Reni Translete.docx

BAB 4 PEDICLED PERFORATOR FLAPS (Book Translete)

Perceptor : dr. Bobby Swadharma Putra, Sp. BP. RE

Disusun oleh : Reni Agustin 1718012148

SMF BAGIAN ILMU BEDAH RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2019

Pedikel Flap Perforator

Pedikel Flap perforator juga disebut

leher,

flap perforator lokal, atau island flap

Pertama-tama,

perforator.

sekitarnya

Menggabungkan

badan,

dan para

yang

ekstremitas. perforator

cacat

di

dilokalisasi

keuntungan dari flap lokal yang diatur

dengan metode non-invasif, misalnya,

berdasarkan

(baik

Doppler, Dupleks, angiografi, atau

tekstur,

CTA, maka aplikasi dapat dirancang

rekonstruksi suka-dengan-suka), flap

dan ditingkatkan. Ada dua jenis pulau

regional bertangkai (busur hingga 180 °

yang diatur oleh perforator flap, flap

rotasi), pedikel flap yang jauh (dapat

kemajuan V-Y, dan flap baling-baling

dilihat

dan

(Gbr. 4.1). Versi perforator yang

ukuran yang lebih besar), dan tanpa

dijajakan secara distal flap sangat

bedah mikro anastomosis vaskular.

berguna untuk reparatif ekstremitas dan

Untuk sebagian kecil cacat sedang,

operasi rekonstruktif, terutama untuk

pedikel flap perforator memungkinkan

ekstremitas distalseperti pergelangan

penutupan linier dari lokasi donor.

tangan

Secara teoritis, flap dapat dirancang

merupakan topik fokus dalam buku ini.

pencocokan

warna

berdasarkan

dan

vaskular

dan

daerah

kaki,

yang

dan dihasilkan berdasarkan apa yang dominan dan relevan secara perforator

4.1 Pemilihan Gerakan Flap

klinis. Dengan lebih dari 300 perforator di tubuh, sejumlah besar penutup secara

Mode

Faktor

terpenting

untuk

teoritis dihasilkan ketika perforator

menentukan pergerakan flap (kemajuan

yang tepat adalah terpilih. Prinsip

versus baling-baling) adalah jarak

perforator lokal gaya bebas tertutup

antara titik yang muncul dari perforator

dapat digunakan dan diterapkan untuk

dan margin proksimal dari defek (jarak

hasil pedikel flap perforator untuk

cacat perforator). Jika sinyal terdengar

rekonstruksi berbagai cacat kepala dan

di Doppler hanya dalam jarak dekat

untuk cacat (jarak cacat-perforator

direkomendasikan.


Secara umum, kemajuan V-Y bergerak

V-Y

dengan jarak yang lebih pendek dari

harus dievaluasi dengan hati-hati, dan

rotasi baling-baling. Kemajuan V-Y

baling-baling

harus

lebih cocok untuk leher dan daerah

dipilih. Di sisi tangan lain, jika

kepala dan lebih cocok untuk miokutan

perforator terdeteksi pada perantara

perforator. Gerakan baling-baling lebih

jarak

cocok untuk ekstremitas dan perforasi

dari

gerakan

cacat

flap

(perforatordefect

jarak ≥ diameter cacat), aplikasi dari model

kemajuan

V-Y

septokutan (Tabel 4.1).

ini

Gbr. 4.1 Propeller flaps. Arah perfusi arteri (panah merah), arah vena drainase (biru panah).

Tabel 4.1. Perbandingan aplikasi gerak V-Y yang dikembangkan oleh perforator dan flap baling-baling

Flap kemajuan V-Y

Tutup baling-baling

Gerakan Pedikel

Kemajuan

Rotasi

Rentang Gerakan

Kecil – sedang

Lebar

Ukuran Flap

Kecil – sedang

Sedang- Besar

Jumlah Perforator

Ganda

Tunggal

Kemungkinan konversi ke Selalu dijaga

Sering dirawat

Flap “plan B” konvensional Keamanan vascular

Tinggi

Tinggi

Situs donor

Penutupan primer

Skin graft untuk defek besar

4.2 Pedikel Perforator V-Y

Kemajuan Flaps

perforator

Versi berbasis perforator flaps dari V-

dengan panjang perforator. Kerangka

Y, sepenuhnya didasarkan pada teknik

perforator sangat sensitif terhadap

bedah

dan perforator terisolasi ,

peregangan dan pergeseran, dan itu

memiliki rentang pergerakan yang

tidak harus menarik terlalu banyak.

sangat jauh lebih luas dari flap V-Y

Flap akurat direncanakan secara akurat

klasik.

sebelum

Keuntungannya

adalah

dan

kulit

jumlah

diinsisi.

kemajuan

Untuk

sederhana, cepat mendapatkan hasil,

menghindari wound dehiscence, harus

dan

donor.

mencapai situs penerima tanpa adanya

Kekurangannya terbatasnya gerakan,

ketegangan. Sebaliknya, penampilan

ukuran terbatas, dan penularan

cacat

situs donor sangat baik, dan setelah

kulit terletak dekat luka. Peningkatan

beberapa minggu, bekas luka mungkin

flap

hampir tidak terlihat. Morbiditas situs

tutup

V-Y

lokasi

diindikasikan

untuk

luka kecil, tidak rumit dan bagus saat perforator

dapat

diisolasi.

Jumlah

jaringan yang dapat ditransfer untuk menutupi cacat terbatas oleh kaliber

donor adalah minimal.

4.2.1 Desain dan Dimensi Flap

munculnya keadaan vena yang harus

Panjang flap yang direncanakan adalah

dievaluasi. Perforator dipilih untuk

1,5-2 kali diameter arah kecacatan,

memperoleh

sementara lebarnya sedikit lebih besar

gerakan pembedahan dengan cermat

dari lebar cacat. Saran-saran ini tentang

selama 2-3 cm dengan lembut saat

rasio

menyentuh

panjang-lebar

mencerminkan

kemajuan

serat sesekali

otot.

Perforator

geometris konstitusi model kemajuan

diirigasi

dengan

larutan

V-Y. Kepatuhan pada aturan umum ini

lidokain 2% selama diseksi flap. Luas

dan bukan pada rasio panjang ke lebar

pemedahan Intramuskular tidak wajib

klasik dipertimbangkan aman secara

dan tidak direkomendasikan hanya saat

klinis dan direkomendasikan dalam

perpanjangan pedicle diperlukan untuk

praktik, seperti itu dengan mudah untuk

meningkatkan kemajuan flap.

penutupan luka setelah kulit kemajuan flap. Kemajuan Flap Perforator V-Y idealnya

dipusatkan

pada

island

4.2.3

Mengambil

Kulit

Saat

Sirkumsisi

perforator aksial dan tidak bertindak sebagai

pola

randomisasi.

Pendekatan "cut-as-you-go" diterapkan untuk

memaksimalkan

vaskular, 4.2.2 Sayatan Eksplorasi dan Diseksi Pedikel dengan bantuan

pembesar 2,5 × pembesaran. Sayatan eksplorasi dilakukan ke fasia yang dalam. Pada ekstremitas, pendekatan lebih

disukai

untuk

mengekspos dan membedah perforator. Begitu

semua

perforasi

telah diidentifikasi, posisi mereka di flap,

mempertahankan

jembatan kulit yang berlawanan sampai akhir pembedahan. Jika hadir dan

Flap dihasilkan

subfasial

sambil

keamanan

kaliberasi,

pulsatilitas,

dan

memiliki perforator dengan kualitas yang baik pada pembuluh darah maka harus dikonfirmasi, pedicle digambarkan secara

kulit

ulang sesuai

dengan temuan intraoperatif dan saat disunat. Jika flap mencapai kecacatan tanpa ketegangan, semua perforasi yang

dibedah

diawetkan,

dengan

asumsi bahwa dasarnya pada lebih dari

satu perforator dapat menunjukkan penurunan

insidensi

1. Posisi lapisan

komplikasi

ketegangan lapisan kulit

vaskular. Satu-satunya batasan jumlah perforator

yang

akan

kulit terhadap

2. Gambaran anatomi pembuluh

dimasukkan

darah

perforator.

Jika

adalah tingkat kemajuan flap. Dalam

memungkinkan, posisikan flap

hal

di bagian utama perforator yang

gerakan

terbatas,

gunakan

mikroklamp

perforator

minor

dapat

memungkinkan

ahli

untuk

karena pedikel eksentrik dapat

bedah

menilai dominasi perforator utama.

didengar

disarankan,

membatasi kemajuan flap.

Sesudah ini manuver bedah, jika

3. Jenis-jenis

perforator.

perfusi flap terkonfirmasi, perforator

Perforator

Septocutaneous,

kecil dikorbankan untuk mendapatkan

seperti arteri tibialis posterior

lebih lanjut kemajuan. Sebaliknya, jika

atau

perforasi

meskipun

ditemukan

perforator

peroneum,

kaliber

bagus,

berdiameter kecil atau lemah di akhir

ditemukan lebih pendek dan

diseksi, jembatan kulit dipertahankan

biasanya memiliki tingkat yang

pada sisi lain untuk mengonversi flap

lebih rendah. Kemajuan ini jika

ke perfotor plus model yang tersedia

dibandingkan

meskipun

medial sural, yang merupakan

lebih

sulit

dalam

pengaturannya, namun suplai darah

4.2.4

4. Arah kemajuan di ekstremitas.

ditingkatkan. Faktor-faktor

Dalam hal pergerakan flap distal,

yang

terdapat pada tingkat

kemajuan yang lebih rendah

Mempengaruhi Flap

(Gbr. 4.2). Kemajuan

flap

dipengaruhi

arteri

perforator miokutan.

tambahan dan aliran vena yang keluar perlu

dengan

oleh

beberapa faktor:

b. a. c.

c.

d.

Gambar 4.2. Kemajuan flap. Pra operasi Investigasi Doppler dilakukan untuk menentukan titik masuk dari perforator. Sayatan dilakukan sesuai batas uraian flap. Flap diputar untuk menutupi cacat, daerah donor bisa ditutup secara langsung.

4.3 Perforator Flap Pedicle Tertutup

pusat

dari

flap,

maka

dimensi

sebenarnya dari flap dipelihara oleh Keunikan dari propeller flap adalah

pedicle perforasi adalah dua flap dari

keduanya digunakan untuk menutupi

sekitar setengah panjang total kulit

cacat dan, sebagian atau sepenuhnya

(kedua flaps) (Gbr. 4.3).

pada situs donor [1, 2].

ini dapat

dinaikkan karena flaps yang sangat

4.3.1 Desain Flap

lama tidak dibatasi oleh aturan rasio panjang-lebar.

Pedicle

Hal pertama yang harus dilakukan

flap bisa panjang dan sempit, tetapi

adalah menggunakan Doppler genggam

karena posisinya pedikel ada di sekitar

ultrasound

untuk

mencari

arteri

perforator di sekitar defek. Lalu, sementara desain flap dapat ditarik. (1)

4.3.2 Mengangkat Tutup dan Diseksi

Jaraknya antara perforator dan ujung

Perforator [3 - 9]

distal kecacatan diukur. Nilai ini kemudian dialihkan proksimal, sekali

Sebuah tourniquet digunakan dengan

lagi diukur dari perforator, dan 1–2 cm

kaki elevasi dan kompresi popliteal

ditambahkan. Ini membentuk batas

arteri

proksimal dari flap (2) Lebar flap yang

memungkinkan pengosongan sebagian

dibutuhkan

cacat

besar masalah karena perencanaan dan

ditentukan. Lebar cacatnya diukur.

peningkatan flap harus memungkinkan

Nilai ini kemudian digunakan untuk

fleksibilitas

desain

menentukan

penyesuaian

dimensinya.

tambahkan

untuk

lebar

menutup

flap

0,5–1

proksimal,

cm

untuk

selama

1

menit.

Hal

ulang

ini

dan

Dengan

pendekatan ini, begitu Anda telah

memungkinkan kontraksi jaringan dan

memutuskan

untuk

dipilih adalah yang terbaik dalam hal

memudahkan

penutupan

tanpa ketegangan. Lapisan

bahwa

Pedikel

yang

kulit

lokasi, ukuran, dan kesesuaian untuk

dirancang sedemikian rupa sehingga

mempertahankan aplikasi, desain flap

jarak antar perforator dan bagian distal

harus diperiksa ulang dan jika perlu

flap sedikit lebih panjang dari jarak

disesuaikan. Secara khusus, seseorang

antara perforator dan bagian yang

harus

terjauh dari luka untuk mencegah risiko

tepi proksimal flap, ketika akhirnya

ketegangan dalam penutupan. Hal ini

diputar ke posisi, mampu mencapai

penting bahwa dimensi lateral flap,

batas distal cacat nyaman dan tidak

pada titik di mana pedikel perforator

akan menempatkan pedikel di bawah

memasuki flap, sama agar agar ketika

tekanan apa pun. Setelah keputusan

flap

untuk

kritis itu dibuat tentang perforasi,

cacat,

diseksi

akhirnya

diputar

menemukan tidak ada ketegangan

efek samping

memastikan

hati-hati

bahwa

sekitar

gagang bunga diambil. Pedicle harus

yang berlebihan pada perforasi selama

dibersihkan

dari

semua

cabang

penutupan (Gbr. 4.4).

samping berotot setidaknya 2 cm. Jika

mungkin, coba bersihkan pedikel dari

Setelah itu yakinkan bahwa flap telah

lapisan kulit asal ke titik di mana

benar-benar berada di posisi semula

pedikel menembus fasia yang dalam

dan

dari flap. Harus ada pembagian yang

dilepaskan. Penting untuk membiarkan

teliti dari semua helai fasia , karena

perfusi

berpotensi

rasa

kejang pembuluh darah , di dalam

pembuluh darah melalui

posisi semula, selama 10-15 menit

kerusakan

menyebabkan

tourniquet

dan

untuk

daerah sekitar pembuluh. Seseorang

sebelum

harus

memberikan

diputar kembali ke bagian yang cacat.

perhatian khusus kepada orang-orang

Vasodilator topikal, seperti papaverine

di sekitar vena comitantes, karena vena

atau verapamil, bisa dioleskan di

ini relatif bertekanan rendah dan

sekitar daerah tersebut.

karenanya

lebih

rentan

flap

memungkinkan

terhadap

kompresi setelah flap diputar ke posisi semula. Keamanan flap ditingkatkan dengan radikal seperti itu pembedahan di sekitar arteri dan vena comitantes. Hal ini jelas perlu diperhatikan dan harus hati – hati langkah pembesaran

digunakan selama

operasi.

Penggunaan penting

untuk bagian diseksi ini. Sepasang 2,5 × loupes pembesaran akan memadai.

Setelah propeller diamankan, angkat sisanya flap dengan cepat dan mudah. a.

b.

c.

berada

Gambar 4.3 Gambar skematis dari propeller perforator flap (rotasi)

Gambar 4.4 Desain Flap Propeller a> b + c

4.3.3 Rotasi dan Pengaturan Dalam

harus siap diputar kembali ke daerah

dari Flap

yang

cacat. Dengan hati-hati flap

diangkat dari sekitar luka, hanya diikat Setelah perfusi flap memuaskan, maka

olehnya pedikel, dan diputar di sekitar

pedicle ini ke dalam daerah yang cacat.

pedikel. Setelah itu, sisa flap diatur dan

Arah rotasi tergantung pada sudut

= luka harus langsung ditutup.

antara sumbu panjang proksimal flap dan daerah cacat. Sudut ini bisa 90 180

4.3.4 Efek dari Donor Flap

°. Bukan itu diperlukan untuk memutar melebihi 180 ° karena seseorang dapat

Jika kecacatan akibat donor flap tanpa

cukup putar flap di arah yang lain. Satu

berlebihan ketegangannya, tahap akhir

dapat mengubah flap pada daerah yang

dari operasi yang sederhana dan

cacat searah jarum jam dan perhatikan

menghasilkan hasil estetika terbaik.

baik-baik pada pedicle, fokus pada

Namun seseorang tidak boleh tergoda

seberapa nyaman posisi dari vena

untuk menutup cacat akibat luka

comena, cari kekhususan dari setiap

sekunder yang sangat erat, karena

tanda pada setiap helai fasia residual

dapat menyebabkan

yang mungkin perlu lebih lanjut dilihat

darah dari flap atau menyebabkan

. Dan kemudian putar flap berlawanan

pembengkakan kaki distal dari efek

arah

tourniquet. Dalam situasi itu, cangkok

jarum

pemeriksaan

jam pedikel

dan

lakukan

yang

sama.

kulit

lebih

risiko pasokan

disukai.

Setelah memutuskan arah rotasi mana yang paling nyaman, amankan flap dalam posisi dengan dua jahitan kulit pertama ditempatkan di salah satu

4.3.5 Mana Yang Lebih Baik?

sisi sumbu pedikel. Dua jahitan ini

Perforator Versus Perforator Plus

harus diposisikan dengan cermat untuk

Pedicled

memastikan

bahwa

pedikel

tidak

diletakkan di bawah tekanan traksi baik

Bagaimana cara memilih pedicle dalam

dalam arah proksimal atau distal. Jika

praktek klinis? Saya

sudah ditiriskan

makan tempatkan

pada dua faktor: menyelidiki masalah

hati-hati

pra operasi dan observasi intraoperatif

secara

di bawah flap dan diamankan jauh dari

yang

nyata

sih tergantung

[5].

Jika perforator saat diidentifikasi baik

(kaliber,panjang, tegak lurus, penyerta vena

yang

baik),

maka

kami

merekomendasikan diseksi intraseptal mikro untuk membuat kerangka dan bebaskan

perforator. Ini adalah flap

murni buatan perforator (Gbr. 4.5). Jika perforasi tidak ideal, simpan septum dan

adipofascial

kuadran

melindungi pembuluh darah

untuk dan

memberikan lebih banyak rute drainase vena. Ini adalah sebuah flap perforatorplus-pedicled (Gbr. 4.6).

Gambar 4.5 True perforator-pedicled propeller fl ap. ( a ) Flap design, ( b ) fl ap elevation, ( c ) flap inset

Gambar. 4.6 Perforator-pluspedicled propeller fl ap. ( a ) Flap elevation, ( b ) fl ap inse

Daftar Pustaka

1. Hyakusoku H, Yamamoto Y, Fumiiri M. The propeller fl ap

method. Br

J

Plast

Surg.

propeller fl ap for soft tissue

1991;44(1):53–4.

coverage of the distal, lower

2. Hyakusoku H, Ogawa R, Oki K,

extremity: a new method to

et al. The perforator pedicled

achieve reliable coverage of the

propeller (PPP) fl ap method:

distal lower extremity with a

report of two cases. J Nippon

local,

Med Sch. 2007;74(5):367–71.

perforator fl ap. Ann Plast Surg.

3. Chang SM, Zhang F, Yu GR, Hou CL, Gu YD. Modifi ed

fasciocutaneous

2007;59(6):667–71. 7.

Pignatti M, Pasqualini M,

distally based peroneal artery

Governa M, et al. Propeller fl

perforator

fl

ap

for

aps for leg reconstruction. J

foot

and

Plast Reconstr Aesthet Surg.

reconstruction

of

ankle.

Microsurgery.

2004;24(6):430–6.

8. Pignatti M, Ogawa R, Hallock

4. Chang SM, Tao YL, Zhang YQ. The

distally

2008;61(7):777–83.

perforator-

GG,

et

al.

The

consensus on propeller fl aps.

pedicled propeller fl ap. Plast

Plast

Reconstr

2010;127(2):716–22.

Surg.

2011;128(5):575e–7.

YG, Zhu XZ, Tao YL, Zhang YQ. Distally based perforator propeller sural fl ap for foot and ankle reconstruction: a modifi ed fl ap dissection technique. Plast

Surg.

2014;72(3):340–5. 6. Jakubietz RG, Jakubietz MG, Gruenert JG, et al. The 180degree

Reconstr

Surg.

9. Teo TC. The propeller fl ap

5. Chang SM, Wang X, Huang

Ann

“Tokyo”

perforator-based

concept.

Clin

2010;37:615–26.

Plast

Surg.