Presus Poli - Mochamad Riski Kurniardi G4a016015 - Skabies.docx

PRESENTASI KASUS SKABIES

Pembimbing dr.Ismiralda Oke P., Sp.KK

Disusun oleh Mochamad Riski Kurniardi G4A016015

SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO

2017 1

LEMBAR PENGESAHAN PRESENTASI KASUS

SKABIES

Disusun oleh Mochamad Riski Kurniardi

G4A016015

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu tugas di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto

Purwokerto,

September 2017

Pembimbing

dr.Ismiralda Oke P., Sp. KK NIP. 19790622.201012.2.001

2

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat rahmat dan anugrah-Nya sehingga presentasi kasus dengan judul “ Skabies” ini dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Penyusun menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa yang akan mendatang. Tidak lupa penyusun mengucapkan banyak terimakasih kepadaa 1. dr. Ismiralda Oke P., Sp.KK selaku dosen pembimbing 2. Dokter-dokter spesialis kulit dan kelamin di SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di RS Margono Soekarjo Purwokerto 3. Rekan – rekan Co-Asisten Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin atas semangat dan dorongannya serta bantuannya Semoga presentasi kasus ini bermanfaat bagi semua pihak yang ada di dalam maupun di luar lingkungan RS Margono Soekarjo Purwokerto

Purwokerto, September 2017

Penulis

3

DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan ..................................................................................... 2 Kata Pengantar .............................................................................................. 3 Daftar Isi ......................................................................................................... 4 I. PENDAHULUAN A. Identitas Pasien ...................................................................................... 5 B. Anamnesis ............................................................................................. 5 C. Status Generalis ..................................................................................... 6 D. Status Dermatologi ................................................................................ 7 E. Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 8 F. Resume................................................................................................... 8 G. Diagnosis Kerja ..................................................................................... 9 H. Diagnosis Banding ................................................................................ 9 I. Penatalaksanaan ..................................................................................... 9 J. Prognosis ................................................................................................ 9 II. TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi .................................................................................................. 10 B. Epidemiologi ......................................................................................... 10 C. Etiologi .................................................................................................. 11 D. Cara Penularan ...................................................................................... 12 E. Patogenesis ............................................................................................ 12 F. Gejala Klinis ......................................................................................... 13 G. Pembantu Diagnosis .............................................................................. 14 H. Diagnosis Banding ................................................................................ 15 H. Penatalaksanaan .................................................................................... 15 I. Prognosis ................................................................................................ 17 III. PEMBAHASAN ....................................................................................... 18 IV. KESIMPULAN ........................................................................................ 20 Daftar Pustaka ................................................................................................ 21

4

I. PENDAHULUAN A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. US

Usia

: 45 thn

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Gumilir RT 08/16 Cilacap

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Tanggal pemeriksaan

: 20 September 2017

B. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan aloanamnesis tanggal 20 September 2017 a. Keluhan Utama Gatal –gatal di sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, siku tangan bagian luar, ketiak bagian luar. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke klinik kulit dan kelamin RSMS dengan keluhan gatalgatal pada sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, siku tangan bagian luar, ketiak bagian luar sejak 1bulan yang lalu sebelum pasien datang ke rumah sakit. Gatal dirasakan semakin berat ketika malam hari. Pada awalnya pasien mengeluh gatal dan muncul benjolan-benjolan kemerahan disela-sela jari tangan kemudian menyebar ke pergelangan tangan, siku tangan bagian luar, ketiak bagian luar sejak 1bulan yang lalu sebelum pasien datang ke rumah sakit. Keluhan gatal dirasaka semakin berat terutama pada malam hari dan menyebabkan pasien tidak bisa tidur. Untuk mengurangi keluhan, pasien meberikan bedak salisil pada daerah yang gatal

5

namun keluhan tidak kunjung berkurang . Pasien mengatakan bahwa teman pasien ada yang memiliki penyakit serupa dan belum berobat. c. Riwayat Penyakit Dahulu

: Disangkal

d. Riwayat Alergi

: Disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga

: Disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK a. Kesan Umum

: Normal

b. Kesadaran

: Compos mentis

c. Vital Sign

:

Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,7 0C

RR

: 18 x/menit

d. Status Generalis 1. Kepala

: Simetris, mesochepal

2. Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor 3. Hidung

: Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi

4. Mulut

: Bibir tidak kering, lidah tidak kotor

5. Telinga

: Simetris, tidak ada kelainan bentuk

6. Thoraks

:

Jantung Inspeksi

: Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra

Palpasi

: Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kiri atas SIC II LPS sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dekstra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra

Auskultasi

: S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada

Paru

6

Inspeksi

: Dada kanan dan kiri simetris

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada

7. Abdomen Inspeksi

: Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada, masa tidak ada

Auskultasi

: Bising usus normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

:Defans

muskular

tidak

ada,

nyeri

tekan

epigastrium tidak ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba 8. Ekstrimitas Superior

: akral hangat, edema - /-, sianosis -/-, deformitas -/-

Infeior

: akral hangat, edema - /-, sianosis -/-, deformitas -/-

e. Status Dermatologis Lokasi

:sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, siku tangan ; bagian luar, ketiak bagian luar.

Regio

: Interdigiti Manus dekstra et sinistra, mediana cubiti deksta et sinistra, axila dekstra et sinistra

Effloresensi

:papul eritema multipel disertai erosi terdapat terowongan kedalam

7

ga

Gambar 1. Penampang Kulit

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang E. RESUME Pasien datang ke klinik kulit dan kelamin RSMS dengan keluhan gatalgatal-gatal pada sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, siku tangan bagian luar, ketiak bagian luar sejak 1bulan yang lalu sebelum pasien datang ke rumah sakit. Gatal dirasakan semakin berat ketika malam hari. Pada awalnya pasien mengeluh gatal dan muncul benjolan-benjolan kemerahan disela-sela jari tangan kemudian menyebar ke pergelangan tangan, siku tangan bagian luar, ketiak bagian luar sejak 1bulan yang lalu sebelum pasien datang ke rumah sakit. Keluhan gatal dirasaka semakin berat terutama pada malam hari dan menyebabkan pasien tidak bisa tidur. Untuk mengurangi keluhan, pasien meberikan bedak salisil pada daerah yang gatal namun keluhan tidak kunjung berkurang. Pasien mengatakan bahwa teman pasien ada yang memiliki penyakit serupa dan belum berobat.

8

F. DIAGNOSIS KERJA Skabies G. DIAGNOSIS BANDING Creeping Eruption H. TERAPI 1. Farmakologis a.

Permetrin (Scabimite ) cream 5% Penggunaan Dioleskan pada malam hari seluruh tubuh kecuali muka dan diamkan selama minimal 10 jam, setelah itu mandi dan bilas dengan air seluruh tubuh. Pemakaian hanya 1 kali dalam seminggu. Pemakaian diulang seminggu kemudian dihari dan waktu yang sama apabila keluhan belum membaik

b.

Loratadin 10 mg 2x sehari

c.

Desoximetason

d.

Fucilex

2. Non Farmakologis a.

Pakaian , handuk dan barang-barang lainnya yang pernah digunakan oleh penderitadipisah dan harus direndam dengan air panas terlebih dahulu sebelum dicuci.

I.

b.

Bantal, guling dan kasur di jemur

c.

Seluruh keluarga diterapi untuk mencegah penularan berulang

d.

Teman pasien dianjurkan pergi ke dokter gun mendapatkan terapi

PROGNOSIS Ad vitam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

Ad fungisionam

: ad bonam

9

II. TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes Scabiei var homonis dan produknya (Handoko, 2007). B. EPIDEMIOLOGI Saat ini badan dunia menganggap penyakit Skabies sebagai pengganggu dan perusak kesehatan, yang tidak dapat dianggap lagi hanya sekedar penyakitnya orang miskin karena penyakit Skabies masa kini telah merebak menjadi penyakit kosmopolit yang menyerang semua tingkat sosial (Agoes, 2000). Penyakit ini telah hampir ditemukan diseluruh negara dunia dengan angka prevalensi yang bervariasi. Di beberapa negara berkembang, prevalensinya berkisar antara 6-27% dari populasi umum dan cenderung lebih tinggi pada anak dan remaja (Sungkar, 2007). Namun penyakit ini dapat mengenai semua kalangan usia. Di Indonesia penyakit Skabies yang hampir teratasi, ini cenderung mulai bangkit dan merebak kembali. Menurut Departemen Kesehatan RI prevaksi Skabies di Indonesia sebesar 4,60 – 12,95% dan skabies menduduki urutan ke 3 dari 12 penyakit kulit tersering (Notobroto, 2005). Salah satu faktor pendukung terjadinya penyakit Skabies adalah sanitasi yang buruk, pada lingkungan yang padat penduduk, status ekonomi rendah, usaha penyehatan lingkungan merupakan suatu pencegahan terhadap berbagai

10

kondisi yang mungkin dapat menimbulkan penyakit dan sanitasi merupakan faktor utama yang harus diperhatikan (Mukono, 2006). C. ETIOLOGI Sarcoptes scabiei termasuk filum arthopoda, kelas aracnida, ordo Ackaria, superfamili sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var homonis. Secara morfologik skabies merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungya cembung, dan bagian perutnya rata.

Gambar 2. Sarcoptes scabiei var

11

D. CARA PENULARAN Penularan skabies pada manusia dapat melalui kontak langsung melalui kulit penderita dan kontak tidak langsung melalui benda penderita. Kontak langsung seperti berjabat tangan, tidurbersama dan hubungan seksual, sedangkan kontak tidak langsung melalui pakaian, handuk, sprai, tempat tidur, alat-alat tidur, karpet dan barang lainnya. (Handoko, 2007). Penyakit ini sangat erat

kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan

lingkungan, atau apabila banyak orng yang tinggal secara bersama- sama di satu tempat yang relative sempit (Handoko, 2007). E. PATOGENESIS Terjadi perkawinan (kopulasi) antara sarcoptes scabiei jantan dan betina. sarcoptes scabiei jantan mati setelah kopulasi namun kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali betina. Setelah sarcoptes scabiei betina dibuahi, sarcoptes scabiei betina membentuk terowongan pada kulit sampai perbatasan startm korneum dan startum granulosum. Dengan panjang 2-3 mm perhari serta bertelur di sepanjang trowongan sebanyak 40-40 butir. Telur ini akan menetas dalam waktu 3-5 hari dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva tersebut sebagian ada yang tetap tinggan di trowongan dan sebagian ada yang keluar di permukaan kulit. Seetelah 2-3 hari larva akan berubah menjadi nimpa yang memiliki 2 bentuk yaitu jantan dan betina dengan 4 pasang kaki. Waktu yang diperlukan sarcoptes scabiei dari telur menjadi dewasa sekitar 8-12 hari (Handoko, 2007). Sarcoptes scabiei memproduksi substansi proteolitik (sekresi dari saliva) yang berperan dalam pembuatan trowongan, dimana saat itu akan terjadi

12

aktivitas makan dan perlekatan telur. Kelainan kulit tidak hanya disebabkan oleh sarcoptes scabiei, tetapi juga disebabkan oleh penderi sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi akibat sensitisasi terhadap sekreta dan ekskreta sarcoptes scabiei. Sensitisasi terjadi pada penderita yang terkena infeksi pertama kali. Pada saat itu timbul kelainan kulit berupa papul, pustul dan erosi. Dengan garukan dapat timbul kelainan berupa erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder (Handoko, 2007).

Gambar 3. Siklus Hidup Sarcoptes Scabiei F. GEJALA KLINIS Ada 4 tanda kardinal (Handoko, 2007): 1. Pruritus nokturnal Gatal pada malam hari disebabkan aktivitas sarcoptes scabiei lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. Gejala ini adalah gejala yang sangat menonjol dan membuat pasien tidak bisa tidur akibat gatal yang tibul dominan pada malam hari. 13

2. Sekelompok orang Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok yang memiliki higenisitas diri atau lingkungan yang kurang baik. 3. Terowongan (kanalikuli) Tempat predileksi ditemukannya terowongan sarcoptes scabiei di lapisan kulit yang tipis seperti sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, siku bagian luar, pinggang, punggung, pusar, dada, daerah sekitar alat kelamin pada pria dan sekitar perireolar pada wanita. Terowongan pada tempat predileksi akan berbentu garis lurus atau berkelok-kelok ke bawah dengan panjang sekitar 1 cm dan ujung terowongan berupa papul. Jika timbul infeksi sekunder akan timbul infeksi sekunder berupa pustul. 4. Ditemukannya tungau Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh kemungkinan besar akan ditemukan sarcoptes scabiei dewasa, larva, nimpa. G. PEMBANTU DIAGNOSIS Cara menemukan tungau (Handoko, 2007) : 1. Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang terlihat papul aatu vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan diatas sebuah kaca objek, lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya 2. Dengan cara menyika dengan sikat dan ditampung diatas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar.

14

3. Dengan biopsi irisan. Caranya : lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan mikroskop cahaya. 4. Dengan biopsi eksisional dan diperiksa denga pewarnaan H.E. H. DIFERENSIAL DIAGNOSIS Ada pendapat yang mengatakan penyakit skabies ini merupakan the great immitator karena dapat menyerupai banyak penyakit kulit dengan keluhan gatal. Sebagai diagnosis banding ialah: prurugo, pedikulosis korporis, dermatitis (Handoko, 2007). I. PENATALAKSANAAN 1. Non Farmakologis Pada pasien dianjurkan untuk menjaga kebersihan dan mandi eratur setiap hari. Semua pakain, sprei, dan handuk yang telah digunakan harus dicuci secara teratur dan bila perlu direndam dengan air panas. Demikian pula dengan anggota keluarga yang beresiko tinggi untuk tertular, terutama bayi dan anak-anak untuk tidak berkontak lngsung dengan penderita dan dijaga kebersihannya. Beberapa syarat pengobatan yang harus diperhatikan a. Semua anggota keluarga harus diperiksa dan semua anggota keluarga harus mendapat terapi secara serentak. b. Hihenisitas perorangan harus mandi bersih, bila perlu gunakan sikat untk menyikat badan. c. Semua perlengkapan rumah tangga berupa bangku, sofa, bantal, guling, kasur, selimut harus dijemur dibawah sinar matahari selama beberapa jam (Handoko, 2007).

15

2. Farmakologis Syarat obat yang ideal ialah a.

Harus efektif terhadap semua stadium tungau

b.

Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik

c.

Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian

d.

Mudah diperoleh dan harganya murah

Obat-obat anti skabies yang tersedia dalam bentuk topikal antara lain (Handoko, 2007) : a. Belerang endap (sulfur presipitatum), dengan kadar 4-20 persen dengan bentuk salep atau krim. Dapat dipakai bayi berumur kurang dari 2 tahun. b. Emulsi benzil benzoat 20-25%. Efektif pada semua stadium, diberikan setiap malam hari selma 3 hari. Obat ini sulit untuk didapatkan dan dapat menyebabkan iritasi serta terkadang makin gatal bila setelah dipakai. c. Gama Benzana Heksa Clorida (Gameksan) 1% krim atau losion. Termasuk obat pilihan karena efektif pada semua stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi. Pemberiannya cukup sekali, kecuali jika ada gejala, diulang seminggu kemudian. d. Krotamion 10% krim atau losio Merupakan obat pilihan harus dijauhkan dari mata, mulut, urtra. e. Permetrin 5 % Kurang toksik dibandingkan dengan gameksan, memiliki efektivitas yang sama aplikasi hanya dipakai satu kali dan diamkan selama 10 jam.. bila

16

belum sebum pemakaian diulang seminggu kemudian. Tidak dianjurkan pada bayi berumur kerang dari 12 bulan (Handoko, 2007). J. PROGNOSIS Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dapat menghilangkan faktor predisposisi, maka penyakit ini memberikan prognosisyang baik (Handoko, 2007).

17

III. PEMBAHASAN

Pasien datang ke klinik kulit dan kelamin RSMS dengan keluhan gatalgatal-gatal pada sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, siku tangan bagian luar, ketiak bagian luar sejak 1bulan yang lalu sebelum pasien datang ke rumah sakit. Gatal dirasakan semakin berat ketika malam hari. Pada awalnya pasien mengeluh gatal dan muncul benjolan-benjolan kemerahan disela-sela jari tangan kemudian menyebar ke pergelangan tangan, siku tangan bagian luar, ketiak bagian luar sejak 1bulan yang lalu sebelum pasien datang ke rumah sakit. Keluhan gatal dirasaka semakin berat terutama pada malam hari dan menyebabkan pasien tidak bisa tidur. Untuk mengurangi keluhan, pasien meberikan bedak salisil pada daerah yang gatal namun keluhan tidak kunjung berkurang. Pasien mengatakan bahwa teman pasien ada yang memiliki penyakit serupa dan belum berobat. Pasien dapat didiagnosis menderita penyakit scabies berdasarkan dasar diagnosis yaitu terdapat 2 tanda dari 4 tanda dasar. 2 tanda yang terdapat pada pasien yaitu pruritus nokturnal dan adanya orang sekitar pasien yang mengalami keluhan yang sama yaitu teman pasien. Dari status dermatologisnya dapat ditemukan papul

eritema multipel

disertai dengan erosi tersebar secara diskret dan terdapat di bagian kulit yang tipis yaitu disela-sela jari tangan kemudian menyebar ke pergelangan tangan, siku tangan bagian luar, ketiak bagian luar. Hal ini sesuai dengan predileksi skabies yaitu pada bagian startum korneum yang tipis seperti sela-sela jari tangan, pergelangan tanagan, siku bagian luar, ketiak bagian luar, punggung , pinggang daerah sekitar periumbilkal, lipat paha bagian dalam dang daerah genitalia. Penatalaksanaan pasien ini adalah pemberian obat secara topikal dan sistemik. Obat topikal yang diberikan berupa permetri cream 5% yang dioleskan pada malam hari selam 10 jam ke seluruh tubuh kecuali pada muka dan dibilas dengan mandi pada pagi harinya. Loratadien cream

18

digunakan setiap hari dioleskan pada daerah yang gatal. Desoksimetason beruba obat sistemik yang berfungsi untuk anti radang dan obat fucilex untuk antibiotik yang diberikan bila ada infeksi sekunder. Prognosis skabies yang diderita pasien pada umumnya baik bila diobati dengan benar dan juga menghindari faktor pencetus dan predisposisi. Selain itu perlu diberikan pengobatan pada teman pasien yang mengalami penyakit serupa dan screening pada keluarga pasien. Bila dalam perjalanannya sarcoptes scabiei tidak diobati dengan baik dan adekuat maka sarcoptes scabiei akan tetap hidup dalam tubuh manusia, karena manusia merupakna host definitive dari sarcoptes scabiei.

19

BAB IV KESIMPULAN

1. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh investasi dan sensitisasi terhadap sarcoptes scabiei. 2. Penularan skabies pada manusia dapat melalui kontak langsung dengan penderita (kulit dengan kulit) dankontak tidak langsung. 3. Diagnosis skabies dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4tanda cardinal yaitu pruritus nokturnal, menyerang berkelompk, terowongan (kanalikuli) dan ditemukannya tungau. 4. Pengobatan

skabies

dilakukan

farmakologis.

20

secara

farmakologis

dan

non

Daftar Pustaka

Bruno TF, Grewal P. 2009. Eryhtroderma: a dermatologic emergency. CJEM. 11(3): 244-246. Byer RL, Bachur RG. 2006. Clinical Deterioration among Patients with Fever and Erythroderma. International Journal of Dermatology; 53 (8): 369-370. Djuanda A. 2011. Dermatosis Eritroskuamosa.Dalam Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keenam Cetakan Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Handoko, Ronny P. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Jakarta: FK: UI Hick MI, Elston DM. 2009. Scabies. Dermathologic Therapy. Vol: 22, No: 27992 Jih H, Kimyai-Asadi A, Freedberg IM. 2003. Exfoliative Dermatitis. Dalam Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 6th Edition. New York: McGraw-Hill Professional.

Prakash BV, Sirisha NL, Satyanarayana VV, Sridevi L, Ramachandra BV. 2009. Aethiopathological and clinical study of erythroderma. Journal of Indian Medical Association. 107(2): 100, 102-103. Sarkar R, Garg VK. 2010. Erythroderma in Children. Indian Journal of Dermatology and Venereology; 76(4): 341-347. Sigurdsson V, Toonstra J, Hezemans-Boer M, van Vloten WA. 1996. Erythroderma A Clinical and Follow Up Study of 102 Patients with Special Emphasis on Survival. Journal of Academy of Dermatology; 35(1): 53-57. Siregar RS. 2005. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Umar SH, Elston DM. 2015. Erythroderma (Generalized Exfoliative Dermatitis). Medscape Reference.

21