Progressao Da Doenca Renal

Progressão da Doença Renal e Prevenção

Serviço de Nefrologia S.C.M.S

Introdução O número de pacientes com insuficiência renal crônica em fase terminal (IRC) vem aumentando no mundo inteiro. Possíveis causas 1. Envelhecimento da população. 2. Incidência de DM 2 3. Incidência de HAS

REPL

Introdução  A mortalidade dos pacientes com IRC é 10 a 20 vezes maior que da população geral.  Diabetes e HAS aumentam o risco para a doença cardiovascular  IRC já tem um risco elevado   

Calcio, Fósforo e PTH; Estado Inflamatório; Hiperlipidemia

 Manuseio do paciente é excessivamente caro.

 78.000 pacientes em TRS (diálise e tx renal) gastam 10% do orçamento do SUS.

 Necessidade de se evitar ou lentificar a doença renal terminal.

REPL

Introdução  A patogênese da progressão da doença renal (PDR) é de grande complexidade.  Progressão da Doença Renal é resultado de um processo patogenético que conduz a uma via final comum.  Glomeruloesclerose e a fibrose intersticial aparentemente têm papéis fundamentais.  Algums pesquisadores colocam que a perda de 75% da taxa de filtração glomerular, passa a ser o “ponto de não retorno” e a progressão se torna irreversível.

REPL

Modelo de Progressão da Doença Renal Via Final Comum Dç Glomerular

Nefroarteriosclerose

Dç Vascular

Dç Tubulo-intersticial

Perda de Nefrons

Cálcio x Fósforo PTH

Hipertensão +

Adaptação dos nefrons remanescentes Hipertrofia Glomerular

Hiperlipidemia Aterosclerose

Hiperperfusão Proliferação mesangial

Insuficiência Renal Renovascular

GESF Proteinúria Atrofia tubulo-intersticial

Insuficiência Renal Crônica Terminal

REPL

Prevenção da PDR Fatores de Risco

 Atividade persistente da doença de Base  Ampliadores de risco comuns    

Mal controle da hipertensão Proteinúria > 1g/dia Obstrução/Refluxo/Infecção do trato urinário Analgésicos ou nefrotoxinas

 Redução do número de nefrons (congênito ou adquirido)  Baixo peso ao nascer  Outros fatores que aumentam o fluxo/pressão glomerular   

   

Dieta rica em proteínas Diabete Mellitus Gravidez

Hiperlipidemia Anemia crônica Tabagismo Obesidade REPL

Prevenção da PDR Medidas Gerais

2. 3. 4. 5. 6.

Evitar o uso de agentes nefrotóxicos. Prevenir distúrbios hemodinâmicos. Prevenir infecções e/ou diagnosticá-las e tratá-las precocemente. Prevenir fatores de risco para DCV. Controlar dislipidemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia através de dieta e/ou tratamento medicamentoso.

REPL

Prevenção da PDR Medidas Dietéticas 

Addis em 1947, já havia proposto a dieta hipoproteica com fator de melhora na progressão da doença renal.



Historicamente entre 0,6 e 0,8 g/kg/dia de proteínas.



SVLPD (supplemented very low protein diet) 0,3 g/kg/dia + Ceto ácidos (Ketosteril®), mostrou maior ganho nutricional com menor taxa de progressão da doença renal.



Além da preocupação proteica a dieta exerce função importante no controle de outras comorbidades 

Controle de Fósforo



Controle do Sódio



Controle das dislipidemias



Controle glicemico na DM

REPL

Prevenção da PDR Angiotensina II

REPL

Prevenção da PDR Terapia específica renoprotetora - iECA 

Lewis e col em 1993, publica no NEJM o primeiro estudo federal. 



Kasiske et al em 1993, uma meta-analise de 2494 pacientes. 



407 pacientes – DM1 e Prot24h >500mg/dia - Captopril ou Placebo  O grupo Captopril teve um Risco Reduzido de 50% em desenvolver morte, dialise ou transplante. Concluiram :  Os iECA são especialmente renoprotetores, reduzindo a proteinúria e preservando a TFG.  A redução da proteinúria e da progressão da doença renal de outros antihipertensivos poderia ser atribuída a apenas a redução na PA.

Em 2000 o estudo HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), avaliou 9297 pacientes. 

Pacientes críticos para risco cardiovascular. 

Ramipril x Placebo



Diminuiu significantemente a proteinúria no paciente com diabetes. REPL

Prevenção da PDR Terapia específica renoprotetora - iECA 



REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) em 97. 

352 pacientes NÃO diabéticos.



Reduziu significantemente a incidência de IRCt em pacientes, principalmente aqueles com menos que 45ml/min de TFG de base.

Jafar em 2001, publica uma meta-analise no Ann Intern Med 

1860 pacientes NÃO diabéticos.



11 estudos controlados e randomisados com diversos iECAs



iECA é mais efetivo que qualquer outro regime anti-hipertensivo, diminuindo a perda da função renal e a proteinúria.

REPL

Prevenção da PDR Vias da Angiotensina II

REPL

Prevenção da PDR Terapia específica renoprotetora – bAT1 

IDNT (Ibersartan Type 2 Diabetic Nephropathy Trial) em 2001. 



1715 pacientes – 3 grupos – Placebo/Amlodipina/Ibersartan  O grupo Ibersartan teve um risco reduzido de 19% em relação ao Placebo e 23% em relação a Amlodipina de chegar ao End Point (Dobrar Creatinina, Morte ou Diálise)  O risco relativo para dobrar a creatinina foi 29% menor que o placebo e 39% menor que a amlodipina.  O RR para se chegar a IRCt foi 17% menor que o placebo e 24% menor que a Amlodipina.  Proteinúria foi reduzida em 33% com o Ibersartan, 6% com o placebo e 10% com a Amlodipina.

RENAAL em setembro de 2001 

1513 pacientes (DM tipo 2) fazendo uso de outros anti-hipertensivos (β-Bloq, Diur, ICCalcio, α-Bloq centrais e perifericos.)



Losartan diminuiu a taxa da perda da função renal em 18%, em relação ao Placebo.

REPL

Prevenção da PDR Controle da Proteinúria 

A proteinúria é considerada marcador da integridade da barreira glomerular.



A proteinúira per se também pode contribuir para a lesão glomerular.



MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) em 94, demonstrou que a redução da proteinúria, independente do controle da PA, era associada com a redução da progressão da doença renal.



Observações sugerem que o excesso de proteínas filtradas contribuem para o dano renal. 



Células tubulares epiteliais em cultura na presença de varias proteínas plasmáticas induziram a produção de citosinas pró-inflamatórias e matriz extra-celular.

Proteinúria devido a sobrecarga de proteína está associada ao aumento da expressão renal de moléculas de adesão, citosinas, inflamação intersticial e fibrose.

REPL

Prevenção da PDR Tratamento da Hiperlipidemia 





Doença crônica renal é comumente associada a anormalidade dos lípides plasmáticos. 

Elevação dos triglicérides, VLDL, LDL, bem como a redução de HDL.



No estudo MDRD, níveis reduzidos de HDL foram considerados preditores independentes de maior declínio da função renal.

O mecanismo associado envolve: 1.

Estimulação da proliferação da célula mesangial

2.

Expressão de citosinas.

3.

Síntese da matríz extracelular

4.

Espécies reativas de oxigênio devido a oxidação do HDL

Estudos experimentais mostram que o tratamento das dislipidemias atenuam a lesão renal. (Falta grandes estudos)

REPL

Prevenção da PDR Estratégias para Renoproteção

Interveção

Objetivos

Terapia renoprotetora específica iECA ou bAT1 (ambos se necessário)

Proteinúria <0,5g/dia declínio da TFG <2ml/min/ano

Proteção cardio-renal adjunta Terapia anti-hipertensiva adjunta (s/n) Restrição da ingesta proteica Restrição da ingesta de sódio Controle glicêmico rigoroso

PA < 130x80 mmHg 0,6 – 0,8 g/Kg/dia 3 – 5 g/dia HbA1c < 6,5%

Redução do produto Cálcio/fósforo Terapia anti-lipidica Terapia anti-plaquetária Correção da anemia Controle do Tabagismo Controle de Peso

Valores normais LDL-C < 100mg/dl profilaxia p/ trombose Hb > 12 g/dl Abscentismo IMC < 25 REPL

Bibliografia

25TH ANNIVERSARY NEPHROLOGY FORUM

Retarding the progression of renal disease Barry M. Brenner Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA

Kidney Int (Jul) 64:370-378, 2003 REPL

25TH ANNIVERSARY NEPHROLOGY FORUM

REPL