Novia Karina-30101307029-referat.doc

REFERAT SOLUSIO PLASENTA

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun oleh: Novia Karina 30101307029 Pembimbing : Dr. Wijoyo Hadiningrat SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2018

SOLUSIO PLASENTA

Definisi Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada sebelum waktunya yakni antara minggu 20 dan lahirnya anak. Plasenta secara normal terlepas setelah bayi lahir 1,2,3,5. Nama lain yang sering dipergunakan, yaitu abruptio placentae, ablatio placentae, accidental haemorrhage, premature separation of the normally implanted placenta3.

Gambar 1 Solusio Plasenta Klasifikasi Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja (ruptura sinus marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis), atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas (solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina, menyebabkan perdarahan eksternal (revealed hemorrhage)2 (Gambar 2).

Gambar 2 Solusio Plasenta Dengan Perdarahan Eksternal Yang lebih jarang, jika bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim, darah tidak keluar dari uterus, tetapi tertahan di antara plasenta yang terlepas dan uterus sehingga menyebabkan perdarahan tersembunyi (concealed hemorrhage) yang dapat terjadi parsial (Gambar 3) atau total (Gambar 4)4,5.

Gambar 3 Solusio Plasenta Parsial Disertai Perdarahan Tersembunyi

Solusio plasenta dengan perdarahan tertutup terjadi jika2: 1. Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim 2. Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim 3. Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah 4. Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim. Perdarahan yang tersembunyi biasanya menimbulkan bahaya yang lebih besar bagi ibu, tidak saja karena kemungkinan koagulopati konsumptif tetapi juga karena jumlah darah yang keluar sulit diperkirakan4.

Gambar 4 Solusio Plasenta Total Disertai Perdarahan Tersembunyi Secara klinis solusio plasenta dibagi ke dalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasneta yang terlepas, yaitu solusio plasenta ringan, sedang, dan berat2. a. Solusio plasenta ringan Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% atau ada yang menyebutkan kurang dari 1/6 bagian. Jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari 250 ml. Gejala-gejala sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitamam. Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada. b. Solusio Plasenta Sedang Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%, namun belum mencapai separuhnya (50%). Jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 250 ml tetapi belum mencapai 1000 ml. Gejala-gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti nyeri pada perut yang terus-menerus, denyut janin menjadi cepat, hipotensi, dan takikardi. c. Solusio Plasenta Berat

Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50%, dan jumlah darah yang keluar melebihi 1000 ml. Gejala dan tanda klinik jelas, keadaan umum disertai syok, dan hampir semua janinnya telah meninggal. Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang ditandai pada oligouri biasanya telah ada. Epidemiologi Insiden solusio plasenta bervariasi antara 0,2-2,4 % dari seluruh kehamilan. Literatur lain menyebutkan insidennya 1 dalam 77-89 persalinan, dan bentuk solusio plasenta berat 1 dalam 500-750 persalinan Penelitian Cunningham di Parkland Memorial Hospital melaporkan 1 kasus dalam 500 persalinan. Menurut hasil penelitian yang dilakukan Deering didapatkan 0,12% dari semua kejadian solusio plasenta di Amerika Serikat menjadi sebab kematian bayi . Cunningham di Amerika Serikat melakukan penelitian pada 763 kasus kematian ibu hamil yang disebabkan oleh perdarahan. Hasilnya dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel 1 Kematian ibu hamil yang disebabkan perdarahan 7 . No. Penyebab Perdarahan Sampel (%) 1. Solusio Plasenta 141 19 2. Laserasi/ Ruptura uteri 125 16 3. Atonia Uteri 115 15 4. Koagulopathi 108 14 5. Plasenta Previa 50 7 6. Plasenta Akreta/ Inkreta/ Perkrata 44 6 7. Perdarahan Uterus 44 6 8. Retained Placentae 32 4 Pada tabel 1 diketahui bahwa solusio plasenta menempati tempat pertama sebagai penyebab kematian ibu hamil yang disebabkan oleh perdarahan dalam masa kehamilan 7. Etiologi Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi : 1. Faktor kardio-reno-vaskuler Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia . Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu (2,3). 2. Faktor trauma

- Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidroamnion dan gemeli. - Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan. - Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain. 3. Faktor paritas ibu Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada primipara. Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium (2,3,5). 4. Faktor usia ibu Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun (1,2,3,5). 5. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain (1). 6. Overdistensi uteri pada polihidramnion, multiple pregnancy, dan janin besar. Patofisiologi Solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan yang mampu memisahkan vili-vili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Oleh karena itu patofisiologinya bergantung pada etiologi. Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya pembuluh darah desidua2. Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit ibu yang dapat menyebabkan pembentukan trombosis dalam pembuluh darah desidua atau dalam vaskular vili dapat berujung kepada iskemia dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian sejumlah sel dan mengakibatkan perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua basalis terlepas kecuali selapisan tipis yang tetap melekat pada miometrium. Dengan demikian, pada tingkat permulaan sekali dari proses terdiri atas pembentukan hematom yang bisa menyebabkan pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan pada bagian plasenta yang berdekatan. Pada awalnya mungkin belum ada gejala kecuali terdapat hematom pada bagian belakang plasenta yang baru lahir. Dalam beberapa kejadian pembentukan hematom retroplasenta

disebabkan oleh putusnya arteria spiralis dalam desidua. Hematoma retroplasenta mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternal/plasenta ke sirkulasi janin. Hematoma yang terbentuk dengan cepat meluas dan melepaskan plasenta lebih luas/banyak sampai ke pinggirnya sehingga darah yang keluar merembes antara selaput ketuban dan miometrium dan selanjutnya keluar melalui serviks ke vagina (revealed hemorrhage). Perdarahan tidak bisa berhenti karena uterus yang lagi mengandung tidak mampu berkontraksi untuk menjepit pembuluh arteria spiralis yang terputus. Walaupun jarang terdapat perdarahan tinggal terperangkap di dalam uterus (concealed hemorrhage)2,4. Nikotin dan kokain keduanya dapat menyebabkan vasokonstriksi yang bisa menyebabkan iskemia dan pada plasenta sering dijumpai bermacam lesi seperti infark, oksidatif stres, apoptosis, dan nekrosis, yang kesemuanya ini berpotensi merusak hubungan uterus dengan plasenta yang berujung kepada solusio plasenta. Dilaporkan merokok berperan pada 15% sampai 25% dari insidensi solusio plasenta. Merokok satu bungkus perhari menaikkan insiden menjadi 40%2. Diagnosis dan Gejala Klinik a. Anamnesis  Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut  Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah  Pergerakan anak mulai hebat, kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti  Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan darah yang keluar b. Inspeksi  Pasien gelisah, serng mengerang karena kesakitan  Pucat, sianosis, keringat dingin  Kelihatan darah keluar pervaginam c. Palpasi  Fundus uteri tambah naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan  Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his.  Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas

 Bagian-bagian janin susah dikenali karena perut (uterus) tegang. d. Auskultasi  Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga. e. Pemeriksaan Dalam 

Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup



Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his.



Kalau ketuban telah pecah dan plasenta sudah terleas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, hal ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.

f. Pemeriksaan Umum 

Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderit penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.



Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

g. Pemeriksaan Laboratorium 

Urin Albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.



Darah Hb turun (anemia), periksa golongan darah, dan bila ada cross match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia, maka perlu pemeriksaan COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex) dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%)

h. Pemeriksaan Plasenta Setelah bayi lahir, periksa plasnetanya. Plasenta tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter. Diagnosis Banding Pada kasus solusio plasenta yang parah, diagnosis biasanya jelas. Bentuk-bentuk solusio yang lebih ringan dan lebih sering terjadi sulit diketahui dengan pasti dan diagnosis sering

ditegakkan berdasarkan eksklusi. Karena itu, pada kehamilan variabel dengan penyulit perdarahan pervaginam, perlu menyingkirkan plasenta previa dan penyebab lain perdarahan dengan pemeriksaan klinis dan evaluasi USG. Telah lama diajarkan, mungkin dengan beberapa pembenaran, bahwa perdarahan uterus yang nyeri adalah solusio plasenta sementara perdarahan uterus yang tidak nyeri mengindikasikan plasenta previa. Sayangnya, diagnosis banding tidak sesederhana itu. Persalinan yang menyertai plasenta previa dapat menimbulkan nyeri yang mengisyaratkan solusio plasenta5. Perbedaan solusio plasenta dengan plasenta previa dapat dilihat pada tabel 4 berikut. Tabel 2 Perbedaan Solusio Placenta dan Placenta Previa6 Klinis Terjadinya Cara mulainya Perdarahan Warna darah Anemia Nyeri Perut Palpasi His DJJ Periksa Dalam Plasenta

Solusio Plasenta Sewaktu hamil dan inpartu Tiba-tiba Non recurrent

Plasenta Previa Sewaktu hamil

Ruptur Uteri In partu

Perlahan recurrent

Darah tua + darah beku Tak sebanding dengan darah yang keluar Ada Uteri in bois bagianbagian anak sulit diraba kuat Kuat (-) Ketuban tegang, menonjol Tipis kreater cekung

Darah baru

Dimulai RUM Bergantung pada pembuluh darah yang pecah Darah baru

Sesuai dengan darah yang keluar

Perdarahan keluar dan di dalam

Tidak ada Biasa dan floating

+ di SBR Defans muskuler, meteoritis

Biasa (+) Jaringan plasenta

Hilang (-) Robekan

Ketuban ribek pada pinggir

biasa

Komplikasi Komplikasi solusio plasenta berasal dari perdarahan retroplasenta yang terus berlangsung sehingga menimbulkan berbagai akibat pada ibu seperti anemia, syok hipovolemik, insufisiensi fungsi plasenta, gangguan pembekuan darah, gagal ginjal Kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada solusio plasenta. Solusio plasenta berulang dilaporkan juga bisa terjadi pada 25% perempuan yang pernah menderita solusio plasenta sebelumnya. Solusio plasenta kronik dilaporkan juga sering terjadi di mana proses pembentukan hematom retroplasenta berhenti tanpa dijelang oleh persalinan.

Komplikasi koagulopati dijelaskan sebagai berikut. Hematoma retroplasenta yang terbentuk mengakibatkan pelepasan retroplasenta berhenti ke dalam peredaran darah. Tromboplastin bekerja mempercepat perombakan protrombin menjadi trombin. Trombin yang terbentuk dipakai untuk mengubah fibrinogen menjadi fibrin untuk membentuk lebih banyak bekuan utama pada solusio plasenta berat. Melalui mekanisme ini apabila pelepasan tromboplastin cukup banyak dapat menyebabkan terjadi pembekuan darah intravaskular yang luas (disseminated intravascular coagulation) yang semakin menguras persediaan fibrinogen dan faktor-faktor pembekuan lain2. Curah jantung yang menurun dan kekakuan pembuluh darah ginjal akibat tekanan intrauterina yang meninggi menyebabkan perfusi ginjal sangat menurun dan menyebabkan anoksia. Keadaan umum yang terjadi adalah nekrosis tubulus-tubulus ginjal secara akut menyebabkan kegagalan fungsi ginjal2. Mungkin terjadi ekstravasasi luas darah ke dalam otot uterus dan di bawah lapisan serosa uterus yang disebut sebagai apopleksio uteroplasental ini, yang pertama kalinya dilaporkan oleh Couvelaire pada awal tahun 1900-an, sekarang sering disebut sebagai uterus couvelaire. Pada keadaan ini perdarahan retroplasenta menyebabkan darah menerobos melalui sela-sela serabut miometrium dan bahkan bisa sampai ke bawah perimetrium dan ke dalam jaringan pengikat ligamentum latum, ke dalam ovarium bahkan bisa mengalir sampai ke rongga pernitonei. Perdarahan miometrium ini jarang sampai mengganggu kontraksi uterus sehingga terjadi perdarahan postpartum berat dan bukan merupakan indikasi untuk histerektomi2,5. Penanganan Terapi solusio plasenta akan berbeda-beda tergantung pada usia kehamilan serta status ibu dan janin. Pada janin yang hidup dan matur, dan apabila persalinan pervaginam tidak terjadi dalam waktu dekat, sebagian besar akan memilih seksio sesaria darurat. 1. Solusio Plasenta Ringan Solusio plasenta ringan jarang ditemukan di RS. Pada umumnya didiagnosis secara kebetulan pada pemeriksaaan USG oleh karena tidak memberikan gejala klinik yang khas. Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu dan perdarahan kemudian berhenti, perut tidak menjadi nyeri, dna uterus tidak tegang, maka penderita harus diobservasi dengan ketat. Apabila perdarahan berlangsung terus dan gejala solusio plasenta bertambah jelas atau dengan pemeriksaan USG daerah solusio plasenta bertambah luas maka dilakukan terminasi kehamilan 2. Solusio Plasenta Sedang dan Berat

Pada solusio plasenta sedang sampai berat dilakukan perbaikan keadaan umum terlebih dahulu dengan resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila janin masih hidup biasanya dalam keadaan gawat janin, dilakukan seksio sesarea, kecuali bila pembukaan telah lengkap. Pada keadaan ini dilakukan amniotomi, drip oksitosin, dan bayi dilahirkan dengan ekstraksi forcep. Apabila janin telah mati dilakukan persalinan pervaginam dengan cara melakukan amniotomi, drip oksitosin. Bila bayi belum lahir dalam waktu 6 jam, dilakukan tindakan seksio sesarea. 3. Tokolitik Hurd dkk. (1983) mendapatkan bahwa solusio berlangsung dalam waktu yang lama dan membahayakan apabila diberikan tokolitik. Towers dkk. (1999) memberikan magnesium sulfat, terbutalin, atau keduanya kepada 95 di antara 131 wanita dengan solusio plasenta yang didiagnosis sebelum minggu ke-36. Angka kematian perinatal sebesar 5% dan tidak berbeda dari kelompok yang tidak diterapi. Namun, penggunaan tokolitik pada penatalaksanaan solusio plasenta masih kontroversial4. 4. Seksio Sesarea Pelahiran secara cepat janin yang hidup tetapi mengalami gawat janin hampir selalu berarti seksio sesarea. Kayani dkk. (2003) meneliti hubungan antara cepatnya persalinan dan prognosis janinnya pada 33 wanita hamil dengan gejala klinis berupa solusio plasenta dan bradikardi janin. 22 bayi secara neurologis dapat selamat, 15 bayi dilahirkan dalam waktu 20 menit setelah keputusan akan dilakukan operasi. 11 bayi meninggal atau berkembang menjadi Cerebral Palsy, 8 bayi dilahirkan di bawah 20 menit setelah pertimbangan waktu, sehingga cepatnya respons adalah faktor yang penting bagi prognosis bayi ke depannya 6. Seksio sesarea pada saat ini besar kemungkinan dapat membahayakan ibu karena mengalami hipovolemia berat dan koagulopati konsumtif yang parah2. 5.

Persalinan Pervaginam Apabila terlepasnya plasenta sedemikian parah sehingga menyebabkan janin meninggal,

lebih dianjurkan persalinan pervaginam kecuali apabila perdarahannya sedemikian deras sehingga tidak dapat diatasi bahkan dengan penggantian darah secara agresif, atau terdapat penyulit obstetri yang menghambat persalinan pervaginam. Defek koagulasi berat kemungkinan besar dapat menimbulkan kesulitan pada seksio sesarea. Insisi abdomen dan uterus rentan terhadap perdarahan hebat apabila koagulasi terganggu. Dengan demikian, pada persalinan pervaginam, stimulasi miometrium secara farmakologis atau dengan massage uterus akan menyebabkan pembuluh-pembuluh darah berkontraksi sehingga perdarahan

serius dapat dihindari walaupun defek koagulasinya masih ada. Lebih lanjut, perdarahan yang sudah terjadi akan dikeluarkan melalui vagina. 6.

Amniotomi Pemecahan selaput ketuban sedini mungkin telah lama dianggap penting dalam

penatalaksanaan solusio plasenta. Alasan dilakukannya amniotomi ini adalah bahwa keluarnnya cairan amnion dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin dan mungkin faktor-faktor pembekuan aktif dari bekuan retroplasenta ke dalam sirkulasi ibu. Namun, tidak ada bukti keduanya tercapai dengan amniotomi. Apabila janin sudah cukup matur, pemecahan selaput ketuban dengan mempercepat persalinan. Apabila janin imatur, ketuban yang utuh mungkin lebih efisien untuk mendorong pembukaan serviks daripada tekanan yang ditimbulkan bagian tubuh janin yang berukuran kecil dan kurang menekan serviks5. 7. Oksitosin Walaupun pada sebagian besar kasus solusio plasenta berat terjadi hipertonisitas yang mencirikan kerja miometrium, apabila tidak terjadi kontraksi uterus yang ritmik, pasien diberi oksitosin dengan dosis standar. Stimulasi uterus untuk menimbulkan persalinan pervaginam memberikan manfaat yang lebih besar daripada risiko yang didapat. Pemakaian oksitosin pernah dipertanyakan berdasarkan anggapan bahwa tindakan ini dapat meningkatkan masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu sehingga memacu atau memperparah kaogulopati konsumtif atau sindroma emboli cairan amnion5. Prognosis Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk baik bagi ibu hamil dan lebih buruk lagi bagi janin jika dibandingkan dengan plasenta previa. Solusio plasenta ringan masih mempunyai prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah. Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap janinnya karena mortalitas dan morbiditas perinatal yang tinggi. Solusio plasenta berat mempunyai prognosis yang paling buruk baik terhadap ibu terlebih terhadap janinnya2.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sulaiman Sastrawinata. 1985. Obstetri Fisiologi. Bandung : Eleman. Hal 102-122. 2. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan; Bagian Ketiga: Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Bayi Baru Lahir (Masalah Ibu);

Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi ke-4. Jakarta: Penerbit P.T. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. h. 492-513. 3. Mose, Johanes C. 2004. Penyulit Kehamilan; Perdarahan Antepartum; Dalam: Obstetri Patologi, edisi ke-2. Editor: Prof. Sulaiman Sastrawinata, dr, SpOG(K), Prof. Dr. Djamhoer Martaadisoebrata, dr, MPSH, SpOG(K), Prof. Dr. Firman F. Wirakusumah, dr, SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC dan Padjadjaran Medical Press. h. 91-96 4. Suyono,Lulu,Gita,Harum,Endang. 2007. Hubungan Antara Umur Ibu Hamil Dengan Frekuensi Solusio Plasenta di RSUD Dr. Moewardi Surakarta; Dalam: Cermin Dunia Kedokteran vol.34 no.5.h 233-238 5. Leveno, Kenneth J. MD; Cunningham, F. Gary MD; Alexander, James M. MD; Bloom, Steven L. MD; Casey, Brian M. MD; Dashe, Jodi. S MD; et al. 2007. Obstetrical Complications Section VII, Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage. In: Williams, 22nd edition. Editor: Anne Sydor, Marsha Loeb, Peter J. Boyle. United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc. 6. Miller

David

A..

Obstretric

Hemmorhage.

February,

2009.

from

http//www.obfocus.com/.../bleeding/hemorrhagepa.htm. Accessed December 28, 2009 7. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Obstetrical Haemorrhage. Wiliam Obstetrics 21 th edition. Prentice Hall International Inc Appleton. Lange USA. 2001; 819-41. 8. Rachimhadhi T. Perdarahan Antepartum. Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002; 362-85.