Refreshing: Mutia Rahmawati 2014730066 Dokter Pembimbing: Dr. Sukardy, Sp. Og

REFRESHING Mutia Rahmawati 2014730066

Dokter Pembimbing : dr. Sukardy, Sp. OG KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2018

Antepartum Perdarahan Postpartum

Perdarahan Antepartum

Definisi

• perdarahan dari saluran genitalia yang terjadi setelah usia kehamilan 24 minggu dan sebelum persalinan janin.

Klasifikasi

• Spotting – noda, bercak darah yang ditemukan pada celana dalam atau pembalut • Minor Haemorrhage – perdarahan kurang dari 50 mL • Major Haemorrhage – perdarahan 50 mL – 1000 mL dengan tidak adanya tanda-tanda syok • Masive Haemorrhage – perdarahan lebih dari 1000 mL dan/atau tanda-tanda syok

Plasenta Previa Definisi • plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.

Etiologi • Paritas tinggi, usia lanjut, bekas bedah sectio caesaria, miomektomi, dan perokok

Epidemiologi • Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30 tahun.

Klasifikasi • • • •

Plasenta previa komplit Plasenta previa parsial Plasenta previa marginalis Plasenta letak rendah

Gambaran Klinik

Diagnosis

• perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. • Perdarahan akhir trimester kedua keatas atau > 20 minggu. • Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri, perdarahan terjadi kembali tanpa sebab jelas dan akan berulang dengan perdarahan yang lebih banyak dan mengalir. • Perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan.

• Anamnesis • Kapan mulai terjadinya perdarahan, berapa banyak darah, warna, konsistensi, dan karakteristik perdarahan. • Pemeriksaan luar • Pada pemeriksaan Leopold = posisi terendah janin yang masih tinggi dan kelainan letak janin. • Pemeriksaan dalam • Tidak boleh dilakukan karena akan memacu perdarahan lebih banyak. Boleh dilakukan jika sudah disiapkan operasi Sectio caesaria. • Pemeriksaan penunjang • pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Tatalaksana umum • Infus cairan IV (NaCl 0,9% atau RL • Lakukan penilaian jumlah perdarahan

Terapi konservatif

Terapi aktif

• Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis • pemeriksaan USG • Berikan tokolitik bila ada kontraksi : • MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam, atau • Nifedipine 3 x 20 mg/hari • tokolitik dikombinasi dengan betamethasone 12 mg IV dosis tunggal • sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan • Pastikan tersedianya sarana transfusi darah

• pemecahan selaput ketuban dan persalinan pervaginam • sectio caesarea • Jika persalinan dilakukan dengan sectio caesarea dan terjadi perdarahan dari tempat plasenta : • Jahit lokal perdarahan • Infus oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan (NaCl 0,9% atau RL) IV dengan kecepatan 60 tetes/menit • ligasi arteri dan histerektomi

• Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.

Definisi

Etiologi

• • • •

Sebab primer : tidak diketahui Usia muda, primiparitas Kategori fisik: trauma tumpul perut (KDRT atau kecelakaan). Kategori kelainan rahim : mioma submukosum di belakang plasenta, uterus berseptum. • Penyakit ibu : tekanan darah tinggi, kelainan pembekuan darah. • latergik : merokok dan kokain.

Epidemiologi

• insiden solusio plasenta di Indonesia diyakini lebih tinggi daripada negara maju.

Klasifikasi  Ruptur

sinus marginalis  Solusio plasenta parsialis  Solusio plasenta totalis

Derajat Solusio plasenta Solusio Plasenta Ringan

• Luas plasenta yang terlepas < 25% • Jumlah darah yang keluar < 250 ml • Gejala-gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman • Komplikasi (-)

Solusio Plasenta Sedang

• Luas plasenta yang terlepas 25% - 50% • Jumlah darah yang keluar >250 ml tapi belum mencapai 1000 ml • Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas : nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin menjadi cepat & hipotensi

Solusio Plasenta Berat

• Luas plasenta yang terlepas > 50% • Jumlah darah >1000 ml • Gejala-gejala dan tanda-tanda klinik jelas, keadaan umum penderita buruk disertai syok, dan hampir semua janinnya telah meninggal • Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal, oliguria biasanya telah ada

Gambaran Klinik Solusio Plasenta Ringan

Solusio Plasenta Sedang

Solusio Plasenta Berat

• Rasa nyeri perut ringan • Darah yang keluar sedikit • Tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu ataupun janin masih baik • Perut sedikit tegang tapi bagian-bagian janin masih dapat dikenali • Kadar fibrinogen darah dalam batas-batas normal yaitu 350 mg%

• Rasa nyeri akut dan tegang pada perut yang terus menerus • Denyut jantung janin biasanya telah menunjukkan gawat janin dan keadaan janin gawat • Perdarahan pervaginam jelas dan berwarna kehitaman keluar lebih banyak • Takikardi • Hipotensi • Oliguria mulai ada • Kadar fibriogen berkurang antara 150 sampai 250 mg/ 100 ml • Penderita pucat karena mulai ada syok dan keringat dingin • Bisa timbul his dan persalinan telah dimulai

• Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan (defance musculare) • Perdarahan berwarna hitam • Palpasi janin tidak mungkin lagi dilakukan • Fundus uteri lebih tinggi • Inspeksi : perut membulat dan kulit diatasnya kencang dan berkilat • Denyut jantung janin tidak terdengar • Keadaan umum memburuk disertai syok • Hipofibrinogenemia, oliguria, dan trombositopenia

Solusio Plasenta

Faktor Resiko

Kadar haemoglobin Uji pembekuan darah

Hipertonia Uteri Evaluasi keadaan janin Evaluasi medik dan tanda vital Anemis & koagulopati

Nyeri

Singkirkan plasenta previa atau abdomen akut lainnya

Pantau produksi urin Konfirmasi USG

Kondisi Bayi

Hidup

Mati Kondisi Serviks Normal

Gawat janin

Pembukaan lengkap bagian terendah di dasar panggul

Nilai pelvic tidak memadai

Kaku/rigid

Lunak

Pembukaan 1 jari

Pembukaan > 3 cm

SECTIO CAESAREA

Amniotomi percepat kala II

Amniotomi

PARTUS PERVAGINAM

Tatalaksana

Akselerasi ( infus oksitosin

Komplikasi • • • •

Syok hipovolemik Perdarahan postpartum Gagal ginjal Koagulopati

Prognosis • Solusio plasenta ringan masih mempunyai prognosis yang baik bagi ibu dan janin • Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap janinnya karena mortalitas dan morbiditas perinatal yang tinggi di samping morbiditas ibu yang lebih berat. • Solusio plasenta berat mempunyai prognosis yang paling buruk baik terhadap ibu lebih-lebih terhadap janinnya.

• perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan melebihi 500 cc yang dibagi menjadi bentuk perdarahan primer dan perdarahan postpartum sekunder.

Definisi

• postpartum primer disebabkan oleh atonia uteri, retensio plasenta, robekan jalan lahir • postpartum sekunder disebabkan oleh sisa plasenta atau koteledonnya

Etiologi

• Faktor predisposisi kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum sebelum terjadinya proses kehamilan

Epidemiologi

Gambaran Klinik

• Primer : Perdarahan dengan jumlah sekitar 400 sampai 500 cc, terjadi umumnya mendadak dan tanpa disadar, Penurunan kesadaran • sekunder : perdarahan terjadi terus-menerus setelah seharusnya lokia rubra berhenti, syok, mudah terjadi infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan lokia yang terjadi berbau dan keruh, serta fundus uteri yang tidak segera mengalami inovulasi, terjadi subinovulasi uteri.

Ruptur Uteri Definisi

Ruptur uteri komplit ialah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan antara rongga amnion dan rongga peritoneum. Ruptur uteri inkomplit hubungan kedua rongga tersebut masih dibatasi oleh peritoneum viserale

Etiologi

Anomali atau kerusakan yang telah ada sebelumnya karena trauma atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang masih utuh atau bekas sectio caesarea pada persalinan sebelumnya

Persalinan yang mengalami distosia, grandemultipara, penggunaan oksitosin untuk mempercepat persalinan

Klasifikasi Keadaan robek • Inkomplit • Komplit

Kapan terjadinya • Ruptur uteri gravidarum • Ruptur uteri intrapartum

Etiologinya • Spontan • Traumatika • Jaringan parut

Gambaran Klinik • Nyeri perut mendadak • Hb dan tekanan darah yang menurun • Takikardi • anemis dan tanda-tanda lain dari hipovolemia • pernapasan yang sulit • Palpasi ibu : sangat nyeri • bagian tubuh janin mudah teraba di bawah dinding abdomen ibu • Hemoperitoneum sebabkan nyeri dada • Askultasi denyut jantung janin sering tidak terdengar

Diagnosis • Ruptur uteri iminens mudah dikenali pada ring van Bandl yang semakin tinggi dan segmen bawah rahim yang tipis • Ruptur uteri inkomplit : nyeri perut mendadak, tidak jelas ada tanda perdarahan intra abdominal, perdarahan pervaginam , dapat terjadi syok, his bisa ada atau tidak ada, bagian janin tidak teraba langsung di bagian bawah kulit dinding perut, DJJ bisa terdengar atau tidak, urin bisa bercampur darah • Ruptur komplit lakukan pemeriksaan dalam: • meraba permukaan rahim dan dinding perut yang licin • robekan biasanya di segmen bawah rahim • Dapat memegang usus halus atau omentum melalui sobekan • Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol keatas oleh ujung jari-jari tangan dalam

komplikasi

Tatalaksana

Syok hipovolemik

histerektomi dan resusitasi serta antibiotik yang sesuai.

Sepsis

Histerorafi

Prognosis Bila terjadi pada bekas sectio caesarea atau pada dehisens perdarahan yang terjadi minimal sehingga tidak sampai menimbulkan kematian maternal atau kematian perinatal.

Atonia uteri Etiologi

Definisi Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir

Regangan rahim berlebihan, Kelelahan karena persalinan lama

Kehamilan grande-multipara, ibu dengan keadaan umum yang buruk, anemis, atau menderita penyakit menahun

Mioma uteri, Infeksi intrauterin, Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya

Diagnosis •setelah bayi dan plasenta lahir perdarahan masih aktif dan banyak bergumpal •palpasi : fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih lembek dengan kontraksi •darah sebanyak 500 – 1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

Pencegahan • Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri • Pemberian misoprostol peroral 2 – 3 tablet (400 – 600 µg) segera setelah bayi lahir

Tatalaksana • Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen • merangsang uterus dengan cara : • Masase fundus uteri • Pastikan plasenta lahir lengkap • Berikan 20 – 40 unit oksitosin dalam 1000 ml unit larutan NaCl 0,9% / RL dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ RL dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti • Ergometrin 0,2 mg IM/IV lambat. 0,2 mg IM setelah 15 menit. 0,2 mg IM/IV lambat setiap 4 jam • Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 mg asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) • kompresi bimanual interna selama 5 menit • Bila perdarahan tidak berhenti, Siapkan tindakan operasi laparotomi dengan pilihan beda konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alternatifnya berupa : • Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika • Operasi ransel B Lynch • Histerektomi supravaginal • Histerektomi total abdominal

Retensio Plasenta Definisi • plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir.

Etiologi • Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas sectio caesarea, pernah kuretase berulang, dan multiparitas.

Klasifikasi Plasenta yang belum lahir dan masih

Plasenta Adhesiva

melekat di dinding rahim oleh karena kontraksi rahim kurang kuat untuk melepaskan plasenta Plasenta yang belum lahir dan masih

Plasenta Akreta

melekat di dinding rahim oleh karena vili korialisnya menembus desidua basalis dan Nitabuch Layer Plasenta yang belum lahir dan masih

Plasenta Inkreta

melekat di dinding rahim oleh karena vili korialisnya menembus miometrium Plasenta yang belum lahir dan masih

Plasenta perkreta

melekat di dinding rahim oleh karena vili

korialisnya menembus perimetrium

Tatalaksana • Berikan 20 – 40 unit oksitoksin dalam 1000 ml larutan NaCl 0.9% / Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ RL dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti • Lakukan tarikan tali pusat terkendali • Bila tarikan tali pusat tidak berhasil, lakukan plasenta manual secara hati-hati • Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 gr IV dan metronidazol 500 mg IV) • Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi • Lakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/ digital atau kuret dan pemberian uterotonika.