Radiocontraste

Nefrotoxidade dos Radiocontrastes Dr. Rubens Escobar Pires Lodi Serviço de Diálise Santa Casa de Santos

Toxi dade do Contras te

Defi ni ção “Declínio da função renal seguido da administração endovenosa de contraste.” “Aumento absoluto na concentração de creatinina sérica de, pelo menos, 0,5 mg/dl, ou por um aumento relativo de, pelo menos, 25 % do valor de base”.

RFG e Creati ni na

Cl íni ca  Aumento abrupto da creatinina sérica 24 a 48h após exame.  Pico do 3º ao 5º dia.  Retorna aos valores de base entre o 7º e o 10º dia.  Na maioria dos casos NÃO é oligúrica.

Curs o t ípico da RC N

McCullough P. Rev Cardiovasc Med 2003;4(suppl 5):S3–S9

Dia gn ósti co   

Curso típico após contraste. Pacientes de risco Deve ser excluído outras causas de IRA.  Doença embólica  Isquemia  Outras nefrotoxinas.

Históri a  1865 - August Kekule descobriu o anél de benzeno.  1901 – Dr. Roentgen recebe o Nobel prize de física pela descoberta do Raio X  Dois meses após a descoberta do Dr. Roentgen, um angiograma foi realizado em uma mão amputada.  1931 – Notou-se que o anél de benzeno carregava o Iodo.  1954 – foi introduzido o primeiro contraste iodado.

Estrut ura

Introdução  Belichenko e cols.  Ostraia pochechnaia nedostatochnost' kak oslozhnenie posle aortografii.. [Acute renal insufficiency as a complication of aortography] Urol Nefrol (Mosk) 1966 May-Jun; 31(3):20-5,.

Introdução  MEDLINE 1966-1992 (26 anos) Referências encontradas : 321

 MEDLINE 1993-2004 (11 anos) Referências encontradas : 287

Inci dênci a

Inci dênci a  Incidência entre 12 e 27%  Rudnick et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: A Randomized trial: The Iohexol Cooperative Study. Kidney Int 1995;47:254-61  Schwab et al. Contrast nephrotoxicity: a randomized controlled trial of a nonionic and an ionic radiographic contrast agent (443 pcts) N Engl J Med 1989;320:149-53

 Em Diabéticos chega a 50% (15% diálise)  Maske et al. Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med 1990;89:615-20

Introdução Associação entre a Creatinina sérica de base e a incidência de RCN. Creatinina Crea < 2,0 mg/dl Crea entre 2,0 e 4,0 mg/dl Crea > 4,0 mg/dl

– 3,6 % – 47 % – 80 %

Berns et al. Kidney Int 1989;36:730-40

Mortal idade  Levi e Cols. (Yale) – avaliaram retrospectivamente 16.248 pacientes expostos a contraste entre 198789.  Mortalidade nos pcts Com RCN - 34%.  Mortalidade nos pcts Sem RCN - 7%. JAMA. 1996 May 15;275(19):1489-94

 Após 1 ano a exposição Gruberg e cols. demonstraram  RCN + Diálise - 45,2 %  RCN - 35,4 %  Função normal - 19,4 % J Am Coll Cardiol. 2000;36:1542-8

Mortal idade

Adjusted, long-term outcomes in 7586 patients with and without ARF after angioplasty.

McCullough P. Rev Cardiovasc Med 2003;4(suppl 5):S3–S9

Mortal idade

Nikolsky E. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4(suppl 5):S10–S18

Fi si opatol ogi a Multifatorial

Toxicidade Direta á célula epitelial

Isquemia Medular Renal

Reduçao da FG Barrett BJ. J Am Soc Nephrol 1994;5:125-37

Fi si opatol ogi a Contraste Alterações Hemodinamicas Vasoconstrição

Contração Mesangial

Edema Medular

Alterações Tubulares Agregação eritrocitária na circulação medular

ATP nos tecidos

↓ reabs. tubular de Na

Obstrução Tubular

↑ NaCl na Mácula Densa Redução do O2 na medula

Aumento da Adenosina

Feedback túbulo glomerular

Redução da Filtração Glomerular

Fator es de Ris co          

Disfunção renal preexistente. Diabetes mellitus. Idade. Volume arterial efetivo reduzido. Drogas nefrotóxicas concomitantes. Volume do agente contrastado. Redução da função sistólica ventricular esquerda. Insuficiência Cardíaca avançada. IAM. Choque.

Agentes Contrast ado s  Tipo e o volume do contraste são correlacionados com o risco de RCN.  Angiografia cardíaca e aorta abdominal são associadas a maior risco do que arteriografia periférica.  Estudos de grande porte e metanalises indicam que agente contrastado de baixa osmolalidade reduzem risco, se comparados ao de alta osmolalidade. Barrett BJ. Radiology 1993;188:171-8

 Em pacientes de Baixo risco não existe diferença na incidência de RCN entre os de Baixa Osmlalidade e o de Iso-Osmolaridade. Murakami R. Acta Radiol 1998;39:368-71

Agentes Contrast ado s  Aspelin e cols (2003).  Randomizado, multicêntrico, duplo cego e prospectivo.  Pacientes de Alto Risco.  129 pcts  64 Iodixanol (não iônico)  65 Iohexol (baixa osmolaridade)

Iodixanol

Iohexol

3%

26 % Aspelin P. N Engl J Med 2003;348:491-9

Seleção de Pac ient es  Prejudicada, exame muitas vezes mandatório.  A Creatinina deve ser controlada antes e após procedimento.  Sem risco – 1º e 2º dia após exame.  DM ou Função Renal reduzida – diariamente por 7 dias após exame.

 Evitar administração concomitante de drogas nefrotóxicas como AINES, Aminoglicosídeos

Vol ume de C ontrast e  RCN é dose dependente.  Doses maiores que 300ml é fator de risco mesmo em função renal normal.  Creatinina entre  1,6 e 3,0 mg/dl – 150 ml.  > 3,0 mg/dl – 100 ml.

(se possível)

Morcos SK. Eur Radiol 1999;9:1602-13

Hidr atação   

Principal medida preventida. Mandatória Estudo PRINCE  Suficiente a manter 150 ml/h de diurese após exame. Stevens MA. J Am Coll Cardiol 1999;33:403-411

Hidr atação  Triveti et cols. (2003)  Randomizado, 53 pcts  Grupo 1 – SF 0,9% - 1 ml/kg/h 12h antes, 12h após.  Grupo 2 – Hidratação VO livre.

 Hidratação deve ser IntraVenosa. SF 0,9%

VO Livre

3,7 %

30,7 %

Triveti HS. Nephron Clin Pract 2003;93:c29-c34.

Hidr atação  Mueller et cols. (2002) Randomizado, 1620 pcts 79,3 % função renal normal Grupo 1 – SF 0,9% - desde a manhã do procedimento.  Grupo 2 – SF 0,45% + SG 5%.   

 Deve-se usar Soro Isotônico. SF 0,9%

SF 0,45% + SG 5%

0,7 %

2,0 %

p=0,04

Mueller C. Arch Intern Med 2002;162:329-36

Fu rosemi da e Mani tol

Solomon R. N Engl J Med 1994;331:1416-1420

Dopami na  Dopamina em baixas doses é um vasodilatador renal.  Estudos conflitantes.  Estudo prospectivo randomizado entre  Dopa + Hidrat salina x Placebo + Hidrat salina.  NÃO mostrou diferenças significativas na inscidência de RCN.  No Subgrupo com Dç Vasc Periférica houve PIORA com Dopamina

 Dopamina deve ser evitada em pacientes com Doença vascular Periférica. Gare M. J Am Coll Cardiol 1999;34:1682-8

Fenol dopam  Agonista seletivo do receptor DA1.  Estudo em cães mostrou aumentar, igualmente, o fluxo renal medular e cortical.  Causa relaxamento da musculatura lisa e reversão do efeito cosntritivo da endotelina e angiotensina II.  Efeito renoprotetor já descrito em:    

Hipertensão severa. Transplantados em uso de ciclosporina Cirurgia Cardíaca e vascular. Sepsis.

Fenol dopam  Bakris et cols (1999)  Cães, desidratados.  Fenoldopam previniu queda da filtração glomerular.

 Madyoon et cols (2001)  

46 pcts (DM e Não-DM) x controle histórico. Pacientes de Alto Risco Fenoldopam

Controle

13 %

38 %

Madyoon H. Rev Cardiovasc Med 2001;2(suppl 1):S26-S30

Fenol dopam

Kini A. Rev Cardiovasc Med 2001; 2(suppl 1):S19–S25

Ant agonistas dos recepto res de A denosina

 Erley e cols (1994) – Teofilina IV  Katholi e cols (1995) – Teofilina VO  Huber et cols (2003)   

100 pcts c/ crea >= 1,3 mg/dl Controlado, randomizado, duplo-cego. 200 mg de Teofilina IV antes do procedimento.

 Efeito colateral - Taquiarritimia Teofilina IV 4,0 %

Placebo 16 %

p=0,0138

Huber W. Am J Cardiol 2003; 91(10):1157-62



Peptí dio Nat riu réti co Atri al Kurnic e cols.(1990) comparou (20 pcts) ANP com Manitol em pcts Diabéticos (60%) e com Insuf. Renal.  O fluxo sanguíneo renal aumentou até 198 % dos valores basais.  RCN ocorreu apenas em Diabéticos (50% no grupo ANP e 30% no grupo Manitol) Kurnic BR. J Lab Clin Med 1990;116;27-35

 Outro estudo (1998) com 247 pcts.  Randomizado, duplo-cego, multicêntrico, controlado.  Não demonstrou qualquer benefício do ANP em qualquer subgrupo. Kurnic BR. Am J Kidney Dis 1998; 31(4):674-80

Endotel ina  Estudos experimentais sugerem que a endotelina tenha associação com RCN.  Após exposição ao contraste há aumento dos níveis de endotelina no plasma e urina.  Wang et col (2000).  Estudo multicêntrico prospectivo e randomizado.  Antagonista do receptor de Endotelina A e B (SB 209670) versus apenas hidratação c/ SF 0,45%

 Os antagonistas do receptor de Endotelina PIORARAM a RCN. Wang A. Kidney Int 2000;2:1041-5

Pros tagl andina E 1  Koch et cols (2000)  Prostaglandina E1 (Alprostadil) em 130 pcts.  4 grupos - Doses de 10, 20 e 40 ng/kg/min e placebo.  Foram medidas as creatininas séricas após 12, 24 e 48 h.  Após 48h a média da elevação da creatinina sérica foi : Placebo

10 ng/kg/min

20 ng/kg/min

40 ng/kg/min

0,72 mg/dl

0,30 mg/dl

0,12 mg/dl

0,29 mg/dl

Koch JA. Nephrol Dial Transplant 2000;57:1675-80

Bloqueadores de canal de Cálc io  Pequenos estudos demonstraram discreta preservação da Função renal após Nitrendipina e Nifedipina. Russo D. Nephron 1990;55:254-7 Neumayer HH. Nephrol Dial Transplant 1989;4:1030-6

 Exacerbação dos episódios hipotensores pós procedimento. Morris DL. J Am Coll Cardiol 1985; 6(4):785-91

Ini bid ores da ECA

 Gupta e Kapoor (1999)

 71 pcts com DM.  Captopril 25 mg 3x/dia por 3 dias, começando 1 dia antes do procedimento.  Administração de Captopril reduziu o risco de RCN em 79 %. Gupta RK. Indian Heart J 1999; 51(5):521-6

 Toprak et cols (2003)  80 pcts c/ Crea < 2,0 mg/dl  RCN em 8,3% no grupo Captopril e 3,0% no controle Toprak O . Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3(2):98-103, 2003

 Louis et cols (1996)  Identificou o uso de iECA pré contraste como fator de risco isolado para RCN. Louis BM. Ren Fail 1996; 18(4):639-46

Aceti lcis teí na  “Varre” radicais livres circulantes.  Inibe a ECA  Em ratos a NAC inibiu a ECA em 31% Boesgaard S. J Pharmacol Exp Ther 1993; 265(3):1239-44

 Tepel e cols (2000)  83 pcts  NAC 600 mg VO 12/12h 1 dia antes e no dia do procedimento. NAC

SF 0,45%

2%

21% Tepel M. N Engl J Med 2000; 343(3):180-4

Aceti lcis teí na  Baker et cols (2003)  The RAPPID Study (rapid protocol for the prevention of contrastinduced renal dysfunction)

 80 pcts (contraste iso-osmolar)  NAC IV 150 mg/kg em SF 0,9% 500 ml em 30min, seguido por 50 mg/kg em SF 0,9% 500 ml em 4h.

 “Deve ser considerada em todos os pacientes em risco de RCN, antes da exposição ao contraste, quando o tempo impede a adequada profilaxia oral” NAC IV

SF 0,9%

5,0%

21%

Baker CS. J Am Coll Cardiol 2003; 41(12):2114-8

Hemodi ál ise  Sterner et cols (2000)    

32 pcts. c/ IRC (10-25 ml/min) HD pós procedimento angiográfico. HD diminuiu o nível plasmático do contraste em 80%. HD NÃO reduziu incidência de RCN. Sterner G. Scand J Urol Nephrol 2000; 34(5):323-6

 Marenzi et cols (2003)  114 pcts c/ IRC (crea > 2 mg/dl)  HF c/ troca de 1.000 ml/h (s/perda de peso)  Iniciado 4-6 h antes do Procedimento e reiniciado após por 18-24 h.

Hemofiltração

Controle

5,0 %

50 % Marenzi G. N Engl J Med 2003; 349:1333-9

Bic arbonato de Sódi o Merten e col. (2004) - 119 pcts Randomizado. Pcts receberam 154mEq/l de NaCl ou BicNa (3 ml/kg/h) 1 h antes do procedimento em bolus.  Infusão contínua de 1 ml/kg/h por 6 horas após.   

NaCl

Bicarbonato

13,6 %

1,7 %

p=0,02

Merten GJ. JAMA 2004 May 19;291(19):2328-34

Al opuri nol  Ratos machos Wistar  Clampeamento bilateral de pedículos renais.    

Grupo 1 – Alopurinol Grupo 2 – Acetilcisteína Grupo 3 – Alo + NAC Grupo Controle

 Avaliado o ClCr e FENa.  A Utilização independente de Alo e NAC promoveu efeito protetor.  A associação potencializou o efeito protetor. Andrade. J Bras Nefrol 2004;26(2):69-75

Recomendações         

Avaliar os fatores de risco Tenha certeza que o paciente está bem hidratado. Use contraste de Baixa ou Iso osmolaridade. Pare com drogas nefrotóxicas pelo menos 24h antes do procedimento. Considere técnicas alternativas de imagem que não requerem contraste iodado. NÃO use contraste de alta osmolaridade. NÃO administre grandes doses de contraste. NÃO administre Manitol ou diuréticos. NÃO faça multiplos estudos com contraste em pouco período de tempo. Morkos SK. Eur Radiol 1999; 9:1602-1613

       

Hidratação c/ SF 0,9% (1 ml/kg/h – 12h pré) Contraste iso-osmolar (iodixanol) Fenoldopam Teofilina* - Antagonistas Seletivos de Adenosina A1. Prostaglandina E1 – Alprostadil (Prostavasin®). N-Acetilcisteína. Bicarbonato de sódio. Hemofiltração.

Conclu sões