Refleksi Kasus (ketubanpecahdini Fix).docx

LAPORAN KASUS G3P1A1 Hamil 33 Minggu 3 Hari dengan Ketuban Pecah Dini

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RST dr. Soedjono Magelang

Disusun Oleh: Hana Nisrina Almas (30101206636)

Pembimbing: Kolonel Ckm dr. Rahmat Saptono, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG RST DR. SOEDJONO MAGELANG 2016

LEMBAR PENGESAHAN

Nama

: Hana Nisrina Almas

NIM

: 30101206636

Fakultas

: Kedokteran Umum

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Periode Kepaniteraan : 17 oktober – 17 desember 2016 Judul

: G3P1A1 hamil 33 minggu 3 hari dengan ketuban pecah dini

Diajukan

: November 2016

Pembimbing

: Kolonel Ckm dr. Rahmat Saptono, Sp.OG

Telah diperiksa dan disahkan tanggal: ...........................................

Mengetahui, Pembimbing

Kolonel Ckm dr. Rahmat Saptono, Sp.OG

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan karunia-Nya, yang memungkinkan laporan kasus berjudul “G3P1A1 hamil 33 minggu 3 hari dengan ketuban pecah dini” ini dapat diselesaikan tepat waktu. Laporan kasus ini disusun pada saat melaksanakan kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RST Dr. Soedjono Magelang pada periode 17 oktober – 17 desember 2016, dengan berbekalkan pengetahuan, bimbingan, serta pengarahan yang diperoleh baik selama kepaniteraan maupun pada saat kuliah pra-klinik. Banyak pihak yang turut membantu penulis dalam penyusunan laporan kasus ini, dan untuk itu penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada: 

Kolonel Ckm dr. Rahmat Saptono, Sp.OG, selaku pembimbing laporan kasus



Pimpinan dan staff RST Dr. Soedjono Magelang



Rekan ko-asisten selama kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RST Dr. Soedjono Magelang Walau telah berusaha menyelesaikan laporan kasus ini dengan sebaik-baiknya,

penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang membangun akan diterima dengan senang hati untuk perbaikan di masa mendatang, sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Semarang,

Hana Nisrina Almas

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS 

Nama penderita

: Ny. K



Umur

: 26 tahun



Jenis kelamin

: Perempuan



No CM

: 144741



Agama

: Islam



Pekerjaan

: Karyawan Swasta



Pendidikan

: SMA



Status

: Menikah



Nama Suami

: Tn. M



Tanggal Masuk

: 13 November 2016



Ruang

: VK



Alamat

: Kedon, RT 001, RW 001, Pasuruhan, Kec: Mertoyudan



Jaminan Kesehatan

: Mandiri

B. ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 November 2016 jam 20.00 WIB 1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh ngepyok dan keluar air-air banyak dan jernih dari jalan lahir 2. Riwayat Kehamilan Sekarang : Pasien G3P1A1 usia 26 tahun hamil 33 minggu 3 hari datang dengan keluhan ngepyok dan keluar air-air banyak dan jernih dari jalan lahir sejak jam 10.00 WIB dan sekarang masih merembes, cairan yang keluar berwarna bening dan tidak berbau disertai pengeluaran lendir. Lendir darah (-), kenceng-kenceng (-), gerakan janin (+), dan demam (-). 3. Riwayat Kehamilan : HPHT : 25 – 03 – 2016 HPL : 02 – 01 - 2017

Usia kehamilan: 33 minggu 3 hari 4. Riwayat ANC Rutin memeriksa kehamilan di bidan. 5. Riwayat obstetri G3P1A1 G1 : abortus G2 : lahir prematur, keadaan baik, cara persalinan spontan di bidan, umur sekarang 3,5 tahun. G3 : hamil sekarang 6. Riwayat Menstruasi - Menarche

: 14 tahun

- Siklus mestruasi

: teratur , 28 hari

- Lama menstruasi

: 7 hari

- Dismenorrhea

: (-)

7. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat hipertensi disangkal. - Riwayat penyakit jantung disangkal. - Riwayat penyakit paru disangkal. - Riwayat DM disangkal. - Riwayat post operasi FAM 8. Riwayat Perkawinan Pasien menikah yang pertama kali dengan suami yang sekarang sejak usia 20 tahun. Usia pernikahan ± 6 tahun. 9. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan ekonomi baik, untuk biaya kesehatan ditanggung mandiri. 9. Riwayat KB Tidak pernah KB sebelumnya. 11. Riwayat Gizi Selama kehamilan pasien tidak ada gangguan nafsu makan. Pasien makan teratur 3 kali sehari. 12. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat hipertensi disangkal. - Riwayat penyakit jantung disangkal. - Riwayat penyakit paru disangkal.

- Riwayat DM disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Present : Keadaan umum : baik Kesadaran

: compos mentis

Vital sign

:

● Tensi :110/80 mmHg ● Nadi : 80 x/menit ● RR

: 21 x/menit

● Suhu : 36,5 °C. TB : 159 cm BB : 67 kg B. Status Internus : - Kepala

: Mesocephale

- Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

- Hidung

: Discharge (-), nafas cuping hidung (-)

- Telinga

: Discharge (-), bentuk normal

- Mulut

: Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) - Leher

: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit

: Turgor baik, ptekiae (-)

- Mammae

: Simetris, tegang (+/+), hiperpigmentasi (+/+), puting menonjol (+/+)

- Paru

:



Inspeksi

: Hemithorax dekstra dan sinistra simetris



Palpasi

: Stemfremitus dekstra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)



Perkusi

: sonor seluruh lapang paru



Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Jantung

:



Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak



Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba



Perkusi

: Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena terhalang

oleh pembesaran pada mamae 

Auskultasi

: suara jantung I dan II murni, regular, suara tambahan (-)

- Abdomen

:



Inspeksi

: perut cembung, striae gravidarum (+).



Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), TFU 27 cm, janin tunggal, hidup intrauterin,

presentasi kepala, puka, belum masuk PAP, his jarang, 

Perkusi



Auskultasi : denyut jantung janin (+), DJJ 140 x/menit

: timpani (+),

- Ekstremitas : Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek patologis

-/-

-/-

C. Status Obstetri :  HPHT : 25 – 03 – 2016  HPL : 02 – 01 - 2017  Usia kehamilan: 33 minggu 3 hari  Abdomen : o Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+) o Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), TFU 27 cm, janin tunggal, hidup intrauterin,

presentasi kepala, puka, belum masuk PAP, his jarang, o Auskultasi : DJJ 140 x/menit o TBJ : (27-12) x 155 = 2325 gram ● Genitalia : VT : o Vulva/uretra/vagina : vagina mengeluarkan air ketuban (+), lendir (+), lendir darah (-), darah segar (-), vulva oedem (-), pus (-), ulkus (-). o Dinding vagina : dbn o Portio

: tebal lunak

o Pembukaan

: 1 cm

o Efficement

: 90 %

o KK

: (-)

o Presentasi

: kepala

o Penurunan

: masih tinggi (belum terdapat penurunan hodge I)

o AK

: (+)

o Handscoon

: lendir (+), lendir darah (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah : Parameter

Hasil

Nilai normal

Satuan

RBC

3,63

3–6

106/ul

MCV

90,4

81 – 101

Fl

RDW

13,9

10 – 16

%

HCT

32,8 (L)

35 – 55

%

PLT

204

150 – 400

103/ul

MPV

8,2

7 – 11

Fl

WBC

9,6

4 – 10

103/ul

HGB

11,7 (L)

12 – 16

g/dl

MCH

32,2

27 – 33

Pg

MCHC

37,5

31 – 35

g/dl

LYM

1,9

1–5

103/ul

GRAN

6,8

2–8

103/ul

MID

0,8

0,1 – 1

103/ul

LYM%

20,4 (L)

25 – 50

%

GRA%

71,5

50 – 80

%

MID%

0,8

0,1 – 1

%

PCT

0,17 (L)

0,2 – 0,5

%

PDW

16,8

10 – 18

%

1.

HbsAg

: (-)

2.

HIV

: (-)

B. Pemeriksaan USG :

E. RESUME Pasien G3P1A1 usia 26 tahun hamil 33 minggu 3 hari datang dengan keluhan ngepyok dan keluar air-air banyak dan jernih dari jalan lahir sejak jam 10.00 WIB dan sekarang masih merembes, cairan yang keluar berwarna bening dan tidak berbau disertai pengeluaran lendir. Lendir darah (-), kenceng-kenceng (-), gerakan janin (+), dan demam (-). Riwayat Kehamilan o HPHT : 25 – 03 – 2016 o HPL : 02 – 01 - 2017 o Usia kehamilan: 33 minggu 3 hari ● Status Present : Keadaan umum baik ● Status Internus :

Mammae : simetris, tegang

(+/+), hiperpigmentasi (+/+), putting

menonjol (+/+). ● Status Obstetri : o Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+) o Palpasi : TFU 27 cm, janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala, puka, belum masuk PAP, his belum teratur masih jarang o Auskultasi = DJJ 140 x/menit o TBJ

= (27-12) x 155 = 2325 gram

● Genitalia : VT : Vagina mengeluarkan air ketuban dan lendir, portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, efficement 90 %, KK (-), presentasi

kepala

masih

tinggi

(belum

terdapat penurunan hodge I), AK (+), saat mengeluarkan handscoon

terdapat

lendir

(+), lendir darah (-).  Pemeriksaan Laboratorium : hematokrit = 32,8 % (rendah), hemoglobin = 11,7 g/dl , lym% = 20,4 % (rendah), procalsitonin = 0,17 % (rendah)

F. DIAGNOSA AWAL Pasien G3P1A1 usia 26 tahun hamil 33 minggu 3 hari, inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini 10 jam.

G. SIKAP 1. Pasien Rawat inap 2. Tirah baring 3. Pengawasan : KU, vital sign, DJJ, his 4. Infuse RL 20 tpm 5. Pemberian antibiotik cefotaxim/12 jam, dexametason/12 jam

H. FOLLOW UP Tanggal/jam Subektif

Objektif

Assesment

Terapi

13-11-2016/

Keluar

 KU : baik, Kes : CM Ny. K G3P1A1

21.30

rembesan

 TD= 100/80 mmHg,

uk 33 minggu

air ketuban

 RR= 20 x/menit,

3 hari dengan

- Infus RL

 Nadi= 70 x/menit,

KPD 11 jam

- Injeksi

 Suhu= 37oC

30

 DJJ (+), his (-),

inpartu kala 1

- Observasi KU + TTV + DJJ

menit

cefotaxim/12

jam

dan

dexametason/12 jam

 VT : pembukaan 1 fase laten cm,

portio

tebal

lunak, kepala masih tinggi 14-11-2016/

Ketuban

 KU : baik, Kes : CM Ny. K G3P1A1

08.00

masih

 TD = 90/70 mmHg,

uk 33 minggu

rembes

 RR = 23 x/menit

4 hari dengan

sedikit,

 Nadi = 81 x/menit,

KPD 22 jam

kenceng-

 Suhu = 36,5oC

inpartu kala 1

-

Observasi KU + TTV

-

Observasi His + DJJ

-

Infus RL

kenceng (-)

 His : (-)

fase laten

-

 DJJ : 140 x/menit

Injeksi cefotaxim/12

jam

dan dexametason/12 jam 14-11-2016/

Ketuban

 KU : baik, Kes : CM Ny. K G3P1A1

14.00

masih

 TD= 110/80 mmHg,

uk 33 minggu

rembes

 RR = 22 x/menit

4 hari dengan

sedikit,

 Nadi = 81 x/menit,

KPD 28 jam

kenceng-

 Suhu = 36,5oC

inpartu kala 1

kenceng (-)

 His (-)

fase laten

-

Observasi KU + TTV

-

Observasi His + DJJ

-

Observasi pengeluaran cairan vagina

 DJJ : 142 x/menit -

Infus RL

-

Injeksi cefotaxim/12

jam

dan dexametason/12 jam 14-11-2016/

Ketuban

 KU : baik, Kes : CM Ny. K G3P1A1

20.00

masih

 TD= 110/70 mmHg,

uk 33 minggu

rembes

 RR = 22 x/menit

4 hari dengan

sedikit,

 Nadi = 85 x/menit,

KPD 34 jam

kenceng-

 Suhu = 37oC

inpartu kala 1

kenceng (-)

 His (-)

fase laten

-

Observasi KU + TTV

-

Observasi His + DJJ

-

Observasi pengeluaran cairan vagina

 DJJ : 145 x/menit -

Infus RL

-

Injeksi cefotaxim/12

jam

dan dexametason/12 jam 15-11-2016/

Ketuban

 KU : baik, Kes : CM Ny. K G3P1A1

07.00

masih

 TD= 110/80 mmHg,

uk 33 minggu

-

Observasi KU + TTV

rembes

 RR= 21 x/menit,

5 hari dengan

sedikit,

 Nadi= 81 x/menit,

KPD 45 jam

kenceng-

 Suhu= 36,8oC

inpartu kala 1

kenceng (-)

 Abdomen : supel, fase laten

-

Observasi His + DJJ

-

Infus RL

-

Injeksi

NT (-), BU (+), his

cefotaxim/12

(-),

dan

DJJ

:

132

jam

dexametason/12

x/menit

jam SIKAP : Pro stimulasi oksitosin 5 iu mulai 8 tpm Pro partum spontan 15-11-2016/

Ketuban

 KU : baik, Kes : CM Ny. K G3P1A1

-

Monitor KU + VS

15.15

masih

 TD= 110/70 mmHg,

uk 33 minggu

-

Monitor

rembes

 RR= 21 x/menit

5 hari dengan

kemajuan

sedikit,

 Nadi= 82 x/menit,

KPD 53 jam

persalinan

kenceng-

 Suhu= 36,6oC

15

kenceng (-)

 DJJ:146 x/menit

inpartu kala 1

menit

 VT: Pembukaan 1 fase laten dan partus tak maju cm, portio tebal

-

Memulai stimulasi okstosin 5 IU 8 tpm

lunak, kepala masih tinggi

Tanggal/jam

Cairan

Tetesan

DJJ (x/menit)

His (x dalam 10 menit)

15/11/16 15.15

RL + oksitosin 5iu 8 tpm

DJJ,

146

-

15.30

12 tpm

149

-

15.45

16 tpm

151

-

16.00

20 tpm

159

1x /10’/38”

16.15

24 tpm

152

3x /10’/40”

16.30

28 tpm

135

4x /10’/45”

16.45

32 tpm

152

3x /10’/30”

17.00

36 tpm

153

4x /10’/50”

17.15

40 tpm

156

3x /10’/45”

17.30

4x /10’/45”

157

15-11-2016/

Ketuban

 KU : baik, Kes : CM

Ny. K G3P1A1

-

Monitor KU+TTV

20.00

masih

 TD= 110/70 mmHg,

uk 33 minggu

-

Observasi

rembes

 RR= 21 x/menit

5 hari dengan

kemajuan

sedikit,

 Nadi= 80 x/menit,

KPD 58 jam

persalinan

kenceng-

 Suhu= 36,5oC

inpartu kala 1

kenceng

 Abdomen : His (+)

fase laten dan

habis,

jarang, DJJ : 150

partus

stimulasi oksitosin

x/menit

maju

mulai sering

-

tak

Botol

1

sudah lanjut

botol 2

 VT : pembukaan 2 cm, kepala turun di hodge 1, KK (-) 15-11-2016/

Nyeri

23.15

dijahit

saat

 KU:lemas, Kes:CM

Ny. K P2A1

 TD= 110/70 mmHg,

Keterangan:

 RR= 24 x/menit

-

Telah

-

Observasi KU+TTV

lahir

-

Observasi

TFU, uterus,

 Nadi= 82 x/menit,

spontan

kontraksi

 Suhu=

dengan

kandung kemih

36,5oC

Abdomen: kontraksi

stimulasi

uterus baik keras,

oksitosin

TFU

bayi

=

2

jari

-

perdarahan

perempuan,

dibawah umbilicus

BB 1700 gr,

 Perdarahan +/- 100

PB = 41 cm,

cc

LK = 30 cm, LD = 26 cm, AS = 7/8/9, anus

(+),

imun

(-),

cacat (-), -

Persalinan spontan dengan stimulasi

Observasi

oksitosin -

Plasenta lahir spontan

-

hecting dalam 3 dan luar 1

 KU:lemas, Kes: CM

Ny.

bekas

 TD= 115/80 mmHg,

observasi

jahitan

 RR= 21 x/menit

jam

 Nadi= 80 x/menit,

partum

16-11-2016/

Nyeri

00.05

di

K

P 2 A1

-

2 post

Observasi KU + TTV

-

Observasi perdarahan

 Suhu= 36,5oC  Abdomen: kontraksi uterus baik keras, TFU

=

2

jari

dibawah umbilicus, kandung

kemih

tidak penuh  Genital : perdarahan sudah berhenti 16-11-2016/

Pusing (+),

 KU:lemas, Kes: CM

Ny.

07.00

mual

 T = 115/80 mmHg,

post partum H

muntah (-),

 RR = 23 x/menit

I

perdarahan

 Nadi = 80 x/menit,

yang keluar

 Suhu = 36,5oC

dari vagina

 Mata : CA (-/-)

berwarna

 Abdomen : TFU = 2

(-),

merah tidak banyak.

jari

P 2 A1

-

dibawah

uterus baik  Genital:

PPV

minimal

(lokia

Observasi

KU

+TTV -

Observasi perdarahan

-

umbilicus, kontraksi

rubra)

K

Motivasi hygene

17-11-2016/

Perdarahan

 KU : baik, Kes : CM Ny.

07.00

yang keluar

 TD= 110/80 mmHg,

post partum H

dari vagina

 RR= 20 x/menit

II

berwarna

 Nadi= 82 x/menit,

merah tidak

 Suhu= 36,5oC

banyak,

 Abdomen : TFU = 2

K

P 2 A1

-

Observasi Ku+TTV

-

Amoxicilin 3x1

-

Asam

Mefenamat

3x1

BAK baik,

jari

BAB baik.

umbilicus, kontraksi

dibawah

-

Mefilet 3x1

-

Boleh pulang

uterus baik  Genital minimal

:

PPV (lokia

rubra)

H. PROGNOSA Kehamilan : dubia ad bonam Persalinan : dubia ad bonam

J.EDUKASI 1. Memberitahu kondisi pasien kepada keluarga 2. Memberitahu pasien untuk istirahat

K. DIAGNOSA AKHIR Pasien P2A1 usia 26 tahun post partum spontan dengan stimulasi oksitosin a/i ketuban pecah dini 53 jam.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum waktu persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. Ketuban pecah dini dapat terjadi dikarenakan berbagai penyebab dan pada berbagai usia kehamilan. Akibat dari ketuban pecah dini sangat berpengaruh pada janin, dikarenakan fungsi cairan ketuban sebagai tempat bergerak, perlindungan terhadap benturan dan infeksi serta menunjang pertumbuhan janin selama masa kehamilan, jika terjadi kekurangan atau infeksi cairan ketuban maka janin akan mengalami gangguan dan infeksi, akibat paling buruk janin dapat meninggal. Keadaan ini dapat membahayakan keselamatan ibu, sehingga diperlukan penanganan yang tepat dan pemantauan keadaan ibu dan janin yang mengalami ketuban pecah dini.1-4

2.2 Epidemiologi Insiden ketuban pecah dini adalah 5-10% dari persalianan, dan 1% dari seluruh kehamilan. Mencapai 70% dari kasus ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm, namun pada beberapa center penelitian lebih dari 50% terjadi saat kehamilan preterm. Pada kehamilan aterm, onset terjadinya persalinan dalam 24 jam setelah ketuban pecah pada 80-90% pasien. Pada periode laten lebih dari 24 jam pada 57-83%, atau lebih dari 72 jam pada 15-26% pasien, dan dalam 7 hari atau lebih pada 19-41% pasien. Pada 8-10% kehamilan aterm terjadi KPD. Naiknya insidensi ketuban pecah dini sebanding dengan angka faktor resiko seperti kurang gizi saat masa kehamilan, konsumsi alkohol, dan keadaan kandungan seperti hidroamnion.1,7,8

2.3 Etiologi Sebab-sebab terjadinya ketuban pecah dini, dapat dijabarkan sebagai berikut.: 

Faktor umum : Infeksi STD.



Faktor sosial: perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah.



Faktor keturunan: Kelainan genetik.



Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum.



Faktor obstetrik, antara lain: a. Overdistensi uterus: o Kehamilan kembar o Hidramnion b. Faktor obstetrik: o Serviks inkompeten. o Serviks konisasi/menjadi pendek. o Terdapat sefalopelvik disproporsi: Kepala janin belum masuk PAP. o Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang dominan. o Pendular abdomen. o Grandemultipara. o Tidak diketahui sebabnya.1 Beberapa penyebab lainnya antara lain secara umum adalah menurunnya kuat tekanan

dari ketuban, defek lokal dari membran, menurunnya kandungan kolagen cairan amnion dan perubahan struktur kolagen, apoptosis, degenerasi kolagen, dan renggangan membran.1-3 Bukti substansial menunjukan bahwa infeksi subklinik yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini. Beberapa bakteri yang menghasilkan enzim seperti protease, fosfolipase, dan kolagenase dapat melemahkan membran amnion.1-3 Selain itu hal-hal seperti gizi yang kurang baik, hidroamnion, dan riwayat keturunan yang pernah mengalami KPD juga dapat meningkatkan resiko dan menjadi penyebab terjadinya KPD.1-3

2.4 Manifestasi Klinis Gejala adalah kunci untuk mendiagnosis, pasien biasanya melaporkan adanya cairan yang keluar tiba-tiba dari kelamin dan terus menerus mengalir. Gejala tambahan dapat melibatkan warna dan konsistensi cairan dan adanya flek dari vernix atau meconium, berkurannya ukuran uterus, dan meningkatnya prominan fetus saat palpasi.4

Diikuti dengan gejala di atas biasanya KPD dapat disusul dengan masuknya ibu dalam proses inpartu yang ditandai dengan adanya kontraksi teratur yang semakin sering dan hebat dirasakan ibu. Namun tidak pada seluruh kasus KPD hal ini terjadi, namun biasanya terjadi pada KPD dengan usia kehamilan 37 minggu atau lebih.1-3 Gejala klinis lainnya adalah gejala dari infeksi atau korioamnionitis seperti adanya demam yang menyertai.1-4

2.5 Patofisiologi Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.2 Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraselular matriks. Perubahan struktur,

jumlah

sel,

dan

katabolisme

kolagen

menyebabkan

aktivitas

kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor risiko untuk terjadinya KPD adalah:2 -

berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen;

- kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat penumbuhan struktur normal karena antara lain merokok.2 - Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.1-3 Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degrasi proteolitik

ini

meningkat

menjelang

persalinan.

Pada

penyakit

periodontitis

di mana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi Ketuban Pecah Dini.1 Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir, terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban Pecah Dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.1-3

2.6 Anamnesis Pencatatan identitas penderita secara lengkap. Pada anamnesis umum kehamilan perlu ditanyakan usia kehamilan atau menghitung kehamilan dengan menanyakan hari pertama dari haid terakhir, riwayat pernikahan ibu, riwayat penyakit yang sedang diderita ibu seperti preeklamsia, maupun keadaan janin dalam pemeriksaan kandungan sebelumnya seperti adanya kondisi hidroamnion pada janin, atau solusio plasenta. Selain itu ditanyakan tentang riwayat penyakit dahulu, khususnya penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes, atau kelainan jantung.5-6 Keluhan tambahan seperti adanya nyeri pinggang, atau nyeri perut untuk melihat adakah indikasi inpartu pada ibu pasca terjadinya KPD. Pasien ditanyakan sudah berapa lama ibu tersebut mengalami ketuban pecah dini, dikarenakan pada umumnya 24 jam setelah terjadi KPD ibu akan merasakan tanda-tanda inpartu sebagai akibat dari rangsangan kontraksi uterus. Perlu ditanyakan juga apa warna, konsistensi, dan bau dari cairan yang keluar, sehingga dapat dibedakan dengan kemungkinan inkontinensia urin pada ibu hamil maupun untuk membedakan dengan darah dan sekret vagina. Tanyakan pula apakah ibu masih merasakan pergerakan bayi atau tidak, sebagai indikasi kehidupan bayi, apakah frekuensinya bertambah banyak atau tidak mengindikasikan bayi sedang dalam stres atau tidak dikarenakan kondisi oligoamnion pasca KPD. Tanyakan pula apakah saat bayi bergerak ibu terasa kesakitan sebagai kemungkinan dari berkurangnya cairan amnion akibat KPD.3,5,6 Keluhan lainnya yang perlu ditanyakan adanya apakah terdapat demam untuk indikasi adanya infeksi. Bagaimana riwayat kehamilan sebelum ini, apakah pernah mengalami masalah seperti ini atau masalah lainnya seperti preeklamsia maupun hidroamnion dan sebagainya sehingga dapat diperkirakan apakah telah terjadi pada janin atau tidak karena jika telah lama terjadi atau berulang kemungkian infeksi dan efek dari KPD pada ibu dan janin akan lebih berbahaya bagi keselamatan keduanya. Pelajari pola makan dan kualitas gizinya. Apakah ia merokok atau minum minuman beralkohol? Bagaimana penghasilan dan ruang lingkup sosialnya?1-6

2.7 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, frekuensi napas, frekuensi nadi dan suhu tubuh. Suhu dan keadaan umum dapat menunjukan indikasi adanya infeksi atau

tidak, tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38° C serta air ketuban keruh dan berbau. Lakukan pula pemeriksaan pada janinnya dengan memeriksa denyut jantungnya dengan menggunakan doppler atau stetoskop bidan untuk melihat tanda bahaya atau kehidupan janin, untuk hasil yang lebih akurat lakukan pemeriksaan dengan USG. Hal yang penting untuk diperhatikan juga adalah, melihat adanya kontraksi pada ibu, jika terdapat kontraksi teratur maka perlu dipertimbangkan unutk melakukan terminasi kehamilan.1-8 Sehubungan dengan terjadinya kontraksi perlu juga dilakukan pemeriksaan fisik kehamilan seperti Leopold untuk menilai keadaan atau posisi janin, terutama menilai tinggi fundus uteri dan dilihat apakah sesuai dengan usia kehamilannya. Pemeriksaan ini juga perlu dilakukan apabila dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan atau kontraksi teratur menunjukan akan terjadi proses inpartu dalam 24 jam. Sehingga dapat nilai posisi janin, apakah telah berada pada posisi yang tepat untuk persalinan pada kehamilan aterm.1-5 Pada pasien yang menunjukan tanda inpartu seperti nyeri kontraksi yang teratur maka, perlu dilakukan pemeriksaan pada serviks pasien dengan teknik pemeriksaan bimanual untuk menilai konsistensi lunaknya serviks guna melakukan proses persalinan dan menilai bukaan yang terjadi. Namun pada pasien tanpa tanda inpartu hal ini dikontraiindikasikan karena diduga dapat membantu penyebaran infeksi pasca pecahnya ketuban. 1. Pemeriksaan abdomen Atur tubuh ibu hamil dalam posisi setengah duduk dengan kedua lutut ditekuk. Lakukan inspeksi untuk menemukan setiap sikatriks atau stria, bentuk serta kontur abdomen dan tinggi fundus uteri. Gambaran stria yang berwarna keunguan dan linea nigra merupakan keadaan yang normal pada kehamilan. Bentuk dan kontur abdomen dapat menunjukkan ukuran kehamilan. Lakukan palpasi abdomen untuk menemukan organ atau massa pada kehamilan yang diharapkan.5 Gerakan janin. Biasanya gerakan janin (yang sering pula disebut dengan istilah goyang janin) dapat dirasakan oleh pemeriksa pada kehamilan sesudah 24 minggu (dan oleh ibu;pada usia kehamilan 18-20 minggu).5 Kontraktilitas uterus. Uterus berkontraksi tidak teratur sesudah kehamilan 12 minggu dan kontraksi uterus ini sering kali terjadi sebagai respons terhadap palpasi selama trimester ketiga. Kemudian, pemeriksa akan merasakan abdomen yang tegang atau kencang dan mengalami kesulitan untuk meraba bagian tubuh janin. Jika

tangan pemeriksa dibiarkan berada pada daerah fundus uteri, jari-jarinya akan merasakan relaksasi otot rahim.5 Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan pita pengukur jika usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Dengan memegang pita dan mengikuti garis tengah abdomen, lakukan pengukuran dari puncak simfisis.pubis hingga puncak fundus uteri. Sesudah usia kehamilan 20 minggu, pengukuran yang dilakukan dalam satuan sentimeter secara kasar harus sama dengan usia kehamilan dalam minggu. Untuk memperkirakan tinggi janin antara 12 dan 20 minggu.5 Lakukan auskultasi

detak jantung janin (DJJ) dengan

memperhatikan

frekuensi, lokasi, dan iramanya. Gunakan alat dopton, dengan alat ini, DJJ dapat didengar sesudah usia kehamilan 12 minggu, atau fetoskop, dengan alat ini, DJJ dapat didengar sesudah usia kehamilan 18 minggu.5

Gambar 2.1 Alat pemeriksaan detak jantung janin.5 Biasanya frekuensi DJJ berkisar sekitar 160-an pada awal kehamilan, dan kemudian akan melambat hingga sekitar 120-an sampai 140-an pada saat kehamilan mendekati aterm. Sesudah 32-34 minggu, DJJ harus meningkat bersamaan dengan gerakan janin.5 Lokasi DJJ pada kehamilan 12-18 minggu yang bisa terdengar berada di garis tengah abdomen bawah. Sesudah usia 28 minggu, DJJ terdengar paling jelas pada bagian punggung atau dada janin. Kemudian lokasi DJJ bergantung pada posisi tubuh janin tersebut. Palpasi kepala dan punggung janin akan membantu dalam mengenali daerah tempat mendengarkan DJJ. Jika kepala janin berada di bawah dengan punggung janin yang terletak pada sisi kiri abdomen ibu, DJJ terdengar paling jelas pada kuadran kiri bawah abdomen. Jika kepala janin berada di bawah

prosesus sifoideus (presentasi bokong) dengan punggung janin yang terdapat pada sisi kanan, DJJ akan terdengar pada kuadran kanan atas abdomen.5 Sesudah kehamilan 24 minggu, auskultasi lebih dari satu DJJ dengan frekuensi yang bervariasi pada lokasi yang berbeda menunjukkan kehamilan lebih dari satu janin.5 Irama jantung menjadi unsur yang penting pada pemeriksaan kehamilan dalam trimester ketiga. Perkirakan adanya variasi sebesar 10-15 denyutan per menit selama rentang waktu 1-2 menit.5 2. Pemeriksaan generalis Pemeriksaan pada pasien secara menyeluruh diperlukan juga, pemeriksaan pada kehamilan juga meliputi: - Pemeriksaan kepala dan leher. Berdiri dengan posisi menghadap pasien yang sedang duduk dan lakukan pengamatan terhadap kepala serta lehernya yang meliputi bagian-bagian berikut ini:5 - Wajah. Gambaran kloasma gravidarum (the mask of pregnancy) merupakan keadaan yang normal. Gambaran ini terdiri atas bercak kecokelatan yang tidak teratur di sekeliling mata dan melintasi pangkal hidung. - Rambut Meliputi tekstur, kelembapan, dan distribusinya. Rambut yang kering, berminyak, dan kadang-kadang sedikit rontok dengan distribusi yang menyeluruh dapat ditemukan. - Mata Perhatikan warna konjungtiva. - Hidung, Meliputi membran mukosa dan septum nasi. Kongesti nasalis sering dijumpai selama kehamilan. - Kelenjar tiroid. Lakukan inspeksi dan palpasi pada kelenjar tersebut. Pembesaran asimetrik atau besaran yang simetris diperkirakan terjadi selama kehamilan.5 - Toraks dan Paru

Lakukan inspeksi toraks untuk menentukan pola pernapasan pasien. Meskipun para wanita dengan kehamilan yang lanjut kadang-kadang mengeluhkan kesulitan bernapas, biasanya mereka tidak mempunyai tanda-tanda fisik yang abnormal.5 - Jantung Lakukan palpasi iktus kordis. Pada kehamilan yang lanjut, letak iktus kordis mungkin sedikit lebih tinggi daripada lokasi normal dan keadaan ini terjadi karena dekstrorotasi jantung akibat letak diafragma yang lebih tinggi. Lakukan auskultasi jantung,

bising

seperti

tiupan

halus

(soft-blowing

murmur) sering terdengar selama masa kehamilan, menggambarkan adanya peningkatan aliran darah pada pembuluh darah yang normal.5 - Payudara Lakukan inspeksi payudara dan puting untuk memeriksa kesimetrisan dan warnanya. Corakan pembuluh darah vena dapat terlihat lebih nyata, puting serta areola mammae berwarna lebih gelap, dan kelenjar Montgomery tampak menonjol.

Lakukan palpasiuntuk menemukan massa. Selama kehamilan,

payudara terasa Massa yang patologik mungkin rasa nyeri ketika disentuh dan bersifat noduler (berbenjol-benjol).5 - Pemeriksaan Leopold Dilakukan untuk menilai keadaan janin, apabila janin lebih terasa jelas maka perlu dicurigai adanya oligoamnion pasca KPD. Hal ini dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan ini juga penting dilakukan apabila pasien menunjukan adanya tanda inpartu sehingga dapat menentukan posisi janin untuk melakukan persalianan pada kehamilan aterm. Manuver ini merupakan teknik tambahan yang penting pada palpasi abdomen yang gravid dengan usia kehamilan mulai dari 28 minggu. Manuver tersebut membantu kita dalam menentukan letak janin terhadap punggung ibu (letak membujur atau melintang), bagian janin manakah yang merupakan bagian terendah janin (presenting part) pada pintu atas panggul (kepala atau bokong), tempat punggung janin berada, berapa jauh presenting part sudah turun ke dalam rongga panggul ibu, dan juga untuk memperkirakan berat badan janin. Informasi ini diperlukan untuk menilai apakah pertumbuhan janin cukup memadai dan bagaimana probabilitas keberhasilan kelahiran bayi per vaginam.1-5 o Manuver Pertama (Polus Superior). Berdiri di samping pasien dan menghadap ke arah kepala pasien. Pertahankan jari-jari tangan Anda agar saling merapat,

lakukan palpasi secara hati-hati dengan menggunakan ujung jari-jari tersebut untuk menentukan bagian janin yang berada dalam polus superior fundus uteri.5 o Manuver Kedua (Kedua Sisi Abdomen Ibu). Tempatkan satu tangan Anda pada setiap sisi perut ibu dengan tujuan untuk memegang tubuh janin di antara kedua tangan tersebut. Gunakan salah satu tangan untuk menahan uterus sementara tangan lain melakukan palpasi tubuh janin.5 o Manuver Ketiga (Polus Inferior). Putar tubuh Anda hingga menghadap ke arah kaki pasien. Dengan menggunakan permukaan palmaris jari-jari kedua tangan yang rata, dan pada awal palpasi, dengan ujung-ujung jari kedua tangan yang saling menyentuh, lakukan palpasi pada daerah tepat di atas simfisis pubis. Perhatikan apakah kedua tangan saling memencar (divergen) ketika melakukan penekanan ke bawah ataukah tetap menyatu. Keadaan ini akan menunjukkan apakah bagian terendah janin baik kepala maupun bokong, sudah turun ke dalam pintu atas panggul.5 Jika bagian terendah sudah turun, lakukan palpasi untuk menentukan tekstur lakukan palpasi untuk menentukan tekstur dan kekenyalannya. Jika tidak, gerakkan kedua tangan secara perlahan ke atas pada abdomen bawah dan pegang bagian terendah di antara kedua tangan tersebut.5

Gambar 2.2 Pemeriksaan Leopold, manufer pertama (kiri), manufer ketiga (kanan).5 - Pemeriksaan dengan speculum Langkah penting yang akurat dalam menentukan diagnosis adalah dengan pemeriksaan spekulum steril. Ada 3 temuan yang dapat digunakan sebagai konfirmasi diagnosis ketuban pecah dini:1-4,8 o Pooling : pengumpulan cairan pada fornix posterior

o Tes nitrazin : menggunakan swab steril untuk mengumpulan cairan dari fornix posterior dan mengujinya dengan kertas nitrazin (phenaphthazine). Jika cairan tersebut merupakan cairan amnion maka kertas nitrazin akan berubah menjadi biru, yang menunjukan pH alkalis (7.0-7.25).

Gambar 2.3 Alat tes nitrazin.8 o Ferning: cairan dari fornix posterior diletakan pada slide dan keringkan pada udara kering. Cairan amnion akan berubah menjadi bentuk bekuan dari kristalisasi.1-4,8

Gambar 2.4 Cairan ketuban pada tes ferning.8 Pada tes Nitrazin dengan pH alkalis dapat juga disebabkan infeksi vagina atau terdapatnya darah atau semen pada sampel. Mukus servikal dapat menyebabkan ferning namun biasanya hanya berbentuk titik-titik kecil. Saat pemeriksaan spekulum, serviks pasien harus diinspeksi untuk memperkirakan derajat dilatasi atau adanya prolaps plasenta atau tali pusar janin. 1-4,8 Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum juga penting digunakan untuk menilai tonjolan forniks. Pemeriksaan pada vagina secara inspeksi diperlukan untuk melihat adanya bukaan atau tidak. Penting untuk menilai masa latensi yaitu jarak waktu dari ketuban pecah sampai munculnya tanda-tanda inpartu pada pasien, umumnya kontraksi pembukaan inpartu muncul 24 jam setelah ketuban pecah, pada sebagian besar kasus ketuban pecah dini dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu. 1-4,8

Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan penipisan dan dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga mengindentifikasikan bagian presentasi janin dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat. Periksa dalam harus dihindari kecuali jika pasien jelas berada dalam masa persalinan atau telah ada keputusan untuk melahirkan.9 2.8 Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi (USG) untuk melihat keadaan janin dan keadaan kandungannya. Halhal yang diperhatikan saat USG antara lain adalah: 1-4,8 - Amnioticfluid index (AFI) untuk menilai apakah terjadi oligoamnion pasca KPD - Aktivitas janin - Pengukuran BB janin - Detak jantung janin - Kelainan kongenital atau deformitas - Posisi janin. 1-4,8 Pemeriksaan laboratorium tes darah lengkap, untuk melihat apakah ada kemungkinan terjadinya infeksi. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Selain itu perlu dilakukan adanya kultur cairan ketuban apabila dicurigai terjadinya infeksi. Jika memungkinkan pada cairan amnion dilakukan juga periksaan alfafetoprotein untuk melihat apakah ada kelainan deformitas pada janin.1-4,8

2.9 Diagnosis Berdasarkan gejala dan keluhan klinis yang dialami pasien yang sedang dalam keadaan hamil dan mengeluarkan banyak cairan dari daerah genital secara tiba-tiba dan terus menerus, maka pasien mengalami keadaan yang disebut ketuban pecah dini atau KPD.1-4,7,8 Diagnosis ketuban pecah dini didasarkan atas riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit demi sedikit pervaginam. 1 Untuk menegakkan diagnosis dapat diambil pemeriksaan inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior: -

Pemeriksaan lakmus yang akan berubah menjadi biru—sifat basa.

-

Fern tes cairan amnion. Kemungkinan infeksi dengan memeriksa:

-

Beta streptokokus

-

Clamydiettrachomatis

-

Neisseriagonorrheae Pemeriksaan USG untuk mencari:

-

Amnioticfluid index (AFI)

-

Aktivitas janin

-

Pengukuran BB janin

-

Detak jantung janin

-

Kelainan kongenital atau deformitas Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan:

- Aspirasi air ketuban untuk dilakukan: - Kultur cairan amnion - Pemeriksaan interleukin 6 Alfa fetoprotein - Seluruhnya digunakan untuk membuktikan adanya kemungkinan infeksi intrauterin. - Penyuntikan indigo karmin ke dalam amnion serta melihat dikeluarkannya pervaginal.1

2.10 Differential Diagnosis Diagnosis pembanding ketuban pecah dini dapat segera dihilangkan dengan pada awal pasien datang harus segera dilakukan pemeriksaan identifikasi cairan yang keluar dari kelamin pasien, untuk memastikan dan membedakan apakah cairan tersebut adalah cairan ketuban, air kemih atau darah. Jika dapat dipastikan cairan tersebut adalah cairan ketuban maka tindakan penanganan dilakukan yang sesuai dengan keadaan tersebut.1-4

2.11 Penatalaksanaan Pastikan diagnosis. Tentukan umur kehamilan. Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin. Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin.2 Riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadangkadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan.1-4,7,8 Diagnosis KPD prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 – 7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikkan pH vagina.1-4

Dengan pemeriksaan ultrasound adanya KPD dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan.1-4,8 Penderita dengan kemungkinan KPD harus masuk rumah sakit untuk djperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila KPD pada kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum penatalaksanaan pasien KPD yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin,penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.1-4,7,8 Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:1-4 -

Fase laten:1,4 Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan. Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi. Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain: o Korioamnionitis: Abdomen terasa tegang. Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis. Kultur cairan amnion positif. o Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.1 Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai program untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin, semakin besar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.1 Presentasi janin intrauteri. Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan jalan seksio sesarea.1 Pertimbangan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan maternal terhadap tindakan terminasi yang akan dilakukan. Usia kehamilan. Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan banyak diperlukan waktu untuk mempertahankan sehingga janin lebih matur. Semakin lama menunggu, kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan janin serta situasi maternal.1

Demikianlah pertimbangan yang dilakukan dalam menghadapi kehamilan dengan ketuban pecah dini sehingga dapat tercapai tujuan well born baby dan well health mother atau setidak-tidaknya well health mother, terpaksa bayi harus dikorbankan.1,4 Konservatif Tatalaksana konservatif, antara lain:1,2,4 - Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang. - Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari infeksi. Antibiotik.1,2,4 Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). o Jika umur kehamilan < 32- 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. o Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. o Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. o Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). o Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M. 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.2 -

Fase Aktif Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25ug – 50 ug intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika

tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan.2 Tindakan yang dilakukan adalah:2,3,7,8 o

Dilakukan tindakan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan memberi kombinasi antara:  Kortikosteroid untuk mematangkan paru.  Tokolitik untuk mengurangi atau menghambat kontraksi otot uterus.  Antibiotik untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya proses persalinan. Tindakan tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak dapat meningkatkan

maturitas janin dan paru. Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan untuk menyelamatkan bayi atau maternal. Dalam upaya menunda proses persalinan dikemukakan lima kriteria sikap sebagai berikut. o

Usia kehamilan kurang dari 26 minggu: Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau sampai usia kehamilan sekitar 34 minggu. Bahaya infeksi dan keadaan oligohidramnion akan menimbulkan masalah pada janin. Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu, sulit untuk hidup dan beradaptasi di luar kandungan.

o

Usia kehamilan 26-31 minggu: Persoalan tentang sikap dan komplikasi persalinan masih sama seperti pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu. Pada rumah sakit yang sudah maju mungkin terdapat unit perawatan intensif neonatus untuk perawatan janin. Pertolongan persalinan dengan BB janin kurang dari 2.000 g dianjurkan dengan seksio sesarea.

o

Usia kehamilan antara 31 —33 minggu: Dianjurkan untuk melakukan amniosentesis untuk menentukan maturitas paru. Perhatikan tanda infeksi intrauteri. Umumnya BB janin sudah sekitar 2.000 g sehingga sudah sangat mungkin tertolong.

o

Usia kehamilan 34—36 minggu: BB janin sudah cukup baik sehingga langsung dapat dilakukan terapi induksi atau seksio sesarea.

o

Usia kehamilan di atas 36 minggu:

Sudah dianggap aterm sehingga seharusnya dapat hidup di luar kandungan dan selamat. 2,3,7,8 Tatalaksana agresif Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan, yaitu:1,4,8 

Infeksi intrauteri



Solusio plasenta



Gawat janin



Prolaps tali pusat Evaluasi detak jantung janin dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin atau

redup. BB janin cukup viabel untuk dapat beradaptasi di luar kandungan.1,4,8 Seperti dikemukakan sebelumnya bahwa pemilihan sikap di antara tiga pilihan, akan mengalami kesulitan jika berada pada pemilihan ketuban pecah dini dengan janin yang prematur. Keadaan janin yang prematur akan menghadapi berbagai kendala umum akibat ketidakmampuannya beradaptasi terhadap kehidupan di luar kandungan. Ketidakmampuan untuk hidup di luar kandungan tersebut semata-mata akibat organ vital yang belum siap untuk menghadapi situasi yang sangat berbeda dengan keadaan intrauteri sehingga menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.1,4,8 Pada pasien yang telah stabil keadaanya, cairan ketuban telah berhenti mengalir, dan tidak terjadi kegawatan serta infeksi, pasien dapat diobservasi ketat dan dapat pulang ke rumah, namun pasien wajib diedukasi tentang hal yang serupa dapat terjadi lagi. Pasien dianjurkan mengukur suhu badannya 3-4 kali sehari untuk melihat adanya gejala infeksi, dan pasca KPD pasien dianjurkan memeriksakan keadaanya 2 hari sekali untuk dipantau keadaanya hingga kondisi pasien benar-benar stabil dan tidak terjadi efek atau komplikasi dari KPD.1,4,7,8

pasca ketuban pecah dini pada kehamilan prematur.8

Gambar 2.5 Tatalaksana pada ketuban pecah dini kahamilan prematur.1

Gambar 2.6 Tatalaksana ketuban pecah dini pada kehamilan aterm.1

2.12 Komplikasi  Persalinan Prematur Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi di dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.9  Infeksi Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini

prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum, insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.9  Hipoksia dan Asfiksia Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.9  Sindroma deformitas janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmonal.9

Gambar 2.7 Infeksi intrauterin progresif

2.13 Pencegahan Pencegahan yang dapat dilakukan pasien adalah dengan meminimalkan faktor resiko yang telah disebutkan di atas, seperti tidak merokok, mengkonsumsi makanan dengan gizi yang baik dan sesuai, dan memeriksakan kandungan secara teratur sehingga predisposisi kandungan untuk mengalami ketuban pecah dini dapat ditangani dengan baik dikarenakan diketahui secara pasti pemicunya sehingga pasien dapat lebih berhati-hati dan cepat tanggap bila KPD terjadi maka komplikasi yang membahayakan bagi ibu dan janin dapat dihindari.1,7,8

2.14 Prognosis Prognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta adanya infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimester (13-26 minggu) memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% bila didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk, sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif. Apabila KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosis lebih baik terutama bila tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada aterm sering digunakan induksi untuk membantu persalinan.1,8

BAB III PEMBAHASAN

Pasien Ny. K usia 26 tahun datang ke RST dr. Soedjono Magelang 13 November 2016 pukul 20.00 WIB dengan keluhan utama ngepyok dan keluar air-air banyak dan jernih dari

jalan lahir dan sekarang masih merembes sejak jam 10.00 WIB. Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka didapatkan diagnosis G1P0A0 Pasien G3P1A1 usia 26 tahun hamil 33 minggu 3 hari, inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini 10 jam. Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis KPD yang tepat sangat penting untuk menentukan penanganan selanjutnya. Oleh karena itu, usaha untuk menegakkan diagnosis KPD harus dilakukan dengan cepat dan tepat. Pada kasus, berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan yang sesuai dengan teori ,yaitu pasien mengeluhkan keluar air-air dari jalan lahir sejak ± 10 jam SMRS. Air-air tersebut banyak dan jernih. Lendir darah (-), kenceng-kenceng belum teratur, Pasien rutin periksa kehamilan di bidan, namun dan sudah pernah melakukan pemeriksaan dengan USG di dokter Sp.OG. Berdasarkan teori, diagnosis KPD 90% dapat ditegakkan melalui anamnesis. Dari anamnesis didapatkan pasien merasa masih merembes atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir. Cairan berbau khas dan jernih. His belum teratur atau belum ada serta belum ada pengeluaran lendir darah. Teori 



Kasus

Mengeluarkan cairan banyak tiba -tiba 

keluhan ngepyok dan keluar air-air

dari jalan lahir dan terus menerus

banyak dan jernih dari jalan lahir sejak

mengalir.

jam 10.00 WIB dan sekarang masih

Warna

dan

konsistensi



diperhatikan. 

Gejala

infeksi

 atau

Lendir darah (-), kenceng-kenceng (-), gerakan janin (+), dan demam (-).

korioamnionitis

seperti adanya demam yang menyertai.

keluar air-air banyak dan jernih disertai pengeluaran lendir

Disusul dengan masuknya ibu dalam proses inpartu



merembes

cairan



Suhu pasien normal yaitu 36,5o C

Pada kasus, pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan dalam pada saat pertama kali datang untuk menentukan ada tidaknya pembukaan. Pada saat di lakukan pemeriksaan dalam pada pasien ini belum dapat mengevaluasi ketuban karena pembukaan portio masih 1 cm, dengan konsistensi tebal lunak, kulit ketuban (-). Pemeriksaan dalam vagina dibatasi seminimal mungkin dan hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan pada pasien dengan KPD akan ditemukan selaput ketubannya negatif. Pemeriksaan dalam pada saat pasien datang pertama kali adalah penting untuk menilai apakah sudah ada pembukaan sehingga pasien berada dalam kondisi inpartu. Teori

Kasus



Pemeriksaan dalam dilakukan :



Seminimal

mungkin

untuk

 mencegah 

infeksi. 

KPD sudah dalam persalinan.



KPD yang dilakukan induksi persalinan.



Selaput ketuban negatif.



Pemeriksaan dalam dilakukan : Saat pertama kali datang. Untuk

memantau

kemajuan

persalinan. 

Selaput ketuban negatif

Berdasarkan pemeriksaan tersebut dan penunjang, yaitu laboratorium bahwa leukosit pasien dalam batas normal (9600/ul) dan kesimpulannya bahwa air ketuban tidak menunjukkan adanya proses infeksi. Dan DJJ dari masuk RS sampai persalinan dbn. Pada teori, pemeriksaan laboratorium tes darah lengkap, untuk melihat apakah ada kemungkinan terjadinya infeksi. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Pada kasus ini, keluar air ketuban dari jalan lahir atau dalam hal ini pecahnya ketuban dicurigai terjadi 10 jam sebelum masuk rumah sakit, terdapat tanda-tanda inpartu pada pemeriksaan dalam. Kebanyakan penulis sepakat mengambil 2 faktor yang harus dipertimbangkan dalam mengambil sikap atau tindakan terhadap pasien KPD, yaitu umur kehamilan dan ada tidaknya tanda-tanda infeksi pada ibu. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakkan. Beberapa penulis menyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan pasien akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Induksi dilakukan dengan memperhatikan Bishop score,

jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya jika < 5, dilakukan pematangan serviks, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Teori 

Kasus

Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu,  Pasien sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan

diberikan



antibiotik

Cefotaxime/12 jam

tokolitik (salbutamol), deksametason,  Pasien dan induksi sesudah 24 jam.

injeksi

diberikan

injeksi

Dexametason/12 jam

Pada usia kehamilan 32-37 minggu  Pasien dilakukan stimulasi oksitosin 5 berikan

steroid

kematangan

paru

untuk janin,

memacu dan

IU mulai 8 tpm

bila

memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. 

Usia kehamilan 34—36 minggu: BB janin

sudah

cukup

baik

sehingga

langsung dapat dilakukan terapi induksi atau seksio sesarea..

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, pasien pada kasus ini didiagnosis sebagai KPD. Kasus yang ditemukan sudah sesuai dengan teori yang ada. Penatalaksanaan KPD pada pasien ini pada umumnya tepat, walaupun ada beberapa perlakuan yang sebaiknya dilaksanakan tidak dilakukan, seperti pemeriksaan inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior untuk dilakukan pemeriksaan lakmus yang akan berubah menjadi biru (sifat basa) dan fern tes cairan amnion.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Manuaba IBG. Penghantar kuliah obstetri. Jakarta: Penerbit EGC;2007.h.456-60. 2. Prawirohardjo

S.

Ilmu

kebidanan.

Jakarta:

Bina

Pustaka

Sarwono

Prawirohardjo;2011.h.677-81. 3. Current diagnosis and treatment obstetrics and gynecology. In editor: Edmoson K, Sydor AM. United Stated of America: McGraw-Hill;2007.p.279-81. 4. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Erlangga;2008.h.118-9. 5. Bickley, Lynn S. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan Bates. Edisi 8. Jakarta: Penerbit EGC;2009.h.421-35. 6. Gleadle J. At a glance. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam: ketuban pecah dini.Edisi 2. Jakarta: Penerbit Erlangga.h.121-22. 7. Danforth’s obstrics and gynecology.In editor:Gibbs RS. 10th edition. United Stated of America: Lippincott Williams and Wilkins (China);2003.p.186-96. 8. The Medscape Journal of Medicine. Premature rupture of membrane. 13 Juni 2011. Diunduh dari emedicine.medscape.com, 20 November 2016. 9. Soewarto, S. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Winkjosastro H., Saifuddin A.B., dan Rachimhadhi T. (Editor). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2009. Hal. 677-680.