Reni Translete.docx

BAB 4 PEDICLED PERFORATOR FLAPS (Book Translete)

Perceptor : dr. Bobby Swadharma Putra, Sp. BP. RE

Disusun oleh : Reni Agustin 1718012148

SMF BAGIAN ILMU BEDAH RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2019

Pedikel Flap Perforator

Pedikel Flap perforator juga disebut

leher,

flap perforator lokal, atau island flap

Pertama-tama,

perforator.

sekitarnya

Menggabungkan

badan,

dan para

yang

ekstremitas. perforator

cacat

di

dilokalisasi

keuntungan dari flap lokal yang diatur

dengan metode non-invasif, misalnya,

berdasarkan

(baik

Doppler, Dupleks, angiografi, atau

tekstur,

CTA, maka aplikasi dapat dirancang

rekonstruksi suka-dengan-suka), flap

dan ditingkatkan. Ada dua jenis pulau

regional bertangkai (busur hingga 180 °

yang diatur oleh perforator flap, flap

rotasi), pedikel flap yang jauh (dapat

kemajuan V-Y, dan flap baling-baling

dilihat

dan

(Gbr. 4.1). Versi perforator yang

ukuran yang lebih besar), dan tanpa

dijajakan secara distal flap sangat

bedah mikro anastomosis vaskular.

berguna untuk reparatif ekstremitas dan

Untuk sebagian kecil cacat sedang,

operasi rekonstruktif, terutama untuk

pedikel flap perforator memungkinkan

ekstremitas distalseperti pergelangan

penutupan linier dari lokasi donor.

tangan

Secara teoritis, flap dapat dirancang

merupakan topik fokus dalam buku ini.

pencocokan

warna

berdasarkan

dan

vaskular

dan

daerah

kaki,

yang

dan dihasilkan berdasarkan apa yang dominan dan relevan secara perforator

4.1 Pemilihan Gerakan Flap

klinis. Dengan lebih dari 300 perforator di tubuh, sejumlah besar penutup secara

Mode

Faktor

terpenting

untuk

teoritis dihasilkan ketika perforator

menentukan pergerakan flap (kemajuan

yang tepat adalah terpilih. Prinsip

versus baling-baling) adalah jarak

perforator lokal gaya bebas tertutup

antara titik yang muncul dari perforator

dapat digunakan dan diterapkan untuk

dan margin proksimal dari defek (jarak

hasil pedikel flap perforator untuk

cacat perforator). Jika sinyal terdengar

rekonstruksi berbagai cacat kepala dan

di Doppler hanya dalam jarak dekat

untuk cacat (jarak cacat-perforator

direkomendasikan.


Secara umum, kemajuan V-Y bergerak

V-Y

dengan jarak yang lebih pendek dari

harus dievaluasi dengan hati-hati, dan

rotasi baling-baling. Kemajuan V-Y

baling-baling

harus

lebih cocok untuk leher dan daerah

dipilih. Di sisi tangan lain, jika

kepala dan lebih cocok untuk miokutan

perforator terdeteksi pada perantara

perforator. Gerakan baling-baling lebih

jarak

cocok untuk ekstremitas dan perforasi

dari

gerakan

cacat

flap

(perforatordefect

jarak ≥ diameter cacat), aplikasi dari model

kemajuan

V-Y

septokutan (Tabel 4.1).

ini

Gbr. 4.1 Propeller flaps. Arah perfusi arteri (panah merah), arah vena drainase (biru panah).

Tabel 4.1. Perbandingan aplikasi gerak V-Y yang dikembangkan oleh perforator dan flap baling-baling

Flap kemajuan V-Y

Tutup baling-baling

Gerakan Pedikel

Kemajuan

Rotasi

Rentang Gerakan

Kecil – sedang

Lebar

Ukuran Flap

Kecil – sedang

Sedang- Besar

Jumlah Perforator

Ganda

Tunggal

Kemungkinan konversi ke Selalu dijaga

Sering dirawat

Flap “plan B” konvensional Keamanan vascular

Tinggi

Tinggi

Situs donor

Penutupan primer

Skin graft untuk defek besar

4.2 Pedikel Perforator V-Y

Kemajuan Flaps

flap

Versi berbasis perforator flaps dari V-

luka kecil, tidak rumit dan bagus saat

Y, sepenuhnya didasarkan pada teknik

perforator

bedah

dan perforator terisolasi ,

jaringan yang dapat ditransfer untuk

memiliki rentang pergerakan yang

menutupi cacat terbatas oleh kaliber

sangat jauh lebih luas dari flap V-Y

perforator

klasik.

adalah

dengan panjang perforator. Kerangka

sederhana, cepat mendapatkan hasil,

perforator sangat sensitif terhadap

dan

donor.

peregangan dan pergeseran, dan itu

Kekurangannya terbatasnya gerakan,

tidak harus menarik terlalu banyak.

ukuran terbatas, dan penularan

Flap akurat direncanakan secara akurat

Keuntungannya

tutup

lokasi

cacat

kulit terletak dekat luka. Peningkatan

V-Y

sebelum

diindikasikan

dapat

dan

kulit

diisolasi.

jumlah

diinsisi.

untuk

Jumlah

kemajuan

Untuk

menghindari wound dehiscence, harus

pembesar 2,5 × pembesaran. Sayatan

mencapai situs penerima tanpa adanya

eksplorasi dilakukan ke fasia yang

ketegangan. Sebaliknya, penampilan

dalam. Pada ekstremitas, pendekatan

situs donor sangat baik, dan setelah

subfasial

beberapa minggu, bekas luka mungkin

mengekspos dan membedah perforator.

hampir tidak terlihat. Morbiditas situs

Begitu

donor adalah minimal.

telah diidentifikasi, posisi mereka di flap,

4.2.1 Desain dan Dimensi Flap Panjang flap yang direncanakan adalah 1,5-2 kali diameter arah kecacatan, sementara lebarnya sedikit lebih besar dari lebar cacat. Saran-saran ini tentang rasio

panjang-lebar

mencerminkan

geometris konstitusi model kemajuan V-Y. Kepatuhan pada aturan umum ini dan bukan pada rasio panjang ke lebar klasik dipertimbangkan aman secara klinis dan direkomendasikan dalam praktik, seperti itu dengan mudah untuk

lebih

disukai

untuk

semua

kaliberasi,

perforasi

pulsatilitas,

dan

munculnya keadaan vena yang harus dievaluasi. Perforator dipilih untuk memperoleh

kemajuan

gerakan pembedahan dengan cermat selama 2-3 cm dengan lembut saat menyentuh diirigasi

serat sesekali

otot.

Perforator

dengan

larutan

lidokain 2% selama diseksi flap. Luas pemedahan Intramuskular tidak wajib dan tidak direkomendasikan hanya saat perpanjangan pedicle diperlukan untuk meningkatkan kemajuan flap.

penutupan luka setelah kulit kemajuan flap. Kemajuan Flap Perforator V-Y

4.2.3

idealnya

Sirkumsisi

dipusatkan

pada

island

perforator aksial dan tidak bertindak sebagai

pola

randomisasi.

Mengambil

Kulit

Saat

Pendekatan "cut-as-you-go" diterapkan untuk vaskular,

memaksimalkan sambil

keamanan

mempertahankan

4.2.2 Sayatan Eksplorasi dan Diseksi

jembatan kulit yang berlawanan sampai

Pedikel

akhir pembedahan. Jika hadir dan

Flap dihasilkan

dengan bantuan

memiliki perforator dengan kualitas

yang baik pada pembuluh darah maka

4.2.4

harus dikonfirmasi, pedicle

Mempengaruhi Flap

digambarkan secara

kulit

Faktor-faktor

yang

ulang sesuai

dengan temuan intraoperatif dan saat disunat. Jika flap mencapai kecacatan

Kemajuan

flap

dipengaruhi

oleh

beberapa faktor:

tanpa ketegangan, semua perforasi yang

dibedah

diawetkan,

dengan

asumsi bahwa dasarnya pada lebih dari satu perforator dapat menunjukkan penurunan

insidensi

komplikasi

1. Posisi lapisan

kulit terhadap

ketegangan lapisan kulit 2. Gambaran anatomi pembuluh darah

perforator.

Jika

vaskular. Satu-satunya batasan jumlah

memungkinkan, posisikan flap

perforator

di bagian utama perforator yang

yang

akan

dimasukkan

adalah tingkat kemajuan flap. Dalam

dapat

hal

karena pedikel eksentrik dapat

gerakan

terbatas,

gunakan

didengar

disarankan,

membatasi kemajuan flap.

mikroklamp

perforator

minor

memungkinkan

ahli

untuk

3. Jenis-jenis

perforator.

menilai dominasi perforator utama.

Perforator

Septocutaneous,

Sesudah ini manuver bedah, jika

seperti arteri tibialis posterior

perfusi flap terkonfirmasi, perforator

atau

kecil dikorbankan untuk mendapatkan

meskipun

lebih lanjut kemajuan. Sebaliknya, jika

ditemukan lebih pendek dan

perforasi

ditemukan

biasanya memiliki tingkat yang

berdiameter kecil atau lemah di akhir

lebih rendah. Kemajuan ini jika

diseksi, jembatan kulit dipertahankan

dibandingkan

pada sisi lain untuk mengonversi flap

medial sural, yang merupakan

ke perfotor plus model yang tersedia

perforator miokutan.

bedah

perforator

peroneum,

kaliber

dengan

bagus,

arteri

dalam

4. Arah kemajuan di ekstremitas.

pengaturannya, namun suplai darah

Dalam hal pergerakan flap

tambahan dan aliran vena yang keluar

distal,

meskipun

perlu

lebih

sulit

ditingkatkan.

terdapat pada tingkat

kemajuan yang lebih rendah (Gbr. 4.2).

b. a. c.

c.

d.

Gambar 4.2. Kemajuan flap. Pra operasi Investigasi Doppler dilakukan untuk menentukan titik masuk dari perforator. Sayatan dilakukan sesuai batas uraian flap. Flap diputar untuk menutupi cacat, daerah donor bisa ditutup secara langsung.

4.3 Perforator Flap Pedicle Tertutup

lama tidak dibatasi oleh aturan rasio panjang-lebar.

Pedicle

Keunikan dari propeller flap adalah

flap bisa panjang dan sempit, tetapi

keduanya digunakan untuk menutupi

karena posisinya pedikel ada di sekitar

cacat dan, sebagian atau sepenuhnya

pusat

pada situs donor [1, 2].

ini dapat

sebenarnya dari flap dipelihara oleh

dinaikkan karena flaps yang sangat

pedicle perforasi adalah dua flap dari

dari

flap,

maka

dimensi

sekitar setengah panjang total kulit

penting bahwa dimensi lateral flap,

(kedua flaps) (Gbr. 4.3).

pada titik di mana pedikel perforator memasuki flap, sama agar agar ketika flap

4.3.1 Desain Flap

akhirnya

diputar

untuk

menemukan

cacat,

Hal pertama yang harus dilakukan

tidak ada ketegangan

adalah menggunakan Doppler genggam

yang berlebihan pada perforasi selama

ultrasound

penutupan (Gbr. 4.4).

untuk

mencari

arteri

efek samping

perforator di sekitar defek. Lalu, sementara desain flap dapat ditarik. (1)

4.3.2 Mengangkat Tutup dan Diseksi

Jaraknya antara perforator dan ujung

Perforator [3 - 9]

distal kecacatan diukur. Nilai ini kemudian dialihkan proksimal, sekali

Sebuah tourniquet digunakan dengan

lagi diukur dari perforator, dan 1–2 cm

kaki elevasi dan kompresi popliteal

ditambahkan. Ini membentuk batas

arteri

proksimal dari flap (2) Lebar flap yang

memungkinkan pengosongan sebagian

dibutuhkan

cacat

besar masalah karena perencanaan dan

ditentukan. Lebar cacatnya diukur.

peningkatan flap harus memungkinkan

Nilai ini kemudian digunakan untuk

fleksibilitas

desain

menentukan

penyesuaian

dimensinya.

tambahkan

untuk

lebar

menutup

flap

0,5–1

proksimal,

cm

untuk

selama

1

menit.

Hal

ulang

ini

dan

Dengan

pendekatan ini, begitu Anda telah

memungkinkan kontraksi jaringan dan

memutuskan

untuk

dipilih adalah yang terbaik dalam hal

memudahkan

penutupan

tanpa ketegangan. Lapisan

bahwa

Pedikel

yang

kulit

lokasi, ukuran, dan kesesuaian untuk

dirancang sedemikian rupa sehingga

mempertahankan aplikasi, desain flap

jarak antar perforator dan bagian distal

harus diperiksa ulang dan jika perlu

flap sedikit lebih panjang dari jarak

disesuaikan. Secara khusus, seseorang

antara perforator dan bagian yang

harus

terjauh dari luka untuk mencegah risiko

tepi proksimal flap, ketika akhirnya

ketegangan dalam penutupan. Hal ini

diputar ke posisi, mampu mencapai

memastikan

bahwa

batas distal cacat nyaman dan tidak

untuk bagian diseksi ini. Sepasang 2,5

akan menempatkan pedikel di bawah

× loupes pembesaran akan memadai.

tekanan apa pun. Setelah keputusan kritis itu dibuat tentang perforasi,

Setelah propeller diamankan, angkat

diseksi

sekitar

sisanya flap dengan cepat dan mudah.

gagang bunga diambil. Pedicle harus

Setelah itu yakinkan bahwa flap telah

dibersihkan

benar-benar berada di posisi semula

hati-hati

dari

semua

cabang

samping berotot setidaknya 2 cm. Jika

dan

mungkin, coba bersihkan pedikel dari

dilepaskan. Penting untuk membiarkan

lapisan kulit asal ke titik di mana

perfusi

pedikel menembus fasia yang dalam

kejang pembuluh darah , di dalam

dari flap. Harus ada pembagian yang

posisi semula, selama 10-15 menit

teliti dari semua helai fasia , karena

sebelum

berpotensi

rasa

diputar kembali ke bagian yang cacat.

pembuluh darah melalui

Vasodilator topikal, seperti papaverine

daerah sekitar pembuluh. Seseorang

atau verapamil, bisa dioleskan di

harus

sekitar daerah tersebut.

kerusakan

menyebabkan

memberikan

perhatian khusus kepada orang-orang di sekitar vena comitantes, karena vena ini relatif bertekanan rendah dan karenanya

lebih

rentan

terhadap

kompresi setelah flap diputar ke posisi semula. Keamanan flap ditingkatkan dengan radikal seperti itu pembedahan di sekitar arteri dan vena comitantes. Hal ini jelas perlu diperhatikan dan harus hati – hati langkah pembesaran

digunakan selama

operasi.

Penggunaan penting

tourniquet

dan

untuk

flap

memungkinkan

berada

a.

b.

c.

Gambar 4.3 Gambar skematis dari propeller perforator flap (rotasi)

Gambar 4.4 Desain Flap Propeller a> b + c

4.3.3 Rotasi dan Pengaturan Dalam

harus diposisikan dengan cermat untuk

dari Flap

memastikan

bahwa

pedikel

tidak

diletakkan di bawah tekanan traksi baik Setelah perfusi flap memuaskan, maka

dalam arah proksimal atau distal. Jika

harus siap diputar kembali ke daerah

sudah ditiriskan

yang

secara

cacat. Dengan hati-hati flap

makan tempatkan hati-hati

diangkat dari sekitar luka, hanya diikat

di bawah flap dan diamankan jauh dari

olehnya pedikel, dan diputar di sekitar

pedikel. Setelah itu, sisa flap diatur dan

pedicle ini ke dalam daerah yang cacat.

= luka harus langsung ditutup.

Arah rotasi tergantung pada sudut antara sumbu panjang proksimal flap

4.3.4 Efek dari Donor Flap

dan daerah cacat. Sudut ini bisa 90 180 °. Bukan itu diperlukan untuk memutar

Jika kecacatan akibat donor flap tanpa

melebihi 180 ° karena seseorang dapat

berlebihan ketegangannya, tahap akhir

cukup putar flap di arah yang lain. Satu

dari operasi yang sederhana dan

dapat mengubah flap pada daerah yang

menghasilkan hasil estetika terbaik.

cacat searah jarum jam dan perhatikan

Namun seseorang tidak boleh tergoda

baik-baik pada pedicle, fokus pada

untuk menutup cacat akibat luka

seberapa nyaman posisi dari vena

sekunder yang sangat erat, karena

comena, cari kekhususan dari setiap

dapat menyebabkan

tanda pada setiap helai fasia residual

darah dari flap atau menyebabkan

yang mungkin perlu lebih lanjut dilihat

pembengkakan kaki distal dari efek

. Dan kemudian putar flap berlawanan

tourniquet. Dalam situasi itu, cangkok

arah

kulit

jarum

pemeriksaan

jam pedikel

dan yang

lakukan sama.

Setelah memutuskan arah rotasi mana yang paling nyaman, amankan flap dalam posisi dengan dua jahitan kulit pertama ditempatkan di salah satu sisi sumbu pedikel. Dua jahitan ini

lebih

risiko pasokan

disukai.

4.3.5 Mana Yang Lebih Baik? Perforator Versus Perforator Plus Pedicled

Bagaimana cara memilih pedicle dalam praktek klinis? Saya

sih tergantung

pada dua faktor: menyelidiki masalah pra operasi dan observasi intraoperatif yang

nyata

[5].

Jika perforator saat diidentifikasi baik (kaliber,panjang, tegak lurus, penyerta vena

yang

baik),

maka

kami

merekomendasikan diseksi intraseptal mikro untuk membuat kerangka dan bebaskan

perforator. Ini adalah flap

murni buatan perforator (Gbr. 4.5). Jika perforasi tidak ideal, simpan septum dan

adipofascial

kuadran

melindungi pembuluh darah

untuk dan

memberikan lebih banyak rute drainase vena. Ini adalah sebuah flap perforatorplus-pedicled (Gbr. 4.6).

Gambar 4.5 True perforator-pedicled propeller fl ap. ( a ) Flap design, ( b ) fl ap elevation, ( c ) flap inset

Gambar. 4.6 Perforator-pluspedicled propeller fl ap. ( a ) Flap elevation, ( b ) fl ap inse

Ann

Daftar Pustaka

method. Br J

Plast

6. Jakubietz RG, Jakubietz MG, Gruenert JG, et al. The 180-

Surg.

degree

1991;44(1):53–4.

coverage of the distal, lower

et al. The perforator pedicled

extremity: a new method to

propeller (PPP) fl ap method:

achieve reliable coverage of the

report of two cases. J Nippon

distal lower extremity with a

Med Sch. 2007;74(5):367–71.

local,

3. Chang SM, Zhang F, Yu GR,

2007;59(6):667–71.

distally based peroneal artery ap

for

foot

and

reconstruction

of

ankle.

Microsurgery.

4. Chang SM, Tao YL, Zhang YQ. distally

7.

Pignatti M, Pasqualini M, Governa M, et al. Propeller fl aps for leg reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg.

2004;24(6):430–6.

The

fasciocutaneous

perforator fl ap. Ann Plast Surg.

Hou CL, Gu YD. Modifi ed

fl

perforator-based

propeller fl ap for soft tissue

2. Hyakusoku H, Ogawa R, Oki K,

perforator

Surg.

2014;72(3):340–5.

1. Hyakusoku H, Yamamoto Y, Fumiiri M. The propeller fl ap

Plast

perforator-

pedicled propeller fl ap. Plast Reconstr

Surg.

2011;128(5):575e–7. 5. Chang SM, Wang X, Huang YG, Zhu XZ, Tao YL, Zhang YQ. Distally based perforator propeller sural fl ap for foot and ankle reconstruction: a modifi ed fl ap dissection technique.

2008;61(7):777–83. 8. Pignatti M, Ogawa R, Hallock GG,

et

al.

The

“Tokyo”

consensus on propeller fl aps. Plast

Reconstr

Surg.

2010;127(2):716–22. 9. Teo TC. The propeller fl ap concept.

Clin

2010;37:615–26.

Plast

Surg.