Preti Word.docx

BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma abdomen

adalah keadaan pada abdomen baik bagian dalam ataupun luar yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma tumpul abdomen yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi, atau sabuk pengaman. Trauma tumpul abdomen sering kali ditemui pada unit gawat darurat. Sebanyak 75% kasus trauma tumpul abdomen adalah sebagai akibat dari kecelakaan lalu lintas, baik itu kendaraan dengan kendaraan maupun kendaraan dengan pejalan kaki. Sedangkan trauma abdomen akibat pukulan sebanyak 15% dan jatuh sebanyak 9%. Selebihnya adalah sebagai akibat dari child abuse dan domestic violence. Pasien dengan trauma tumpul abdomen memerlukan penatalaksanaan yang cepat dan efisien. Pada trauma ganda, abdomen merupakan bagian yang tersering mengalami cedera. Seorang pasien yang terlibat kecelakaan serius harus dianggap cedera abdominal sampai terbukti lain. Sampai saat ini cedera abdomen yang luput dari diagnosis masih merupakan penyebab kematian yang dapat dicegah (preventable death) pada penderita dengan dengan trauma batang tubuh (trunk). Kurangnya data mengenai riwayat kesehatan pasien, kronologis kejadian, luka atau trauma lain yang dapat mengalihkan perhatian, dan perubahan status mental sebagai akibat dari cedera kepala atau intoksikasi, membuat trauma tumpul abdomen sulit untuk didiagnosis dan ditatalaksana. Pasien dengan trauma tumpul abdomen biasanya datang dengan cedera abdominal dan extraabdominal yang memerlukan perawatan lanjut yang rumit.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

ANATOMI ABDOMEN 2.1.1

Cavum Abdominalis

Cavum abdominalis adalah rongga batang tubuh yang terdapat diantara diaphragma dan apertura pelvis superior. Cavum abdominalis merupakan rongga yang terbesar dari ketiga rongga tubuh yang terdiri atas cavum cranii, cavum thoracalis, dan cavum pelvicum. Cavum abdominalis dibatasi oleh : 

Kranial



Ventrolateral : otot dinding perut dan m. Illiacus



Dorsal

: diaphragma

: columna vertebralis m. psoas major m. psoas minor m. quadratuslumborum



Kaudal

: apertura pelvis superior mencakup pelvis major

Cavum abdominalis tidak sesuai dengan batas tulang yang membatasinya karena : 1. Diaphragma berbentuk kubah dan menjorok ke dalam cavum thoracalis sampai setinggi costa V (di kanan) sedangkan di kiri kira – kira 2,5 cm lebih rendah. 2. Dibagian kaudal cavum abdominalis juga menjorok sampai ke cavum pelvicum dan mencakup pelvis major.

2.1.2 LAPISAN DINDING ABDOMEN 1. Stratum superficialis (lapisan dangkal) a. Cutis b. Subcutis (fascia abdominalis superficialis)  Lamina superficialis (fascia camperi)  Lamina profunda (fascia scarpae)

2

2. Stratum intermedius (lapisan tengah) a. Fascia abdominalis b. Otot – otot dinding perut c. Aponeurosis otot dinding perut d. Tulang

3. Stratum profunda (lapisan dalam) a. Fascia transversalis b. Panniculus adiposus preperitonealis c. Peritoneum parietale 2.1.3 OTOT – OTOT DINDING PERUT 1. Musculi anterolaterales a. mm. Obliqua (otot serong dinding anterior) 

m. Obliqus externus abdominis



m. Obliqus internus abdominis



m. Transversus abdominis

b. mm. Recti (otot lurus dinding anterior) 

m. Rectus abdominis



m. Pyramidalis

2. Musculi posteriores a. m. psoas major b. m. psoas minor c. m.iliacus Actio otot – otot dinding perut : 1. Fixatio organa viscerales abdominales 2. Melakukan gerakan pada columna vertebralis, yaitu : 

Anteflexio tubuh (m. Rectus abdominis)



Torsio batang tubuh (mm. Obliqus externus et internus abdominis)

3. Membantu akhir ekspirasi (mm. laterales)

3

4. Meningkatkan tekanan intra abdominal, misalnya pada pampat perut (buikpersen)

2.1.4 VASKULARISASI DINDING ABDOMEN Pembuluh Nadi Dinding abdomen diperdarahi oleh : 1. Aa. Intercostales VII – XII 2. Aa. Lumbales 3. A. Epigastrica superior 4. A. Epigastrica inferior 5.

Aa. Inguinales superficiales

6. A. Circumflexa ilium profunda Aa. Intercostales dipercabangkan dari aorta thoracalis, lalu berjalan di dalam sulcus costae. Setelah keluar dari sulcus costae maka ke-6 Aa. Intercostales terletak diantara m. Transversus abdominis an m. Obliqus internus abdominis. Aa. Intercostales mempercabangkan : a. Rr. Posterior aa. Intercostales untuk otot punggung b. Rr. Laterales aa. Intercostales c. Rr. Anterior aa. Intercostales, mengurus dan memasuki vagina m. Rectus abdomini Aa. Lumbales, biasanya empat pasang, dipercabangkan dari Aorta abdominalis setinggi vertebrae lumbales I – IV. Aa. Lumbales berjalan ke lateral pada corpora vertebrae lumbales di sebelah dorsal truncus symphaticus. A. epigastrica superior merupakan salah satu cabang akhir A. mammaria interna (A. thoracica interna), dipercabangkan setinggi spatium intercostales VI. Setelah meninggalkan cavum thoracis, A. epigastrica superior memasuki vagina m. Rectus abdominis di sebelah dorsal cartilago costae VIII. Mula – mula terletak dorsal terhadap m. Rectus abdominis lalu menembus otot tersebut untuk beranastomosis dengan A. epigastrica inferior. A. epigastrica inferior (A. epigastrica profunda) dipercabangkan dari A. iliaca externa tepat kranial ligamentum inguinale Pouparti, lalu berjalan ke arah ventral

4

di dalam jaringan subperitoneal. Selanjutnya A. epigastrica inferior berjalan miring ke kranial di sepanjang tepi medial annulus inguinalis profundus. Setelah menembus fascia transversalis, A. epigastrica inferior berjalan di sebelah ventral linea semicircularis Douglasi ke arah kranial di antara m. Rectus abdominis dan lamina posterior vagina m. Rectus abdominis. Kranial terhadap umbilicus, A. epigastrica superior dan Aa. Intercostales. A.epigastrica inferior mempercabangkan : 

cremasterica (A. spermatica externa)



R. pubicus a. epigastrica inferior



Rr. Musculares

Pembuluh Balik Dinding Abdomen 1. Vv. Superfcialies (pembuluh balik dangkal). Membentik anyaman pembuluh balik yang luas di jaringan subkutis lalu bermuara ke dalam : 

V. epigastrica superficialis, yang selanjutnya bermuara ke V. Femoralis



V. thoraco-epigastrica, bermuara ke dalam V. Axillaris Disekita umbilikus terdapat pembuluh balik dangkal yang

dinamakan Vv. Paraumbilikalis Sappeyi dan berjalan disepanjang ligamentum teres hepatis mulai dari umbilikus sampai ke dalam sisa V. Umbilikalis yang masih terbuka. Bila terjadi bendungan pada V. Porta (misalnya pada hipertensi portal), Vv. Paraumbilikalis Sappeyi mengalami varises dan membentuk gambaran yang dinamakan Caput Medussae. 2. Vv. Profundi, biasanya mengikuti pembuluh nadinya

2.1.5 PERSARAFAN DINDING ABDOMEN 1. Nn. Thoracales VII – XII Rr.ventrales nn thoracales VII – XII (Nn intercostales) berjalan diantara m. Obliqus internus abdominis dan m. Transversus abdominis. Rr. Cutanei

5

anteriores dipercabangkan setelah menembus vagina M. Rectus abdominis, sedangkan RR cutanei laterales dipercabangkan sekitar umbilikus. Nn thoracales VII –XII juga mempersarafi m. Rectus abdominis sehingga kerusaka saraf tersebut dapat menimbulkan kelumpuhan m. Rectus abdominis. Nn thoracalis VII mempersarafi kulit dinding abdomen setinggi proc. xiphoideus, Nn thoracales VIII – IX antara proc. xiphoideus dan umbilikus, N.thoracalis X setingi umbilikus sedangkan N. Thoracalis XII mengurus pertengahan antara umbilikus dan symphisis osseus pubis. 2. N. Lumbales I N lumbalis I berjalan sejajar dengan Nn thoracales dan mempercabangkan : 

N. iliohypogastricus



N. Iloinguinalis

Nn. Iliohypogastricus et ilioinguinales berjalan diantara m. Obliqusinternus abdominis dan m. Transversus abdominis sampai spina iliaca anterior superior. Kira – kira 2,5 cm disebelah kranial annulus inguinalis superficialis, Nn. Iliohypogastricus menembus aponeurosis otot serong dinding perut dan berubah menjadi saraf kulit. N. Iloinguinalis berjalan di kanalis inguinalis lal mempersarafi kulit disekitar radix penis, bagian ventral scrotum dan kulit tungkai atas didekatnya. N thoracalis XII (N subcostalis) dan N lumbalis I merupakan saraf yang paling penting karena keduanya mempersarafi alat – alat penting di bagian kaudal dinding abdomen.

2.1.6 ORGAN PENCERNAAN Berdasarkan letaknya, organ dalam abdomen terbagi menjadi dua, yaitu organ intraperitoneal dan retroperioneal. Organ-organ intraperitoneal diantaranya lambung, hepar, duodenum, pankreas, kolon, dan organ-organ saluran pencernaan yang lain. Adapun organ yang terletak retroperitoneal seperti ginjal, aorta, dan vena kava inferior.

6

2.2

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN Trauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan cedera pada lien (4045%), kemudian diikuti cedera pada hepar(35-45%) dan usus halus (5-10%). Sebagai tambahan 15% mengalami hematoma retroperitoneal. Beberapa mekanisme patofisiologi dapat menjelaskan trauma tumpul abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi menjadi 3 yaitu : 1. Trauma kompresi Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna vetebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan secara refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini d apat menyebabkan pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya. 2. Trauma sabuk pengaman (seat belt) Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik, mengurangi kematian 65%-70% dan mengurangi trauma berat sampai 10 kali. Bila tidak dipakai dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. Agar berfungsi dengan baik, sabuk pengamna harus dipakai di

7

bawah spina iliaka anterior superior, dan di atas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik. Bila dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS) maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vetebra lumbalis akibat sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vetebra lumbal. 3. Cedera akselerasi / deselerasi. Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres. 2.3

Riwayat trauma Secara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga cidera yang mengancam nyawa teridentifikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai. AMPLE sering digunakan untuk mengingat kunci dari anamnesis, yaitu Allergies, Medications, Past medical history, Last meal or other intake, Events leading to presentation. Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor. Keterangan ini dapat diberikan oleh penderita, penumpang lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. Keterangan mengenai tanda-tanda vital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan pre-hospital juga harus diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan pre-hospital. Parahnya cedera pada pejalan kaki bervariasi tergantung pada kecepatan dan ukuran kendaraan yang menabraknya. Tinggi bemper versus ketinggian penderita merupakan faktor kritis dalam trauma. Pada orang dewasa dengan posisi berdiri, 8

benturan awal dengan bemper biasanya mengenai tungkai dan pelvis. Trauma lutut terjadi sama seringnya dengan seperti trauma pelvis. Anak-anak lebih mungkin terkena truma dada dan abdomen. Pejalan kaki sering mengalami trias cedera yaitu kaki, batang tubuh, dan cranium, sebagai akibat dari mekanisme trauma yaitu benturan bemper, benturan kaca depan dan kap mobil, serta benturan kepala dengan tanah. Cedera pada salah satu bagian ini memerlukan evaluasi yang lebih segera dibandingkan cedera pada bagian tubuh lain. Riwayat dan kronologis kejadian memang penting, tapi mekanisme sendiri tidak bisa menentukan apakah diperlukan laparotomi emergency atau tidak. Mekanisme dan kronologis kejadian harus disertai dengan data lain seperti vital sign prehospital, pemeriksaan fisik, tes diagnostik, dan kondisi kesehatan yang mendasari. 2.4

Evaluasi primer dan penatalaksanaan Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada protokol Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal (Primary survey) mengikuti pola ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability (status neurologis), dan Exposure. A. Intial assesment Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam manifestasi yang sangat bervariasi, mulai dari pasien dengan vital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan shock berat. Bisa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun sebenarnya terdapat cedera intraadominal yang parah. Jika didapati bukti cedera extraabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat dengan teliti dalam rekam medik.

9

1. Inspeksi Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Bila dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock Garment dan hemodinamik penderita stabil, segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan teliti. Penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 5 mmHG adalah tanda untuk menambah resusitasi cairan sebelum meneruskan pengempesan (deflasi). Perut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera intraperitoneal. Adanya

distensi

abdominal,

yang

biasanya

berhubungan

dengan

pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau fraktur pelvis. Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda-tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costa yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver. 2. Auskultasi Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax menandakan adanya cedera pada diafragma. 3. Perkusi

10

Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. 4. Palpasi Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan biasanya menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis. Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal, keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar antara 55–65%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury. Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau cedera extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul dengan cedera extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri. Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada 90%

11

kasus, pasien dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tanda-tanda ini bukan merupakan tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada isolated thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang paling penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri. Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarah extraabdominal (misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur tulang panjang) harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau cephalohematoma. A. Laboratorium 

Blood typing Pada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan crossmatch, sebagai antisipasi jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi, terlebih pada pasien dengan perdarahan yang mengancam jiwa.



Hematocrit/Darah lengkap Serial Hematocrit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen, terlabih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat perdarah yang terus berlangsung.



Hitung leukosit Pada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesifik. Ephinefrin yang dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat meningkatkan jumlah leukosit mencapai 1200020000/mm3 dengan pergeseran ke kir yang moderat.

12



Urinalisis Gross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan membutuhkan investigai yang lebih lanjut. Diperlukan juga pemeriksaan terhadap adanya hematuri mikro yang dapat mengindikasikan cedra serius. Oleh karena itu, penting dialakukan pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick pada semua pasien trayma tumpul abdomen. Adanya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensitifitas 64% dan 94% spesifik untuk cedera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui CT scan.

2.5 Diagnostik Khusus A. Radiologi Tes

radiologi

dapat

menyampaikan

informasi

penting

untuk

penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil, jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik. Pasien yang tidak kooperatif, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat beresiko mengalami cedera spinal. Penyebab dari pasien yang tidak koopertatif ini harus dievaluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak. Demi kelancaran, pasien tersebut dapat dipertimbangkan untuk diberi sedatif. Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG B. Computed Tomography ( CT-scan ) CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari

13

abdomen atas bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik maupun DPL. Kotraindikasi relatif terhadap penggunaan CT meliputi penundaan karena menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperatif, dan alergi terhdap bahan kontras. Keuntungan CT-scan : 1. non invasive 2. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif cedera hepar dan lien 3. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan 4. retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat 5. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan Kelemahan CT-scan 1. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium 2. diperlukan kontras intra vena 3. mahal 4. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil

Gambar 1. Blunt abdominal trauma with

splenic

injury

and

hemoperitoneum

14

Gambar 2. Blunt abdominal trauma with liver laceration

C. Ultrasound Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah terjadi trauma tumpul. USG difokuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering didapati akumulasi darah, yaitu pada 1. kuadran kanan atas abdomen (Morison's space antara liver ginjal kanan) 2. kuadran kiri ats abdomen (perisplenic dan perirenal kiri) 3. Suprapubic region (area perivesical) 4. Subxyphoid region (pericardiumhepatorenal space) Daerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. Banyak penelitian retrospektif menyatakan manfaat USG pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. Beberapa RCT menunjukkan penggunaan FAST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang lebih baik.

Keuntungan USG : 1. portabel 2. dapat dilaksanakan dengan cepat 3. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml cairan intraperitoneal. 4. spesifik untuk hemoperitoneum 5. tanpa radiasi atau kontras

15

6. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan 7. tekniknya mudah dipelajari 8. non invasif 9. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage Kelemahan USG 1. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat dengan baik 2. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif, obesitas, adanya gas usus, dan udara subkutan 3. darah tidak bisa dibedakan dari ascites 4. tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus.

Gambar 3. Morison pouch normal

Gambar 4. Cairan bebas di Morison

(tidak ada cairan bebas)

pouch.

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari FAST adalah mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intra-abdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara hemodinamik

16

unstable dengan kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal, thorax, dll.) yang memerlukan bedah non-abdomen emergensi.

17

FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di IGD/ ICU sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung. FAST direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector transducer probe dan gray scale ‘B mode’ ultrasound scanning. Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian digerakkan ke kanan untuk memeriksa Morrison’s pouch (hepato-renal) (sagittal plane). Setelah itu, probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum splenorenal (sagittal plane). Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan 200-300 ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. Cara ini akan memberikan excellent sonological window untuk memvisualisasi pelvis (transverse plane). Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas. Gantikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian akan menimbulkan acoustic window untuk pelvis.Waktu total yang dibutuhkan untuk seluruh prosedur ini sebaiknya antara 5-8 menit.

18

D.

Dagnostic Peritoneal Lavage Diagnostic Peritoneal

Lavage (DPL) memiliki peran besar pada

penatalaksanaan trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan USG hanya terdeteksi sedikit cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini berlangsung selama 6-12 jam setelah cedera organ berongga. Indikasi: 

Perubahan sensorium – cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat terlarang.



Perubahan perasaan – cedera jaringan saraf tulang belakang.



Cedera pada struktur berdekatan – tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).



Pemeriksaan fisik yang meragukan.

Secara tradisional, DPL dialakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah aspirasi darah bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap,DPT). Jika darah yang teraspirasi 10 ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal. Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal lavage dengan normal saline dan kirim segera hasilnya ke lab utuk dievaluasi. Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya kontra indikasi untuk DPL atau DPT. Riwayat operasi abdomen, infeksi abdomen, koagulopati, obesitas dan hamil trimester 2 atau 3 merupakn kontra indikasi relatif. Keuntungan DPL/DPT 1. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui pengeluaran perdarahan intapertoneal 2. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil.

Kelemahan dan komplikasi DPL / DPT 19

1. infeksi lokal atau sistemik ( pada kurang dari 0,3% kasus) 2. cedera intaperitoneal 3. positif palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau pada gangguan hemostasis

Interpertasi DPL Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 10 ml atau lebih pada DPT menunjukkan kecurigaan lebih dari 90% terhadap adanya cedera intaperitoneal. Jika hasil lavage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan RBC lebih dari 100.000/mm3 maka dapat dikatakan positif untuk cedera intraabdominal. Jika hasil aspirasi positif dan adanya peningkatan RBC pada lavge menunjukkan adanya cedera, terutama viscera padat dan struktur vaskular, namun hal ini tidak cukup untuk mengindikasikan laparotomi. Pada pasien dengan fraktur pelvis, harus diwaspadai adanya positif palsu pada DPL. Walaupun demikian pada lebih dari 85% kasus, pasien fraktur pelvis dengan aspirasi positif pada DPT mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal. Aspirasi negatif pada pasien fraktur pelvis dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi.Peningkatan WBC baru terjadi setelah 3–6 jam setelah cedera, sehingga tidak terlalu penting pada interpretasi DPL. Peningkatan amilase juga tidak spesifik dan tidak sensitif untuk cedra pankreas. Kriteria untuk trauma abdomen yang positif DPL berikut tumpul Index

Positive

Equivocal

Blood

>10 mL

-

Fluid

Enteric contents

-

Red blood cells

>1.000.000 / mm3

>20.000 / mm3

White blood cells

>1.000.000 / mm3

>500 / mm3

Aspirate

Lavage

20

Enzyme

Amylase >20 IU/L and alkaline phosphatase >3 IU/L

Amilase >20 IU/L or alkaline phosphatase >3 IU/L

Bile

Confirmed biomechanically

-

2.6 Penatalaksanaan lanjutan Pasien trauma tumpul abdomen harus dievalusi lanjut apakah diperlukan perawatan operatif atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan awal berdasarkan protokol ATLS, harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography (CT), dan DPT/DPL 21

Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen

A. Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan difokuskan pada USG abdomen atau DPL untuk membuat keputusan. Walaupun ada banyak penelitian retrospektif dan beberapa penelitian prespektif mendukung penggunaan USG sebagai alat untuk skrening trauma, beberapa ahli masih mempertanyakan USG pada penatalaksanaan trauma. Mereka menekankan pada tingkat sensitifitas dan adanya kemungkinan hasil negatif pada penggunaan USG untuk mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun demikian kebanyakan trauma center memakai Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) untuk mengevaluasi pasien yang tidak stabil. FAST dilakukan secepatnya setelah primary survey, atau ketika kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary survey, sebagai bagian dari C (Circulation) pada ABC. Jika tersedia USG, sangat disarankan penggunaan FAST pada semua pasien dengan trauma tumpul abdomen. Jika hasil FAST jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan DPL. Jika USG dan DPL menunjukkan adanya hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. 22

Hemoperitoneum pada pasien yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk dilakukan laparotomi. Jika melalui USG dan DPL tidak didapati adanya hemoperitoneum, harus dilakukan investigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan pasien tidak stabil dengan fraktur pelvis mayor, harus diingat bahwa USG tidak bisa membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum X-ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial evalutiaon karena dapat menunjukkan adanya perdarah pada cavum thorax. Radiography antero-posterior pelvis bisa menunjukkan adanya fraktur pelvis yang membutuhkan stabilisasi segera dan kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan. B.

Pasien dengan hemodinamik yang stabil Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak sempurna. Satu penelitian prospective observational terhadap pasien dengan hemodinamik stabil, tanpa trauma external dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal, ternyata setelah dibuktikan melalui CT-scan ditemukan sebanyak 7,1% kasus abnormalitas. USG dan CT sering digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma tumpul abdomen yang stabil. Jika pada USG awal tidak terdetekdi adanya perdarahan intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik, USG, dan CT secara serial. Pemeriksaan fisik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya, misal pada pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu. Penelitian prospective observational terhadap 547 pasien menunjukkan USG kedua (FAST) yang dilakukan selama 24 jam dari trauma, meningkatkan sensitifitas terhadap cedra intraabdominal, Jika USG awal mendeteksi adanya darah di intraperitoneal, maka kemudian dilakukan CT scan untuk memperoleh gambaran cedera intraabdominal dan menaksir jumlah hemoperitoneum. Keputusan apakah diperlukan laparotomy segera atau hanya terapi non operatif tergantung pada cedera yang terdetaksi dan status klinis pasien. CT abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan hemodinamik stabil, tapi tidak untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status 23

mental karena cedera kepala tertutup, intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera lain yang mengganggu.

2.6.1 Indikasi Klinis Laparotomi Laparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi klinis sebagai berikut : 1. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat adanya cedera intrabdominal 2. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum 3. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten 4. dengan ruptur viscera 5. bukti adanya ruptur diafragma 6. jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya GI bleeding yang persisten dan bermakna.

24

BAB III KESIMPULAN 1. Pada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera dengan ahli bedah. Bila fungsi vital pasien bisa diperbaiki, maka evaluasi dan penanganan akan bervariasi sesuai dengan cederanya. 2. Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera dinilai kemungkinan perdarahan intraabdominal maupun kontaminasi GI tract dengan melakukan DPL, ataupun FAST. Pasien peritonitis dengan hemodinamik normal bisa dinilai dengan CT scan, dengan keputusan operasi didasarkan pada organ yang terkena dan beratnya trauma. 3. Indikasi untuk laparotomi ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography (CT), dan DPL.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeon. 2010. Advanced Trauma Life Support. Terjemahan IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia). First Impression :USA 2. Jong, Wim de. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . EGC : Jakarta King, Maurice . 2010. Bedah Primer Trauma. EGC : Jakarta 3. Marijata. 2012. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yogyakarta 4. Richard A Hodin, MD. 2013. General Approach to Blunt Abdominal Trauma in Adult. UpToDate 5. Sabiston, David C. 1010. Buku Ajar Bedah Bagian 1. EGC : Jakarta 6. Sandy Craig, MD. 2011. Abdominal Blunt Trauma. E-Medicin

26