Proses Keperawatan Ggn. Konsep Diri.docx

A. Pengkajian Keperawatan Ruang Rawat

: Teratai

Tanggal Masuk

:10 Desember 2017

I.

II.

IDENTITAS KLIEN Nama

: Tn. A (L/P)

Umur

: 35 Tahun

Informan

: Saudara

Tanggal Pengkajian

: 12 Desember 2019

RM No

: 12190114

ALASAN MASUK Klien 2 bulan sebelum masuk RSJ klien sering menyendiri, membakar barang pribadi, sedikit bicara, sulit berkomunikasi, sering berbicara sendiri dan sulit tidak

III.

FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

(Ya/Tidak)

2. Pengobatan sebelumnya (Berhasil, Kurang berhasil, tidak berhasil) 3. Aniaya fisik

:

Aniaya seksual

:

Penolakan

:

Kekerasan dalam keluarga

:

Tindakan criminal

:

Penjelasan No 1, 2, 3 : 1) Klien pernah mengalami gangguan jiwa ± 3 tahun yang lalu, pernah menjalani rawat jalan di RSJ. Menur Surabaya. 2) Klien tidak rutin control, sehingga pengobatan kurang berhasil. 3) Klien pernah mengalami penolakan sosial di lingkungan masyarakat pada masa lalu yang tidak menyenangkan dan pernah mengalami amputasi bagian tubuh. Masalah keperawatan : Harga diri rendah

4. Adakah anggota keluarga gangguan jiwa? Tidak Masalah keperawatan

: tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien mempunyai pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan yaitu jatuh dari sepeda motor sehingga tangan lengan kanan diamputasi. Masalah Keperawatan : resimen terapi.

IV.

FISIK 1. Tanda vital: TD: 130/80 mmHg N: 84 x/menit S: 36,5 ºC P: 26 x/menit 2.

Ukur: TB: 179 cm BB: 62 kg

3. Keluhan fisik

: Tidak ada

Jelaskan

: klien tidak mengeluh kesakitan dan ada kelainan fisik.

Masalah Keperawatan : mobilitas fisik.

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram Keterangan : 1

2

= laki-laki = perempuan

3

= menikah

4

= meninggal = mengalami harga diri 4

5

6

rendah

Jelaskan

: Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Ia belum menikah.

Keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Saat ini klien serumah dengan keluarganya. Masalah Keperawatan : tidak ada

2. Konsep diri a. Gambaran diri : klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah mata karena dapat melihat, sedangkan yang tidak disukai adalah lengan kanannya. b. Identitas : klien mengatakan anak ke-2 dari 3 bersaudara c. Peran : klien mengatakan di dalam keluargannya atau dirumah sebagai anak. d. Ideal diri : klien mengatakan malu berhadapan langsung dengan orang lain selain ibu dan adiknya, serta merasa tidak pantas jika berada di antara orang lain, dan kurang interaksi sosial. Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah

3. Hubungan sosial a. Orang yang terdekat : ibu dan adik b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : sebelum klien sakit sering mengikuti gotong royong di desanya. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : selama klien rawat jalan temannya berkurang karena klien malu untuk berkomunikasi. Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan

: klien beragama Islam

b. Kegiatan ibadah

: klien mengatakan jarang sholat dalam 5x sehari

Masalah Keperawatan

: Tidak ada masalah keperawatan

VI.

STATUS MENTAL 1. Penampilan Jelaskan : Penampilan klien kurang rapi, rambut jarang disisir, klien menggunakan baju yang disediakan di RSJ. Masalah keperawatan

: Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan Jelaskan : Klien berbicara lambat tetapi dapat tercapai dan dapat dipahami Masalah keperawatan : 3. Aktivitas motoric Jelaskan

: Klien tampak tegang dan

lebih banyak menunduk, aktifitas klien

menyesuaikan. Masalah keperawatan : Aktivitas intolerans atau intoleransi aktivitas 4. Alam perasaan Jelaskan : Klien mengatakan bosan di RSJ ingin cepat sembuh dan pulang, klien sedih belum bisa bertemu ibunya. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 5. Afek Jelaskan : Afek klien tidak sesuai dalam keadaan Masalah keperawatan 6. Interaksi selama wawancara Jelaskan : selama wawancara klien kurang dalam interaksi kontak mata karena menunduk, sesekali klien menenggadah, selalu menjawab jika ditanya. Masalah Keperawatan : 7. Persepsi Jelaskan : Halusinasi saat pengkajian tidak ditemukan Masalah keperawatan : 8. Tingkat kesadaran o Bingung Sedasi Stupor o Disorientasi o Waktu Tempat Orang

o Jelaskan : klien tampak bingung. Orientasi terhadap hari, waktu, dan tanggal baik 9. Memori Jelaskan : klien sangat malu atas kehadirannya dimasyarakat, serta tidak mampu mengingat kejadian yang terjadi dalam jangka panjang. 10. Tingkat konsentrasi dalam berhitung Jelaskan : Klien mampu berkooperatif serta dapat berhitung lancar, contoh 20-15=5 11. Kemampuan penilaian Jelaskan : klien mampu mengambil keputusan dengan baik. 12. Daya Tarik diri Jelaskan : klien mengetahui dan sadar bahwa dirinya dirawat di RSJ Menur Surabaya serta klien mengetahui tujuan dirinya dirawat.

VII.

Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan : klien dapat menghabiskan porsi makanan yang sudah disiapkan serta dapat membersihkan alat makan secara mandiri. 2. BAB/BAK

: klien mengatakan pola BAB/BAK baik, tidak mengalami

gangguan, serta klien dapat BAB/BAK secara mandiri. 3. Mandi

: Klien mandi 2x sehari, pagi dan sore secara mandiri.

4. Berpakaian/berhias

: klien memakai baju yang disiapkan oleh rumah

sakit jiwa dengan bantuan petugas. 5. Istirahat dan tidur

: Klien lebih banyak tidur siang pukul 12.30-15.00,

tidur malam pukul 20.00-04.30 WIB. 6. Penggunaan obat

: klien minum obat secara teratur secara mandiri.

7. Pemeliharaan kesehatan : klien tetap mendapatkan perawatan lanjutan oleh keluarganya dirumah dan tetap mengonsumsi obat sesuai resep dokter . 8. Kegiatan di dalam rumah

: klien dapat melakukan kegiatan di dalam rumah

secara mandiri. 9. Kegiatan di luar rumah : Klien dapat melakukan kegiatan diluar rumah, misalnya dalam bermasyarakat.

VIII.

IX.

Mekanisme Koping 1. Adaptif

: klien berinteraksi hanya dengan ibu dan adiknya saja

2. Maladaptife

: menghindar dan berusaha selalu menyendiri

Masalah Psikososial dan Lingkungan 1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya tidak ada, klien kadang ikut kegiatan kelompok yang di adakan warga. 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya klien menarik diri dari lingkungan.

X.

Pengetahuan Harga diri rendah, karena klien merasa dirinya tidak mampu berinteraksi dengan masyarakat.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Harga diri rendah kronik berhubungan dengan kurang respek dari orang lain (Domain 6, Kelas 2, 00119) Definisi: evaluasi diri/perasaan negative tentang diri sendiri atau kemampuan diri yang berlangsung minimal tiga bulan. 2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Trauma (Domain 6. Presepsi Diri. Kelas 3. Citra Tubuh (00118) Definisi: Konfunsi dalam gambaran mental tentang diri dan fisik individu 3. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan kendala lingkungan. Kelas 5. Perawatan Diri (00109) Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian secara mandiri.

INTERVENSI KEPERAWATAN No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1.

Harga diri rendah Setelah dilakukan tindakan Latihan Asertif (4340) kronik berhubungan keperawatan selama 7x24 1. Tentukan

apa

dengan kurang respek jam diharapkan klien dapat

hambatan untuk bisa

dari orang lain.

asertif.

mengatasi harga diri rendah

(Domain 6, Kelas 2, kronik dengan kriteria hasil:

Rasional:

00119)

memudahkan perawat dalam problem solving

Harga Diri (1205) Definisi:

evaluasi

1. Penerimaan

diri/perasaan negative

keterbatasan

tentang diri sendiri

(120502)

atau kemampuan diri yang

berlangsung

minimal tiga bulan.

terhadap

diri 2. Bantu klien mengenali

diri

kembali

klien positif

(120506)

dan

norma-norma

yang bertentangan. Rasional:

3. Klien dapat melakukan komunikasi

secara

terbuka (120507)

diri

klien.

hak, tanggung jawab

2. Gambaran

4. Tingkat

untuk

pengetahuan keluarga dalam merawat klien

kepercayaan

klien

meningkatkan

bersama.

kembali 3. Puji upaya klien untuk

normal (120511)

mengekspresikan perasaan dan ide.

Keterlibatan Sosial (1503)

Rasional: mendorong

1. Klien dapat berinteraksi

pengulangan perilaku

dengan

teman

dekat

(150301)

positif

meingkatkan

2. Klien dapat berinteraksi dengan

yang

3. Klien ikut berpartisipasi

harga

diri klien.

tetangga 4. Monitor

(150302)

dan

tingkat

kecemasan

dan

ketidaknyamanan

dalam aktivitas yang

yang

terorganisir (150307)

dengan perilaku.

berhubungan perubahan

4. Klien

berpartisipasi

dalam aktivitas waktu Peningkatan Harga Diri luang dengan orang lain (5400) (150311)

1. Monitor

pernyataan

klien mengenai harga diri. Rasional:

dengan

melakukan

hal

tersebut

guna

memantau

kondisi

klien

tentang

kepercayan diri. 2. Tentukan kepercayaan diri klien dalam hal penilaian diri. Rasional: meningkatkan kepercayan diri klien dengan efektif dapat meningkatkan

harga

diri. 3. Melakukan mata

kontak

pada

saat

berkomunikasi dengan orang lain. Rasional: melakukan kontak

mata

saat

berkomunikasi dapat meningkatkan kepercayaan diri.

4. Fasilitasi lingkungan dan aktifitas yang akan meningkatkan

harga

diri klien. Rasional: agar klien dapat

melakukan

aktivitas

dengan

efektif.

Dukungan

Emosional

(5270) 1. Diskusi dengan klien mengenai pengalaman emosinya. Rasional: agar dapat memonitor

tingat

emosi klien dengan baik. 2. Eksplorasi apa yang memicu emosi klien. Rasional:

dengan

mengetahui

faktor

pemicu emosi klien, perawat

dapat

meminimalkan tingkat emosi klien. 3. Sentuh klien dengan penuh dukungan. Rasional: menyentuh klien memberikan

dapat

kepercayaan

pada

klien. 4. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan

cemas,

marah atau sedih. Rasional: klien dapat mengekspresikan perasaan dengan tepat untuk

meningkatkan

koping. 2.

citra Setelah dilakukan tindakan Peningkatan

Gangguan

Koping

tubuh berhubungan selama 7x24 jam diharapkan (5230) dengan Trauma.

klien dapat mencapai kriteria 1. Dukung pasien untuk

(Domain 6. Presepsi hasil:

mengidentifikasi

Diri. Kelas 3, 00118)

deskripsi

Definisi:

Konfunsi

dalam

gambaran

mental

tentang

diri+fisik individu.

Tingkat Rasa takut ( 1210)

realistik

1. Tidak

adanya

kekurangan

kepercayaan diri. 2. Tidak

merasa

mampu

yang terhadap perubahan

dalam peran. tidak

membangun

hubungan interpersonal.

Rasional:

untuk

mengetahui terhadap

realistik perubahan

3. Tidak menarik diri.

dalam

4. Tidak

dialami klien.

berperilaku

menghindar.

yang

2. Gunakan pendekatan yang

tenang

dan

memberikan jaminan.

Harga Diri (1205) 1. Penerimaan

peran

terhadap

keterbatasan diri. 2. Komunikasi terbuka.

Rasional: membantu klien untuk bersikap positif

menerima

3. Pemenuhan peran yang signifikan

secara

pribadi. 4. Tingkat diri.

perubahan tentang diri sendiri. 3. Berikan

kepercayaan

suasana

penerimaan. Rasional:

Suasana

penerimaan

dapat

meningkatkan

harga

diri klien. 4. Dukung sikap (pasien) terkait dengan harapan yang realistis sebagai upaya untuk mengatasi perasaan Ketidakberdayaan. Rasional:

Untuk

membantu klien dalam menyadari perasaannya

yang

tidak biasa. 5. Dukung

verbalisasi,

perasaan, presepsi dan rasa takut. Rasional: Memotivasi klien

terkait

verbalisasi, perasaan, presepsi

dan

rasa

takut. 6. Dukung pasien untuk mengidentifikasi kekuatan kemampuan diri.

dan

Rasional: Memotivasi klien untuk melakukan kegiatan yang biasa dilakukan.

Peningkatan Harga Diri (5400) 1. Monitor

pernyataan

pasien mengenai harga diri. Rasional:

untuk

mngetahui pernyataan klien mengenai harga diri. 2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon

positif

dari

orang lain. Rasional: Meningkatkan pemahaman

klien

berhubungan dengan orang lain. 3. Sampaikan/ungkapan kepercayaan pasien

diri dalam

mengatasi situasi. Rasional: Meningkatkan semangat klien untuk menolong dirinya dan

mencoba bangkit dari masalah. 4. Bantu

klien

memeriksa

untuk presepsi

negatif terhadap diri. Rasional:

Untuk

mengetahui

persepsi

negatif klien terhadap dirinya. 5. Berikan hadiah atau pujian terkait dengan kemajuan dalam

pasien mencapai

tujuan. Rasional: atau

Hadiah

pujian

dapat

meningkatkan

harga

diri klien. 6. Fasilitasi lingkungan dan aktivitas-aktivitas yang

akan

meningkatkan

harga

diri. Rasional: Agar klien dapat

melakukann

aktivitas

yang

meningkatkan

harga

diri.

3.

Defisit

perawatan Tujuan: Setelah dilakukan Intervensi:

diri : berpakaian tindakan selama 3x24 jam Berpakaian (1630) berhubungan dengan diharapkan kendala lingkungan. (Domain

klien

dapat



mencapai kriteria hasil

Identifikasi

area

dimana

4.

pasien

membutuhkan

Aktivitas/istirahat

Adaptasi

Kelas 5, 00109)

Disabilitas fisik (1308)

berpakaian



Menyampaikan secara

Rasional:

lisan

memudahkan

Definisi:

Hambatan

kemampuan melakukan

untuk

terhadap

atau

(130802)

menyelesaikan aktivitas



berpakaian

secara mandiri. 

terhadap

bantuan

penyesuaian disabilitas

dalam

dalam

klien

mengenakan

pakaian yang tepat

Beradaptasi

terhadap

keterbatasan

secara



Monitor kemampuan

fungsional (130803)

pasien

Menggunakan

berpakaian sendiri

strategi

untuk

untuk mengurangi stress

Rasional:

yang

perkembangan klien

dengan

berhubungan

meninjau

memakai pakaian

disabilitas

(130806) 

Mengidentifikasi cara-

[pasien

untuk ber] partisipasi

dengan

dalam

perubahan

Menggunakan dukungan

system personal

Tingkat Kecemasan (1211) Tidak dapat beristirahat (121101)

pemilihan

pakaian

(130824)



Dukung

cara untuk beradaptasi

hidup (130808) 



Rasional:

klien

merasa

senang

dengan

pilihan

pakaian

yang

dikenakan



Masalah

perilaku



Dukung penggunaan

(121111)

perangkat perawatan



Menarik Diri (121128)

diri dengan tepat



Gangguan

Rasional:

tidur

Memudahkan pasien

(121129)

dalam perawatan diri

Status

Kenyamanan:



Suplai

dan

bantuan

sampai

Lingkungan (2009) 

Berikan

pasien

sepenuhnya

peralatan

yang dibutuhkan berada

memikul

dalam

jawab

jangkauan

mampu tanggung untuk

(200901)

berpakaian sendiri



Privasi (200910)

Rasional:



Lingkungan yang damai

Memandirikan pasien

(200915)

dalam

kegiatan

berpakaian Motivasi (1209) 

Memperoleh dukungan yang (120904)





Memulai

diperlukan Bantuan Perawatan Diri (1800) perilaku



Monitor kemampuan

mencapai target yang

perawatan diri secara

diarahkan

mandiri

dari

diri

sendiri (120905)

Rasional:

meninjau

Mempertahankan harga

perkembangan klien

diri positif (120907)

dalam perawatan diri secara mandiri 

Monitor

kebutuhan

pasien terkait dengan

alat-alat

kebersihan

diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi, dan makan Rasional:

meninjau

kebutuhan

klien

terkait

dengan

perawatan diri 

Berikan

bantuan

sampai

pasien

mampu

melakukan

perawatan diri sendiri Rasional: meningkatkan kemandirian dalam

klien

melakukan

perawatan diri 

Lakukan pengulangan

yang

konsisten

terhadap

rutinitas

kesehatan

yang

dimaksudkan

untuk

membangun

[perawatan diri] Rasional: pasien

Melatih dalam

kegiatan berpakaian

sesuai

dengan

kemampuan

PEMBAHASAN KASUS

Tn. A berusia 35 tahun bertempat tinggal di Sutorejo Surabaya merupakan klien RSJ Menur Surabaya. Beliau dirawat di RSJ Menur sejak tanggal 10 Desember 2017 di ruangan teratai. Adapun alasan Tn. A menjalani perawatan tersebut adalah klien sering menyendiri, membakar barang pribadi, sedikit berbicara, sulit berkomunikasi dengan masyarakat, sering berbicara sendiri, sulit tidur dan Tn. A pernah mengalami gangguan jiwa ± 3 tahun yang lalu, pernah menjalani rawat jalan di RSJ. Menur Surabaya. Namun Tn.A tidak rutin control, sehingga pengobatan kurang berhasil didapat. Klien pernah mengalami penolakan sosial di lingkungan masyarakat pada masa lalu yang tidak menyenangkan dan pernah mengalami amputasi bagian tubuh. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik diperoleh data TD: 130/80 mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,5 ºC P: 26 x/menit, TB: 179 cm BB: 62 kg. Dari keluarga Tn. A tidak ada yang menderita gangguan jiwa sebelumnya A. Pengkajian Pada pengkajian, proses pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan format pengkajian perawatan jiwa yang telah ditetapkan.Pengumpulan data yang dilakukan didapatkan dengan wawancara secara langsung dengan klien, observasi dan catatan keperawatan serta media diruangan. Dalam melakukan pengkajian juga diperoleh dari keluarga. Pengkajian berjalan lancer, namun pada saat proses awal pengkajian pasien tidak menjawab. Dengan membangun hubungan saling percaya, pasien akhirnya mau merespon pertanyaan-pertanyaan untuk proses pengkajian

B. Diagnosa Dari kasus yang kami ambil, diagnose keperawatan yang ada pada teori Konsep Diri: Harga diri rendah, kelompok kami menemukan ada 3 diagnosa keperawatan, yaitu : 1. Harga diri rendah kronik berhubungan dengan kurang respek dari orang lain

2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Trauma (Domain 6. Presepsi Diri. Kelas C. Intervensi Intervensi merupakan suatu rencana tindakan yang disusun untuk mengatasi permasalahan yang dialami klien. Dari kasus yang kami ambil, intervensi yang kami lakukan pada kasuss disesuakian dengan Konsep Diri: Harga diri renda. Intervensi yang dilakukan juga melibatkan keluarga untuk mendukung setiap aktifitas yang dilakukan oleh klien selama dirawat. Contohnya pada SP 1 sampai SP 6. D. Implementasi Implementasi merupakan tahap dimana segala intervensi keperawatan dilaksanakan untuk memenuhi semua kebutuhan klien secara optimal. Kelompok telah melakukan asuhan keperawatan sesuai intervensi keperawatan yang telah dibuat sebelumnya. Dalam mengimplementasikan perencanaan yang telah dibuat juga berkolaborasi dengan keluarga untuk meningkatkan koping pasien dan berkolaborasi dengan dokter untuk terapi farmako. E. Evaluasi Proses evaluasi dilakukan dari awal sampai akhir, dari kegiatan interaksi yang dilakukan dengan metode analisis SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis, Problem). Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan intervensi, kelompok mengharapkan agar klien dapat menerima keterbatasan yang dimilikinya, Gambaran diri kembali positif, klien dapat melakukan komunikasi secara terbuka, dan tingkat kepercayaan diri klien kembali, klien dapat berinteraksi dengan orang lain dan dapat beraktivitas kembali.