Nada Shauti Sadida - Erisipelas.docx

PRESENTASI KASUS “Erisipelas”

Pembimbing : dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp.KK

Disusun Oleh : Nada Shauti Sadida G1A014112

SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO

2018

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul : “Erisipelas”

Pada tanggal,

Juni 2018

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD. Prof. Dr. Margono Soekardjo

Disusun oleh : Nada Shauti Sadida

G1A014112

Mengetahui, Pembimbing

dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp.KK NIP. 19790622 201012 2 001

2

KATA PENGANTAR

Puji serta syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan YME., karena atas keberkahannya penulis dapat menyelesaikan tugas presentasi kasus ini. Terimakasih penulis sampaikan kepada para pengajar, fasilitator, dan narasumber SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, terutama dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp.KK, selaku pembimbing penulis. Penulis menyadari presentasi kasus ini masih sangat jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan demi kesempurnaannya. Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi yang membacanya.

Purwokerto, Juni 2018

Penulis

3

DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN…...............................................................................2 KATA PENGANTAR............................................................................................3 DAFTAR ISI...........................................................................................................4 I.

PENDAHULUAN A. Latar belakang…....................................................................................5

II.

LAPORAN KASUS A. Identitas pasien…...................................................................................6 B. Anamnesis ..............................................................................................6 C. Pemeriksaan Fisik..................................................................................7 D. Resume…...............................................................................................8 E. Diagnosis banding ..................................................................................9 F. Diagnosis kerja…...................................................................................9 G. Pemeriksaan penunjang..........................................................................9 H. Penatalaksanaan….................................................................................9 I. Prognosis…..........................................................................................10

III.

TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi.................................................................................................11 B. Epidemiologi........................................................................................11 C. Etiologi….............................................................................................11 D. Patogenesis….......................................................................................12 E. Gambaran klinis…...............................................................................12 F. Penegakan Diagnosis….......................................................................13 G. Diagnosis Banding...............................................................................14 H. Tatalaksana...........................................................................................15 I. Prognosis..............................................................................................15

IV.

PEMBAHASAN KASUS...................................................................17

V.

KESIMPULAN...................................................................................18

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................19

4

I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Erisipelas merupakan penyakit infeksi akut akibat bakteri (biasanya Streptococcus sp.) pada kulit superfisial (dermis dan epidermis) dan melebar hingga limfe kutan superfisial. Gejala utamanya yaitu eritema berwarna merah cerah dan berbatas tegas dengan disertai gejala konstitusi (misal demam, malaise, dll). Predileksi biasanya pada tungkai bawah, namun dapat pula terjadi pada wajah (Djuanda, 2007). Erisipelas dapat terjadi pada semua kelompok umur namun lebih sering pada bayi, anak, dan lansia. Puncaknya pada usia 60-80 tahun dengan predisposisi. Faktor predisposisi erisipelas dan selulitis yaitu onstruksi dan edema limfatik, trauma (luka operasi), radioterapi, faringitis, insufisiensi vena dan arteri (dermatitis statis, ulkus kruris), immunocompromise (diabetes, alkoholisme, obesitas,

HIV), sindrom

nefrotik,

hipertensi,

penyakit

kardiovaskular, dan ibu hamil (Jorup-Ronstrom, 1986; Pereira de Godoy, 2010). Pada laporan ini penulis akan membahas mengenai definisi hingga prognosis erisipelas sehingga mampu menegakkan diagnosis dan memberi penatalaksanaan yang sesuai dalam kasus erisipelas.

5

II.

LAPORAN KASUS

A. Identitas Nama

: Ny. S

Usia

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Bumiayu

Bangsal

: Dahlia, Kamar 9

Tanggal Periksa

: 28 Juni 2018

Nomor RM

: 02-05-66-87

B. Anamnesis Keluhan Utama

: Luka pada payudara kanan

Keluhan Tambahan

: Nyeri dan perih pada luka payudara kanan. demam saat luka pertama kali muncul.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluhkan terdapat luka pada payudara kanan yang muncul tibatiba sejak 6 hari yang lalu. Luka berwarna merah kehitaman semakin membesar sejak pertama muncul. Pasien merasa kurang nyaman karena luka terasa perih dan nyeri terus menerus, gatal disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam saat luka pertama kali muncul. Pasien saat ini sedang menjalani pengobatan rawat inap hari ke-10 di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Margono Soekarjo dengan diagnosis trombositosis esensial, DIC dan DM. Sebelumnya pasien sudah pernah di rawat di RSUD Banyumas selama 5 hari kemudian dirujuk ke RSMS. Riwayat Penyakit Dahulu: a. Riwayat penyakit serupa disangkal b. Riwayat alergi makanan, obat atau udara disangkal c. Riwayat penyakit sistemik : trombositosis esensial, DIC dan DM d. Riwayat konsumsi imunosupresan disangkal

6

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : a. Riwayat penyakit serupa disangkal b. Riwayat alergi makanan, obat atau udara, rhinitis alergi disangkal c. Riwayat penyakit DM, hipertensi disangkal Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama anak dan cucunya. Pasien mengaku tidak pernah mandi selama dirawat di rumah sakit karena kesulitan dan keterbatasan gerak. Pembiayaan pasien di rumah sakit menggunakan BPJS non PBI.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaaan umum : Baik Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan gizi

: BB: 63 kg, TB: 150 cm, IMT 28 m2/kg

Vital Sign

:

Tekanan darah : 150/90 mmHg Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36⁰C

Kepala

: Mesochepal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Simetris, deviasi septum (-), sekret darah (-)

Telinga

: Bentuk daun telinga normal, sekret (-)

Mulut

: Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)

Tenggorokan

: T1 – T1 normal, tidak hiperemis

KGB

: Tidak teraba pembesaran.

Thorax

: Simetris, retraksi (-)

Jantung

: BJ I – II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru

: SD vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-)

Abdomen

: Supel, datar, BU (+) normal

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (

), sianosis (

)

7

Status Lokalis (Dermatologis) Lokasi

: Regio mammae dextra

Efloresensi

: Plak hiperpigmentasi dengan tepi eritem edematosa berbatas tegas berukuran diameter 10 cm di regio mammae dextra. Terdapat nyeri tekan dan teraba hangat dibanding jaringan sekitarnya.

Gambar 2.1. Status dermatologis pasien

D. Resume 1. Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama : Luka pada payudara kanan Onset

: Sejak 6 hari yang lalu

Kualitas

: Mengurangi kenyamanan

Kuantitas

: Nyeri dan perih terasa terus menerus, luka semakin melebar

Memperberat : Memperingan : Kronologi

: Luka berwarna merah kehitaman tiba-tiba muncul 6 hari yang lalu. Terasa nyeri dan perih terus menerus. Semakin lama luka semakin melebar. Pasien mengeluhkan demam saat luka pertama muncul.

8

Gejala penyerta : Nyeri, perih, demam saat luka pertama muncul 2.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat

keluhan

serupa

disangkal.

Pasien

mempunyai

riwayat

trombositosis esensial, DIC dan DM. Riwayat alergi disangkal. 3.

Riwayat penyakit keluarga Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama anak dan cucunya.

4.

Riwayat sosial ekonomi Hygiene buruk.

5.

Pemeriksaan fisik dan status dermatologis Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Hipertensi, Obesitas I. Pemeriksaan fisik generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status dermatologis, terdapat plak hiperpigmentasi dengan tepi eritem edematosa berbatas tegas berukuran diameter 10cm di regio mammae dextra.

E. Diagnosis Banding 1. Selulitis 2. Erisipeloid 3. Dermatitis statis

F. Diagnosis Kerja Erisipelas

G. Usulan Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah lengkap 2. Kultur 3. Pemeriksaan histopatologi

H. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa a. Azitromisin 500mg 1x1 selama 3 hari b. Paracetamol 500mg 3x1 jika nyeri

9

c. Salep racik : Acdat 3%, Asam Salisilat 3%, LCD 5%, Soft u derm 1, diolesi 2x/hari 2. Non medikamentosa Kompres dingin 3-4x/hari 3.

Edukasi a. Menjaga kebersihan dengan mandi 2x/hari menggunakan sabun cair bayi b. Kurangi aktifitas dan cukup istirahat c. Tingkatkan sistem imun dengan mengonsumsi makanan bergizi d. Tidur minimal 8 jam sehari e. Tidak putus obat selama pengobatan

I. Prognosis 1. Ad vitam

: Ad bonam

2. Ad fungsionam

: Ad bonam

3. Ad sanationam

: Ad bonam

4. Ad kosmeticum

: Dubia ad bonam

10

III.

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Erisipelas merupakan penyakit infeksi akut akibat bakteri (biasanya Streptococcus sp.) pada kulit superfisial (dermis dan epidermis) dan melebar hingga limfe kutan superfisial. Gejala utamanya yaitu eritema berwarna merah cerah dan berbatas tegas dengan disertai gejala konstitusi (misal demam, malaise, dll). Predileksi biasanya pada tungkai bawah, namun dapat pula terjadi pada wajah (Djuanda, 2007).

B. EPIDEMIOLOGI Sebanyak 80% kasus erisipelas terjadi di regio ekstremitas bawah dibanding pada regio fasialis. Erisepelas dapat menginfeksi semua ras, namun lebih umum pada ras Eropa. Erisipelas lebih umum terjadi pada wanita namun pada pria terjadi di usia yang lebih muda (Pereire de Godoy, 2010). Erisipelas dapat terjadi pada semua kelompok umur namun lebih sering pada bayi, anak, dan lansia. Puncaknya pada usia 60-80 tahun dengan predisposisi (immunocompromise dan gangguan limfatik).

C. ETIOLOGI Etiologi erisipelas yaitu Streptococcus β-hemolyticus terutama Streptococcus pyogenes (Djuanda, 2007). Pada infeksi di wajah, penyebab yang paling sering yaitu Streptokokus grup A, sedangkan pada ekstremitas bawah yaitu Streptokokus grup non-A. Pada neonatus dan wanita postpartum, penyebab tersering erisipelas perineal dan ekstremitas bawah adalah Sterptokokus grup B (Bernard, 2008). Pada kultur lesi kulit erisipelas, dapat ditemukan pula Staphylococcus aureus namun belum ada bukti jelas keterlibatan bakteri tersebut sebagai agen etiologi erisipelas (Krasagakis, 2006). Faktor predisposisi erisipelas dan selulitis yaitu onstruksi dan edema limfatik, trauma (luka operasi), radioterapi, faringitis, insufisiensi vena dan arteri (dermatitis statis, ulkus kruris), immunocompromise (diabetes,

11

alkoholisme, obesitas, HIV), malutrisi, anemia, sindrom nefrotik, hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan ibu hamil (Jorup-Ronstrom, 1986; Pereira de Godoy, 2010).

D. PATOGENESIS Port d’entry pada erisipelas yaitu kerusakan kulit yang ebih superfisial dibadingkan dengan selulitis. Faktor-faktor predisposisi seperti DM, malnutrisi (anemia), dan kondisi sistemik lain menurunkan daya tahan tubuh disertai hygiene yang kurang akan meningkatkan kemungkinan infeksi Streptococcus sp dan menyebabkan terjadinya erisipelas. Reaksi sistem imun tubuh terhadap organisme dan toksin Streptococcus memicu respon inflamasi sehingga timbul gejala peradangan nyeri, gatal, bengkak, terasa hangat pada lesi kulit dan timbul gejala prodormal demam, malaise, nyeri sendi dan nyeri otot. Pada erisipelas, infeksi menginvasi dan menyebar dengan

cepat

melalui

pembuluh

limfe,

menyebabkan

terjadinya

pembengkakan pada lesi kulit yang semakin lama semakin melebar (Sawitri, 2016).

E. GAMBARAN KLINIS Pada erisipelas, terdapat gejala konstitusi (prodormal) berupa demam, malaise, mual, nyeri kepala, atralgia, dan mialgia sebelum atau bersamaan dengan munculnya lesi kulit. Lapisan kulit yang terkena infeksi adalah epidermis dan dermis serta menyebar ke limfe kutan superfisial. Keterlibatan limfatik dapat berupa limfangitis dan limfadenopati. Gambaran klinis yaitu eritema berwarna merah cerah, berbatas tegas, dengan pinggiran meninggi dan tanda-tanda radang akut (terasa nyeri, sensasi seperti terbakar, gatal, bengkak, lebih hangat daripada jaringan sekitarnya). Kelainan kulit yang lebih parah dapat disertai edema, vesikel, bula, ptekie, dan nekrosis. Predileksi di ekstremitas bawah (80%) dan wajah.

12

Gambar 3.1 Erisipelas. Pada pemeriksaan darah, terdapat leukositosis. Jika tidak diobati, erisipelas dapat menjalar ke daerah sekitarnya terutama ke proksimal. Jika berulang dan residif ditempat yang sama dapat terjadi striktur limfatik berbentuk elefantiasis verukosa (Djuanda, 2007).

Gambar 3.2 Elefantiasis nostras verukosa. F. PENEGAKAN DIAGNOSIS Penegakkan diagnosis erisipelas meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Saat anamnesis, umumnya pasien mengeluhkan lesi kulit muncul tiba-tiba namun dapat pula didahului trauma atau faringitis. Penggalian informasi mengenai faktor predisposisi perlu dilakukan secara menyeluruh. Umumnya dapat ditemukan kondisi immunocompromise, gangguan pembuluh darah dan limfatik pada pasien

13

erisipelas. Gejala prodormal yang timbul biasanya berupa demam dan malaise terjadi sebelum atau bersamaan dengan munculnya lesi kulit. Pada pemeriksaan fisik, lesi kulit awalnya berupa bercak kemerahan kecil yang terus melebar menjadi plak merah terang, meninggi, bengkak dan nyeri. Lesi kulit berbatas tegas, berbeda dengan selulitis yang terjadi pada jaringan subkutan. Selain itu, pada selulitis tidak terdapat keterlibatan limfatik. Tanda peradangan yang dapat ditemukan yaitu teraba hangat pada lesi dibanding jaringan sekitar, bengkak dan nyeri tekan. Keterlibatan limfatik erisipelas dapat berupa limfangitis maupun limfadenopati regional (Bonnetblanc, 2003). Pemeriksaan penunjang pada erisipelas tidak perlu dilakukan karena kurang signifikan dan efektif secara biaya. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya yaitu pemeriksaan darah lengkap (ditemukan leukositosis, peningkatan LED, peningkatan CRP) kultur (ditemukan Streptococcus β-haemolyticus), dan pemeriksaan histopatologi (ditemukan edema dermis, dilatasi vaskular, invasi steptokokus pada jaringan dan limfe) (Bonnetblanc, 2003).

G. DIAGNOSIS BANDING 1. Selulitis Merupakan kelainan kulit berupa infiltrat yang difus di subkutan dengan tanda-tanda radang akut (4 cardinal sign : eritema, nyeri, bengkak, hangat) (Djuanda, 2007). Tempat predileksi lebih banyak pada kaki. Pada selulitis terdapat limfadenopati regional, dan gejala prodormal berupa demam, malaise dan menggigil. Tanda yang paling membedakan selulitis dengan erisipelas adalah pada selulitis kelainan kulit terdapat di jaringan subkutan sehingga gambaran lesi tidak berbatas jelas (Bonnetblanc, 2003). 2. Erisipeloid Erisipeloid merupakan infeksi akut bakteri pada kulit yang akibat trauma okupasional. Umumnya terjadi pada petani, peternak, koki atau pekerja lain yang sering kontak dengan hewan. Etiologi erisipeloid

14

yaitu Erysipelothrix rhusiopathiae. Gambaran klinis erisipeloid berupa plakat berwarna merah keunguan berbatas tegas di area punggung dan jari tangan. Lesi terasa gatal, nyeri seperti terbakar, bengkak dan teraba hangat. Gejala prodormal yang timbul biasanya yaitu demam, menggigil, penurunan berat badan, atralgia, batuk dan nyeri kepala (Veraldi, 2009). 3. Dermatitis statis Dermatitis statis merupakan penyakit inflamasi kulit yang umum terjadi pada ektremitas bawah dan merupakan sekuel awal dari gangguan

insufisiensi

vena

sebelum

menjadi

ulkus

atau

lipodermatosklerosis. Gambaran klinis dermatitis statis yaitu berupa makula atau plak eksim eritem dengan skuama halus disertai edema dan terasa gatal (Sundaresan, 2017).

H. TATALAKSANA Tatalaksana

non

medikamentosa

dapat

dilakukan

dengan

mengistirahatkan bagian yang terkena, jika terdapat pada kaki maka dielevasikan lebih tinggi dari jantung. Hal ini dapat membantu mengurangi edema lokal, inflamasi dan nyeri. Selain itu, kelainan kulit dikompres dingin 4 kali sehari dan perawatan luka menggunakan cairan antiseptik yang diganti setiap 2-12 jam jika terdapat ulkus atau jaringan nektotik (Djuanda, 2007). Tatalaksana medikamentosa kausatif dapat diberikan antibiotik sistemik dan atau topikal. First-line antibiotik untuk erisipelas adalah golongan penisilin. Sefalosporin atau makrolid (misal eritromisin, azitromisin) dapat diberikan jika pasien alergi penisilin. Sedangkan terapi simptomatik dapat diberikan diuretik jika edem, dan antipiretik jika demam dan analgesik jika nyeri (Djuanda, 2007).

I. PROGNOSIS Prognosis erisipelas umumnya baik. Beberapa kasus erisipelas dapat membaik secara spontan tanpa terapi apapun. Komplikasi dapat berupa

15

infeksi sekunder, namun tidak mengancam jiwa dan dapat disembuhkan dengan terapi antibiotik (Bonnetblanc, 2003). Beberapa komplikasi erisipelas yang paling sering terjadi yaitu abses, gangren, dan thrombophlebitis. Pada pasien dengan predisposisi, dapat terjadi elefantiasis nostra verukosa akibat infeksi berulang.

16

IV.

PEMBAHASAN KASUS

Pasien Ny. S usia 61 tahun masuk ke RS Margono Soekarjo Purwokerto pada hari Jum’at, 22 Juni 2018 dengan trombosis esensial, DIC dan DM dan dirawat inap bangsal Dahlia di Bagian Ilmu Penyakit Dalam. Pasien mengeluhkan timbul luka berwarna merah kehitaman pada payudara kanan sejak 6 hari yang lalu. Luka terasa nyeri dan perih setiap saat secara terus menerus dan dirasa semakin membesar sejak pertama muncul. Pasien mempunyai riwayat penyakit trombositosis esensial, DIC dan DM. Riwayat alergi dan penyakit dengan keluhan serupa sebelumnya disangkal oleh pasien dan keluarganya. Pasien mengaku tidak pernah mandi selama dirawat di rumah sakit karena kesulitan dan keterbatasan gerak. Pemriksaan tanda vital didapatkan hipertensi. Pemeriksaan antropometri didapatkan obesitas I. Pemeriksaan fisik generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status dermatologis, terdapat plak hiperpigmentasi dengan tepi eritem edematosa berbatas tegas berukuran diameter 10cm di regio mammae dextra. Terdapat nyeri tekan dan teraba hangat dibanding jaringan sekitarnya. Lansia, hygiene yang buruk dan diabetes mellitus merupakan faktor predisposisi erisipelas. Berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan pemeriksaan yang dilakukan, maka dapat ditegakkan diagnosis erisipelas. Tatalaksana non medikamentosa dapat dilakukan dengan mengistirahatkan bagian yang terkena, kompres dingin 4 kali sehari dan perawatan luka menggunakan cairan antiseptik yang diganti setiap 2-12 jam jika terdapat ulkus atau jaringan nektotik (Djuanda, 2007). Tatalaksana medikamentosa kausatif dapat diberikan antibiotik sistemik dan atau topikal. Sedangkan terapi simptomatik dapat diberikan antipiretik jika demam dan analgesik jika nyeri (Djuanda, 2007).

17

V.

KESIMPULAN

1. Erisipelas merupakan penyakit infeksi akut akibat bakteri (biasanya Streptococcus sp.) pada kulit superfisial (dermis dan epidermis) dan melebar hingga limfe kutan superfisial. Gejala utamanya yaitu eritema berwarna merah cerah dan berbatas tegas dengan disertai gejala konstitusi (misal demam, malaise, dll). Predileksi biasanya pada tungkai bawah, namun dapat pula terjadi pada wajah. 2. Diagnosis Nn. S yaitu erisipelas, sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan dermatologis. 3. Antibiotik azitromisin oral dapat diberikan sebagai terapi kausatif erisipelas. Selain dapat ditambahkan pula antipiretik, analgesik dapat dberikan sebagai terapi simptomatik bila diperlukan. 4. Prognosis erisipelas baik.

18

DAFTAR PUSTAKA

Bernard, P. 2008. Management of Common Bacterial Infections of The Skin. Curr Opin Infect Dis, 21(2): 122-128. Bonnetblanc, J.M., Bedane, C. 2003. Erysipelas: Recognition and Management. Am J Clin Dermatol, 4(3): 157-163. Djuanda, A. Pioderma. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, penyunting. Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Edisi ke-5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. Jorup-Ronstrom, C. 1986. Epidemiological, Bacteriological and Complicating Features od Erysipelas. Scand J Infect Dis, 18(6): 519-524. Krasagakis, K., Samonis, G., Maniatakis, P., Georgala, S., Tosca, A. 2006. Bullous Erysipelas: Clinical Presentation, Staphylococca;l Involvement and Methicillin Resistance. Dermatology, 212(1): 31-35. Pereira de Godoy, J.M., Galacini, M.P., Yoshino, R.M., Marinelli, B.R., Foroni, C.A.L. 2010. Epidemiological Data and Comorbidities of 428 patients Hospitalized with Erysipelas. Angiology, 61(5): 492-494. Sawitri, A.R. 2016. Studi Restrospektif: Profil Pasien Erisipelas dan Selulitis. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, 28(2): 59-67. Sundaresan, S., Migden, M.R., Silapunt, S. 2017. Dermatitis: Pathophysiology, Evaluation, and Management. Am J Clin Dermatol, 18(3):383-390. Veraldi, S., Girgenti, V., Dassoni, F., Gianotti, R. 2009. Erysipeloid: a Review. Clin Exp Dermatol, 34(8): 859-862.

19