Anti Ar Ritmico S

Antiarrítimicos

Dr. Rubens Escobar Pires Lodi Disciplina de Farmacologia e Terapêutica II UNIMES

Sistema de Condução Cardíaco

Potencial de Ação Cardíaco Marcapasos

Contrátil

Potencial de Ação Cardíaco • Períodos Refratarios

C a++ Ca++

-65 mV

Na+

K+

• Periodo Refratario Efetivo

K+

Na+

K+

K+

-90

mseg

Potencial de Ação Cardíaco

Na+

-55 -70

C a++

K+

K+

Na+ Ca++

mV -90

mseg

Causas de Arritmias  Anormalidades na Automaticidade  Variabilidade na automaticidade do S-A ( ou )  Perda do predomínio do nodo S-A

A

B

C

Causas de Arritmias  Anormalidades na Condução  Perda da direção normal da condução

Normal

Reentrada

Arritmias mais comuns  Arritmias Atriais  Bradi/Taquicardia sinusal  Flutter  Fibrilação

 Arritmias Nodo AV  Bloqueios

 Taquicardias Supraventriculares  Fenomeno de Reentrada  Taquicardia SV Aguda

 Taquicardias Ventriculares  Taquicardia Ventricular Aguda  Fibrilacão Ventricular

Drogas Antiarrítmicas  Modificam a automaticidade:  Variação no Potencial de Despolarização  Variação no Umbral de Despolarização

 Modificam a condução:  Variação na Velocidade de Condução  Variação nos Períodos Refratários

Antiarrítmicos

Todos os antiarrítmicos são arritmogênicos !

Princípios do Uso Clínico dos Antiarrítimicos 1. Identificar e remover fatores preciptantes 

Drogas que precipitam arritimias. 



Teofilinas, eritromicina, alguns anti-psicóticos e antidepressivos.

Distúrbios hidro-eletrolíticos – Hipocalemia.

2. Estabelecer metas no tratamento  

Algumas arritmias NÃO devem ser tratadas (CAST study !) Avaliar os sintomas referentes a arritmia. 



Pre-síncope, síncope, “parada cardíaca”, sensação de palpitações irregulares, “falta de ar” e/ou cansaço.

Escolha as terapias necessárias. 

Reduzir a resposta ventricular, restabelecer o rítimo normal, anticoagulação. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001

Princípios do Uso Clínico dos Antiarrítimicos 1. Minimizar os riscos   

Drogas antiarrítimicas podem precipitar arritimias! Monitorar dosagem, inclusive em alguns casos a concentração plasmática. Avaliar as contra-indicações específicas de cada paciente.

2. A eletrofisiologia cardíaca é mutável. 

Alterações isquemicas modificam potenciais elétricos, alterações eletrolíticas também. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001

Arritimias Cardíacas induzidas por drogas Arritimia

Droga

Bradicardia sinusal

Digitálico

Bloqueio AV, bradicardia Sinusal

Verapamil, Diltiazem

Resposta Ventricular no Flutter atrial

Quinidina, Flecainida, Propafenona

Resposta Ventricular na FA c/ WPW

Digitálico, Verapamil

Taquicardia Atrial multifocal

Teofilina

Torsades de Pointes

Quinidina, Sotalol, Procainamida, Disopiramida, Ibutilida

Taquicardia Ventricular

Flecainida, Propafenona

Fibrilação Ventricular (isquemica)

Verapamil

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001

Contra-indicações específicas para anti-arrítimicos Causas Cardiovasculares Condição

Usar com Cuidado / Não usar

ICC

Flecainamida, Disopiramida

Disfunção sinusal ou AV

Digitálicos, Verapamil, Diltiazem, Beta-Bloq, Amiodarona.

Wolff-Parkinson-White

Digitálicos, verapamil, diltiazem.

Doenças de Condução infranodal

Bloqueadores do canal de Na, Amiodarona

Estenose Aortica/Subaortica

Bretilium

Intervalo QT prolongado

Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol, Dofetilida, Ibutilida

Transplante Cardíaco

Adenosina

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001

Contra-indicações específicas para anti-arrítimicos Causas Não - Cardíacas Condição

Usar com Cuidado / Não usar

Diarréia

Quinidina

Prostatismo, Glaucoma

Disopiramida

Artrite

Procainamida

Doença Pulmonar

Amiodarona

Tremores

Mexiletina, Tocainida

Constipação

Verapamil

Asma, Doença Vascular Periferica, Hipoglicemia.

Beta-Bloqueadores, propafenona.

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001

Clasificação (Vaughn-Williams) Classe Subclasse Efeito I

a b c

Bloqueio canais de Na+

II

Bloqueio Βeta−receptor

III

Bloqueio Canais de K+

IV

Bloqueio Canais de Ca++

Outros

Variado

Ia  velocidade de despolarização ( condução)   duração de P.A.  duração Periodo Refratário Efetivo  Potencia moderada

-65

Na+

Na+

mV -90

mseg

Efetivo

Quinidina  Desde o século 18 – casca da Chinchona.  Produto no antimalárico Quinina para tratar “palpitações rebeldes”.

 Prolonga o intervalo QT, diminui a automaticidade. Mantem o rítmo sinusal na FA e Flutter  Efeito também bloqueador alfa-adrenérgico e inibição vagal.  Hipotensão e Taquicardia

Efeitos Adversos  Diarréia em 30 – 50% dos casos.  Pode levar a hipocalemia que pode induzir a arritimia.

  

Trombocitopenia – resolvida c/ a suspensão da droga. Interação c/ Digoxina (potencializa) Chinchonismo – Cefaléia, tinnitus.

Ib   velocidade repolarização 

P.A.

Período Refratário Efetivo

 Potencia baixa  Velocidade associação rápida  Útil para taquicardias

-65

+

Na

Na+

mV -90

Efetivo

mseg

Lidocaína  Arritimias Ventriculares  Usada nos primeiros protocolos de ACLS, não usado mais !!  Diminuia a FV, porém aumentava Mortalidade tardia (ICC e BAV).

 Diminui a automaticidade Efeitos adversos  Convulsão (doses rápidas), tremor, disartria e nistagmo (sinal de intoxicação).

Ic 

Velocidade de despolarização:

Condução

 Sem alteração P.A. nem Período Refratario Efectivo

 Clase I mais potente  Indice seguridade: duvidavél

-65

+

Na

Na+

mV -90

Efectivo

mseg

Propafenona Também bloqueia canais de K+ Prolonga a duração PR e QRS. Uso crônico oral usado para manter o ritmo sinusal em taquicardias supraventriculares.  Usado também em arritmias ventriculares (menos efetivo). Efeitos adversos   

 Aceleração da resposta ventricular em pacientes com FA ou Flutter  Bradicardia e broncoespasmo.  Lupus-Like

Classe II  Beta-bloqueadores   Duração potencial de despolarização  

 

Automaticidade Velocidade condução A-V

FC (Cronotropico negativo) Contractilidade (Inotropico negativo)

Betabloqueadores  Reduzem mortalidade pos-IAM (arritmias ventriculares)  Propranolol  Mais utilisado (rede pública), Não seletivo.

 Metoprolol, Pindolol, ...  Cardio “selectividade”  Pindolol: agonista parcial = insuficiencia

 Esmolol  V ½: curta  I.V. = (útil nas arritmias intra-operatorias)

Betabloqueadores (Adversos)      

Hipotensão Broncoespasmo Depressão / Pesadelos Disfunção sexual Bradicardia Importante Gasto Cardíaco   

Fatiga Nauseas Letargia

Clase III  Bloqueadores Canais de K+  

Efeito sobre a “re” e não a “des”polarização  Periodo Refratario Efetivo

-65

Na+

Na+

mV -90

mseg

Efectivo

Amiodarona  Estruturalmente análogo ao hormonio tiroidiano (Iodo).  Multiplos efeitos    

Bloqueia canais de Na+ (classe I), Diminui o fluxo de Ca++ (classe IV), Bloqueia canais de K+ (classe III) e Exerce bloqueio não competitivo adrenergico (classe II).

Uso oral é efetivo para controlar FA. Uso IV é aprovado (FDA) para TV e FV. Eliminada lentamente (Assim como os efeitos adversos) Estudos com beneficios na mortalidade pós IAM (antianginoso ?) Efeitos adversos    

 Hipotensão, depressão miocárdica, Fibrose pulmonar,  Hipo ou hipertiroidismo, sintomas neuromusculares (fraqueza)  Pigmentação Azul-acinzentada.

Amiodarona

Classe IV  Bloqueadores Canais de Ca++     

Não derivados dihidropiridina Prolongam pendiente despolarização Prolongam condução en nodo A-V Afinidade dependente do uso Efeito atrial > ventricular

Classe IV  Verapamil  Cardioseletivo  VO, metabolismo hepático  Insuficiencia hepática contra-indicação relativa

 Diltiazem  Ação intermedia entre cardio / vascular  VO

 Ambos Inotropicos negativos

Clase IV - Adversos  15 – 20% secundário a Vasodilatação Sistemica      

Cefaleia Tontura Palpitacões Rubor Hipotensão Edema de extremidades

 5% GI leves

OUTROS Anti-Arrítimicos

Adenosina    

Produto endógeno Receptores de Adenosina ATP Dose rápida e em Bolus Doses altas  Velocidade de Condução  Prolonga Periodo Refratario Efecivo  Automaticidade nos nodos (S-A e A-V)

 IV: ação muito curta (15 segs)  Toxicidade baixa Efeitos Adversos  Rubor, Angina, Hipotensão

Magnésio  Torsades de Pointes  Mesmo c/ Magnésio sérico normal  Mecanismo não conhecido  1 a 2 g de MgSO4 IV bolus  Estudos controlados ainda com resultados controversos.  Sem qualquer evidência que magnésio VO exerça qualquer efeito antiarrítimico.

Digitálicos  Indicação na Fibrilação Atrial c/ ICC  Periodo refratario no miocardio atrial e ventricular   Periodo refratario en Purkinje  Estabiliza a resposta ventricular no flutter e na fibrilação atrial  Muito arritmogênico  Toxicidade alta: Janela Terapeutica pequena

Farmacocinética dos Antiarrítmicos Droga

T½

Dose de Ataque

Manutenção

Adenosina

< 10 s

6 – 12 mg IV

-

Amiodarona

Semana

800 – 1600 mg/dia por 2 a 4 semanas

100 – 400 mg/dia

Digoxina

36 h

1 mg por 12 a 24 h

0,125 – 0,375 mg/dia

Diltiazem

4h

0,25 – 0,35 mg/kg em 10 min IV

5 – 15 mg/h IV 120 – 300 mg/dia VO

Lidocaína

120 min

3 – 4 mg/kg em 30 min IV

1 – 4 mg/min IV

Propafenona

2 – 32 h

-

150 – 300 mg 8/8 h

Propranolol

4h

1 – 3 mg IV

10 – 80 mg de 6/6h ou 8/8 h 80 – 240 mg/dia

Quinidina

4 – 10 h

-

324 – 648 mg 8/8 h

Verapamil

3–7h

5 – 10 mg IV

80 – 120 mg 8/8 h 120 – 240 mg/dia

Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. 2001

Fibrilação Atrial

Flutter Atrial

Fibrilação Atrial

Diretriz de Fibrilação Atrial – Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2003

Diretriz de Fibrilação Atrial – Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2003

Fibrilação Atrial

Diretriz de Fibrilação Atrial – Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2003

Fibrilação Atrial

Diretriz de Fibrilação Atrial – Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2003