Ira Pos Desastres

Insuficiência Renal Aguda pós

Desastres Dr. Rubens Escobar Pires Lodi Médico Assistente do Serviço de Nefrologia da ISCMS Professor Assistente da Disciplina de Nefrologia - UNIMES Professor Assistente da Disciplina de Farmacologia e Terapeutica II - UNIMES

"Nunca confie na probabilidade do inimigo não estar vindo, mas dependa de sua própria prontidão para o reconhecer"

Sun-Tzu - A Arte da Guerra - Sec IV ac

China - 2008

São Francisco -1906

Aeroporto de Barajas - Madrid - 2006

Conseqüências do Terremoto de Bam no IRÃ em 2003 • Mortos

30.000 ~ 45.000

• Feridos

> 20.000

• Desabrigados

> 50.000

• Crianças órfãs

> 5.000

• Mulheres s/ suporte familiar

> 3.000

• Ambos hospitais foram destruídos. • Faculdade de Enfermagem e seu dormitório foi destruída • Muitos profissionais de saúde foram mortos.

Conseqüências médicas agudas de um terremoto

• Cortes e escoriações. • Síndrome de esmagamento : Cabeça, membros, torax e abdome. • Insuficiência Renal Aguda. • Desordens psiquiátricas agudas. • Complicações agudas de doenças crônicas.

1909 - Van Colmers no Terremoto de Messina - Italia

Hipercalemia por Saída do K Compartimento intracelular

Crush Syndrome - Síndrome do Esmagamento • Lesões de Esmagamento em tecidos moles e osso. • Síndrome do esmagamento é a resposta sistêmica a lesão local. o Edema do músculo (Síndrome compartimental). o

Hipotensão, choque e coagulopatias.

o

IRA pré renal e `Renal´ (NTA)

o

Distúrbios eletrolíticos  Aumento do K, P e Ac.Urico  Diminuicao do Ca

o

Acidose Metabólica

Causas de Mortalidade em Crush Syndrome – Imediata o o o

Trauma Craneo Encefálico Asfixia traumática Lesão abdominal e torácica

– Precoce o o

Hipercalemia Choque hipovolêmico

– Tardia o o o

Insuficiência Renal Sepsis Coagulopatias

Tratamento da síndrome compartimental Reposição precoce fluído ainda em campo

– Na primeiras 6hs !! o Iniciar a reposição com SF 0,9%, seguida por Solução Hipotônica alcalina. o

Em pacientes com volume urinário adequado, adicionar manitol

o

Evitar administração empírica de soluções com potássio (Ringer)

Antes de chegar ao Hospital SF 0,9% 1.000 ml IV por hora (10~15 ml/kg/h)

Na Emergência do Hospital SF 0,45% 1.000 ml IV por hora BicNa 8,4% 50 ml (Até 200~300 mEq/dia) (10~15 ml/kg/h) Caso Volume urinário > 20 ml/h

SF 0,45% 1.000 ml BicNa 8,4% 50 ml Manitol 20% 50 ml

(Até 120g/dia)

Tratamento da síndrome compartimental Controle intensivo do balanço hídrico o

Administrar de 6 a 12 litros de fluído ao dia o

o

De 4 a 6 litros com BicNa.

Lembrem-se que pacientes com síndrome compartimental e outras causas de perdas de fluidos, o débito urinário pode ser significativamente menor que a infusão de líquidos. o

Acúmulo de líquido nos músculos lesados (aprox 4.000 ml)

o

Defina o volume administrado com base em padrões clínicos e PVC.

o

O débito urinário deve ser, idealmente, 300 ml/h.

Tratamento da síndrome compartimental Corrigir as anormalidades eletroliticas o

Hipercalemia é comumemente fatal e deve ser corrigida intesivamente. o

Potássio sérico deve ser medido 3 a 4 vezes ao dia, nos primeiros dias em paciente com trauma severo.

o

Hipocalcemia deve ser corrigida apenas se sintomática.

o

Lembre-se que outras anormalidades eletrolíticas (sódio, fosfato, magnésio) também podem ocorrer. E devem ser tratadas.

Hipercalemia

Tratamento da síndrome compartimental Considere diálise como um procedimento de salvaguarda o

Inicie diálise quando indicado por : – Oligúria ou anúria – Hipervolemia – Uremia sintomática – Hipercalemia refratária – Acidose metabólica refratária

o

Considere diálise precoce em pacientes em alto risco de hipercalemia.

o

Logísticamente lembrem-se que o tratamento de diálise aguda pode durar de 13 a 18 dias.

o

Considere manter suporte dialítico até recuperação da função renal.

Coordenação dos esforços locais Avalie a severidade do desastre "renal" o

Estimar o no. total de vítimas  Estimar quem está ou vai precisar de internação hospitalar  Estimar o no. de Síndromes compartimentais (SC)  Estimar o no. de pessoas com ou sob risco de IRA.

Determine a situação atual de infraestrutura de saúde e remoção o Determine o estado de funcionamento dos hospitasi locais o

Evacuar os pacientes com SC da área do desastre  Administrar Quelantes de potássio antes da remoção (Sorcal).

Coordenação dos esforços locais Antecipe as necessidades de Hospitalização e consumo de suprimentos médicos o o o

Alta para pacientes com lesões leves Lembrem-se que a maioria das admissões por SC ocorrem na primeira semana, e podem representar 25% das hospitalizações Use economicamente os equipamentos médicos.

Prepare Escalas para o pessoal médico e paramédico o o o o

Faça estratégias prévias em áreas de risco Escale pessoal mais experiente durante os primeiros dias. Regule as horas de trabalho para evitar "stress" e "Burnout" Por razões práticas e emocionais. O pessoal local pode não trabalhar tão eficientemente como usual, ou até podem não conseguir chegar ao trabalho em zonas de desastres.

Coordenação dos esforços locais Estime a necessidade de TRS (Diálises) o o o

Prepare um plano para o Programa de Hemodiálise no eventual desastre. Referencie pacientes crônicos, já em programa, para unidades externas ambulatoriais. Defina o método mais adequado para a diálise aguda no local (Hemodiálise, Hemofiltração, Diálise Peritonial).

Distribua equipamentos e pessoal médico o o

Evite organizar campanhas de suporte aleatório. Tente garantir para cada provavel paciente com SC  8 a 10 sets de diálise,  4 a 5 unidades de sangue,  5 litros de cristalóide  15 gramas de Enzimas de troca (Sorcal)

Nos desastres inevitáveis, muitas mortes são evitáveis.