberapa minggu, bekas luka mungkin hampir tidak terlihat. Morbiditas situs donor adalah minimal.

4.2.1 Desain dan Dimensi Flap

Panjang flap yang direncanakan adalah 1,5-2 kali diameter arah kecacatan, sementara lebarnya sedikit lebih besar dari lebar cacat. Saran-saran ini tentang rasio panjanglebar mencerminkan geometris konstitusi model kemajuan V-Y. Kepatuhan pada aturan umum ini dan bukan pada rasio panjang-ke-lebar klasik dipertimbangkan aman secara klinis dan direkomendasikan dalam praktik, seperti itu dengan mudah untuk penutupan luka setelah kulit kemajuan flap. Kemajuan Flap Perforator V-Y idealnya dipusatkan pada island perforator aksial dan tidak bertindak sebagai pola randomisasi.

4.2.2 Sayatan Eksplorasi dan Diseksi Pedikel

Flap dihasilkan dengan bantuan pembesar 2,5 × pembesaran. Sayatan eksplorasi dilakukan ke fasia yang dalam. Pada ekstremitas, pendekatan subfasial lebih disukai untuk

mengekspos

dan

membedah

perforator.

Begitu

semua

perforasi

telah diidentifikasi, posisi mereka di flap, kaliberasi, pulsatilitas, dan munculnya keadaan vena yang harus dievaluasi. Perforator dipilih untuk memperoleh kemajuan gerakan pembedahan dengan cermat selama 2-3 cm dengan lembut saat menyentuh serat otot. Perforator diirigasi sesekali dengan larutan lidokain 2% selama diseksi flap. Luas pemedahan Intramuskular tidak wajib dan tidak direkomendasikan hanya saat perpanjangan pedicle diperlukan untuk meningkatkan kemajuan flap.

4.2.3 Mengambil Kulit Saat Sirkumsisi Pendekatan "cut-as-you-go" diterapkan untuk memaksimalkan keamanan vaskular, sambil mempertahankan jembatan kulit yang berlawanan sampai akhir pembedahan. Jika hadir dan memiliki perforator dengan kualitas yang baik pada pembuluh darah maka harus dikonfirmasi, pedicle kulit digambarkan secara ulang sesuai dengan

temuan intraoperatif dan saat

disunat. Jika flap mencapai kecacatan tanpa

ketegangan, semua perforasi yang dibedah diawetkan, dengan asumsi bahwa dasarnya pada lebih dari satu perforator dapat menunjukkan penurunan insidensi komplikasi vaskular. Satu-satunya batasan jumlah perforator yang akan dimasukkan adalah tingkat kemajuan flap. Dalam hal gerakan terbatas, gunakan mikroklamp perforator minor memungkinkan ahli bedah untuk menilai dominasi perforator utama. Sesudah ini manuver bedah, jika perfusi flap terkonfirmasi, perforator kecil dikorbankan untuk mendapatkan lebih lanjut kemajuan. Sebaliknya, jika perforasi ditemukan berdiameter kecil atau lemah di akhir diseksi, jembatan kulit dipertahankan pada sisi lain untuk mengonversi flap ke perfotor plus model yang tersedia meskipun lebih sulit dalam pengaturannya, namun suplai darah tambahan dan aliran vena yang keluar perlu ditingkatkan.

4.2.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Flap Kemajuan Kemajuan flap dipengaruhi oleh beberapa faktor:

1. Posisi lapisan kulit terhadap ketegangan lapisan kulit 2. Gambaran anatomi pembuluh darah perforator. Jika memungkinkan, posisikan flap di bagian utama perforator yang dapat didengar disarankan, karena pedikel eksentrik dapat membatasi kemajuan flap. 3. Jenis-jenis perforator. Perforator Septocutaneous, seperti arteri tibialis posterior atau perforator peroneum, meskipun kaliber bagus, ditemukan lebih pendek dan biasanya memiliki tingkat yang lebih rendah. Kemajuan ini jika dibandingkan dengan arteri medial sural, yang merupakan perforator miokutan. 4. Arah kemajuan di ekstremitas. Dalam hal pergerakan flap distal, terdapat pada tingkat kemajuan yang lebih rendah (Gbr. 4.2).

b.

a . .

c.

Gambar 4.2. Kemajuan flap. Pra operasi Investigasi Doppler dilakukan untuk menentukan titik masuk dari perforator. Sayatan dilakukan sesuai batas uraian flap. Flap diputar untuk menutupi cacat, daerah donor bisa ditutup secara langsung.

4.3 Perforator Flap Pedicle Tertutup

Keunikan dari propeller flap adalah keduanya digunakan untuk menutupi cacat dan, sebagian atau sepenuhnya pada situs donor [1, 2]. ini dapat dinaikkan karena flaps yang sangat lama tidak dibatasi oleh aturan rasio panjang-lebar. Pedicle flap bisa panjang dan sempit, tetapi karena posisinya pedikel ada di sekitar pusat dari flap, maka dimensi sebenarnya dari flap dipelihara oleh pedicle perforasi adalah dua flap dari sekitar setengah panjang total kulit (kedua flaps) (Gbr. 4.3).

4.3.1 Desain Flap

Hal pertama yang harus dilakukan adalah menggunakan Doppler genggam ultrasound untuk mencari arteri perforator di sekitar defek. Lalu, sementara desain flap dapat

ditarik. (1) Jaraknya antara perforator dan ujung distal kecacatan diukur. Nilai ini kemudian dialihkan proksimal, sekali lagi diukur dari perforator, dan 1–2 cm ditambahkan. Ini membentuk batas proksimal dari flap (2) Lebar flap yang dibutuhkan untuk menutup cacat ditentukan. Lebar cacatnya diukur. Nilai ini kemudian digunakan untuk menentukan lebar flap proksimal, tambahkan 0,5–1 cm untuk memungkinkan kontraksi jaringan dan untuk memudahkan penutupan tanpa ketegangan. Lapisan kulit dirancang sedemikian rupa sehingga jarak antar perforator dan bagian distal flap sedikit lebih panjang dari jarak antara perforator dan bagian yang terjauh dari luka untuk mencegah risiko ketegangan dalam penutupan. Hal ini penting bahwa dimensi lateral flap, pada titik di mana pedikel perforator memasuki flap, sama agar agar ketika flap akhirnya diputar untuk menemukan cacat, tidak ada ketegangan efek samping yang berlebihan pada perforasi selama penutupan (Gbr. 4.4).

4.3.2 Mengangkat Tutup dan Diseksi Perforator [3 - 9]

Sebuah tourniquet digunakan dengan kaki elevasi dan kompresi popliteal arteri selama 1 menit. Hal ini memungkinkan pengosongan sebagian besar masalah karena perencanaan dan peningkatan flap harus memungkinkan fleksibilitas desain ulang dan penyesuaian dimensinya. Dengan pendekatan ini, begitu Anda telah memutuskan bahwa Pedikel yang

dipilih adalah yang terbaik dalam hal lokasi,

ukuran, dan kesesuaian untuk mempertahankan aplikasi, desain flap harus diperiksa ulang dan jika perlu disesuaikan. Secara khusus, seseorang harus memastikan bahwa tepi proksimal flap, ketika akhirnya diputar ke posisi, mampu mencapai batas distal cacat nyaman dan tidak akan menempatkan pedikel di bawah tekanan apa pun. Setelah keputusan kritis itu dibuat tentang perforasi, diseksi hati-hati sekitar gagang bunga diambil. Pedicle harus dibersihkan dari semua cabang samping berotot setidaknya 2 cm. Jika mungkin, coba bersihkan pedikel dari lapisan kulit asal ke titik di mana pedikel menembus fasia yang dalam dari flap. Harus ada pembagian yang teliti dari semua helai fasia , karena berpotensi menyebabkan rasa kerusakan

pembuluh darah melalui daerah sekitar pembuluh. Seseorang harus memberikan perhatian khusus kepada orang-orang di sekitar vena comitantes, karena vena ini relatif bertekanan rendah dan karenanya lebih rentan terhadap kompresi setelah flap diputar ke posisi semula. Keamanan flap ditingkatkan dengan radikal seperti itu pembedahan di sekitar arteri dan vena comitantes. Hal ini jelas perlu diperhatikan dan harus hati – hati digunakan selama langkah operasi. Penggunaan pembesaran penting untuk bagian diseksi ini. Sepasang 2,5 × loupes pembesaran akan memadai.

Gambar 4.3 Gambar skematis dari propeller perforator flap (rotasi)

Setelah propeller diamankan, angkat sisanya flap dengan cepat dan mudah. Setelah itu yakinkan bahwa flap telah benar-benar berada di posisi semula dan tourniquet dilepaskan. Penting untuk membiarkan perfusi dan untuk memungkinkan kejang pembuluh darah , di dalam posisi semula, selama 10-15 menit sebelum flap berada

diputar kembali ke bagian yang cacat. Vasodilator topikal, seperti papaverine atau verapamil, bisa dioleskan di sekitar daerah tersebut.

Gambar 4.4 Desain Flap Propeller a> b + c

4.3.3 Rotasi dan Pengaturan Dalam dari Flap

Setelah perfusi flap memuaskan, maka harus siap diputar kembali ke daerah yang cacat. Dengan hati-hati flap diangkat dari sekitar luka, hanya diikat olehnya pedikel, dan diputar di sekitar pedicle ini ke dalam daerah yang cacat. Arah rotasi tergantung pada sudut antara sumbu panjang proksimal flap dan daerah cacat. Sudut ini bisa 90 180 °. Bukan itu diperlukan untuk memutar melebihi 180 ° karena seseorang dapat cukup putar flap di arah yang lain. Satu dapat mengubah flap pada daerah yang cacat searah jarum jam dan perhatikan baik-baik pada pedicle, fokus pada seberapa nyaman posisi dari vena comena, cari kekhususan dari setiap tanda pada setiap helai fasia

residual yang mungkin perlu lebih lanjut dilihat . Dan kemudian putar flap berlawanan arah jarum jam dan lakukan pemeriksaan pedikel yang sama. Setelah memutuskan arah rotasi mana yang paling nyaman, amankan flap dalam posisi

dengan

dua

jahitan

kulit

pertama

ditempatkan

di

salah

satu

sisi sumbu pedikel. Dua jahitan ini harus diposisikan dengan cermat untuk memastikan bahwa pedikel tidak diletakkan di bawah tekanan traksi baik dalam arah proksimal atau distal. Jika sudah ditiriskan

makan tempatkan secara

hati-hati

di bawah flap dan diamankan jauh dari pedikel. Setelah itu, sisa flap diatur dan = luka harus langsung ditutup.

4.3.4 Efek dari Donor Flap

Jika kecacatan akibat donor flap tanpa berlebihan ketegangannya, tahap akhir dari operasi yang sederhana dan menghasilkan hasil estetika terbaik. Namun seseorang tidak boleh tergoda untuk menutup cacat akibat luka sekunder yang sangat erat, karena

dapat menyebabkan

risiko pasokan darah dari flap atau menyebabkan

pembengkakan kaki distal dari efek tourniquet. Dalam situasi itu, cangkok kulit lebih disukai.

4.3.5 Mana Yang Lebih Baik? Perforator Versus Perforator Plus Pedicled

Bagaimana cara memilih pedicle dalam praktek klinis? Saya sih tergantung pada dua faktor: menyelidiki masalah pra operasi dan observasi intraoperatif yang nyata [5]. Jika perforator saat diidentifikasi baik (kaliber,panjang, tegak lurus, penyerta vena yang baik), maka kami merekomendasikan diseksi intraseptal mikro untuk membuat kerangka dan bebaskan perforator. Ini adalah flap murni buatan perforator (Gbr. 4.5). Jika perforasi tidak ideal, simpan septum dan adipofascial kuadran untuk melindungi pembuluh darah dan memberikan lebih banyak rute drainase vena. Ini adalah sebuah flap perforator-plus-pedicled (Gbr. 4.6).