Radiologi Presus Dr Anggita.docx

PRESENTASI KASUS

NEFROLITHIASIS Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Radiologi Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth : dr. Anggita Putri K Sp.Rad Disusun Oleh GISTI ADIASTA 20174011039

BAGIAN RADIOLOGI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2017 1

BAB I LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama

: Nn. S

Usia

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Guruh baru, Mandiangan

No. RM

: 69-81-08

Tanggal kujungan

: 27 Desember 2017

B. Anamnesis Keluhan Utama Nyeri pada pinggang kanan Riwayat Penyakit Sekarang pasien datang ke poli RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan keluhan nyeri pinggang kiri hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu, Nyeri dirasakan tumpul dan tidak menyebar. Buang air kecil lancar, air kencing berwarna jernih, buang air besar normal, demam disangkal

Riwayat penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-), penyakit yang sama (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak didapatkan penyakit serupa pada keluarga Riwayat personal sosial Alkohol (-), rokok (-)

2

C. Pemeriksaan Fisik Kesadaran Umum : Compos mentis Vital Sign Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah: 127/88 mmHg Suhu

: 36.9

RR

: 18x/menit

Nadi

: 98x/menit

Kepala

: Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, sklera ikterik (-/-)

Leher

: dbn

Jantung

: dbn

Abdomen

: dbn

Ekstremitas

: Hemiparesis (-), oedem (-)

Kesadaran

: E4 V5 M6

Kepala dan Leher Kepala

: TAK

Leher

: TAK

Thorax

:

Jantung

: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: TAK

Ekstremitas

: akral dingin (-), edema (-)

Status Urologis Regio Flank Inspeksi

: Bulging (-)

Palpasi

: Tes ballotement (-)

Perkusi

: Nyeri ketok CVA (+)

3

Regio Suprapubik Inspeksi

: Datar, tidak tampak massa

Palpasi

: Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, saat ditekan pasien merasa ingin

BAK. Perkusi

: Redup

Regio Genitalia Eksterna Inspeksi

: Tidak tampak masa, tidak tampak pembesaran scrotum.

Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba masa, tidak teraba pengerasan pada

bagian ventral penis.

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium AL

: 6.8

AT

: 195 HbsAg : (-)

Hb

: 14.8

Hmt

: 45 %

Ureum : 43 Kreatinin: 0.8 Hbsag (-) Foto BNO-IVP

4

D

Keterangan: BNO: Tampak bayangan semi opak di proyeksi SPC ren kiri

5

Menit 5: Nefrogram kedua ren tampak tidak serantak, letak, ukuran dan densitas normal. Tampak kontras mengisi SPC ren kanan. Bentuk calices cuping, pelvis ren tak melebar. Tak tampak masa/batu Menit 15-30: Tampak kontras mengisi kedua SPC, kedua ureter dan VU. Calix kiri blunting, opasitas di proyeksi pelvis ren kiri terlumuri kontras, kaliber ureter tak melebar, tak tampak massa/batu. VU: Bentuk, letak, dan ukuran normal, tak tampak massa/batu Menit pasca miksi: Residu urin minimal, bayangan yang terlumuri kontras di pelvis ren kiri tampak menetap E. Diagnosis nefrolithiasis

F. Penatalaksanaan Operatif: Uretrorenoscopi Non operatif: Ketorolac

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Nefrolithiasis A. Definisi Nefrolitialis atau batu ginjal adalah sebuah material solid yang terbentuk di ginjal ketika zat atau substansi normal di urin menjadi sangat tinggi konsentrasinya. Berdasarkan anatomi dari ginjal, lokasi batu ginjal biasanya khas dijumpai pada bagian pelvis dan kaliks. Sekitar 80% kasus batu terbentuk secara unilateral. Batu cenderung berukuran kecil dengan rata-rata diameter 2-3 mm dan bisa berbentuk halus atau bergerigi. B. Etiologi Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup pH urin dan status cairan pasien (batu cenderung terjadi pada pasien dehidrasi). C. Patofisiologi Batu dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai kekandung kemih dan ukuran bervariasi dari defosit granuler yang kecil, yang disebut pasir atau kerikil, sampai batu sebesar kandung kemih yang berwarna oranye. Factor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu, mencakup infeksi, statis urine, periode immobilitas. Factor-faktor yang mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium dalam darah dan urine, menyebabkan pembentukan batu kalsium.

7

D. Manifestasi klinik Adanya batu dalam traktius urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika betu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi dan sistisis yang disertai menggigil, demam, dan disuria dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional ginjal. Sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan menyebabkan ketidaknyamanan. Batu di piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus menerus diarea konstovertebral. Hematuria dan piuria dapat dijumpai. Batu yang terjebak diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, kolik, yang menyebar kepaha dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasive batu. Batu yang terjebak dikandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria. E.Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan studi ginjal, ureter, kandung kemih (GUK), intravena pyelografi atau pielografi retrograde. Uji kimia darahdan urine 24 jam untuk mengukur kadar kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, pH, dan volume total merupkan bagian dari upaya diagnostic. Riwayat diet dan medikasi serta riwayat adanya batu ginjal dalam keluarga didapatkan untuk mengidentifikasi factor yang mencetuskan terbentuknya batu pada pasien. Pada foto BNO batu saluran kemih bisa terlihat maupun tidak tergantung dari jenis batu. Batu jenis kalsium akan tampak opak, batu jenis MAP akan tampak semi opak, Sedangkan batu jenis sistin/urat akan non opak sehingga sulit di deteksi. Pada foto BNO dengan kontras (BNO-IVP), kita dapat melihat struktur anatomi dan kelainan pada organ urologi

8

F. Penatalaksanaan Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih parah. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, Infeksi, atau harus diambil karena indikasi pekerjaan seperti pilot

Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka 1.Medikamentosa. Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. 2.ESWL (extracorporeal shockwave lhitotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan oleh caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan batu yang keluar menimbukan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. 3. Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu,dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke saluran kemih. Alat itu dimasukan melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).

9

4.Bedah laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saaat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter Pencegahan Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa : menghindari dehidrasi, diet mengurangi komponen pembentuk batu, aktivitas harian yang cukup, pemberian medikamentosa.

10

Pemeriksaan BNO IVP Pemeriksaan diagnostik kontras radiologi BNO-IVP adalah ilmu yang mempelajari prosedur atau tata cara pemeriksaan ginjal, ureter, dan buli-buli menggunakan sinar-x dengan melakukan injeksi media kontras melalui vena. Pada saat media kontras diinjeksikan melalui pembuluh vena pada tangan pasien, media kontras akan mengikuti peredaran darah dan dikumpulkan dalam ginjal dan saluran kemih, sehingga ginjal dan saluran kemih menjadi berwarna putih. Dengan IVP, dokter ahli radiologi dapat melihat dan mengetahui anatomi serta fungsi ginjal, ureter dan buli-buli. Pada pemeriksaan khusus BNO ditemukan 15 adanya cacat pengisian dan pada IVP batu ginjal atau buli-buli serta hidronefrosis pada pemeriksaan sonografi. Tujuan dari pemeriksaan kontras radiologi BNO-IVP adalah untuk mendapatkan gambaran radiologi dari letak anatomi dan fisiologi serta mendeteksi kelainan patologis dari ginjal, ureter,dan buli-buli. Pemeriksaan ini juga bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.Selain itu BNO-IVP dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika BNO-IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde Indikasi pemeriksaan BNO-IVP ini antara lain 1. untuk melihat batu ginjal, 2. batu saluran kemih, 3. radang ginjal, 4. radang pada saluran kemih, 5. batu ureter, 6. tumor, 7. dan hipertrofi prostat Prosedur Persiapan dan Pelaksanaan BNO-IVP Pemeriksaan BNO-IVP memerlukan persiapan, yaitu malam sebelum pemeriksaan diberikan kastor oli (catharsis) atau laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal. Berikut adalah

tahap

persiapan

dan

pemeriksaan

radiologi

BNO-IVP

:

a. Persiapan BNO-IVP - Pemeriksaan ureum kreatinin (Kreatinin maksimum 2) - Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal - Pasien tidak diberi minum mulai jam 22.00 malam sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan - Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok untuk menghindari gangguan udara usus saat 11

pemeriksaan - Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dan gas - Pada pasien rawat inap dapat dilakukan lavement(klisma) - Skin test subkutan untuk memastikan bahwa penderita tidak alergi terhadappenggunaankontras

b. Pelaksanaan BNO-IVP - Pasien diminta mengosongkan buli-buli - Dilakukan foto BNO - Injeksi kontras IV (setelah cek tensi dan cek alergi), beberapa saat dapat terjadi kemerahan, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mual dan muntah (Radiologi Diagnostik FK USU, 2010). - Diambil foto pada menit ke-5, 15, 30 dan 45 - Menit ke-5 : menilai nefrogram dan mungkin sistem pelviokalises (SPC) - Menit ke-15 : menilai sistem pelviokalises sampai dengan kedua ureter - Menit ke-30 : Menilai ureter dengan buli-buli Menit ke-45 : menilai buli-buli. Salah satu resiko dari pemeriksaan BNO IVP adalah contrast induced nephropathy ( CIN). Nefropati radiokontras didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin 0,5-1,0 mg/dl atau25% - 50% dari nilai awal yang terjadi 24 jam pertama setelah pemberian media kontras danmencapai puncak 5 hari kemudian. Efek sampin dari penggunaan kontras IVP adalah: 1. Efek samping ringan, seperti mual, gatal-gatal, kulit menjadi merah dan bentol-bentol 2. Efek samping sedang, seperi edema dimuka/pangkal tenggorokan 3. Efek samping berat, seperti shock, pingsan, gagal jantung.

Penatalaksanaan Pengobatan yang telah dipercaya untuk nefropati akibat media kontras harusnya dimulaidengan pengenalan gangguan ginjal setelah pemberiannya. Pada pasien-pasien dengan risiko tinggi,fungsi ginjal harus dimonitor lebih hati-hati dengan mengukur nilai kreatinin serum sebelum dan tiaphari selama 5 hari setelah pemberian media kontras atau prosedur radiografi. Bila CIN teridentifikasi, penangananya sama seperti yang dilakukan terhadap gagal ginjal akut karena sebab lainnya.

12



Vasodilator digunakan untuk mencegah nefropati radiokontras dengan meningkatkan

laju

filtrasi

glomerolus,

menurunkan

konsentrasi

radiokontrasintralumen dan memperpendek waktu transit. 

Radiokontras

removal.

Sejak

radiokontras

baik

dikeluarkan

melalui

hemodialisis, prosedur ini dapat mengurangirisiko nefropati radiokontras pada pasien gagal ginjal atau pemberian radiokontras yang terlalu besar. 

N-acetylsistein memproteksi sel epitel tubulus, memperbaiki disfungsi endotel danmengurangi hipoksia medula.



natrium bikarbonat akan meningkatkan PH urine dan medula ginjal yang akanmenurunkan produksi radikal bebas dan memproteksi ginjal dari injuri oksidasi pada nefropatiradiokontras.



Hemofiltrasi merupakan terapi pengganti ginjal berkelanjutan dan memerlukan infus cairan pengganti isotonic (1.000 mL/h)

13

BAB III KESIMPULAN Pemeriksaan BNO IVP pada pasien menunjukan adanya penumpukan sumbatan pada calices ginjal, mengindikasikan adanya sumbatan batu pada daerah tersebut. Karena batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih maka secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih parah. Pencegahan kekambuhan dilakukan dengan cara : menghindari dehidrasi, diet mengurangi komponen pembentuk batu, aktivitas harian yang cukup,dan pemberian medikamentosa.

14

DAFTAR PUSTAKA De Jong, Sjamsuhidayat. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC 2007. Jakarta. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional republik Indonesia. 2003. 62-65. Yuniadi Y, Ningrum R. Review Article : Contrasr Induced Nephropathy. DepartemenKardiologi dan Kedokteran Vaskular FK-UI. Jurnal Kardiologi Indonesia. Vol. 30, No. 2.Agustus 2009, p 71 – 79. anjaya S, Suwitra K. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nefropati Radiokontras. SMF IlmuPenyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Jurnal Penyakit Dalam, Volume10, nomor 2, mei 2009, hal 136 – 147. Tanagho EA, McAninch JW. Smith’s General Urology. Edisi ke-16. New York : Lange Medical Book. 2004. 256-283. Ballinger, P.W 2003. Merrill’s Atlas of Radiographic Positions and Radiologic procedur, Volume 2, 10th edition. Saint Luis USA: The CV

15