Preskas Ii (asma).doc

Laporan Kasus SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN ASMA ATTACK

Disusun oleh: dr. Dwi Bhakti Pertiwi

Pembimbing : dr. Nufa Muslikhah

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG KEBUMEN 2019

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN ASMA ATTACK Diajukan untuk memenuhi tugas Program Internship Dokter Indonesia Di RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Telah disetujui Pada tanggal: 15 Maret 2019

Disusun oleh: dr. Dwi Bhakti Pertiwi

Mengetahui, Direktur

Pembimbing

RS PKU Muhammadiyah Sruweng

dr. H. Hasan Bayuni

dr. Nufa Muslikhah

BAB I 2

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama

: Tn. W

Usia

: 44 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Kebumen

No. RM

: 000725xx

Tanggal masuk RS PKU Muhammadiyah Sruweng : 2 Maret 2018 ANAMNESIS Keluhan Utama Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Sruweng dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 2 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Sesak napas berbunyi “ngik-ngik” (+) batuk (+) tidak berdahak dan pilek sejak ± 3 hari SMRS. Demam disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma (+) namun tidak rutin kontrol Riwayat Alergi disangkal Riwayat Diabetes mellitus disangkal Riwayat Darah Tinggi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga 3

Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Pembiayaan RS dengan BPJS. PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang



Kesadaran

: Compos mentis



Nadi

: 86x/menit, reguler, isi cukup



Nafas

: 28x/menit



Suhu

: 36,5 oC (aksila)



Tekanan Darah : 100/70 mmHg



Kesan gizi baik



Kepala

 Mata

:

mesocephal : deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), pupil isokor, refleks pupil langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-).



Hidung

: deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung (-)



Mulut

: lidah basah, tidak hiperemis.



Telinga

: deformitas (-), serumen (-/-)



Leher

: Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba



KGB

: KGB supraklavikula, intrakavikula, axial, dan inguinal tidak teraba



Kulit

: kecoklatan

 Toraks

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-) 4

 Jantung

:

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, Perkusi : - Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra - Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra - Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra - Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).  Pulmo

: Simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks (-), massa (-). Bunyi napas vesikuler, rhonki basah halus basal paru (-/-), wheezing (+/+)

 Abdomen

: Simetris, datar, lemas. Tidak ada nyeri tekan, massa (-), hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ballottement (-/-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal



Alat Genitalia : tidak diperiksa



Anus



Ekstremitas atas : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot

: tidak diperiksa

(-/-), turgor baik. 

Ekstremitas bawah : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-), turgor baik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 2 Maret 2019 HEMATOLOGI

HASIL

NILAI

UNIT 5

Hemoglobin Leukosit Trombosit HCT Eritrosit GDS

13,5 10.490 252.000 41 4,63 118

RUJUKAN 14-18 3,600-11,000 150,000-500,000 37.0-50.0 4,4 – 5,9 70-120

gr/l /mm3 /mm3 [%] Juta/mm3

RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 2 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Sesak nafas hingga bunyi “ngik-ngik” (+). Batuk (+) tidak berdahak dan pilek sejak ± 3 hari SMRS. Pasien mempunyai riwayat asma yang tidak terkontrol dengan obat. Pemeriksaan fisik ditemukan suara wheezing di kedua lapang paru. Hasil laboratorium dalam batas normal. DIAGNOSIS Asthma Attack

TATALAKSANA 1. Rawat Inap bangsal biasa 2. O2 3 – 4 lpm 3. Infus RL 20 tpm 4. Nebulizer flixotide + Ventolin/ 8jam (bila sesak) 5. Salbutamol 3 x 2 mg 6. Ambroxol 3 x 1 tab 7. Metilprednisolon 3 x 4 mg 8. Diet Nasi TKTP

6

FOLLOW UP

Tanggal 02/03/19

3/03/19

S Sesak menurun

O KU : CM TD : 100/70mmHg HR : 80x/menit RR : 26x/menit Suhu : 36 oC (aksila)

A Asma bronkial

Kepala : mesocephal Mata : anemis (-/-) ikterik (-/-) Leher : TVJ (R+2 cmH20) Thorax : normal Cor : S1 - S2 (+) regular, murmur (-), Gallop (-) Pulmo : SDV, rongki (-/-), wheezing (+/+) Abdomen : simetris, soepel, H/L tidak teraba Ekstremitas : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-), turgor baik. Sesak (-) KU : CM Asma bronkial dan batuk TD : 100/80mmHg berkurang HR : 80x/menit RR : 22x/menit Suhu : 36 oC (aksila) Kepala : mesocephal Mata : anemis (-/-) ikterik (-/-) Leher : TVJ (R+2 cmH20)

    

   

P O2 3 – 4 lpm Infus RL 20 tpm Inj. Aminophilin 1 amp/24 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Nebulizer flexotic + Ventolin/ 8jam (bila sesak) Salbutamol 3 x 2 mg Ambroxol 3 x 1 Metil prednisolon 3 x 4 mg Diet Nasi TKTP

  

O2 3 – 4 lpm Infus RL 20 tpm Inj. Aminophilin 1 amp/24 jam  Inj. Cefriaxone 1 gr/12 jam  Nebulizer flexotic + Ventolin/ 8jam (bila sesak)  Salbutamol 3 x 2 mg 7

  

Thorax : normal Cor : S1 - S2 (+) regular, murmur (-), Gallop (-) Pulmo : SDV, rongki (-/-), wheezing (+/+) Abdomen : simetris, soepel, H/L tidak teraba Ekstremitas : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-), turgor baik.

04/03/19

Sesak dan KU : CM batuk (-) TD : 110/70mmHg HR : 88x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36 oC (aksila) Kepala : mesocephal Mata : anemis (-/-) ikterik (-/-) Leher : TVJ (R+2 cmH20) Thorax : normal Cor : S1 - S2 (+) regular, murmur (-), Gallop (-) Pulmo : SDV, rongki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : simetris, soepel, H/L tidak teraba Ekstremitas : Edema (-/-), akral dingin

Cefixime 2 x 100 mg Ambroxol 3 x 1 Metil prednisolon 3 x 4 mg  Observasi sesak  Diet Nasi TKTP

Asma bronkial

BLPL Obat pulang :  Cefixime 2 x 100 mg  Aminofilin 150 mg Salbutamol 1 mg GG 100 mg (Caps 2 x 1)  Metil prednisolon 2 x 4 mg

8

(-/-), sianosis -/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-), turgor baik.

9